MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE)

(modifikasi FOLSTEIN)
Nama Pasien :………………..( Lk / Pr )
Umur :……………… Pendidikan: …….......... Pekerjaan: ........…………
Riwayat Penyakit: Stroke ( ), DM ( ), Hipertensi ( ), Peny. Jantung ( ),
Peny. Lain….......
Pemeriksa:…………………………….. Tgl………………………........

ITEM TEST NILAI MAKS. NILAI

ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), 5

(tanggal), hari apa?
2 Kita berada dimana? (negara), 5
(propinsi), (kota), (rumah sakit),
(lantai/kamar)
REGISTRASI

3 Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, 3

uang, mawar), tiap benda 1 detik,
pasien disuruh mengulangi ketiga
nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap
nama benda yang benar. Ulangi
sampai pasien dapat menyebutkan
dengan benar dan catat jumlah
pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Hitunglah berturut-turut selang 7 5

angka mulai dari 100 ke bawah.
Berhenti setelah 5 kali hitungan (93-
86-79-72-65). Kemungkinan lain
ejaan kata dengan lima huruf,
misalnya 'DUNIA' dari akhir ke
awal/ dari kanan ke kiri :'AINUD'

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 3

nama benda di atas
BAHASA

6 Pasien diminta menyebutkan nama 2

benda yang ditunjukkan
( pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian 1
kata :” tanpa kalau dan atau tetapi ”
8 Pasien diminta melakukan perintah: 3
“ Ambil kertas ini dengan tangan
kanan, lipatlah menjadi dua dan
letakkan di lantai”.
9 Pasien diminta membaca dan 1
melakukan perintah “Angkatlah
tangan kiri anda”

10 Pasien diminta menulis sebuah 1

kalimat (spontan)

11 Pasien diminta meniru gambar di 1

bawah ini

Skor Total 30

Pedoman Skor kognitif global (secara umum):

Nilai: 24 -30: normal
Nilai: 17-23 : probable gangguan kognitif
Nilai: 0-16:definite gangguan kognitif
Catatan: dalam membuat penilaian fungsi kognitif harus diperhatikan tingkat pendidikan dan
usia responden
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE
(SPMSQ)
(PENILAIAN INI UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA)

NAMA KLIEN : ............................

TANGGAL : ............................
JENIS KELAMIN :L/P
UMUR : ..... tahun
TB / BB : ..... cm / ..... kg
AGAMA : ............................
SUKU : ............................
GOL. DARAH : ............................
TINGKAT PENDIDIKAN : SD / SMP / SLTA / Perguruan tinggi
ALAMAT : ............................
NAMA PEWAWANCARA : ............................

SKORE NO PERTANYAAN JAWABAN

+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon anda?
Dimana alamat anda?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa Presiden sebelumnya?
9 Siapa nama Ibu anda?
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu
seterusnya sampai bilangan terkecil)
Keterangan :
1. Kesalahan 0-2 : Fungsi Intelektual Utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Intelektual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Intelektual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat
 SKALA DEPRESI YESAVAGE (GERIATRIC DEPRESSION SCALE)

NO KODE PERTANYAAN YA TIDAK

1 + Apakah anda puas dengan kehidupan
anda?
2 - Sudahkah anda mengurangi aktivitas dan
minat anda?
3 - Apakah anda merasa bahwa hidup anda
terasa kosong?
4 - Apakah anda sering merasa bosan?
5 + Apakah anda sering mempunyai semangat
yang baik setiap waktu?
6 - Apakah anda takut sesuatu akan terjadi
kepada anda?
7 + Apakah anda merasa bahagia disetiap
waktu?
8 - Apakah anda merasa tidak berdaya?
9 + Apakah anda lebih suka tinggal dirumah
pada malam hari, daripada pergi dan
melakukan sesuatu?
10 - Apakah anda merasa bahwa anda lebih
banyak masalah dengan ingatan anda
daripada kebanyakan orang lain?
11 + Apakah anda berfikir hidup anda sangat
menyenangkan saat ini?
12 - Apakah anda merasa saya sangat tidak
berguna dengan keadaan anda sekarang?
13 + Apakah anda merasa penuh semangat?
14 - Apakah anda berfikir bahwa situasi anda
tidak ada harapan?
15 - Apakah anda berfikir bahwa banyak orang
yang lebih baik keadaannya dari anda?

