FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. Identitas Klien

Nama   :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin                                 :
Suku Bangsa                                  :
Agama                                           :
Status Perkawinan                         :
Tanggal Pengkajian  :

2. Status Kesehatan Saat ini:

a. Keluhan utama
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………..

b. Riwayat kesehatan sekarang

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………..

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) Tingkat Kesadaran :
2) TTV :
3) BB & TB :
4) Bagaimana postur tulang belakang lansia :
(1) Tegap (2) Lordosis (3) Kifosis (4) Skoliosis
5) Keluhan : ……………………………………………

b. Indeks Massa Tubuh

1) Berat Badan (Kg)
2) IMT :
BB (kg)
TB (m2)
Normal : Pria (20,1-25,0)
Wanita (18,7-23,8)
Klasifikasi Nilai :
 Kurang : <18,5
 Normal : 18,5-24,9
 Berlebih : 25-29,9
 Obesitas : >30
Keterangan : ……………………………………………………
c. Head to Toe
1) Kepala :
 Kebersihan : kotor/bersih
 Kerontokan rambut : ya/tidak
 Keluhan : ada/tidak
 Jika ada, jelaskan : ……………………………………..
……………………………………..
2) Mata
 Konjungtiva : anemis/tidak
 Sklera : ikhterik/tidak
 Strabismus : ya/tidak
 Penglihatan : kabur/tidak
 Peradangan : ya/tidak
 Katarak : ya/tidak
 Penggunaan Kacamata : ya/tidak
 Keluhan : ada/tidak
 Jika ada, jelaskan : ……………………………………..
……………………………………..
3) Hidung
 Bentuk : simetris/tidak
 Peradangan : ya/tidak
 Penciuman : terganggu/tidak
 Keluhan : ada/tidak
 Jika ada, jelaskan : ……………………………………..
…………………………………….
4) Mulut, Tenggorokan, Telinga
 Kebersihan : bersih/tidak
 Mukosa : kering/lembab
 Stomatitis : ada/tidak
 Gigi : karies/tidak, ompong/tidak,
 Radang gusi : ya/tidak
 Kesulitan mengunyah : ya/tidak
 Kesulitan menelan : ya/tidak
 Kebersihan : bersih/tidak
 Peradangan : ada/tidak
 Pendengaran : terganggu/tidak
 Jika terganggu, jelaskan : ……………………………………..
  Keluhan lain : ada/tidak
 Jika ada, jelaskan : ……………………………………..
……………………………………..
5) Leher
 Pembesaran kelenjar tyroid : ada/tidak
 Kaku kuduk : ya/tidak
 Keluhan : ……………………………………..

6) Dada
 Bentuk dada : simetris/tidak
 Retraksi : ya/tidak
 Suara nafas : vesikuler/tidak
 Wheezing : ya/tidak
 Ronchi : ya/tidak
 Suara jantung tambahan : ada/tidak
 Ictus Cordis : ICS …………………
 Keluhan : ada/tidak
 Jika ada, jelaskan : …………………………………….
…………………………………….
7) Abdomen
 Bentuk : distended/flat/lainnya
 Nyeri tekan : ya/tidak
 Kembung : ya/tidak
 Bising usus : ada/tidak, frekuensi : … kali/menit
 Massa : ya/tidak, region
 Keluhan : ada/tidak
 Jika ada, jelaskan : ……………………………………
…………………………………….
8) Genitalia
 Kebersihan : baik/tidak
  Haemoroid : ya/tidak
 Hernia : ya/tidak
 Keluhan : ada/tidak
 Jika ada, jelaskan : ……………………………………
…………………………………….
9) Ekstremitas
 Kekuatan otot (skala 1-5) :
 Kekuatan otot
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : melawan gravitasi dengan sokongan
3 : melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 : melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 : melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
 Rentang gerak : maksimal/terbatas
 Deformitas : ya/tidak, jelaskan …………………
 Tremor : ya/tidak
 Edema : ya/tidak, pitting edema/tidak
 Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis ……………………..
 Nyeri persendian : ya/tidak
 Paralysis : ya/tidak
 Refleks
o Kanan dan atau kiri
o Biceps
o Triceps
o Patelar
o Achiles
10) Integumen
 Kebersihan : baik/tidak
 Warna : pucat/tidak
  Kelembaban : kering/lembab
 Lesi/luka : ya/tidak
 Perubahan struktur : ya/tidak
 Gangguan pada kulit : ada/tidak
Jika ada, jelaskan : ……………………………
…………………………….

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual Pola Pikir dan Persepsi

a. Pengkajian Fungsi Sosial
Dengan menggunakan APGAR Keluarga (adaptation, Patnership, Growth, affection,
Resolve)
1. Saya puas bahwa saya hidup pada keluarga (teman-teman) yang dapat membantu saya
saat kesusahan (adaptasi).
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya dalam membicarakan sesuatu atau
mengungkapkan masalah dengan saya (hubungan).
3. Saya puas bahwa keluarga saya (teman-teman) menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas (pertumbuhan).
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) dalam mengekspresikan rasa marah,
sedih, atau mencintai (afek).
5. Saya puas dengan keluarga (teman-teman) yang melibatkan saya dalam pengambilan
keputusan (pemecahan).
Pertanyaan yang dijawab:
Selalu nilainya 2
Kadang-kadang 1
Hampir tidak pernah 0.

Jumlah skor < 3: disfungsi keluarga berat

Jumlah skor 4-6: disfungsi keluarga sedang
Jumlah skor > 6: normal
 Interpretasi:
Penjelasan: ………………………………………………………………………….
…...............................................................................
…………………………………………………………………………………....................
............................................................................................

b. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1

1. Apakah klien mengalami sukar tidur?

2. Apakah klien sering gelisah?
3. Apakah klien murung atau menangis sndiri?
4. Apakah kllien sering was-was atau khawatir?

