LEMBAR SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

Nama : ……………………….
Tanda tangan : ……………………….
No Pertanyaan Jawaban
.
1. Keterjangkauan :
1. Transportasi ke puskesmas tersedia/mudah Ya Tidak
2. Biaya transportasi umum ke puskesmas murah Ya Tidak
3. Lokasi puskesmas mudah dijangkau Ya Tidak
2. Hubungan antar individu
1. Petugas memberi salam pada saat pasien datang Ya Tidak
2. Petugas melayani pasien dengan ramah Ya Tidak
3. Petugas tersenyum pada pasien Ya Tidak
3. Kenyamanan
1. Apakah ruang tunggu pasien cukup nyaman ? Ya Tidak
2. Apakah ruang periksa cukup nyaman ? Ya Tidak
3. Apakah lingkungan puskesmas tampak bersih ? Ya Tidak
4. Kompetensi
1. Petugas cekatan dalam memberi pelayanan Ya Tidak
2. Petugas memahami tugas dan peran masing-masing Ya Tidak
3. Petugas mampu menggunakan alat dengan cepat Ya Tidak
5. Informasi
1. Petugas memberi informasi yang jelas mengenai tindakan Ya Tidak
yang dilakukan
2. Tersedia papan informasi di puskesmas Ya Tidak
3. Petugas menjelaskan cara minum obat kepada pasien Ya Tidak
6. Efisiensi
1. Puskesmas buka pada waktu yang tertulis Ya Tidak
2. Petugas selalu siap di tempat masing-masing Ya Tidak
3. Lama tunggu pasien tidak terlalu lama Ya Tidak
 7. Efektifitas
1. Pasien merasa lebih baik setelah berobat Ya Tidak
2. Pelayanan yang diberikan sesuai harapan pasien Ya Tidak
3. Puskesmas menjalankan program dengan rutin Ya Tidak
8. Kesinambungan pelayanan
1. Tersedianya fasilitas penyimpanan rekam medis pasien Ya Tidak
2. Pelayanan dilakukan oleh petugas yang sama pada 1 kali Ya Tidak
kunjungan
9. Keamanan pelayanan
1. Petugas memberi tahu risiko tindakan Ya Tidak
2. Petugas memberi tahu efek samping obat Ya Tidak
3. Tersedia jaminan keamanan tentang pelayanan Ya Tidak

1. Apa yang menjadi kebutuhan Saudara yang diharapkan dapat disediakan oleh
Puskesmas ?
…………………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………………
…………
2. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat melakukan
perbaikan ?
…………………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………………
…………
3. Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas
…………………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………………
…………