SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia)

N Pertanyaan Jawaban Benar Salah

o
1 Tanggal berapa hari ini? 18 √

2 Hari apa sekarang ini? Kamis √

3 Apa nama tempat ini? Rumah √

4 Dimana alamat anda? Kp. Jembatan √

5 Berapa umur anda? 56 tahun √

6 Kapan anda lahir? 1964 √

7 Siapa presiden Indonesia Joko Widodo √

sekarang?

8 Siapa presiden sebelumnya? - √

9 Siapa nama kecil ibu anda? Eli √

1 Kurang 3 dari 20 dan tetap 17, 14, 11 √

0 pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun!

Jumlah Keseluruhan Total 8 2

Keterangan :
Beri tanda ( √ ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Skor Salah 0-2 = Fungsi intelektual utuh
Skor Salah 3-4 = Kerusakan intelektual Ringan
Skor Salah 5-7 = Kerusakan intelektual Sedang
Skor Salah 8-10 = Kerusakan intelektual BERAT

Dari hasil pengkajian didapatkan bahwa klien memiliki skor kesalahan yaitu 0 yang artinya fungsi
intelektual utuh.

PENILAIAN MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE)

(modifikasi FOLSTEIN)
Pemeriksa : Ani Rohimah
Tanggal : 18 Maret 2021
Nama Pasien : Ny.E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 57 tahun
Pendidikan : SMA
Riwayat Penyakit : Stroke ( ), DM ( ), Hipertensi ( ), Peny.Jantung ( ), Peny.Lain
(Rematik)
Item Test Nilai Nilai
Maksima
l

ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 5

2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit),

5 5
(lantai/kamar)

REGISTRASI

3 Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, uang, mawar), tiap benda 1

detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1
3 3
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.

Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “
5 5
WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan;
misalnya uyahw=2 nilai)

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 3

BAHASA

6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan

2 2
(pensil, arloji)

7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata :” tanpa kalau dan

1 1
atau tetapi ”

8 Pasien diminta melakukan perintah: “Ambil kertas ini dengan 3 3

 tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.

9 Pasien diminta membacaa dan melakukan perintah “Angkatlah

1 1
tangan kiri anda”

10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1

11 Pasien diminta meniru gambar dibawah ini

1 1

Skor Total 30 30

Pedoman Skor kognitif global (secara umum):

Nilai: 24 -30: normal

Nilai: 17-23 : probable gangguan kognitif

Nilai: 0-16 : definite gangguan kognitif

Dari hasil pengkajian didapatkan bahwa klien memiliki skor total yaitu 27 yang artinya fungsi
kognitif normal.

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi

Mandiri :

Bantuan hanya pada satu bagian mandi

(seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya √

Tergantung :

Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,

bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri

2 Berpakaian

Mandiri :

Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,

melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
√
pakaian.

Tergantung :

Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya

sebagian

3 Ke Kamar Kecil

Mandiri :

Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian

membersihkan genetalia sendiri √

Tergantung :

Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil

dan menggunakan pispot

4 Berpindah √

Mandiri :

Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk

 duduk, bangkit dari kursi sendiri

Bergantung :

Bantuan dalam naik atau turun dari tempat

tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau
lebih perpindahan

5 Kontinen

Mandiri :

BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri

√
Tergantung :

Inkontinensia parsial atau total; penggunaan

kateter, pispot, enema dan pembalut
(pampers)

6 Makan

Mandiri :

Mengambil makanan dari piring dan

menyuapinya sendiri
√
Bergantung :

Bantuan dalam hal mengambil makanan dari

piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral (NGT)

Keterangan :
Beri tanda (√ ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :

Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),

berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.

Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian,
dan satu fungsi tambahan

Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke

kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.

Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke

kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

FORM INDEKS BARTHEL

No Aktivitas Item yang dinilai Skor

1 Makan 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega,dll 2

2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung bantuan orang lain
1
1 = Mandiri

3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain

1
1 = Mandiri dalam perawatan diri

4 Berpakaian 0 = Tergantung bantuan orang lain

1 = Sebagin dibantu 2

2 = Mandiri

5 Buang Air Besar 0 = Inkontinensia

1 = Kadang inkontinensia 2

2 = Mandiri/kontinensia

6 Buang Air Kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter

1 = Kadang inkontinensia 2

2 = Mandiri/kontinensia

7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain

kamar
mandi/Toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tetapi dapat melakukan
2
beberapa hal sendiri

2 = Mandiri

8 Transfer 0 = Tidak mampu

(berpindah tempat
dari tempat tidur 1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
3
ke tempat duduk 2 = Butuh bantuan kecil (1 orang)
atau sebaliknya)
3 = Mandiri

