ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

PADA BY NY W DENGAN DIAGNOSA MEDIS SEPSIS

DI RUANG BAKUNG RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO

Pengkajian dilakukan pada hari Selasa Tanggal 13 Februari 2018 Jam 09.00 WIB Di
ruang Bakung

A. DATA ADMINISTRASI
Tanggal MRS : 29 Januari 2018
Diantar oleh : Perawat/ Bidan
Dikirim Oleh : OK UGD
Diagnosa Medis : Sepsis
No. RM : 3102345

B. DATA IBU
Nama (inisial) : Ny. W
Umur :
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Lama Perkawinan : 11 tahun
Para :3
Abortus :0
Diagnosa Obstetri : SC emergency atas indikasi Re SC
Alamat (asal kota) : Colomadu, Karanganyar
Nama penanggung jawab (inisial) : Tn. D
Lain-lain :-

C. KELUHAN UTAMA

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tanggal 28 Januari 2018 pukul 22.30 WIB, Ny W datang ke IGD
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten dengan diantar oleh suaminya karena
merasakan perut kencang-kencang. Di IGD dilakukan pemeriksaan didapatkan
sudah bukaan 1, dikarenakan Ny. W sebelumnya sudah pernah dilakukan SC
 sebanyak 2 kali, maka Ny. W segera dilakukan SC emergency di ruang OK IGD.
Tanggal 29 Januari 2018 pukul 06.15 WIB Ny. W melahirkan bayi perempuan
dengan BB : 2600 gram, PB: 47 cm. Setelah kondisi stabil, Ny. W dipindahkan
ke ruang Melati 1 untuk mendapatkan perawatan, dan By. Ny. W dipindahkan ke
ruang Bakung.

E. RIWAYAT PENYAKIT MASA LAMPAU

Prenatal :
Natal :
Postnatal :

F. RIWAYAT NUTRISI ASI/ PASI

By. Ny. W hanya pendapat Total Parenteral Nutrition (TPN)

G. PENGKAJIAN FISIK
BB : 2600 gr TB : 47 cm
1. Kepala
 Ubun-ubun :

 Rambut :

 Mata :

 Telinga :

 Hidung :

 Mulut :

 Faring :

2. Leher
 Vena jugularis :
 Struma :
 Lain-lain :
3. Dada
 Bentuk dada :

 Pola napas :

 Jenis pernapasan :

 Bunyi pernapasan :

 Perkusi thorak :

 Alat bantu :

 Bunyi jantung :

 Puting susu :
4. Abdomen
 Bentuk :
 Tali pusat :
 Distensi Abdomen :
 Lain-lain :
5. Genetalia/ anus
 Jenis kelamin :
 Hernia :
 BAB :
 BAK :
 Lain-lain :
6. Ekstremitas atas/ bawah
Atas :

Bawah :

7. Tulang, syaraf dan kulit

 Tulang belakang :
  Refleks :

 Kulit :

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratoruim
Tanggal Pemeriksaan : 13 Februari 2018
Keterangan
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal hasil
HEMATOLOGI

PTT
PTT 13.7 detik 10.8 - 14.4 N
RATIO (PPT) 1.09
INR (PT) 1.11 detik

DARAH RUTIN
(SYSMEX)
Hemoglobin 15.1 g/dl 14.0 – 18.0 L
Eritrosit 4.02 10^6/uL 4.70 – 6.20 N
Leukosit 7.8 10^3/ul 4.8 – 10.8 N
Trombosit 431 10^3/ul 150 – 450 L

Hematokrit 45.6 % 37.0 – 52.0 N

MCV 113.4 fL 80.0 – 99.0 N
MCH 37.6 fL 27 – 31 N
MCHC 33.2 g/dl 33.0 – 37.0 L
RDW 15.1 % 10.0 – 15.0 H
DIFF COUNT
Basofil 0.00 % 50 – 70 N
Neutrofil 37.4 % 20 – 40 N
Limfosit 11.4 % N
1.0 – 12.0
Monosit 14.2 % N
10.0 – 15.0
KIMIA KLINIK
Total Protein 6.34 g/dL L
Albumin 3.7 g/dL 6.60 – 8.80 N
Globulin 2.6 g/dL 3.5 – 5.0 L
Ureum 40.4 mg/dL 2.90 – 3.30 N
Creatinin 1.27 mg/dL 19.0 – 44.0 H
BUN 18.9 mg/dL 0.70 – 1.10 H
7.0 – 18.0
PAKET
ELEKTROLIT
Natrium 142.0 mmol/L N
Kalium 4.90 mmol/L 136.0 – 145.0 L
 Chloride 103.0 mmol/L 3.50 – 5.10 H
98.0 – 107.0
AST (GOT) 41.0 U/L N
ALT (GPT) 37.0 U/L 7.0 – 45.0 N
Gula darah sewaktu 94.09 mg/dL 7.0 – 41.0 N
HBs Ag Positif 70.00 – 140.00 Positif
Negatif

2. TERAPI/ TINDAKAN
Terapi Obat & IV fluid
No. Tanggal Jenis Obat/ IV Fluid Dosis Cara Pemberian Indikasi &
Dx. Medis
3. ANALISIS DATA
Hari, Data pendukung Etiologi Masalah (Problem)
Tanggal (Data Subjektif & Objektif)
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

5. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Perencanaan
Tanggal No.
No.
Jam DX Tujuan & KH Intervensi
6. IMPLEMENTASI
Tanggal No. Tindakan Keperawatan Respon pasien terhadap TTD
Waktu DX tindakan
7. EVALUASI
Tanggal No. Diagnosa Evaluasi TTD
Waktu DX Keperawatan (SOAP)