FORM ASSESSMENT PASIEN GERIATRI

a. Pengkajian
Nama :
Alamat :
Jenis kelamin :
Umur : th
Status : (1) Menikah (2)Tidak menikah (3)Janda (4)Duda
Agama : (1) Islam (2)Protestan (3) Hindu (4)Katolik (5)Budha
Pendidikan :
Sumber pendapatan : (1) PNS (2) Wiraswasta (3) Lain-lain.............
Keluarga yang dapat dihubungi :
Jumlah Anak Pekerjaan Tempat Tinggal
1.
2.

Kondisi Lingkungan/Rumah :
 Lantai licin/tidak;
 Penerangan cukup/tidak;
 Jarak kamar mandi dengan kamar pasien.
Riwayat Pekerjaan : ……………………………………………

b. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Penyakit saat ini :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Kejadian Penyakit 3 bulan terakhir :
(1) Sesak nafas/PPOK(2) Nyeri Sendi/Rematik(3) Diare
(4) Penyakit kulit(5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi
(9) Lain-lain ..................................
Status Gizi :
- Sehari makan berapa kali.....
- Habis berapa porsi.....
- Makan sendiri/dengan bantuan.....

c. Status Fisiologis
Postur Tulang Belakang Lansia :
(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis(4) Skoliosis(5) Lordosis
Tanda-tanda vital
(1) Suhu (2) Tekanan darah (3) Nadi (4) Respirasi (5) Berat badan
(6) Tinggi badan (7) IMT
Status Gizi :
- Sehari makan berapa kali.....
- Habis berapa porsi.....
- Makan sendiri/dengan bantuan.....
d. Pengkajian Head To Toe
1) Kepala
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………..
2) Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : Kabur/tidak
Peradangan : Ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………
Penggunaan kacamata : ya/tidak
3) Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………….
4) Mulut dan Tenggorokan
Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak,ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
5) Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ……………………………………..
Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………….
6) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
Distensi Vena Jugular : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
7) Dada
Bentuk dada : normal/ barrel chest/ pigeon chest
Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronkhi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
Ictus cordis : …………………
8) Abdomen
Bentuk : distend/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : ….. kali/menit
Massa : ya/tidak, regio
9) Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
10) Ekstremitas
Kekuatan otot : (skala 1 – 5 )
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan …………………………......
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Alat bantu : ya/tidak,jenis : ………………………………

No. Aspek Penilaian Keterangan Nilai

1. Berdiri dengan postur normal
2. Berdiri dengan postur normal
(mata tertutup)
3. Berdiri dengan satu kaki Kanan :
Kiri :
4. Berdiri, fleksi trunk, dan
berdiri ke posisi netral
5. Berdiri, lateral dan fleksi
trunk
 No. Aspek Penilaian Keterangan Nilai
6. Berjalan, tempatkan salah
satu tumit didepanjari kaki
yang lain
7. Berjalan sepanjang garis
lurus
8. Berjalan mengikuti tanda
gambar pada lantai
9. Berjalan mundur
10. Berjalan mengikuti lingkaran
11. Berjalan dengan tumit
12. Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat

11) Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit : ya/tidak, jelaskan …………………

12) Test Koordinasi / Keseimbangan

Intepretasi : ……………
Kriteria Penilaian : Keterangan :
4 : Melakukan aktifitas a 42-54 : Melakukan aktifitas
dengan lengkap dengan lengkap
3 : Sedikit bantuan (untuk a 28-41 : Sedikit bantuan (untuk
keseimbangan) keseimbangan)
2 : Dengan bantuan sedang a 14-27 : Dengan bantuan sedang
s/d maksimal s/d maksimal
1 : Tidak mampu melakukan a < 14 : Tidak mampu
aktifitas melakukan aktifitas
13) Frekwensi Kunjungan Keluarga :
1 kali/bulan;2 kali/bulan; Tidak pernah

