ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR OTAK / CEREBRI

A. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Perawat mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
tumor otak / cerebri sesuai standar.
b. Tujuan Khusus
1. Perawat memahami pengertian dari tumor otak / cerebri
2. Perawat memahami etiologi tumor dari otak / cerebri
3. Perawat memahami manifestasi klinis dari tumor otak / cerebri
4. Perawat memahami patofisiologi dan pathway dari tumor otak /
cerebri
5. Perawat memahami pemeriksaan penunjang dari tumor otak /
cerebri
6. Perawat memahami penatalaksanaan dari tumor otak / cerebri
7. Perawat memahami komplikasi dari tumor otak / cerebri
8. Perawat mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien
dengan tumor otak / cerebri
9. Perawat mampu merumuskan diagnosa, tujuan, dan intervensi pada
pasien dengan tumor otak / cerebri
10. Perawat mampu melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan tumor otak / cerebri
11. Perawat mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan tumor
otak / cerebri
12. Perawat mampu melakukan dokumentasi pada pasien dengan
tumor otak / cerebri
B. DEFINISI
Tumor otak merupakan salah satu tumor susunan saraf pusat, baik
ganas maupun tidak. Tumor ganas disusunan saraf pusat adalah semua
proses neoplastik yang terdapat dalam ruang intracranial atau dalam
kanalis spinalis, yang mempunyai sebagian atau seluruh sifat-sifat proses
ganas spesifik seperti yang berasal dari sel-sel saraf di meningen otak,
termasuk juga tumor yang berasal dari sel penunjang (neuroglia), sel epitel
pembuluh darah, dan selaput otak. (Batticaca, 2014).
Tumor otak merupakan generalisasi masalah tentang adanya lesi
pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Banyak penyebab
yang dapat menimbulkan lesi pada otak seperti kuntusioserebri,
hematoma, infark, abses otak dan tumor intra kranial.( Long, 2012).
Jadi, dapat disimpulkan bahwa tumor otak atau Space Occupying
Lession adalah adanya tumor yang tumbuh di otak yang terdapat pada
intrakarnial baik bersifat jinak maupun ganas.

C. ETIOLOGI
Penyebab tumor otak belum diketahui. Namun ada bukti kuat yang
menunjukan bahwa beberapa agent bertanggung jawab untuk beberapa
tipe tumor-tumor tertentu. Agent tersebut meliputi faktor herediter,
kongenital, virus, toksin, dan defisiensi immunologi. Ada juga yang
mengatakan bahwa tumor otak dapat terjadi akibat sekunder dari trauma
cerebral dan penyakit peradangan. Metastase ke otak dari tumor bagian
tubuh lain juga dapat terjadi. Karsinoma metastase lebih seringmenuju ke
otak daripada sarkoma. Lokasi utama dari tumor otak metastase berasal
dari paru-paru dan payudara. (Judha, 2013).
D. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Smeltzer dan Bare (2015) tanda dan gejala dari tumor
otak adalah sebagaiberikut :
1. Tanda dan gejala peningkatan TIK :
a) Sakit kepala
b) Muntah
c) Papiledema
2. Gejala terlokalisasi (spesifik sesuai dengan dareh otak yang terkena) :
a) Tumor korteks motorik : gerakan seperti kejang kejang yang
terletak pada satu sisi tubuh (kejang jacksonian)
b) Tumor lobus oksipital : hemianopsia homonimus kontralateral
(hilang, Penglihatan pada setengah lapang pandang, pada sisi yang
berlawanan dengan tumor) dan halusinasi penglihatan
c) Tumor serebelum : pusing, ataksia, gaya berjalan sempoyongan
dengan kecenderungan jatuh kesisi yang lesi, otot otot tidak
terkoordinasi dan nistagmus (gerakan mata berirama dan tidak
disengaja)
d) Tumor lobus frontal : gangguan kepribadian, perubahan status
emosional dan tingkah laku, disintegrasi perilaku mental., pasien
sering menjadi ekstrim yang tidak teratur dan kurang merawat diri
e) Tumor sudut serebelopontin ; tinitus dan kelihatan vertigo, tuli
(gangguan saraf kedelapan), kesemutan dan rasa gatal pada wajah
dan lidah (saraf kelima), kelemahan atau paralisis (saraf kranial
keketujuh), abnormalitas fungsi motorik.
f) Tumor intrakranial bisa menimbulkan gangguan kepribadian,
konfusi, gangguan bicara dan gangguan gaya berjalan terutam pada
lansia.
E. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY
Tumor otak menyebabkan timbulnya ganguan neurologik
progresif, gangguan neurologik pada tumor otak biasanya disebabkan oleh
dua factor-faktor gangguan fokal akibat tumor dan peningkataan TIK.
Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan
otak, dari infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan
kerusakan jaringan neural. Perubahan suplai darah akibat tekanan tumor
yang bertumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak.
Peningkatan TIK dapat disebabkan oleh beberapa factor :
bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor,
dan perubahan sirkulasi cairan serebrospinal. Beberepa tumor dapat
menyebabkan pendarahan. Obstruksi vena dan edema akibat kerusakan
sawar darah otak, semuanya menimbulkan volume intracranial dan TIK.
Pada mekanisme kompensasi akan bekerja menurunkan volume
darah ntrakranial, volume CSF< kandungan cairan intra sel dan
mengurangi sel-sel parenkim. Peningkatan tekanan yang tidak diobati
mengakibatkan terjadinya herniasi unkus atau serebelum. Herniasi
menekan mensefalon menyebabkan hilangnya kesadaran. Pada herniasi
serebelum, tonsil bergeser ke bawah melalui foramen magnum oleh suatu
massa posterior. Kompresi medulla oblongata dan henti nafas terjadi
dengan cepat, perubahan fisiologis lain yang terjadi akibat peningkatan
TIK adalah bradikardia progresif, hipertensi sistemik (pelebaran nadi) dan
gagal nafas. (Price and Wilson, 2015).
Pathway

