0

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikes pertamedika@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Aribathanisa Candra

NIM : 21120009
Tanggal Pengkajian : 09-03-2021
Ruangan : Kedaung
Diagnosa Medis : Hipertensi

I. Identitas
A. Nama : Ny. G
B. Umur : 65 tahun
C. Alamat : Pamulang, Kedaung, Tangerang Selatan
D. Pendidikan : SD
E. Tanggal masuk panti: -
F. Jenis Kelamin : Perempuan
G. Suku : Betawi
H. Agama : Islam
I. Status perkawinan : Menikah

II. Status kesehatan saat ini

Pada saat pengkajian dan pemeriksaan fisik pada Ny.G tanggal 09 Maret 2021. Klien terus
bertanya tentang penyakitnya dan bagaimana cara untuk mencegah kekambuhan penyakitnya.
Hasil Pemeriksaan tekanan darah klien 150/90 mmHg, nadi 90x/menit, suhu 36,8oC. Rambut
bersih, Mata simetris, Sklera Putih, dan pupil isokor. Hidung simetris, mukosa mulut lembab.
.......................................................................................................................................

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Beberapa bulan yang lalu Ny. G berobat ke puskesmas karena mengeluh sering pusing-pusing.
Menurut dokter Ny.G menderita hipertensi sedang. Klien menderita penyakit Hipertensi sejak
lama. Klien tidak pernah pindah rumah. Klien tidak pernah dirawat dirumah sakit, klien hanya
berobat ke Puskesmas.
....................................................................................................................................

IV. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak ada riwayat penyakit hipertensi, ataupun penyakit menular
seperti TBC, HIV, dan penyakit menurun seperti asma, dll.
....................................................................................................................................
 1

( Genogram )

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
------ : Tinggal serumah

V. Pengkajian persistem ( jelaskan kondisi klien lanjut usia sesuai system di bawah meliputi
pernyataan, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya )
a. Keadaan umum
1) Tingkat Kesadaran : Compos Mentis

2) GCS : E=4 M=6 V=5

3) TTV : 150/90 mmHg

4) BB/TB : 50kg/155cm
5) Bagaimana postur tulang belakang Lansia :
 Tegap
 Bungkuk
 Kifosis
 Skoliosis
 Lordosis
6) Keluhan : tidak ada

b. Indeks Massa Tubuh

1) BMI : BB(50kg)
(TB(1,55m) x TB(1,55m))

Klasifikasi nilai :
a) Kurang : < 18.5
b) Normal : 18.5 – 24.9
c) Berlebih : 25 – 29.9
d) Obesitas : > 30

c. Head to Toe
1) Kepala :
a) Kebersihan : kotor/bersih
b) Kerontokan rambut : ya/tidak
c) Keluhan : ya/tidak
 2

d) Jika ya, jelaskan : tidak ada masalah

...............................................................................................................................
............................................................................

2) Mata
a) Konjungtiva : anemis/tidak
b) Sklera : ikterik/tidak
c) Strabismus : ya/tidak
d) Penglihatan : kabur/tidak
e) Peradangan : ya/tidak
f) Katarak : ya/tidak
g) Penggunaan kacamata : ya/tidak
h) Keluhan : ya/tidak
i) Jika ya , jelaskan : tidak ada masalah
.................................................................................................
.................................................................................................

3) Hidung
a) Bentuk hidung : simetris/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Penciuman : terganggu/tidak
d) Keluhan : ya/tidak
e) Jika ya , jelaskan : tidak ada masalah
.................................................................................................
.................................................................................................

4) Mulut, Tenggorokan
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Mukosa : kering/lembab
c) Peradangan : ya/tidak
d) Gigi : karies/tidak , ompong/tidak
e) Radang gusi : ya/tidak
f) Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g) Keluhan lain : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan : tidak ada masalah
…………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………
………….

5) Telinga
a) Kebersihan : bersih/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Pendengaran : terganggu/tidak
d) Jika ya , jelaskan : tidak ada masalah
…………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………
…………….
 3

6) Leher
a) Pembesaran kelenjar tyroid : baik/tidak
b) JVD(Jugularis Vena Distensi) : ya/tidak
c) Kaku kuduk : ya/tidak
d) Keluhan : ya/tidak
e) Jika ya , jelaskan : tidak ada masalah
…………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………
……………………………..

