ENSEFALOPATI

HEPATIKUM

oleh pendamping pembimbing

dr. Putri Pamulani dr. Yordan Aqsha dr. Gularso, Sp. PD
ILUSTRASI
KASUS
 IDENTITAS PASIEN

No. RM : 324280
Nama : Tn. S
Usia : 63 tahun
Alamat : Panjer RT 01 RW 05 Kebumen
Masuk RS : 16 Januari 2018
 ANAMNESIS

Alloanamnesis
dengan anak dan istri pasien di IGD RSDS
pada tanggal 16 Januari 2018 pukul 10.30 WIB

Keluhan utama:
penurunan kesadaran
Perjalanan penyakit

1 jam SMRS
2 hari SMRS Pasien
tampak tidur
Pasien:
dan sulit
1 bulan yang Tampak lemas dan
lalu
dibangunkan
cenderung tidur
2 tahun USG: Tampak bingung
yang lalu kesan sirosis
Mengalami perubahan
hepatitis hepatis perilaku (berjalan di
(+) dalam rumah tanpa
bercelana)
Keluhan kejang, mual muntah, kelemahan anggota gerak, bicara rero, nyeri kepala disangkal.

Keluhan BAB hitam, muntah darah, disangkal. Keluhan BAK nyeri dan warna seperti teh,
disangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

sirosis hati, hepatitis, kolesterol (+)
diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, stroke (-)
alergi makanan dan alergi obat (-)
mengonsumsi jamu-jamuan (+)
mengonsumsi alkohol (-)

Riwayat penyakit keluarga:

diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, stroke (-)

Riwayat sosial ekonomi:

Pasien merupakan pensiunan yang saat ini kegiatan sehari-harinya di rumah. Menurut
keluarganya, sebelum purna tugas pasien adalah seorang pekerja keras. Peserta BPJS (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESEN

• Keadaan umum : tampak lemah

• Kesadaran : GCS E3M6V4
• Tanda vital
TD : 155/118 mmHg
HR : 65 kali/menit, regular
RR : 26 x/menit, reguler
Suhu : 36,5°C
SpO2 : 94%
• Kepala :
konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (+/+)
pupil bulat isokor diameter 3mm
reflek direct&indirek (+/+)
• Leher
tidak ada deviasi trakea
tidak teraba benjolan
JVP 5+2 cmH20
• Toraks
spider nevi (-)

cor
I : IC tak tampak
P : IC teraba teraba pada SIC V LMCS, tidak kuat angkat,
irama reguler, thrill (-)
P : batas kanan LPSD, batas kiri LMCS, batas atas SIC III
A : S1 > S2 reguler, S3 (-), S4 (-) murmur (-)

pulmo
I : bentuk dan gerak simetris
P : vokal fremitus kiri = kanan
P : sonor pada lapang paru kanan dan kiri, batas paru hati
pada SIC IV dekstra
A : suara dasar vesikular (+/+), vokal resonansi kiri = kanan,
suara tambahan (-)
• Abdomen
I : distensi (+) caput medusa (-)
A : BU (+) melemah
P : pekak (+) pada seluruh lapang perut
P : lembut (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien
suit dinilai, tes undulasi (+)
• Ekstremitas
kekuatan motorik sulit dinilai
eritema palmar (-/-)
flapping tremor (-/-)
edema (+/+)
STATUS NEUROLOGIS
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Elektrokardiografi
Interpretasi:
NSR HR 60x/m
• Laboratorium

• USG Abdomen
(30/12/2017)

Kesan:
Sirosis hepatis
Splenomegali
Asites per magna
 RESUME

Seorang pria usia 63 tahun dibawa keluarga ke IGD RSDS

dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 hari
SMRS. Riwayat penyakit hepatitis (+) sirosis hati (+).
Pemeriksaan fisik ditemukan sklera ikterik (+/+), asites.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan
kadar SGOT dan SGPT dengan HBsAg non reaktif.
Pemeriksaan USG didapatkan kesan sirosis hepatis,
splenomegali, dan asites per magna.
 DAFTAR ABNORMALITAS
1. Penurunan kesadaran (GCS E3M6V4)
2. Perubahan perilaku sejak 1 hari SMRS
3. TD 155/118 mmHg
4. Sklera ikterik
5. Asites
6. Peningkatan SGOT dan SGPT
7. Hasil USG: splenomegali, sirosis hepatis, asites per
magna
8. Riwayat penyakit sirosis hati dan hepatitis
9. Sirosis hepatis
10. Suspek ensefalopati hepatikum
 TERAPI