9 Mobilitas 0 = Imobile (tidak mampu)

(berjalan pada
permukaan yang 1 = Menggunakan kursi roda
rata) 2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang 3

3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti

tongkat)

10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu

2
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
 2 = Mandiri

Total 20

Interpretasi Hasil :
0-4 = Ketergantungan penuh 20 = Mandiri
5-8 = Ketergantungan berat
9-11 = Ketergantungan sedang
12-19 = Ketergantungan ringan

Penilaian Nutrisi Mini

®
MNA
Nama belakang: Nama depan: Ny.e
Jenis kelamin: P Usia: 57 thn Berat (kg): 56 kg Tinggi (cm): 160 cm Tanggal: 18/03/2021

Lengkapi skrining berikut dengan mengisi kotak yang tersedia dengan angka yang sesuai. Jumlahkan seluruh angka untuk
memperoleh skor akhir skrining

Skrining
A Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan nafsu makan,
gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2
2 = asupan makanan tidak berkurang

B Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir

0 = Penurunan berat badan lebih dari 3 Kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1hingga 3 Kg
3 = tidak ada penurunan berat badan

C Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bepergian ke luar rumah
2 = dapat bepergian ke luar rumah 2
D Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir
0 = ya 2 = tidak 2
E Gangguan neuropsikologis
0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
2
2
F1 Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat dalam kg)/(tinggi dalam m) 24,7
0 = IMT kurang dari 19 (IMT < 19)
1 = IMT 19 hingga kurang dari 21(IMT : 19 hingga <21)
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga <23)
3 = IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23) 3
BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2.
ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI
F2 Lingkar betis (cm)
0 = lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)
3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥ 31)

Skor skrining (skor maksimal 14)

skor 12-14: Status gizi normal

skor 8-11: Berisiko malnutrisi
skor 0-7: Malnutrisi

Dari hasil penilaian nutrisi didapatkan bahwa klien memiliki skor skrining yaitu 12 yang artinya
berisiko malnutrisi

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring

Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke rumah Ya / Tidak
Salah satu
sakit karena jatuh?
Riwayat Jatuh jawaban ya = 0
Jika tidak, apakah pasien mengalami Ya / Tidak
6
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Status Mental Apakah pasien delirium? (tidak Ya / Tidak Salah satu 0
dapat membuat keputusan, pola pikir jawaban ya =
tidak terorganisir, gangguan daya 14
ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah Ya / Tidak
 menyebutkan waktu, tempat atau
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya / Tidak
(ketakutan, gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak
Apakah pasien mengeluh ada Ya / Tidak
Salah satu
penglihatan buram?
Penglihatan jawaban ya = 1
Apakah pasien mempunyai Ya / Tidak 1
glaukoma, katarak atau degenerasi
makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku Ya / Tidak
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya = 2 2
berkemih
inkontinensia, nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat 0
bantu jalan)
Transfer (dari
Memerlukan sedikit bantuan (1
tempat tidur ke 1 Jumlahkan
orang) atau dalam pengawasan
kursi dan nilai transfer
Memerlukan bantuan yang nyata (2
kembali ke 2 dan mobilitas.
orang)
tempat tidur) Jika nilai total
Tidak dapat duduk dengan
3 0 – 3, maka 0
seimbang, perlu bantuan total
skor = 0. Jika
Mandiri (boleh menggunakan alat 0
nilai total 4 –
bantu jalan) 6, maka skor
Berjalan dengan bantuan 1 orang = 7.
Mobilitas 1
(verbal / fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total Skor 3
Keterangan :
Skor Risiko
0–5 Rendah
6 – 16 Sedang
17 – 30 Tinggi

APGAR KELUARGA

No ITEM PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK

KADANG PERNAH

(1) (0)
(2)

1 A : Adaptasi √

Saya puas bahwa saya dapat

kembali pada keluarga (teman-
 teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

2 P : Partnership

Saya puas dengan cara keluarga

(teman-teman) saya √
membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan
masalah saya

3 G : Growth

Saya puas bahwa keluarga

(teman-teman) saya menerima √
& mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktifitas atau
arah baru.

4 A : Afek

Saya puas dengan cara keluarga

(teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan √

berespon terhadap emosi-

emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai.

5 R : Resolve

Saya puas dengan cara teman-

teman

saya dan saya menyediakan √

waktu bersama-sama
mengekspresikan afek dan
berespon

Jumlah 4 1 0

Penilaian :
Nilai 0-3 : Disfungsi keluarga sangan tinggi

Nilai 4-6 : Disfungsi keluarga sedang