LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah saya mendapat informasi dan membaca penjelasan, maka saya memahami
manfaat dan tujuan kajian ini. Saya yakin penulis akan menghargai dan menjunjung tinggi
hak-hak saya sebagai responden. Saya juga menyadari bahwa kajian ini tidak akan
menimbulkan dampak negatif bagi saya dan RS Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan. Saya
menyadari bahwa keikutsertaan saya dalam kajian ini sangat besar manfaatnya bagi
peningkatan mutu pelayanan keperawatan di RS Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.

Oleh karena itu, dengan menandatangani lembar persetujuan ini, maka saya menyatakan
bersedia menjadi responden dalam kajian ini.

Balikpapan,.................................2018

(................................................)
Nama Lengkap
Mahasiswa
Program Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wiyata Husada Samarinda

KUESIONER 6 INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS

Petunjuk Pengisian : berilah tanda check () pada jawaban yang tersedia sesuai jawaban yang saudara pilih.

KODE

No Hal yang saya lakukan Ya Tidak

IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
1. Cara mengidentifikasi pasien yaitu dengan menggunakan minimal dua
identitas pasien, yaitu dengan meminta menyebutkan nama pasien dan
tanggal lahir pasien sambil melihat gelang identitas pasien.
2. Untuk mengidentifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
3. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian obat
4. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum mengambil sampel darah
untuk pemeriksaan klinis
5. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum melakukan tindakan
keperawatan
6. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemeriksaan penunjang
seperti : xray, EKG, echo, dll
7. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian transfusi darah
8. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pengambilan spesimen
seperti sputum, urine dan lain untuk pemeriksaan klinis
9. Apakah sudah ada SPO tentang identifikasi pasien yang konsisten
dilaksanakan di ruangan
MENGGUNAKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
10. Bila ada perintah secara lisan melalui telepon, saya mencatat perintahnya
(write back), kemudian membacakan kembali (read back) isi dari perintah,
lalu mengkonfirmasi ulang (repeat back) perintah yang ditulis.
11. Bila keadaan tidak memungkinkan, seperti keadaan darurat di ICU atau IGD
diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back)
12. Apakah dalam komunikasi efektif saat melapor dan serah terima pasien
sudah dengan cara SBAR (Situation, Background, Assesment,
Recommendation)
13. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang komunikasi efektif dalam
pelayanan keperawatan
MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI
14. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang pemberian obat dengan prinsip
enam benar
15. Apakah sudah ada SPO tentang penyimpanan obat high alert
16. Apakah obat high alert tidak boleh disimpan d ruang rawat kecuali jika
dibutuhkan secara klinis di ruangan tertentu seperti IGD, ICU dan kamar
operasi

2 Kelompok Flamboyan A
Mahasiswa
Program Pendidikan Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wiyata Husada Samarinda

17. Apakah obat high alert yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus
diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang diawasi ketat
(restricted)
MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR,
PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR
18. Apakah rumah sakit sudah menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat
dimengerti untuk mengidentifikasi lokasi operasi dan meliibatkan pasien di
dalam proses penandaan lokasi (site marker)
19. Apakah rumah sakit sudah menggunakan lembaran checklist untuk
memverifikasi pada saat serah terima perawat sebelum tindakan operasi
20. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang memastikan lokasi pembedahan
yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN
21. Apakah perawat saat bertugas dirumah sakit sudah melakukan 6 langkah
cuci tangan
22. Apakah semua perawat sudah memahami 5 momen cuci tangan menurut
WHO
23. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang cuci tangan yang bertujuan
mengurangi risiko infeksi
MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH
24. Apakah perawat menerapkan proses pengkajian awal risiko pasien jatuh?
25. Apakah dilakukan pengkajian ulang bila terjadi perubahan kondisi seperti :
pemberian obat penenang, obat hipertensi, obat psikotropik, dll
26. Pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien dengan risiko jatuh sedang (skor
6-13) dilakukan 2 kali dalam satu shift dinas
27. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh ringan (skor 0-5)
yaitu : pagar pengaman tempat tidur dinaikkan dan libatkan pasien/kelaurga
pada program keamanan ini
28. Salah satu tindakan keperawatan risiko jatuh sedang (skor 6-13) yaitu :
pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda risiko jatuh
sekaligus beri tanda risiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien/tempat tidur
pasien
29. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh tinggi (skor ≥13)
yaitu : kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam dan pasang restrain jika
pasien gelisah
30. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang risiko pasien jatuh yang bertujuan
mengurangi risiko terjadinya pasien jatuh saat dirawat di rumah sakit

Thank You 

3 Kelompok Flamboyan A