Keturunan Toksin Virus Deffisiensi Immunologi Kongenital

Tumor Otak

Penekanan Jaringan Otak Bertambahnya

massa

Invasi jaringan otak Nekrosis jaringan otak Penyerapan cairan otak

Kejang Obstruksi vena di otak

Ganguan Hipoksia
Suplai darah
Gangguan Risiko jaringan
Fungsi Otak kerusakan
Perfusi Peningkatan
Gangguan Jaringan TIK
Neurologis Disorientasi Otak
fokal
Defisit
neurologis

Risiko Cedera Perubahan

Proses Pikir

 Penggunaan
otot aksesorius Bicara terganggu Hernialis ulkus
untuk bernapas afasia
 Obstruksi jalan
nafas Bradikardi
 Dispnea progresif,
 Henti nafas hipertensi sistemik,
Menisefalon
 Perubahan pola gangguan tekanan
Hambatan
nafas pernafasan komunikasi
Ancaman Gangguan
verbal
Kesadaran
Kematian
Ketidakefektifan Ketidakmampuan
menelan
pola napas
makanan
Ansietas

Hambatan
mobilitas fisik

(Price and Wilson, 2015) Ketidakseimbangan

Nutrisi: Kurang dari
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Kebutuhan Tubuh
 Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan menurut Smeltzer dan Bare (2015)
yaitu dengan cara sebagai berikut :
1. CT Scan : memberi informasi spesifik yang menyangkut jumlah,
ukuran, dan kepadatan jejas tumor dan meluasnya edema serebral
sekunder
2. MRI :digunakan untuk menghasilkan deteksi jejas yang kecil; alat ini
juga umumnya untuk membantu dalam mendeteksi tumor – tumor di
dalam batang otak dan daerah hipofisis, dimana tulang mengganggu
dalam gambaran yang menggunakan CT scan
3. Biopsi Stereotaktik : digunakan untuk mendiagnosa kedudukan tumor
yang dalam dan untuk memberi dasar pengobatan serta informasi
prognosis.
4. Angiografi serebral : memberikan gambaran pembuluh darahserebral
dan letak tumor serebral.
5. Elektroensefalogram (EEG) : mendeteksi gelombang otak abnormal
pada daerah yang ditempati tumor dan dapat memungkinkan untuk
mengevaluasi lobus temporal pada waktu kejang
6. Penelitian sitologis pada cairan serebrospinal (CSF) dapat dilakukan
untuk mendeteksi sel – sel ganas, karena tumor – tumor pada system
saraf pusat mampu menggusur sel – sel ke dalam cairan serebrospinal.

G. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis
a) Pendekatan pembedahan (craniotomy)
Dilakukan untuk mengobati pasien meningioma,
astrositomakistik pada serebelum, kista koloid pada ventrikel ke-3,
tumor kongenital seperti demoid dan beberapa granuloma. Untuk
pasien dengan gliomamaligna, pengangkatan tumor secara
menyeluruh dan pengobatan tidak mungkin, tetapi dapat
melakukan tindakan yang mencakup pengurangan TIK,
mengangkat jaringan nefrotik dan mengangkat bagian besar dari
 tumor yang secara teori meninggalkan sedikit sel yang tertinggal
atau menjadi resisten terhadap radiasi atau kemoterapi.
b) Pendekatan kemoterapi
Terapi radiasi merupakan dasar pada pengobatan beberapa
tumor otak, juga menurunkan timbulnya kembali tumor yang tidak
lengkap transplantasi sum-sum tulang autologi intravens digunakan
pada beberapa pasien yang akan menerima kemoterapi atau terapi
radiasi karena keadaan ini penting sekali untuk menolong pasien
terhadap adanya keracunan sumsum tulang sebagai akibat dosis
tinggi radiasi. Kemoterapi digunakan pada jenis tumor otak
tertentu saja. Hal ini bisa digunakan pada klien :
1) Segera setelah pembedahan/tumor reduction kombinasi dengan
terapi radiasi
2) Setelah tumor recurance
3) Setelah lengkap tindakan radiasi
c) Pendekatan stereotaktik
Stereotaktik merupakan elektroda dan kanula dimasukkan
hingga titik tertentu di dalam otak dengan tujuan melakukan
pengamatan fisiologis atau untuk menghancurkan jaringan pada
penyakit seperti para lisisagitans, multiple sclerosis & epilepsy.
Pemeriksaan untuk mengetahui lokasi tumor dengan sinar X, CT,
sedangkan untuk menghasilkan dosis tinggi pada radiasi tumor
sambil meminimalkan pengaruh pada jaringan otak di sekitarnya
dilakukan pemeriksaan Radiosotop (III) dengan cara ditempelkan
langsung kedalam tumor.
d) Terapi radiasi.
Merupakan dasar pada pengobatan beberapa tumor
otak,juga menurunkan timbulnya kembali tumor yang tidak
lengkap.

