KUESIONER TENTANG INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG)

1. KUESIONER IMPLEMENTASI IPSG 1-6

Berilah tanda check (√) pada jawaban yang tersedia sesuai jawaban yang bapak/ibu pilih.
IPSG 1 : IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
No Hal yang saya lakukan Ya Tidak
1 Cara mengindentifikasi pasien yaitu dengan menggunakan
minimal dua identitas pasien yaitu dengan meminta menyebutkan
nama pasien dan tanggal lahir pasien sambil
melihat gelang indentitas pasien
2 Untuk indentifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor
kamar atau lokasi pasien
3 Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian
obat
4 Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum mengambil
sampel darah untuk pemeriksaan klinis
5 Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum melakukan
tindakan keperawatan
6 Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemeriksaan
penunjang seperti : (Xray,EKG,Echo dll)
7 Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian
tranfusi darah
8 Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pengambilan
spesimen seperti sputum,urine dan lain lain untuk pemeriksaan
klinis
9 Apakah sudah ada SPO tentang identifikasi pasien yang
konsisten dilaksanakan diruangan
IPSG 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
No Hal yang saya lakukan Ya Tidak
10 Bila ada perintah secara lisan melalui telepon, saya mencatat
perintahnya(write back), kemudian membacakan kembali(read
back) isi dari perintah, lalu mengkorfirmasi ulang (repeat back)
perintah yang ditulis.
11 Bila keadaan tidak memungkinkan, seperti keadaan darurat di
ICU, IGD diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali
(read back).
12 Apakah dalam komunikasi efektif saat melapor dan serah terima
pasien sudah dengan cara SBAR (Situation, Background,
 Assesment, Recomendation)
13 Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang komunikasi efektif
dalam pelayanan keperawatan.
IPSG 3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS
DIWASPADAI
No Hal yang saya lakukan Ya Tidak
14 Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang pemberian obat
dengan prinsip enam benar.
15 Apakah sudah ada SPO tentang penyimpanan obat High alert
16 Apakah obat High alert tidak boleh disimpan di ruang rawat
kecuali jika dibutuhkan secara klinis di ruangan tertentu seperti
IGD, ICU dan kamar operasi
17 Apakah obat High alert yang disimpan pada unit pelayanan
pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area
yang diawasi ketat (restricted).
IPSG 4 : MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR
YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR
No Hal yang saya lakukan Ya Tidak
18 Apakah rumah sakit sudah menggunakan suatu tanda yang jelas
dan juga dapat dimengerti untuk mengidentifikasi lokasi operasi
dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan lokasi (site
marker).
19 Apakah rumah sakit sudah menggunakan lembaran checklist
untuk memverifikasi pada saat serah terima perawat sebelum
tindakan operasi.
20 Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang memastikan Lokasi
Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, Pembedahan
pada Pasien yang Benar
IPSG 5 : MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN
No Hal yang saya lakukan Ya Tidak
21 Apakah perawat saat bertugas dirumah sakit sudah melakukan 6
langkah cuci tangan
22 Apakah semua perawat sudah memahami 5 momen cuci tangan
menurut WHO.
23 Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang cuci tangan yang
bertujuan mengurangi risiko infeksi.
IPSG 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH
No Hal yang saya lakukan Ya Tidak
24 Apakah perawat menerapkan proses pengkajian awal risiko
pasien jatuh
25 Apakah dilakukan pengkajian ulang bila terjadi perubahan
kondisi seperti: pemberian obat penenang, obat hipertensi, obat
psikotropik dll.
26 Pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien dengan risiko jatuh
sedang(skor 6-13) dilakukan 2 kali dalam satu shif dinas.
27 Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh
ringan( skor 0-5) yaitu : pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
dan libatkan pasien/keluarga pada program keamanan ini.
28 Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh
Sedang (Skor 6-13) yaitu : pasangkan gelang khusus (warna
kuning) sebagai tanda risiko jatuh sekaligus beri tanda risiko
pasien jatuh pada pintu kamar pasien/ tempat tidur pasien
29 Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh
Tinggi (Skor ≥ 13 yaitu : kunjungi dan monitor pasien setiap 1
jam, dan pasang restrain jika pasien gelisah.
30 Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang risiko pasien jatuh
yang bertujuan mengurangi risiko terjadinya pasien jatuh saat
dirawat di rumah sakit.
 KUESIONER PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN OLEH PERAWAT

Keterangan :

1. Tidak penah dilakukan

2. Jarang dilakukan
3. Sering
4. Selalu dilakukan

No Pernyataan Jawaban
1 2 3 4
Perhatian pada rupa dan nama obat
1 Perawat menjelaskan nama dan jenis obat yang akan
diberikannya kepada pasien
Pengidentifikasian pasien
2 Perawat menanyakan nama dan identitas pasien pada saat
pasien masuk ruangan
3 Perawat mencocokan nama pasien dengan label saat akan
dilakukan tindakan keperawatan/transfusi darah
Komunikasi saat operan
4 Perawat melakukan operan pasien dengan perawat pengganti
dihadapan pasien
5 Perawat melibatkan keluarga dan pasien saat memberikan
asuhan keperawatan
6 Perawat memberikan penjelasan tentang tujuan tindakan saat
akan memberikan tindakan keparawatan pada pasien
Kepastian tindakan yang benar pada sisi yang benar
7 Perawat menyakan pada pasien daerah yang sakit/nyeri saat
akan melakukan tindakan keperawatan (seperti mengompres
dan lain-lain)
8 Perawat memastikan identitas pasien sesuai dengan tindakan
yang akan dilakukan
Pengendalian cairan elektrolit pekat
9 perawat mengechek dosis/tetesan cara infus secara bekala
10 Perawat mencocokkan cairan infus yang diberikan pada
pasien dengan lembar observasi/dokumen medik pasien
Akurasi ketepatan pemberian obat
11 Perawat memberikan obat pasien dengan tepat waktu
12 Perawat menanyakan identitas pasien kembal saat akan
memberika obat kepada pasien
Pencegahan salah kateter/salah slang
13 Perawat mengechek slan infus seblum meberikan obat
melalui slang obat/infus
14 Perawat mengecheck slang sonde apakah masih pada
 posisiyang sesuai sebelum pemberian makanan melalui slang
sonde
15 Perawat mengecheck penyambungan slang/kateter/drain
dengan kantong/tabung secara berkala
Penggunaan alat injeksi sekali pakai
16 Perawat memakai alat injeksi sekali pakai
17 Perawat membuang alat injeksi sekali pakai ditempat yang
tersedia
18 Perawat mempertahankan kestrerilan alat injeksi
Kebersihan tangan perawat
19 Perawat mencuci tangan sebelum/sesudah tindakan
keperawatan
20 Perawat memakai sarung tangan pada saat memberikan
perawatan pada pasien
Kuesioner Sikap
Berikan tanda (√) pada jawaban yang sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu.

SS : Sangat setuju S : Setuju

TS : Tidak setuju STS : Sangat tidak setuju