Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Setelah membaca dan memahami penjelasan serta tujuan dari penelitian ini, saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Telp :

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian berjudul “

Hubungan Pengetahuan Perawat Tentang Dokumentasi Keperawatan Dengan
Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan Di Ruang Rawat Inap Kelas III RSUD
Dr.Pirngadi Medan Tahun 2014” yang dilakukan oleh MunawarahMahasiswaJurusan
Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan dan Kebidanan Universitas Sari Mutiara
Medan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Medan, Mei 2014

Responden

( )
 Lampiran 5

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

KepadaYth :
Responden
Di Tempat.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Munawarah
Nim : 10.02.083

Adalah mahasiswa Jurusan KeperawatanFakultas Ilmu Keperawatan

danKebidanan Universitas Sari Mutiara Medan yang akan mengadakan penelitian
dengan judul ”Hubungan Pengetahuan Perawat Tentang Dokumentasi
Keperawatan Dengan Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan Di Ruang Rawat
Inap Kelas III RSUD Dr.Pirngadi Medan Tahun 2014”.Tujuan penelitian ini
adalah untuk mengetahui apakah ada pengaruh pendidikan kesehatan terhadap
pengetahuan dan tindakan keluarga dalam pemberian masase pada pasien stroke di
RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2014.
Sehubungan dengan hal tersebut, dan dengan kerendahan hati saya mohon
kesediaan saudara/i untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Semua data maupun
informasi yang dikumpulkan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya akan digunakan
untuk kepentingan penelitian. Jika bersedia untuk menjadi responden, mohon saudara/i
untuk menandatangani pernyataan kesediaan menjadi responden.

Atas perhatian dan kesediaan saudara/i, saya ucapkan terima kasih.

Medan, Mei2014.
Peneliti,

(Munawarah)
 Lampiran 6

KUISIONER

I. Petunjuk pengisian :

1. Bacalah pernyataan di bawah ini dengan baik dan teliti,kemudian pilihlah yang

menurut anda tepat.

2. Berilah tanda ceklist (√) pada kolom yang menurut anda tepat.

3. Harap di jawab dengan jujur sesuai pernyataan.

4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat di tanyakan kepada yang memberikan

lembaran ini.

KETERANGAN :

B : Benar

S : Salah

II. Data demografi

1. No responden

2. Umur :

3. pendidikan :

4. lama bekerja :
III. Pengetahuan Perawat Tentang Dokumentasi Keperawatan
NO PERNYATAAN B S
1. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah kumpulan
informasiyang dikumpulkan oleh perawat sebagai
pertanggung jawabanterhadap pelayanan yang telah
diberikan.
2. Dokumentasi merupakan hal yang penting dalam kaitanya
padapemberian asuhan keperawatan karena merupakan
faktakemampuan perawat dalam menulis sesuai standar.
3. Tujuan pendokumentasian asuhan keperawatan adalah
untukmeningkatkan efektifitas dan efisiensi tenaga
keperawatan.
4. Manfaat dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai
alatperekam terhadap masalah yang ada kaitanya dengan
pasien.
5. Sumber data dalam pendokumentasian asuhan
keperawatanadalah pasien, orang terdekat, perawat lain,
atau kepustakaan.
6. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tidak penting
bagi perawat.
7. Dokumentasi merupakan pekerjaan mencatat dan merekam
pristiwa dan objek maupun pemberian pelayanan
keperawatan.
8. Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan bukan
tugas perawat.

9. Dokumentasi merupakan bukti kualitas asuhan

keperawatan.
10. Dokumentasi merupakan bukan tanggung jawab perawat.
11. Tujuan dari dokumentasi merupakan mengindentifikasi
status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan
klien.
12. Manfaat dilakukan perencanaan keperawatan adalah
untukmengatasi masalah pasien
13. Dengan adanya pendokumentasian yang benar maka bukti
secara profesional dan legal dapat dipertanggung
jawabkan.
14. kegiatan yang dilakukan oleh perawat, berkaitan dengan
pencatatan dan penyimpanan informasi yang lengkap dan
benar, tentang keadaan pasien selama dirawat.

15. Dokumentasi keperawatan tidak penting bagi perawat

dalam memberikan asuhan keperawatan.
16. Pendokumentasian merupakan upaya untuk
menyederhanakan laporan dan untuk meningkatkan
pencatatan yang akurat dan tepat waktu.
17. Setelah melakukan asuhan keperawatan tidak perlu di
dokumentasikan.
18. Dokumentasi untuk mengumpulkan data dan mengkaji
status kesehatan klien, menentukan rencana asuhan
keperawatan.
19. Dokumentasi merupakan sebagai dasar dalam menyusun
proses keperawatan dari pengkajian sampai dengan
evaluasi.
20. Dokumentasi merupakan bukan bagian dari asuhan
keperawatan.
 LEMBAR OBSEVASI

PELAKSANAAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

No Identitas :

Umur :

Pendidikan :

Lama bekerja :

KETERANGAN :

DL : Dilaksanakan

TL : Tidak Laksanakan

NO PERNYATAAN DL TL
Pengkajian keperawatan
melaksanakan pengkajian pada saat pasien masuk rumah
sakit, yaitu :
1. Melengkapi format catatan pasien (buku status
pasien) sesuai keterangan pasien.
2. Melakukan pengamatan visual (penglihatan)
seperti keadaan fisik, ekspresi wajah dan
perilaku pasien (misalnya bingung, kejang,
kesadaran).
3. Melakukan pengamatan melalui pendengaran
seperti bunyi pernapasan, batuk-batuk dsb.
4. Melakukan pengamatan melalui perabaan seperti
meraba nadi, suhu kulit dll.Melakukan
pemeriksaan fisik seperti mengukur suhu tubuh,
tekanan darah dll.