e) Transplantasi sumsum tulang autolog intravena

 Digunakan pada beberapa pasien yang akan menerima
kemoterapi atau terapi radiasi, karena keadaan ini penting sekali
untuk menolong pasien terhadap adanya keracunan pada sumsum
tulang sebagai akibat dosis tinggi kemoterapi dari radiasi
f) Radioisotop
Dapat ditempelkan langsung ke dalam tumor untuk
menghasilkan dosis tinggi pada radiasi tumor (brakhiterapi) sambil
meminimalkan pengaruh pada jaringan otak di sekitarnya.
g) Penggunaan pisau gamma
Dilakukan pada bedah radio sampai dalam, untuk tumor
yang tidak dapat dimasukkan obat, tindakan tersebut sering
dilakukan sendiri.
h) Kortikosteroid
Boleh digunakan untuk menurunkan edema serebral dan
meningkatkan kelancaran serta pemulihan lebih cepat.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a) Perawatan pre operasi pada pasien yang dilakukan pembedahan
intrakranial adalah :
1) Mengkaji keadaan neurologi dan psikologi pasien
2) Memberi dukungan pasien dan keluarga untuk mengurangi
perasaan-perasaan takut yang dialami.
3) Memberitahu prosedur tindakan yang akan dilakukan untuk
meyakinkan pasien dan mengurangi perasaan takut.
4) Menyiapkan lokasi pembedahan, yaitu: kepala dengan
menggunakan shampo antiseptik dan mencukur daerah kepala.
Menyiapkan keluarga untuk penampilan pasien yang dilakukan
pembedahan, meliputi :
- Balutan kepala.
- Edema dan ecchymosis yang biasanya terjadi dimuka.
- Menurunnya status mental sementara.
b) Perawatan post operasi, meliputi :
1) Mengkaji status neurologi dan tanda-tanda vital setiap 30 menit
untuk 4 - 6 jam pertama setelah pembedahan dan kemudian
setiap jam. Jika kondisi stabil pada 24 jam frekuensi
pemeriksaan dapat diturunkan setiap 2 samapai 4 jam sekali.
2) Monitor adanya cardiac aritmia pada pembedahan fossa
posterior akibat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
3) Monitor intake dan output cairan pasien. Batasi intake cairan
sekitar 1.500 cc / hari.
4) Lakukan latihan ROM untuk semua ekstremitas setiap
pergantian dinas.
5) Pasien dapat dibantu untuk alih posisi, batuk dan napas dalam
setiap 2 jam.
6) Posisi kepala dapat ditinggikan 30 -35 derajat untuk
meningkatkan aliran balik dari kepala. Hindari fleksi posisi
panggul dan leher.
 7) Cek sesering mungkin balutan kepala dan drainage cairan yang
keluar.

H. KOMPLIKASI
Komplikasi menurut Smeltzer dan Bare (2015) yang dapat terjadi yaitu
sebagai berikut :
1) Peningkatan tekanan intrakarnial (TIK) dan edema serebral.
Peningkatan cairan otak yang berlebih yang menumpuk disekitar lesi
sehingga menambah efek masa yang mendesak (space-occupying).
Edema Serebri dapat terjadi ekstrasel (vasogenik) atau intrasel
(sitotoksik).
2) Aktivitas kejang dan tanda – tanda neurologis fokal. Tumor otak dapat
menyebabkan kerusakan pada neuron sehingga menyebabkan
terjadinya kejang dan gangguan neurologis fokal.
3) Hidrosefalus. Peningkatan intracranial yang disebabkan oleh ekspansin
massa dalam rongga cranium yang tertutup dapat di eksaserbasi jika
terjadi obstruksi pada aliran cairan serebrospinal akibat massa.
4) Gangguan fungsi hipofisis. Penekanan pada area kelenjar hipofisis
akibat bertambahnya massa dapat menyebabkan fungsi dari kelenjar
hipofisis terganggu

