KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN (PASIEN) RAWAT JALAN DI PUSKESMAS

KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor Responden :

Umur : Thn

Jenis Kelamin : L/P

Pendidikan :

Puskesmas

Unit

NO PERNYATAAN BURUK KURANG BAIK ket

A KONDISI UMUM poli gigi
1.Penampilan gedung puskesmas
2.Kebersihan puskesmas (halaman)
3.Tempat parkir cukup dan aman
4.Kebersihan kamar mandi (toilet)
5.Penataan ruang tunggu
6.Tempat penitipan sandal

B Pendaftaran
1. Kecepatan pendaftaran
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan tulisan pada kartu

C Waktu tunggu
1. Lama menunggu untuk pemeriksaan
2. Kenyamanan ruang tunggu (panas,bising)
3. Kebersihan ruang tunggu
4. Kursi tunggu cukup

D Poliklinik (umum, gigi, MTBS)

1. Kecepatan petugas membantu
2. Keramahan perawat
3. Kemampuan dokter dan perawat dalam
memberikan pelayanan
4. Pelayanan diberikan tanpa membedakan
status (Askes,Jamkesmas,JKA)
5. Keramahan dokter
6. Kemampuan petugas dalam memeriksa
penyakit
7. Kejelasan informasi dari dokter
8. Kerapian tempat pemeriksaan
9. Kebersihan tempat periksa
10. Peralatan di poliklinik

E Laboratorium
1. Kecepatan pemeriksaan
 2. Keramahan Petugas
3. Kejelasan informasi

F Apotek
1. Waktu tunggu pelayanan obat
2. Obat selalu tersedia
3. Kejelasan informasi dari apotek
4. Pelayanan di apotek tidak membedakan
status (Askes, Jamkesmas,JKA)
5. Jika bertanya, petugas melayani dengan
ramah

G.UMPAN BALIK

1. Apakah kunjungan anda ke Puskesmas sudah direncanakan? Ya/Tidak

2. Apakah anda mau memanfaatkan kembali pelayanan di Puskesmas ini? Ya/Tidak

3. Apakah anda mau menganjurkan teman, keluarga,saudara, dll (kelompok referensi) untuk
berkunjung ke Puskesmas ini? Ya/Tidak

4.Apakah anda merasa puas dengan pelayanan di Puskesmas ini? Ya/Tidak

SARAN-SARAN

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................
 KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN (PASIEN) RAWAT INAP DI PUSKESMAS

KABUPATEN ACEH BESAR

Nomor Responden:

Umur : Thn

Jenis Kelamin : L/P

Pendidikan :

NO PERNYATAAN BAIK KURANG BURUK SCORE

A Pelayanan
1. Pendaftaran
2. Kecepatan pendaftaran
3. Keramahan petugas pendaftaran

B Dokter
1. Kecepatan dokter dalam menangani keluhan
penyakit anda
2. Keramahan dokter
3. Tanggapan dokter terhadap keluhan anda
4. Kejelasan informasi
5. Dokter memeriksa secara rutin

C Perawat
1. Kecepatan perawat untuk memberikan
bantuan ketika anda perlukan
2. Perawat melani dengan ramah dan sopan
3. Kejelasan informasi tentang tindakan yang
akan dilakukan oleh perawat
4. Keteraturan melakukan pemeriksaan rutin

D Kenyamanan dan kebersihan

1. Kebersihan ruangan
2. Kebisingan
3. Gangguan dari nyamuk
4. Kerapian tempat tidur
5. Penerangan dikamar tidur
6. Kebersihan kamar mandi/wc
7. Persediaan air di kamar mandi/wc
8. Pembuangan sampah dari keranjang sampah
di kamar anda

E Sarana medik
1. Kecukupan peralatan di Puskesmas ini
2. Kelengkapan obat
F. UMPAN BALIK

1.Apakah anda dirawat atas permintaan sendiri? Ya/tidak

2.Apakah anda berminat untuk dirawat lagi di Puskesmas ini, jika sakit? Ya/Tidak

3. Apakah anda menganjurkan kelompok referensi (teman, keluarga, orang lain) untuk dirawat di
Puskesmas ini? Ya/Tidak

4. Apakah anda merasa puas terhadap pelayanan rawai inap di Puskesmas ini? Ya/Tidak

SARAN

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
 KUESIONER KEPUASAN STAF TERHADAP PIMPINAN PUSKESMAS

Nomor Responden:

Umur : thn

Jenis kelamin : L/P

Pendidikan :

Masa kerja : thn

NO PERNYATAAN BAIK KURANG BURUK SCORE

A Performa
1. Pimpinan berwibawa
2. Pimpinan mengayomi
3. Pimpinan berpenampilan menarik
4. Berbicara tidak kasar
5. Dapat diajak berdikusi/betukar ide
6. Self otonom

B Integritas
1. Mempunyai visi yang jelas
2. Tegas dalam mengambil keputusan
3. Menciptakan kelas elit
4. Memperlakukan staf dengan sama
5. Terbuka terhadap saran,kritik dan
masukan

C Profesionalitas
1. Menguasai program puskesmas
2. Mendelegasikan tugas
3. Mendengarkan suara
terbanyak/demokratif
4. Memanfaatkan fasilitas dinas untuk
kepentingan pribadi
5. Terbuka dalam hal anggaran
6. Menciptakan lengkungan kerja yang
harmonis

D Sikap
1. Senang dengan gaya kepemimpinan
2. Selalu mendukung kegiatan staff
3. Menganjurkan staff untuk
mengembangkan potensi diri
4. Sedih kalau diganti dengan pimpinan
yang baru
5. Mengajak teman untuk mendukung
pimpinan
6. Kalau bisa,pimpinan jangan diganti
untuk 3 tahun kedepan