PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TERBANGGI SUBING
KECAMATAN GUNUNG SUGIH
Jl.Lintas Sumatera Gg. Kesehatan Kampung Terbanggi Subing Kode Pos. 34161
Email : terbanggisubingpkm@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG PERSEDIAAN

Nomor : 800 / / PKMTS / / 20

Pada Hari .......................... tanggal ................. bulan ....................... tahun Dua Ribu Sembilan Belas
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :........................................
NIP :........................................
Jabatan :.......................................
Iinstansi :......................................
KG ........................................
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

Nama :.............................................
NIP :..............................................
Jabatan :.............................................
bidan Desa/kampung :............................................

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut kedua belak pihak, sepakat untuk melakukan
serah terima Barang Persediaan untuk Desa/Kampung ............................ Kabupaten LAMPUNG
TENGAH, Kecamatan GUNUNG SUGIH berupa :
JUMLAH HARGA SATUAN
NO NAMA BARANG KETERANGAN
KARTON KG PER KG
1 Abate Rp.,- Baik dan Cukup

Barang tersebut sudah diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh pihak kedua.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat sebagai bukti sah dalam rangkap 2 (dua) dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.
Atas kerjasama Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Yang menyerahkan, Yang menyerahkan,

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

............................................ ..........................................
.... NIP.
Mengetahui,
NIP. Kepala UPTD Puskesmas Terbanggi
Subing

Dr.Devi Andryanthi Hasibuan

Nip.19760719 200312 2006