I. PENGKAJIAN
1) Data identitas klien ; nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan,
alamat, golongan darah, penghasilan
2) Riwayat kesehatan ; apakah klien pernah terpajan zat zat kimia tertentu,
riwayat tumor pada keluarga, penyakit yang mendahului seperti
sklerosis TB dan penyakit neurofibromatosis, kapan gejala mulai timbul
3) Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
4) Pola Gordon
5) Persepsi dan pemeliharaan kesehatan.
6) Nutrisi. makanan / cairan, Gejala : mual, muntah proyektil dan
mengalami perubahan selera. Tanda : muntah (mungkin proyektil),
gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia)
7) Eliminasi : Inkontinensia kandung kemih/ usus mengalami gangguan
fungsi.
8) Aktivitas / istirahat, Gejala : kelemahan / keletihan, kaku, hilang
keseimbangan. Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparese,
quadriplegi, ataksia, masalah dalam keseimbangan, perubaan pola
istirahat, adanya faktor faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri,
cemas, keterbatasan dalam hobi dan dan latihan
9) Integritas Ego, Gejala : faktor stres, perubahan tingkah laku atau
kepribadian, Tanda : cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi,
bingung, depresi dan impulsif.
10) Neurosensori, Gejala : Amnesia, vertigo, synkop, tinitus, kehilangan
pendengaran, tingling dan baal pad aekstremitas, gangguan
pengecapan dan penghidu. Tanda : perubahan kesadaran sampai
koma, perubahan status mental, perubahan pupil, deviasi pada mata
ketidakmampuan mengikuti, kehilangan penginderaan, wajah tidak
simetris, genggaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam
lemah, apraxia, hemiparese, quadriplegi, kejang, sensitiv terhadap
gerakan
11) Nyeri / Kenyamanan, Gejala : nyeri kepala dengan intensitas yang
berbeda dan biasanya lama. Tanda : wajah menyeringai, respon
menarik dri rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat /
tidur.
12) Pernapasan, Tanda : perubahan pola napas, irama napas meningkat,
dispnea, potensial obstruksi.
13) Seksualitas, gejala: masalah pada seksual ( dampak pada hubungan,
perubahan tingkat kepuasan )
J. DIAGNOSA (SDKI, Januari 2017)
1. Pre Operatif
a) Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
b) Risiko ketidakseimbangan cairan d.d prosedur pembedahan mayor
(D.0036)
c) Ansietas b.d. krisis situasional, ancaman terhadap kematian,
kekhawatiran mengalami kegagalan (D.0080)
d) Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d tumor otak (D.0017)
2. Post Operatif
a) Nyeri Akut b.d. agen pencedera fisik (prosedur operasi) (D.0077)
b) Risiko cidera d.d hipoksia jaringan (D.0136)
c) Risiko Infeksi d.d efek prosedur invasif (0142)
d) Pola napas tidak efektif b.d gangguan neurologis (D.0005)
K. TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
Nyeri akut b/d : NOC : NIC :
□ Agen cedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :
fisik keperawatan selama ……… x 24 1. Kaji secara komperhensif
jam nyeri terkontrol. tentang nyeri, meliputi :
□ Agen cedera Kriteria hasil : skala nyeri, lokasi,
□ biologis No. Kriteria Score karakteristik dan onset,
□ Agen cedera 1. Mengenal factor durasi, frekuensi, kualitas,
psikologis penyebab nyeri intensitas / beratnya nyeri,
□ Agen cederah 2. Mengenali dan factor-faktor
zat kimia. tanda dan gejala presipitasi.
nyeri 2. Observasi isyarat-isyarat
3. Mengetahui non verbal dari
onset nyeri ketidaknyamanan.
4. Menggunakan 3. Kolaborasi pemberian
langkah- analgetik sesuai dengan
langkah anjuran sebelum memulai
pencegahan aktivitas.
nyeri. 4. Gunakan komunikasi
5. Menggunakan terapeutik agar klien dapat
teknik relaksasi mengekspresikan nyeri.
6. Menggunakan 5. Kaji latar belakang budaya
analgesic yang klien.
tepat 6. Evaluasi tentang
7. Melaporkan keefektifan dari tindakan
nyeri terkontrol mengontril nyeri yang
telah digunakan.
Keterangan : 7. Berikan dukungan
1. Tidak pernah terhadap klien dan
menunjukan keluarga.