14) Pengkajian Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap I : - Apakah klien mengalami susah tidur ?
- Ada masalah atau banyak pikiran ?
- Apakah klien murung atau menangis sendiri ?
- Apakah klien sering was-was ?
Lanjutkan Pertanyaan Tahap IIjika jawaban “ya” 1 atau lebih;
Pertanyaan Tahap II :-Keluhan lebih dari 3 bulan ?
- Lebih dari 1 bulan ?
- 1 kali dalam satu bulan ?
- Ada masalah atau banyak pikiran ?
- Ada gangguan/masalah dengan orang lain?
- Menggunakan obat tidur atas anjuran dokter ?
- Cenderung mengurung diri ?
Jika jawaban ”ya” lebih dari 1 atau sama dengan 1, maka masalah emosional ada atau ada
gangguan emosional.
Kesimpulan : …………………………………………………

15) Identifikasi Aspek Kognitif

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
Interpretasi hasil :
24-30: tidak ada gangguan kognitif
18-23: gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : …………………………………………………

16) Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

Kebiasaan Merokok : >3 batang sehari
< 3 batang sehari
Tidak merokok
Kebiasaan Minum Alkohol :(1) Tidak pernah(2) Sering
Minum Kopi : (1) Tidak (2) Ya : gelas/hari
17) Pengetahuan Tentang Kesehatan Usia Lanjut
Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
- Sudah tahu dan jelas
- Tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit-penyakit pada usia lanjut :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan fisik untuk usia lanjut :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Tidak tahu

18) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari :

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Frekuensi makan
Jumlah makanan yang dihabiskan
Makanan tambahan
Pola Pemenuhan Cairan
Frekwensi minum
> 3 gelang sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
: 1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
Tidak teratur
: 1 porsi dihabiskan
½ porsi yang dihabiskan
< ½ porsi yang dihabiskan
: -Dihabiskan
- Tidak dihabiskan
- Kadang-kadang dihabiskan
:< 3 gelas sehari
-Takut kencing malang hari
-Tidak haus
-Persediaan air minum terbatas
-Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman : - Air putih
- Teh
- Kopi
- Susu
- Lainnya, ……………..
Pola Kebiasaan Tidur
Jumlah Waktu Tidur :< 4 jam
4-6 jam
> 6 jam
Gangguan Tidur berupa : -Insomnia
- Sering terbangun
- Sulit mengawali
- Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur :
- Santai
- Diam Saja
- Ketrampilan
- Kegiatan Keagamaan

Pola Eliminasi BAB

Frekwensi BAB : 1 kali sehari
2 kali sehari
Lainnya, ………………….
Konsisitensi : - Encer
- Keras
- Lembek
Gangguan BAB : - Inkontinensia alvi
- Konstipasi
- Diare
- Tidak ada
Pola BAK
Frekwensi BAK : 1-3 kali sehari
4-6 kali sehari
> 6 kali sehari
Warna Urine : - Kuning
- Jernih
- Putih Jernih
- Kuning Keruh
Gangguan BAK : - Inkontinensia Urine
- Retensi Urine
Pola Aktifitas
Kegiatan Produktif Lansia yang sering dilakukan :
- Membantu kegiatan dapur
- Berkebun
- Pekerjaan rumah tangga
- Ketrampilan tangan
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi : 1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
< 1 kali sehari
Memakai Sabun:(1) ya(2) tidak
Sikat Gigi : 1 kali sehari
2 kali sehari
Tidak pernah, alasan …………………………
Menggunakan pasta gigi:(1) ya(2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih : 1 kali sehari
> 1 kali sehari
Tidak ganti
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari(Indeks Barthel)
Dengan Skor yang
No. Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan Didapat
1. Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
2. Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur,
atau sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi
muka, menyisir
rambut, gosok
gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci
pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi:
Konsistensi:
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Jenis :
Frekuensi :
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :
Jumlah :

Kesimpulan : ……………………………………………………