Diagnosis keperawatan
5. Menggambarkan tanggapan/respon pasien
terhadap masalah, penyebab dan gejala/tanda
penyakit.
6. Bekerjasama dengan pasien dan petugas
kesehatan lain untuk memvalidasi
(mengabsahkan/membenarkan) diagnosis
keperawatan tersebut.
7. Melakukan pengkajian ulang dan merevisi
diagnosis berdasarkan data terbaru.
Perencanaan keperawatan
8. Perencanaan perawatan berdasarkan penetapan
prioritas masalah, tujuan dan rencana tindakan
keperawatan.
9. Bekerjasama dengan pasien dan anggota
tim/perawat yang lainnya dalam merencanakan
tindakan keperawatan.
10. Membuat penjadwalan dalam melaksanakan
rencana keperawatan.

Tindakan keperawatan
11. Memberikan asuhan keperawatan secara
menyeluruh/holistik pada pasien yang menjadi
tanggung jawabanya.
12. Menghormati martabat dan rahasia pasien.
13. Cepat tanggap saat menerima pasien gawat
darurat.
14. Memberikan pendidikan/informasi pada pasien
dan keluarga mengenai cara asuhan diri untuk
membantu pasien mengatasi kesehatannya.
15. Berani mengambil keputusan yang tepat, saat
melakukan tindakan keperawatan.
16. Tanggung jawab setiap melaksanakan tindakan
keperawatan pada pasien.
17. Bekerjasama dengan perawat lainnya dalam
memberikan asuhan keperawatan

Evaluasi Keperawatan
18. Menyusun perencanaan evaluasi hasil
berdasarkan dari intervensi perkembangan
pasien yang dilakukan tepat waktu dan secara
terus menerus.
19. Bekerjasama dengan pasien dan keluarganya
untuk melakukan perubahan rencana asuhan
keperawatan.
20. Mendokumentasikan hasil evaluasi.
Lampiran 7
 Lampiran 8

Frequencies

Frequency Table

Umur Responden

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 26-35 tahun 23 41,1 41,1 41,1
36-45 tahun 22 39,3 39,3 80,4
46-55 tahun 11 19,6 19,6 100,0
Total 56 100,0 100,0

Pendidikan Terakhir Responden

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid SPK 1 1,8 1,8 1,8
D III keperawatan 44 78,6 78,6 80,4
S1 keperawatan 11 19,6 19,6 100,0
Total 56 100,0 100,0

Lama Kerja Responden

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 1- 10 tahun 32 57,1 57,1 57,1
11- 20 tahun 14 25,0 25,0 82,1
21-30 tahun 10 17,9 17,9 100,0
Total 56 100,0 100,0
Frequencies

[DataSet0]

Statistics

Pengetahuan
Responden
Tentang Pelaksanaan
Dokumentasi Dokumentasi
Keperawatan Keperawatan
N Valid 56 56
Missing 0 0

Frequency Table

Pengetahuan Responden Tentang Dokumentasi Keperawatan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Baik = 33-40 6 10,7 10,7 10,7
Cukup = 27-33 49 87,5 87,5 98,2
Kurang = 20-26 1 1,8 1,8 100,0
Total 56 100,0 100,0

Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Dilakssanakan = 31-40 14 25,0 25,0 25,0
Tidak Dilaksanakan =
20-30 42 75,0 75,0 100,0
Total 56 100,0 100,0
Crosstabs

[DataSet0]

Case Processing Summary

Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Pengetahuan Responden
Tentang Dokumentasi
Keperawatan *
Pelaksanaan 56 100,0% 0 ,0% 56 100,0%
Dokumentasi
Keperawatan

Pengetahuan Responden Tentang Dokumentasi Keperawatan * Pelaksanaan Dokumentasi

Keperawatan Crosstabulation

Pelaksanaan Dokumentasi
Keperawatan
Tidak
Dilakssana Dilaksanakan
kan = 31-40 = 20-30 Total
Pengetahuan Responden Baik = 33-40 Count 5 1 6
Tentang Dokumentasi % of Total 8,9% 1,8% 10,7%
Keperawatan Cukup = 27-33 Count 9 40 49
% of Total 16,1% 71,4% 87,5%
Kurang = 20-26 Count 0 1 1
% of Total ,0% 1,8% 1,8%
Total Count 14 42 56
% of Total 25,0% 75,0% 100,0%
Nonparametric Correlations

[DataSet0]

Correlations

Pengetahuan
Responden
Tentang Pelaksanaan
Dokumentasi Dokumentasi
Keperawatan Keperawatan
Spearman's rho Pengetahuan Responden Correlation Coefficient 1,000 ,456**
Tentang Dokumentasi Sig. (2-tailed) . ,000
Keperawatan N 56 56
Pelaksanaan Correlation Coefficient ,456** 1,000
Dokumentasi Sig. (2-tailed) ,000 .
Keperawatan
N 56 56
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Lampiran 9
Lampiran 10
Lampiran 10