2. Jarang menunjukan 8. Berikan informasi tentang
3. Kadang-kadang nyeri, seperti : penyebab,
menunjukan berapa lama terjadi, dan
4. Sering menunjukan tindakan pencegahan.
5. Selalu menunjukan. 9. Motivasi klien untuk
memonitor sendiri
nyerinya.
10. Ajarkan penggunaan
teknik relaksasi napas
dalam.
11. Evaluasi keefektifan dari
tindakan mengontrol nyeri.
12. Tingkatkan tidur / istirahat
yang cukup.
13. Beritahu dokter jika
tindakan tidak berhasil
atau terjadi keluhan.
 TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
DIAGNOSA HASIL
KEPERAWATAN
Risiko NOC: NIC :
ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Monitoring :
cairan keperawatan …x24 jam, 1. Observasi status mental
B/d: Risiko ketidakseimbangan 2. Monitor output urine dan
catat adanya perubahan
□ kehilangan cairan dapat berkurang atau
jumlah, warna dan
cairan aktif teratasi.
Kriteria hasil : konsentrasi urine.
(muntah, diare)
No. Kriteria 3. Monitor Score turgor kulit,
□ kegagalan 1. Temperature : (36,5 – 37,5 °c) membrane mukosa dan
mekanisme perasaan haus klien.
2. Perubahan status mental (-)
regulasi
3. Nadi dalam batas normal : 4.
60 –Monitor
100 adanya tanda
x/menit dehidrasi.
4. RR : 12-20 x/ menit 5. Ukur tanda-tanda vital dan
5. CVP.
Tekanan darah : (100 – 140/ 60-90
mmHg) 6. Ukur CRT, kondisi dan suhu
kulit.
6. Turgor kulit
7. Timbang berat badan sesuai
7. Produksi urine 0,5 – 1 ml/Kg BB/jam
indikasi.
8. Konsistensi urine normal (kuning jerni,
8. Kaji status mental
tidak ada endapan)
9. CRT < 2 s Mandiri :
10. Mukosa membrane dan kulit 1. kering
Memasang dan
(-) mempertahankan akses vena
11. Hematokrit 35% - 50% perifer (infus)
12. Penurunaan berat badan secara 2. Berikan perawatan kulit pada
signifikan (-) bbagian penonjolan tulang.
13. Rasa haus berlebihan (-) Pendidikan kesehatan
14. Kelemahan (-) 1. Ajurkan klien untuk
meningkatkan intake cairan.
Keterangan : 2. Anjurkaan klien untuk
1. Tidak pernah meningkatkan intake nutrisi
menunjukan untuk meningkatkan kadar
2. Jarang menunjukan albumin dalam darah.
3. Kadang – kadang
menunjukan Kolaborasi :
4. Sering menunjukan 1. Beri terapi cairan sesuai
5. Selalu menunjukan. instruksi dokter.
2. Beri transfuse darah sesuai
hasil kolaborasi dengan
medis.
3. Berikan terapi farmakologi
untuk meningkatkan jumlah
urine output.
4. Kolaborasi pemeriksaan
kadar elektrolit, BUN,
creatinin dan kadar albumin.
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
Resiko Infeksi NOC: NIC :
B/d: Setelah dilakukan tindakan Monitoring :
□ Prosedur Invasif keperawatan selama .. x 24 jam, 1. Batasi pengunjung bila
pasien tidak mengalami perlu
□ Kerusakan infeksi. 2. Tingkatkan intake nutrisi
jaringan dan
Kriteria hasil : 3. Monitor tanda dan gejala
□ peningkatan No. Kriteria Score infeksi sistemik dan local
paparan 1. Klien bebas 4. Pertahankan teknik isolasi
lingkungan dari tanda dan k/p
□ Malnutrisi gejala infeksi 5. Inspeksi kulit dan
□ Peningkatan 2. Menunjukkan membran mukosa terhadap
paparan kemampuan kemerahan, panas, drainase
lingkungan untuk 6. Monitor adanya luka
pathogen mencegah 7. Kaji suhu badan pada
□ Imunosupresi timbulnya pasien neutropenia setiap 4
jam
infeksi
□ Tidak adekuat 3. Jumlah Mandiri :
pertahanan 8. Pertahankan teknik aseptif
leukosit dalam
sekunder 9. Cuci tangan setiap sebelum
batas normal
(penurunan Hb, dan sesudah tindakan
4. Menunjukkan
□ Leukopenia, perilaku hidup keperawatan
penekanan sehat 10. Gunakan baju, sarung
respon tangan sebagai alat
inflamasi) Keterangan : pelindung
□ Penyakit kronik 1. Tidak pernah 11. Ganti letak IV perifer dan
□ Pertahan primer menunjukan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
tidak adekuat 2. Jarang menunjukan
(kerusakan kulit, 3. Kadang – kadang 12. Gunakan kateter intermiten
trauma jaringan, menunjukan untuk menurunkan infeksi
gangguan 4. Sering menunjukan kandung kencing
peristaltik) 5. Selalu menunjukan. 13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat

