DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran I.
DAFTAR OBSERVASI LAPANGAN
“Gambaran Puskesmas Ramah Disabilitas di Kota Pekanbaru”

Ceklist
No Variabel Objek Observasi Keterangan
Ya Tidak
1. Sarana Sarana Prasarana Fisik
Prasarana 1. Ada Ruang Tunggu
umum 2. Ada Toilet
Puskesmas 3. Ruang imunisasi
4. Kendaraan Puskesmas
5. Tabung pemadam kebakaran
(APAR)
6. Ada Kursi Tunggu
Alat Kesehatan
1. Ada Disinfektan
2. Vaksin
3. Alat Pengukur Suhu
4. Ada Timbangan
5. Ada Safety Box
Alat Pelindung Diri
1. Sarung tangan
2. Masker N95
3. Kaca mata goggles
4. Facemask/masker wajah
5. Penutup kepala
6. Jubah/Gown
7. Sepatu pelindung
2 Puskesmas Sarana Prasarana khusus Disabilitas
Ramah 1. Ramp khusus bagi kursi roda
Disabilitas 2. Running text bagi disabilitas
rungu ketika menunggu antrian
3. Pegangan rambat (handrail)
4. Penyediaan kursi roda
5. Tempat berobat tidak berada di
lantai dua
6. Loket antrian yang adaptif
7. Tanjakan dibuat landai
8. Pintu-pintu diperlebar
Pelayanan bagi Penyandang Disabilitas (PD)
1. Ada tenaga khusus bagi PD
2. Fasilitas Homevisit
3. Ada Informasi mengenai PD
4. Pendataan penyandang
disabilitas
Lampiran II.
FORM INFORMED CONSENT

Judul Penelitian : Gambaran pelayanan kesehatan ramah disabilitas di Puskesmas Kota

Pekanbaru

Informan yang terhormat,

Saya mahasiswa Program Studi .................................... Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Awal Bros Pekanbaru, sedang melakukan penelitian mengenai
............................................. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
......................................................
Keterlibatan Bapak/Ibu/Sdr/i dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan,
oleh karena itu saya selaku peneliti memohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/i menyediakan waktu
untuk melakukan wawancara/pengisian kuisioner selama lebih kurang ..... menit sehingga
didapatkan informasi yang jelas dan akurat tentang materi penelitian ini. Informasi/
keterangan yang diberikan oleh Bapak/Ibu/Sdr/i akan di dokumentasikan serta hanya
digunakan untuk kepentingan akademis saja. Namun demikian, Bapak/Ibu/Sdr/i juga berhak
untuk tidak berpartisipasi dan boleh mengakhiri proses wawancara/pengisian kuisioner ini
setiap waktu.
Jika nantinya dibutuhkan informasi tambahan terkait penelitian, saya berharap
Bapak/Ibu/Sdr/i bersedia untuk saya wawancara/pengisian kuisioner kembali. Informasi lebih
lanjut dapat menghubungi peneliti pada nomor 08................. Saya mengucapkan terima kasih
atas kesediaan, partisipasi dan kerjasama Bapak/Ibu/Sdr/i dalam penelitian ini.
Hormat saya,

(Nama Peneliti)

PERNYATAAN KESEDIAAN INFORMAN/RESPONDEN

Saya menyatakan telah membaca pernyataan di atas dan bersedia untuk melakukan
wawancara/pengisian kuisioner dan akan memberikan informasi yang benar dan tepat serta
tidak keberatan informasi yang saya berikan digunakan untuk kepentingan penelitian ini.

Pekanbaru, Mei 2021

Informan/responden
(………………………..)
Lampiran II.
PEDOMAN WAWANCARA

Identitas:
Nama Informan : ……………………………………………………………
Usia : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin :L/P
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
No HP : ……………………………………………………………
Tanggal/Waktu Wawancara : ……………………………………………………………
Nama Pewawancara : ……………………………………………………………

Petunjuk Umum:

1. Wawancara dilakukan langsung oleh peneliti.

2. Perlengkapan berupa pedoman wawancara, alat perekam, dan alat tulis.
3. Alur wawancara tidak harus urut sesuai pedoman wawancara tetapi mengikuti alur
pembicaraan dengan informan.
4. Fungsi pedoman wawancara sebagai alat bantu untuk mengingatkan hal-hal yang perlu
digali bukan sebagai daftar pertanyaan yang harus dibacakan kepada informan.
5. Point-point penting yang disampaikan harus langsung dicatat untuk mempermudah saat
membuat transkrip pembicaraan.
6. Informan tidak harus memberikan jawaban atas seluruh pertanyaan yang disampaikan
oleh peneliti tetapi disesuaikan dengan pengetahuan mereka terhadap pertanyaan.
7. Jawaban yang diberikan tidak akan mempengaruhi posisi dan karir Bapak/Ibu saat ini.
8. Setelah melakukan wawancara, peneliti mengucapkan terima kasih dan meminta
kesediaan informan untuk dikonfirmasi ulang apabila ada hal yang masih dirasakan perlu
atau kurang.
Lampiran III

DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA

“Gambaran Puskesmas Ramah Disabilitas di Kota Pekanbaru”

A. Sarana Prasarana Puskesmas

Informan : Pasien/Masyarakat
Pertanyaan :
1. Bagaimana menurut bapak/ibu sarana dan prasarana di puskesmas ini?
2. Apakah Sarana dan prasarana di Puskesmas ini perlu ada perbaikan?
3. Perbaikan seperti apa yang bapak/ibu harapkan?
4. Apakah Alat kesehatan seperti Disinfektan, masker, pengukur suhu tersedia di
Puskesmas ini?
5. Apakah Tenaga Medis di Puskesmas ini sudah menggunakan APD lengkap?
6. Jika belum lengkap, apa saja APD yang sering digunakan tenaga medis?
7. Apakah konsisten selalu digunakan?

Informan ke 2 : Kepala Puskesmas

B. Puskesmas Ramah Disabilitas

Informan : Pasien/Masyarakat
Pertanyaan :
1. Bagaimana menurut bapak/ibu sarana dan prasana untuk pasien disabilitas di
Puskesmas ini?
2. Bagaimana menurut bapak/ibu pelayanan untuk pasien disabilitas di puskesmas ini?
Lampiran IV
PEDOMAN PENGISIAN KUISIONER

Nilai untuk setiap jawaban responden

Sangat Setuju :5
Setuju :4
Netral :3
Kurang Baik :2
Tidak Baik :1

Keterangan cara pengisian :

Berilah tanda √ (centang) untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima
dalam pelayanan pada salah satu kolom penilaian:

Nama Responden :
Umur :
Alamat :

DAFTAR PERTANYAAN KUISIONER

Tida
Sanga Sanga
N k Netra Setuj
PERNYATAAN t tidak t
o setuj l u
setuju setuju
u
TANGIBLES
Bangunan puskesmas terlihat bersih, rapi
1.
dan indah
Ruang tunggu pasien di puskesmas
2. berjumlah cukup, nyaman, memiliki
toilet dan tempat cuci tangan
Persyaratan administrasi dan
kelengkapan untuk berobat mudah
3.
didapatkan dan sesuai dengan pelayanan
yang diberikan
4. Peralatan di puskesmas lengkap
EMPATHY
Prosedur pelayanan mudah dilakukan
5.
dan mudah didapatkan
Waktu tunggu untuk mendapatkan
6.
pelayanan singkat
 Dokter memberikan waktu pelayanan
7.
yang cukup pada pasien
Perawat memberikan pelayanan sesuai
8.
dengan keinginan dan kebutuhan pasien
Perawat memperhatikan sungguh-
9.
sungguh pada pasien
Dokter mendengarkan keluhan yang
10. diderita pasien dan memberikan solusi
dalam konsultasi
11. Perawat bersikap sopan dan ramah
12. Dokter bersikap sopan dan ramah
RELIABILITY
Petugas kompeten menjalankan tugasnya
13.
dan menjelaskan prosedur pelayanan
Petugas memberikan penjelasan lengkap
14.
tentang biaya pengobatan
Fasilitas pengobatan yang didapat pasien
15. sesuai dengan kelas perawatan yang
dimiliki
Petugas dan tenaga medis berlaku adil
16.
dan tidak membedakan pasien
Tenaga medis memberikan pelayanan
17.
teliti dan tepat waktu
Petugas dan tenaga medis membantu
18.
saat terdapat permasalahan pasien
Tenaga medis memberitahu jenis
penyakit dengan lengkap, cara
19.
perawatan, dan pengobatan yang
dilakukan
Tenaga medis menjelaskan alternatif
20. pilihan prosedur yang dilakukan beserta
biaya, resiko dan efek sampingnya.
Tenaga medis menanggapi keluhan
21.
pasien terhadap pengobatan
Tenaga medis memberikan solusi
22. terhadap keluhan dan pengaduan layanan
oleh pasien
RESPONSIVENESS
23. Perawat tanggap dalam melayani pasien
Tenaga medis menerima pasien dan
24.
melayani dengan baik
Pelayanan yang diberikan tepat sesuai
25.
prosedur yang seharusnya diterima
26. Pasien mendapatkan prosedur sesuai
 penjelasan yag diberikan sebelumnya
saat konsultasi
Tenaga medis melakukan tindakan
27.
dengan cepat dan tepat
ASSURANCE
Dokter mempunyai kemampuan dan
28. pengetahuan dalam menentukan
diagnosa penyakit dengan baik
Dokter mampu menjawab pertanyaan
29.
pasien dengan meyakinkan
Tenaga medis menyediakan obat dan alat
30. medis sesuai penyakit pasien dengan
lengkap
Dokter melayani dengan sikap
31.
meyakinkan dan pasien merasa aman
Tenaga medis mempunyai catatan medis
32.
pasien dengan lengkap
Lampiran V

DAFTAR DOKUMEN

Keberadaan
No Daftar Dokumen Tidak Keterangan
Ada
Ada
Dokumen Pencatatan Pelayanan
1
Imunisasi
2 Dokumen suhu penyimpanan Vaksin

3 Dokumen pencatatan logistik

4 Dokumen Data Pasien

Dokumen Jumlah Pengunjung
5
Puskesmas