PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD. PUSKESMAS KEDOPOK
Jl. Mastrip No 18 Telp (0335)430780
Probolinggo - 67231
puskesmaskedopok@gmail.com

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :
CEK LIST
NO KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA
1 Transportasi Rujukan sebutkan………………………    
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
   
sebutkan…………….
3 Keluarga yang mendampingi    
4 Surat persetujuan Rujukan    
5 Form Rujukan dan Resume    
6 Menghubungi RS tujuan    
7 Jaminan / asuransi kesehatan
   
sebutkan……………………
8 Obat-obatan    
  I.V line…………………….
O2…..    
Lain-lain………………..

Probolinggo……………

Petugas

(…………………………)
Nama : No
RM :………………
Tgl lahir/Umur : L/P
Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI
PERJALANAN TEMPAT
RUJUKAN
-Airway
-Breathing
-RR
-Circulation
TD
Nadi
SaO2

GCS

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN TERAPI

Probolinggo………………………..
Mengetahui

( Perawat penerima ) ( Perawat perujuk )