Pendidikan Kesehatan
1. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi

Kolaborasi :
1. Berikan terapi antibiotik
 DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
Ansietas NOC: NIC :
B/d: Setelah dilakukan intervensi Monitoring :
□ Faktor keperawatan selama .... x 24 1. Gunakan pendekatan yang
keturunan Jam, kecemasan teratasi. menenangkan
Kriteria hasil : 2. Nyatakan dengan jelas
□ Krisis No. Kriteria Scoreharapan terhadap pelaku
situasional
1 Klien mampu pasien
□ Stress mengidentifikasi dan 3. Jelaskan semua prosedur
□ Perubahan mengungkapkan gejala dan apa yang dirasakan
status cemas selama prosedur
kesehatan 2 Mengidentifikasi, 4. Temani pasien untuk
□ Ancaman mengungkapkan dan memberikan keamanan dan
kematian menunjukkan tehnik mengurangi takut
□ Perubahan untuk mengontol 5. Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis,
konsep diri cemas
3 Vital sign dalam batas tindakan prognosis
□ Kurang normal 6. Libatkan keluarga untuk
pengetahuan mendampingi klien
4 Postur tubuh, ekspresi
□ Hospitalisasi wajah, bahasa tubuh 7. Instruksikan pada pasien
dan tingkat aktivitas untuk menggunakan tehnik
menunjukkan relaksasi
berkurangnya 8. Dengarkan dengan penuh
kecemasan perhatian
9. Identifikasi tingkat
Keterangan : kecemasan
1. Tidak pernah 10. Bantu pasien mengenal
menunjukan situasi yang menimbulkan
2. Jarang menunjukan kecemasan
3. Kadang – kadang Dorong pasien untuk
menunjukan mengungkapkan perasaan,
4. Sering menunjukan ketakutan persepsi
5. Selalu menunjukan.
L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pelaksanaan perawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari
rencana keperawatan untuk memperoleh pelaksanaan yang efektif dituntut
pengetahuan, keterampilan dan kemampuan berhubungan/komunikasi
dengan anak dan keluarga. Ada 2 hasil diharapkan dalam pelaksanaan
perawatan, yaitu:
1) Adanya bukti bahwa klien sedang dalam proses menuju kepada tujuan
atau telah mencapai tujuan tersebut
2) Adanya bukti bahwa tindakan-tindakan perawatan yang diterima oleh
klien.
Proses pelaksanaan perawat mencakup 3 hal :
1) Melaksanakan rencana keperawatan yaitu segala informasi yang
mencakup dalam rencana keperawatan merupakan dasar atau
pedomen dalam intervensi perawatan,
2) Mengidentifikasi reaksi/tanggapan klien dalam mengidentifikasi
reaksi klien dituntut upaya yang tidak tergesa-gesa dan cermat serta
teliti, agar menemukan reaksi-reaksi klien sebagai akibat tindakan
perawatan yang diberikan,
3) Mengevaluasi tanggapan/reaksi klien dengan cara membandingkan
terhadap syarat-syarat dengan hasil yang diharapkan.

M. EVALUASI KEPERAWATAN
Untuk mengetahui sejauh mana pencapaian tujuan dalam asuhan
keperawatan yang telah dilakukan sebagai berikut :
1) Apakah tujuan keperawatan sudah tercapai atau belum,
2) Apakah masalah yang ada telah teratasi,
3) Apakah perlu pengkajian kembali,
4) Apakah timbul masalah baru.
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca. 2015. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Bulechek, Gloria M., Howard K. Butcher, dan Joanne M. Dochteman, ed. 2013.
Nursing Intervention Classification (NIC). St. Louis: Mosby Elsevier

Herdman, T. Heather, ed. 2015. NANDA International, Diagnosis Keperawatan:

Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC

Judha, Mohamad. 2013. Sistem Persyarafan dalam Asuhan Keperawatan.

Yogyakarta: Gosyen Publising

Long, C. Barbara. alih bahasa R.Karnaen dkk. 2012. Keperawatan Medikal

Bedah. Jakarta: EGC

Moorhead, Sue., Marion Johnson, Meridean L. Maas, ed. 2013. Nursing

Outcomes Classification (NOC). St. Louis: Mosby Elsevier

Price, Sylvia A. 2015. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit.

Edisi 6 Vol. 2. Jakarta : EGC

Smeltzer, S.C., dan B.G. Bare. 2015. Keperawatan Medikal bedah Brunner &
Suddarth. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC