Item

Tes

NilaiMaks

Nilai
MMSE

Orientasi
Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), 5

hariapa?
Kita berada dimana? (Negara), (provinsi), (kota), 5

(rumahsakit), (lantai/kamar)
Registrasi
Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, 3
mawar), tiap benda 1 detik, pasien disuruh
mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar, ulangi
sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar

dan catat jumlah pengulangan

Atensi dan kalkulasi
Kurangi 100 dengan 7. Nilai

untuk 5

tiapjawaban yang benar. Hentikan setelah 5

jawaban atau disuruh mengeja terbalik kata yang
mengandung 5 huruf, diberi nilai pada huruf

yang benar sebelum kesalahan

Mengingat kembali (recall)
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda 3

di atas
Bahasa
Pasien diminta menyebutkan nama benda yang 2

ditunjukkan
Pasien diminta mengulang rangkaian kata tanpa 1

24-30

kalau dan atau tetapi

Pasien diminta melakukan perintah ambil kertas 3

17-23

Mini-Mental
State
Examination
(MMSE)

normal

ini dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua

probable
gangguan

dan letakkan di lantai

Pasien diminta membaca

10
11

perintah angkatlah tangan kiri anda

Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan)
Pasien diminta meniru gambar di bawah ini

dan

melakukan 1
1
1

30

kognitif
0-16 : definite
gangguan
kognitif

Skor total

(perlu diperhatikan tingkat pendidikan dan usia responden)

Geriatric Depression Scale

No Pertanyaan

Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?

Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan

Anda ?

Apakah Anda merasa kehidupan anda hampa ?

Apakah anda sering bosan ?

Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu ?

Apakah anda takut sesuatu menjadi buruk akan terjadi pada anda?

Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda ?

Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

10

Apakah anda senang tinggal di rumah daripada pergi keluar mengerjakan

sesuatu hal yang baru ?

Apakah Anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda disbanding
kebanyakan orang ?

11 Apakah anda piker hidup anda sekarang ini menyenangkan ?

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat ini ?

Ya

Tidak

13 Apakah anda merasa anda penuh semangat ?

14 Apakah Anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?

15 Apakah anda piker bahwa keadaan orang lain lebih baik daripada Anda?

Penilaian GDS:
Jawaban tidak untuk butir 1, 5, 7, 11,13 mendapat skor 1,
Jawaban ya untuk butir 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12,14,15 mendapat skor 1 selainnya mendapat skor
0
Skor 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi, dan > 10 menunjukkan depresi

Skor Norton
No
1

Parameter
Kondisi fisik umum
- Baik
- Lumayan
- Buruk
- Sangat buruk
Kesadaran
- Compos mentis
- Apatis
- Confuse/soporus
- Stupor/koma
Aktivitas
- Aktivitas sendiri
- Aktivitas dengan bantuan
- Hanya bisa duduk
- Tiduran
Mobilitas
- Bergerak bebas
- Sedikit terbatas
- Sangat terbatas
- Tak bisa bergerak

Skor
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1

Inkontinesia
- Tidak
- Kadang-kadang
- Sering inkontinesia urin
- Inkontinesia alvi dan urin

4
3
2
1
Total skor

Kategori
Skor total :
15 20
12 15
<12

: Kecil sekali/tidak terjadi

: Kemungkinan kecil terjadi
: Kemungkinan besar terjadi

Skor Mini Nutritional Assesment

A

Parameter
Skor
Penurunan asupan makan karena penurunan 0 = asupan makan menurun berat
nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan 1 = asupan makan menurun sedang
mengunyah atau menelan
2 = tidak ada penurunan asupan makan

Penurunan berat badan dalam 3 bulan

terakhir

Mobilitas

D
E

Mengalami stres psikologi atau penyakit

akut dalam 3 bulan terakhir
Masalah neuropsikologi

BMI

0 = Berat badan turun >3 kg

1 = tidak tahu
2 = berat badan turun 1-3kg
3 = berat badan tidak menurun
0 = berbaring
1 = bisa bangun dari berbaring tetapi
tidak beraktivitas di luar rumah
2 = bisa beraktivitas di luar rumah
0 = ya
2= tidak
0 = depresi atau dementia berat
1 = dementia ringan
2 = tidak ada masalah neuropsikologi
0 = < 19

F
2

1 = 19 20,9
2 = 21 22,9
3 = 23 atau lebih
Jika tidak bisa mengetahui BMI bisa diganti
dengan pertanyaan F2
Lingkar betis

Kategori
Skor total :
12 14
8 11
07

0 = <31
3 = 31

: Normal
: Berisiko malnutrisi
: Malnutrisi

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

Nama Lansia :
Umur :
Tanggal :
N
O
1
2

PENGKAJIAN

SKALA

Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh

dalam 3 bulan terakhir?

Tidak

Ya
Tidak

25
0

Ya

15

Diagnosa sekunder: apakah lansia

memiliki
lebih dari satu penyakit?
Alat bantu jalan

NILAI

Bed rest/ dibantu perawat

Kruk/ tongkat/ walker

15

Berpegangan pada benda-benda di

sekitar (kursi, lemari, meja)

30

Terapi Intravena: apakah saat ini lansia

Tidak

KET

terpasang infus?
5

Ya

20

Gaya berjalan/ cara berpindah:

Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat

bergerak sendiri)

Lemah (tidak bertenaga)

10

Gangguan/ tidak normal (pincang/

diseret)

20

Status Mental
-

Lansia menyadari kondisi dirinya

Lansia mengalami keterbatasan daya

ingat

0
15
Total Nilai

Keterangan:
0
<25
25-45
>45

: Tidak berisiko
: Risiko rendah
: Risiko sedang
: Risiko tinggi

Indeks Barthel

Aktivitas

Skor

Makan
0 = tergantung orang lain
5 = perlu bantuan (misal memotong kecil-kecil)
10 = mandiri

______

Mandi
0 = tergantung orang lain
5 = mandiri

______

Perawatan Diri (sikat gigi, cuci muka, sisir rambut)

0 = perlu bantuan
5 = mandiri

______

Berpakaian
0 = tergantung orang lain
5 = perlu bantuan (sebagian)
10 = mandiri

______

Mengontrol BAB
0 = tidak terkontrol
5 = kadang-kadang tidak terkontrol
10 = terkontrol teratur

______

Mengontrol BAK
0 = tidak terkontrol
5 = kadang-kadang tidak terkontrol
10 = terkontrol teratur

______

Penggunaan Toilet (melepas/mengenakan celana, duduk/jongkok, menyiram)

0 = tergantung orang lain
5 = perlu dibantu (sebagian)
10 = mandiri

______

Transfer/Perpindahan Posisi (posisi tidur ke posisi duduk)

0 = tidak mampu
5 = dibantu dua orang
10 = perlu sedikit bantuan
15 = mandiri

______

Mobilitas (berjalan di permukaan datar)

0 = tidak mampu
5 = dengan kursi roda
10 = dibantu satu orang
15 = mandiri/dengan alat bantu walker/tongkat

______

Naik turun tangga

0 = tidak mampu
5 = perlu bantuan
10 = mandiri

______
TOTAL : ______

Keterangan
0 20
: Ketergantungan total
21 60
: Ketergantungan berat
61 90
: Ketergantungan sedang
90 99
: Ketergantungan ringan
100
: Mandiri