IGD Bangsal (advis DPJP)

• O2 nasal kanul 4 lpm • O2 3lpm
• IVFD Asering 20 tpm • Infus Comafusin: D10% = 1:1
• Injeksi Omeprazole 1 20 tetes per menit
gram • Injeksi Ranitidin 2 x 50mg
• Pasang DC • Injeksi Ondansentron 3 x 4mg
• Curcuma tablet 3 x 1
• Propanolol 10 mg 2 x 1
• Diet Hepar
 FOLLOW UP
Rabu, 17 Januari 2018 (Dahlia)
S Lemas (+) Mengantuk (+)
O KU : lemah Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (+/+)
GCS : E3M5V5 pupil bulat isokor ᴓ 3mm
Leher : kaku kuduk (-)
Toraks : BJ 1 dan 2 murni reguler,
Tanda vital
suara dasar vesikuler (+/+)
TD : 129/77 mmHg Abdomen : distensi (+), hepar dan lien sulit dinilai
HR : 64x/menit Ekstremitas : edema (+/+) flapping tremor (-/-)
RR : 24x/menit
Suhu : 36,2°C
A Ensefalopati Hepatikum
Sirosis Hepatis
P O2 3lpm Injeksi Ranitidin 2 x 50mg
Infus Comafusin: D10% = 1:1 Injeksi Ondansentron 3 x 4mg
20 tetes per menit Curcuma tablet 3 x 1
Propanolol 10 mg 2 x 1
Diet Hepar
 Kamis, 18 Januari 2018 (Dahlia)
S Lemas (↓) Mengantuk (↓)
Dapat berkomunikasi (+)
Mobilisasi (+) dengan bantuan
O KU : lemah Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (+/+)
GCS : E4M6V5 pupil bulat isokor ᴓ 3mm
Leher : kaku kuduk (-)
Tanda vital Toraks : BJ 1 dan 2 murni reguler,
TD : 125/73 mmHg suara dasar vesikuler (+/+)
HR : 62x/menit Abdomen : distensi (+), hepar dan lien sulit dinilai
RR : 24x/menit Ekstremitas : edema (↓/↓) flapping tremor (-/-)
Suhu : 36,4°C

A Ensefalopati Hepatikum
Sirosis Hepatis
P O2 3lpm
Infus Comafusin: D10% = 1:1
20 tetes per menit
Injeksi Ranitidin 2 x 50mg
Injeksi Ondansentron 3 x 4mg
Curcuma tablet 3 x 1
Propanolol 10 mg 2 x 1
Diet Hepar
 Jumat, 19 Januari 2018 (Dahlia)
S Lemas (↓) Mengantuk (↓)
Dapat berkomunikasi (+)
Mobilisasi (+) dengan bantuan
O KU : cukup Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (+/+)
GCS : E4M6V5 pupil bulat isokor ᴓ 3mm
Leher : kaku kuduk (-)
Tanda vital Toraks : BJ 1 dan 2 murni reguler,
TD : 123/67 mmHg suara dasar vesikuler (+/+)
HR : 64x/menit Abdomen : distensi (+), hepar dan lien sulit dinilai
RR : 20x/menit Ekstremitas : edema (↓/↓) flapping tremor (-/-)
Suhu : 36,6°C

A Ensefalopati Hepatikum
Sirosis Hepatis
P O2 3lpm
Infus Comafusin: D10% = 1:1
20 tetes per menit
Injeksi Ranitidin 2 x 50mg
Injeksi Ondansentron 3 x 4mg
Curcuma tablet 3 x 1
Propanolol 10 mg 2 x 1
Diet Hepar
 Sabtu, 20 Januari 2018 (Dahlia)
S Lemas (↓) Mengantuk (↓)
Dapat berkomunikasi (+)
Mobilisasi (+) dengan bantuan
O KU : baik Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (+/+)
GCS : E4M6V5 pupil bulat isokor ᴓ 3mm
Leher : kaku kuduk (-)
Tanda vital Toraks : BJ 1 dan 2 murni reguler,
TD : 123/67 mmHg suara dasar vesikuler (+/+)
HR : 64x/menit Abdomen : distensi (↓), hepar dan lien sulit dinilai
RR : 20x/menit Ekstremitas : edema (↓/↓) flapping tremor (-/-)
Suhu : 36,6°C