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan 1 jawabanya “ya”

Pertanyaan Tahap 2

1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan?
2. Ada masalah atau banyak pikiran?
3. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
4. Apakah menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter?
5. Cenderung mengurung diri?

Bila lebih dari satu sama dengan 1 jawaban “ya”

Masalah Emosional Positif

Penjelasan
..................................................................................………………………………………………
..................................................................................………………………………………………
..................................................................................………………………………………………

7. Pengkajian Status Fungsional

a. Pengkajian Indeks Katz ( KATZ INDEKS)

Termasuk katagori manakah klien?
a. Kemandirian dalam makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.
b. Kemandirian dalam semua hal, kecuali salah satu fungsi diatas
c. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
d. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
e. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi
tambahan
f. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar mandi, berpindah dan
satu fungsi tambahan
g. Ketergantungan pada semua fungsi di atas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain, seseorang
yang menolak untuk melakukan satu fungsi di anggap tidak melakukan fungsi meskipun
dianggap ia mampu
Intrepretasi :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

b. BARTHEL INDEKS

No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri

1 Makan 5 10
2 Aktivitas ke toilet 5 10
Berpindah dari kursi roda atau
3 sebaliknya, termasuk duduk di 5-10 15
tempat tidur
Kebersihan diri mencuci muka,
4 menyisir rambut dan menggosok 0 5
gigi
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar 10 25
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian 5 10
9 Mengontrol defekasi (BAB) 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10

Penilaian :
0-20 : Ketergantungan
21-61 : Ketergantungan berat/sangat berganting
62-90 : Ketergantungan berat
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : mandiri
Interpretasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
8. Pengkajian Status Kognitif /Afektif’

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental

Status Questionnaire (SPMSQ).
Instrumen SPMSQ terdiri dari 10 pertanyaan tentang orientasi, riwayat pribadi, memori
dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh dan kemampuan
matematis. Penilaian dalam pengkajian SPMSQ adalah nilai 1 jika rusak/salah dan nilai 0
tidak rusak/benar

BENAR SALAH N PERTANYAAN

O
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa anak anda?
6 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah : Jumlah :

Intrepretasi hasil:
a. Salah 0-3  : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5  : fungsi intelektual kerusakan ringan
c. Salah 6-8  : fungsi intelektual kerusakan sedang
d. Salah 9-10  : fungsi intelektual kerusakan berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental State
Exam (MMSE)
Nilai
No. Aspek Nilai Maksimal Kriteria
Klien
1. Menyebutkan dengan
benar
         Tahun
Orientasi 5          Musim
         Tanggal
         Hari
         Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang?
          Negara
         Provinsi
         Kabupaten

2. Sebutkan 3 nama objek

(kursi, meja, kertas)
kemudian tanyakan
kepada klien kembali.
Registrasi 3 Klien menjawab :
1. kursi
2. meja
3. kertas

3. Minta klien berhitung

mulai dari angka 100,
kemudian dikurangi 7
Perhatian sampai 5 kali/tingkat
dan 5          93
kalkulasi          86
         79
         72
         65
4. Minta klien untuk
menyebutkan kembali
Menginga objek pada poin 2.
3
t 1. kursi
2. meja
3. kertas
5. Bahasa 9 Menanyakan kepada
klien tentang benda
(sambil menunjuk benda
tersebut)
1. jendela
2. jam dinding
3. meja

Meminta klien untuk

mengulang kata berikut
“tanpa, jika, dan, atau,
tetapi”. Klien menjawab
…., dan, atau, tetapi.

Meminta klien untuk

mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3
langkah :
 Ambil pulpen di tangan
anda, ambil kertas,
menulis “saya mau tidur”
1. Ambil pulpen
2. Ambil kertas
3. Menulis “saya mau
tidur.

Perintahkan klien untuk

hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1
poin) :
“tutup mata anda”
1. klien menutup mata

Perintahkan pada klien

untuk menulis satu
kalimat dan menyalin
gambar (2 buah segi 5)

Skor : 24-30 : Normal

17-23 : Probable gangguan kognitif
0-16 : Definitif gangguan kognitif
   
Penjelasan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 BENTUK SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

1. Latar belakang

2. Tujuan
a.Umum
b.Khusus

3. Rencana kegiatan
a.Nama kegiatan
b.Waktu dan tempat
c.Pengorganisasian kelompok
d.Sasaran
e.Alat/ Media
f.Metode
g.Susunan Acara

1). Setting waktu

No. Waktu Kegiatan Pelaksana

2).Setting tempat
4. Rencana evaluasi
a.Evaluasi struktur
b.Evaluasi proses
c.Evaluasi hasil

 Materi dan leaflet penyuluhan dilampirkan bersama SAP dan dikumpulkan

paling lambat 2 hari sebelum pelaksanaan
 BENTUK LAPORAN PENYUSUNAN TERAPI AKTIVITAS
KELOMPOK
A. JUDUL :
B. LATAR BELAKANG :
C. TUJUAN :
D. MANFAAT :
E. TEMPAT :
F. WAKTU :
G. SASARAN :
1. Peserta :
2. Jumlah :
H. METODE :
I. MEDIA :
J. PEMBAGIAN KELOMPOK :
1. Leader :
2. Co-Leader :
3. Fasilitator :
4. Observer :
K. RENCANA EVALUASI :
1. Persiapan :
2. Proses :
3. Evaluasi :

 Untuk kegiatan terapi aktivitas kelompok dilampirkan data-data klien dan

latar belakang pelaksanaan TAK