KETERANGAN :
0-5 : Tidak Depresi
>5 : Depresi
 STATUS FUNGSIONAL (INDEKS KATZ)
Modifikasi Indeks Kemandirian Katz menurut Maryam, R. Siti, dkk, 2011

NO AKTIVITAS MANDIRI BERGANTUNG

nilai (1) Nilai (0)
1 Mandi dikamar mandi (menggosok,
membersihkan dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka dan
menggunakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok
gigi, mencukur kumis)
5 Buang air besar di WC (mebersihkan dan
mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan
dan mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan agama sesuai agama dan
kepercayaan yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti: merapikan
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak dan
membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau
kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan
menggunakan uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk
berpergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan
aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan
akan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga dan
menyalurkan hobi.
JUMLAH POIN MANDIRI
KETERANGAN:
Poin 13-17 : Mandiri
Poin 0-12 : Ketergantungan
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Postural Hipotensi
Ukur TD pasien dalam 3 posisi, yaitu:
1. Tidur :
2. Duduk :
3. Berdiri :
Keterangan :
Bila terdapat penurunan TD ≥ 20 mmHg: “beresiko jatuh”

SKALA PENGKAJIAN RESIKO JATUH MENURUT MORSE

NO FAKTOR RESIKO SKALA SCORE
1 Riwayat Jatuh Segera atau dalam waktu 3 bulan Tidak 0
(umur >65 tahun, dalam waktu 12 bulan) Ya 25
2 Diagnosis Sekunder : Apakah memiliki lebih dari satu Tidak 0
penyakit? Ya 15
3 Ambulasi:
a. Bed rest / dibantu perawat 0
b. Kruk, tongkat, walker 15
c. Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
(kursi, lemari, meja, dll)
4 Terapi intravena : Apakah saat ini terpasang infuse? Tidak 0
Ya 20
5 Gaya berjalan:
a. Normal bed rest, immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
b. Lemah (tidak bertenaga) 15
c. Gangguan / tidak normal (pincang/diseret) 30
6 Status mental:
a. Orientasi baik 0
b. Keterbatasan daya ingat 15
TOTAL SCORE

KETERANGAN :
Tingkatan Resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak beresiko 0-24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi
 PENGKAJIAN SKALA RESIKO DEKUBITUS

1. Menurut Braden
Persepsi sensori Terbatas penuh Sangat terbatas Agak terbatas Tidak terbatas
(1) (2) (3) (4)
Kelembaban Lembab Sangat lembab Kadang Jarang
konstan (1) (2) lembab (3) lembab (4)
Aktivitas Di tempat tidur Di kursi (2) Kadang Jalan keluar
(1) berjalan (3) ruang (4)
Mobilisasi Imobil penuh Sangat terbatas Kadang Tidak terbatas
(1) (2) terbatas (3) (4)
Nutrisi Sangat jelek (1) Tidak adekuat Adekuat (3) Sempurna (4)
(2)
Gesekan dan Masalah (1) Masalah Tidak masalah Total score :
cubitan potensial (2) (3)
Interpretasi hasil:
>16 : resiko terjadi dekubitus
15/16 : resiko rendah
13/14 : resiko sedang
<13 : resiko berat

2. Menurut Norton
Kondisi fisik Sangat buruk Buruk (2) Sedang (3) Baik (4)
(1)
Kesadaran Soporus (1) Delirium (2) Apatis (3) Composmentis
(4)
Aktivitas Hanya tidur (1) Hanya duduk Dengan bantuan Mandiri (4)
(2) (3)
Mobilitas Tidak bisa Sangat terbatas Sedikit terbatas Bebas (4)
gerak (1) (2) (3)
Inkontinensia Selalu (1) Sering (2) Kadang (3) Tidak ada (4)
Total Score :
Interpretasi hasil :
< 12 : resiko tinggi
>14 : beresiko
 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN EMOSIONAL

1. Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan klien
dalam melakukan sosialisasi dan kepuasan klien dalam sosialisasi, dll.

2. Identifikasi Masalah Emosional

a. Tahap 1
- Apakah klien mengalami kesukaran tidur?
- Apakah klien sering merasa gelisah?
- Ada gangguan / masalah / banyak pikiran?
- Apakah klien sering was-was / khawatir?

Lanjutkan pertanyaan tahap ke-2, jika ≥ 1 jawaban “YA”

b. Tahap 2
- Keluhan > 3 bulan/ > 1x dalam 1 bulan?
- Ada masalah / banyak pikiran?
- Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain?
- Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter?
- Cenderung mengurung diri?

Bila ≥ 1 jawaban “YA”

MASALAH EMOSIONAL (+)