A Ensefalopati Hepatikum
Sirosis Hepatis
P BLPL Propanolol 0 -0-10mg
Curcuma 3x1
Lansoprazole 3x1
Natabion 3x1
PEMBAHASAN
DAN
TINJAUAN
PUSTAKA
 Pendahuluan
Ensefalopati hepatik merupakan salah satu
komplikasi yang sering dijumpai pada pasien
dengan sirosis hati.
Anatomi Hati
 Hati tersusun atas
2/3 hepatosit
1/3 sel stellate, sel kuppfer, sel endotel, sel ducktus empedu, penyokong lain
Dua suplai perdarahan:
1. vena porta hepatika
(lebih dominan)
2. arteri hepatika
Hati tersusun atas unit-unit lobul
 Fungsi Hati
METABOLISME DETOKSIFIKASI

 Metabolisme  Xenobiotik
karbohidrat, protein,  Steroid
lemak, vitamin, mineral,  Hormon tiroid
asam nukleat  Metabolit
 Sintesis kolesterol endogenus
 Metabolisme amonia
(siklus urea)
 Interkonversi gula
EKSKRETORI
Membuang zat
SINTESIS eksogen

 Albumin
 α-1 dan ϒ-2 globulin PENYIMPANAN SEKRETORI
 faktor pembekuan
 protein binding dan  Glikogen  Cairan empedu
transport  B12  Konjugasi bilirubin
 Vitamin A
Rantai metabolisme energi
Asupan Protein
(asam amino)

Urea diekskresikan
bersama urin

NH3

kerusakan
hepatosit

urea
 Definisi

Ensefalopati hepatik (EH) :

“sindrom neuropsikiatri yang dapat terjadi pada penyakit
hati akut dan kronik berat dengan beragam manifestasi,
mulai dari ringan hingga berat, mencakup
perubahan perilaku, gangguan intelektual,
serta penurunan kesadaran
tanpa adanya kelainan pada otak yang mendasarinya”

Sirosis hati (SH):

tahap akhir proses difus fibrosis hati progresif
yang ditandai oleh distorsi arsitektur hati
dan pembentukan nodul regeneratif
Zubir N. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid Keenam. Alwi I, Setiarti S, Sudoyo AW, Simadibrata K M, Setiyohadi B, editor. Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2014.
Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei A. Definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: Final report of the Working Party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. 2002;35(3):716–21.
 Klasifikasi EH
berhubungan dengan gagal hati akut dan ditemukan
A pada hepatitis fulminan

berhubungan dengan jalur pintas portal dan

kelainan B sistemik tanpa adanya kelainan intrinsik jaringan
hati yang hati

E mendasari
C berhubungan dengan sirosis dan hipertensi portal, sekaligus paling
sering ditemukan pada pasien dengan gangguan fungsi hati
H
defisit kognitif seperti perubahan kecepatan psikomotor dan
Minimal fungsi eksekutif melalui pemeriksaan psikometrik atau
elektrofisiologi
gejala terjadi dalam waktu singkat dengan tingkat
episodik keparahan yang befluktuasi
Overt
terjadi secara progresif dengan
persisten gejala neurologis yang kian
memberat

Hasan I, Araminta A. Ensefalopati Hepatik: Apa, Mengapa dan Bagaimana? Medicinus. 2014;27(3):1–8.
 Epidemiologi
Di Indonesia:
EH minimal (grade 0) diperkirakan terjadi pada
30%-84% pasien sirosis hepatis

Data dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo:

prevalensi EH minimal sebesar 63,2% pada tahun 2009
prevalensi EH stadium 2-4 sebesar 14,9% pada tahun 1999
angka kesintasan 1 tahun dan 3 tahun berkisar 42% dan
23% pada pasien yang tidak menjalani transplantasi hati

Iskandar M, Ndraha S, Hasan I. Prevalensi Ensefalopati Hepatik Minimal di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada Bulan Mei - Agustus 2009: KOPAPDI; 2009.
Mullen KD. The Treatment of Patients With Hepatic Encephalopathy:Review of the Latest Data from EASL 2010. Gastroenterol Hepatol.2010;6(7):1-16.
 Epidemiologi sirosis hepatis:


SH adalah penyebab kematian terbesar ketiga pada
penderita usia 45 – 46 tahun di dunia

Rasio penderita SH laki-laki dan perempuan 1,6:1

Angka kejadian SH di Indonesia
akibat hepatitis B berkisar 21,2 – 46,9%
hepatitis C berkisar 38,7 – 73,9%

Zubir N. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid Keenam. Alwi I, Setiarti S, Sudoyo AW, Simadibrata K M, Setiyohadi B, editor. Jakarta: Interna
Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2014.
 Sirosis Inflamasi, translokasi bakteri,
mediator vasoaktif

vasodilasi Perubahan
Patofisiologi

splanchnic struktur dan fungsi

dan perifer hepatosit

shunting ↑ amonia darah

portosistemik

Edema otak
↑ permeabilitas Pembengkakan astrosit
sawar darah otak Perubahan neurotransmiter dan reseptor
Perubahan metabolisme glukosa otak

Ensefalopati
hepatikum
 Gambaran Klinis

• Kelainan mental :
gangguan konsentrasi, kebingungan
• Kelainan neurologis :
penurunan kesadaran, edema serebri
• Kelainan parenkim hati : sirosis
• Kelainan laboratorium :
↑ SGOT SGPT, ↑ amonia darah
• Gambaran klinis sirosis
GAMBARAN KLINIS
SIROSIS HEPATIS
 Kriteria West Haven
Menilai stadium EH berdasarkan derajat gejalanya
 Diagnosis
Menyingkirkan Sirosis + perubahan akut status mental
gangguan neurologi lainnya

1. Riwayat penyakit + Pemeriksaan Fisik

(nyeri kepala, tanda neurologi fokal, tanda
meningeal)
2. Penilaian dasar: glikemia, PCO2
3. Toksin dalam darah atau urin (pikirkan flumazenil
jika mencurigakan), alkohol, dsb
4. Menilai apakah ada defisiensi vitamin B1
5. Pemeriksaan neuroradiologi (CT, MRI) jika
terdapat abnormalitas pada salah satu
pemeriksaan atau koma (tanpa adanya perbaikan)
6. EEG, jika ada kecurigaan kejang atau status non-
konvulsif
Mencari faktor pencetus
1. Riwayat penyakit + pemeriksaan fisik:
eksplorasi tanda perdarahan GI, konstipasi, dehidrasi, infeksi
2. Analisis dasar (Hb, Leu, Cr, Na, K, pH)
3. Leukosit dalam urin dan cairan asites
4. Rontgen (thoraks dan abdomen)
5. Kultur darah, urin, asites, cairan lain (jika abnormal)
Fungsi hati dan sirkulasi portosistemik

ALUR DIAGNOSIS 1. Riwayat penyakit + pemeriksaan fisik: tanda komplikasi sirosis

2. Pemeriksaan darah: bilirubin, albumin, PT, AST, ALT
EH 3. Pemeriksaan radiologi hati dan sirkulasi portosistemik: CT, MRI

Córdoba J. New assessment of hepatic encephalopathy. J Hepatol. 2011;54(5):1030–40.

Pemeriksaan penunjang

1. Elektroensefalografi (EEG)

2. Tes psikometri : tes uji hubung angka (UHA), MMSE

3. Pemeriksaan laboratorium

• Hematologi dbn

• Kimia darah

- GDS dbn

- SGOT, SGPT (↑)

- Ur, Cr, Albumin, Bilirubin, PT )

• Elektrolit

• Serologi HBsAg (NR)

sirosis hepatis, splenomegali, asites

4. Pemeriksaan pencitraan (USG, CT Scan, MRI)

5. Biopsi  baku emas penegakkan diagnosis sirosis hati.

 Tata Laksana

Dasar penatalaksanaan EH:

identifikasi dan pengaturan pencegahan penilaian rekurensi
tatalaksana faktor keseimbangan perburukan kondisi ensefalopati
presipitasi EH nitrogen pasien hepatik
• Infeksi • Non-absorbable • Asupan protein • kontrol faktor
• Perdarahan GIT Disaccharides • Asupan AARC presipitasi potensial
• Overdosis diuretik (Laktulosa) • Asupan mineral, (hiponatremia,
• Antibiotik thiamin perdarahan UGIT,
• Gangguan elektrolit
• L-Ornithine L- konsumsi alkohol,
• Konstipasi infeksi, serta
Aspartate (LOLA)
• Tidak teridentifikasi peningkatan produksi
• Probiotik
amonia)
• Terapi lain
• penilaian dosis dan
infus comafusin efek samping dari
Propanolol pengobatan
Curcuma • Penilaian dengan
Komposisi:
Child-Pugh Score
• BCAA (valine, leucine, isoleucine)
memiliki efek hepatoprotektor dan
meningkatkan regenerasi sel hati
• LOLA (L-ornithine-L-aspartate)
Hasan I, Araminta A. Ensefalopati Hepatik: Apa, Mengapa dan Bagaimana? Medicinus. 2014;27(3):1–8.
 Prognosis

• Pasien dengan sirosis memiliki kecenderungan

untuk mengalami EH berulang.
• Pasien sirosis hati dengan Child Pugh B hingga
C memiliki kecenderungan untuk mengalami
EH spontan tanpa faktor presipitasi.
tidak diperiksa 
prognosis berdasarkan Child-Turcotte-Pugh Score tidak dapat dinilai
 Pencegahan

• kontrol faktor presipitasi potensial

(hiponatremia, perdarahan UGIT, konsumsi
alkohol, infeksi, serta peningkatan produksi
amonia)
• penilaian dosis dan efek samping dari
pengobatan
 Rangkuman Patogenesis - Patofisiologi
Virus hepatitis menempel di
penetrasi permukaan hepatosit
*keterangan: faktor Demam
penentu Replikasi virus Ekspresi molekul MHC Malaise
progresivitas Hepatitis B
Hepatomegali
akut menjadi kronik
Aktivasi Nausea
CD8+ sel limfosit T inflamasi Nyeri
FAKTOR PEJAMU
• Faktor genetik
• Kurangnya produksi IFN Eliminasi virus
• Adanya antibodi terhadap
hepatitis Apoptosis Kerusakan ↑ enzim
antigen nukleokapsid
• Kelainan fungsi limfosit hepatosit transaminase
• Respons antiidiotipe
• Faktor kelamin atau
Kerusakan
hormonal Apakah eliminasi Proses
sel duktus bilier
virus efisien? konjugasi
bilirubin
FAKTOR VIRUS
terganggu
• Imunotoleransi terhadap
produk VHB Faktor penentu* Kebocoran ↑ bilirubin
• Ham batan terhadap CTL conjugated bilirubin
yang melakukan lisis sel- direk & indirek
sel terinfeksi (CB) ke plasma
• Terjadinya mutan VHB
yang tidak memproduksi
HBeAg Ya Tidak
• Integrasi genom VHB
Ikterik
dalam genom sel hati Warna urin
seperti teh
Hepatitis Kronis Apoptosis hepatosit

Penyembuhan
 Apoptosis hepatosit

Kerusakan dilasi vena perifer Caput medusae

struktur parenkim
- Deposit kolagen di
space of Disse Hepatopulmonary
- Aktivasi stellate sel syndrome (HPS)
hipoksemia
- Formasi dispneu
vaskularisasi baru
Hepatorenal syndrome
(HPS)
Perkembangan vasodilasi sirkulasi
Edema perifer jaringan fibrotik splanchnic hiponatremia

Hepatosit ‘sehat’ ↑ resistansi pada

hipoalbuminemia fungsi aliran darah portal
beregenerasi menjadi
↓ faktor pembekuan sintesis
nodul
terganggu
Hipertensi portal
Ginekomastia Metabolisme Disfungsi hepatosit
Hipogonadism hormon seks
terganggu
Spider nevi Asites
Eritema palmar Siklus urea terganggu Varises gastroesofagus
↑ estradiol Splenomegali kongestif
 Siklus urea terganggu

shunting ↓ detoksifikasi amonia

portosystemic oleh sel hati

↓ Ekskresi ion amonium Produksi amonia oleh

Fetor hepatikum ↑ mercaptan,
Hiperamonemia oleh ginjal karena ginjal, otot, rangka
dimethyl sulfide
perfusi menurun
Menembus
sawar darah otak
neurotoksik

Glutamin

Asterixis Edema Pembengkakan astrosit

(flapping tremor) serebri

Disfungsi neuronal

Ensefalopati
Penurunan kesadaran Hepatikum
KESIMPULAN
TERIMA KASIH