7) Dada
a) Bentuk dada : normal chest/ barrel chest/ pigeon chest
b) Payudara : ya/tidak
c) Retraksi dinding dada : ya/tidak
d) Suara nafas : vesikuler/tidak
e) Wheezing : ya/tidak
f) Ronchi : ya/tidak
g) Suara jantung tambahan : ada/tidak
h) Keluhan : ya/tidak
i) Jika ya , jelaskan : tidak ada masalah
…………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………
…………………

8) Abdomen
a) Bentuk : distended/flat/lainnya
b) Nyeri tekan : ya/tidak
c) Kembung : ya/tidak
d) Supel : ya/tidak
e) Bising Usus : ada/tidak , frekuensi : 15 x/menit
f) Massa : ya/tidak , regio
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan : tidak ada masalah
………………………………………………………………………………………
………………….
………………………………………………………………………………………
…………………,

9) Genetalia
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Frekuensi BAK : 5 x/hari
c) Frekuensi BAB : 1 hari sekali
d) Haemoroid : ya/tidak
e) Hernia : ya/tidak
f) Keluhan : ya/tidak
g) Jika ya , jelaskan : tidak ada masalah
 4

………………………………………………………………………………………
………………….
………………………………………………………………………………………
…………………,

10) Ekstremitas
a) Kekuatan otot (skala 1-5 ) :
Ket : 5555 5555
5555 5555
0 = Lumpuh
1 = Ada Kontraksi
2 = Melawan gravitasi dengan sokongan
3 = Melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
4 = Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 = Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

b) Rentang gerak : maksimal/terbatas

c) Deformitas : ya/tidak
d) Tremor : ya/tidak
e) Edema : ya/tidak , pitting edema/tidak
f) Penggunaan alat bantu : ya/tidak , jenis
………………………………………..
g) Nyeri persendian : ya/tidak
h) Paralysis : ya/tidak
i) CRT : 2 x/menit
j) Keluhan : ya/tidak
k) Jika ya , jelaskan : tidak ada
………………………………………………………………………………………
………………….
………………………………………………………………………………………
…………………,

11) Integumen
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Warna : pucat/tidak
c) Kelembapan : kering/lembab
d) Lesi/Luka : ya/tidak
e) Perubahan tekstur : ya/tidak
f) Gangguan pada kulit : ya/tidak
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan : tidak ada masalah
………………………………………………………………………………………
………………….
………………………………………………………………………………………
………………….

12) Pemeriksaan penunjang ( jika dilakukan )

a) GDS :-
b) Asam Urat : -
c) Kolestrol : -
 5

VI. Pola aktifitas sehari – hari

Klien mengatakan bangun tidur jam 05.00 setelah itu klien mandi, sholat subuh, dan masak lalu
dipagi hari klien menyapu dan bersiap-siap untuk jualan didepan rumahnya, lalu siang hari klien
sholat dzuhur dan menonton tv lalu tidur, sore hari klien setelah sholat ashar, pergi berbelanja
sayur untuk persiapan masak besok pagi untuk jualan setelah pulang dari pasar mandi, shalat
magrib, lalu klien menonton tv sembari menyiangi sayur untuk dimasak besok subuh, lalu malam
hari shalat isya dan tidur pukul 22.00 WIB.
............................................................................................................................................................
..............................................................................

VII. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap orang lain,
harapan klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalam membina hubungan )
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Hubungan dengan orang lain dalam wisma :
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
Stabilitas emosi
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
 6

Jelaskan : ……………………………………………………..
Motivasi penghuni panti
(1) Kemampuan sendiri
(2) Terpaksa
Frekwensi kunjungan keluarga
(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah

b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :

Pertanyaan tahap satu :
 Apakah klien mengalami sulit tidur ? ya kadang-kadang
 Apakah klien sering gelisah? iya
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir? iya
( lanjut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau lebih dari satu )
Pertanyaan tahap dua
 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ? iya
 Ada banyak masalah atu fikiran ? tidak
 Ada masalah dengan keluarga ? tidak
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? tidak
 Cendrung mengurung diri ? tidak
Bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

c. Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang kematian dan
harapan klien terhadap kehidupan spiritualnya.
Klien mengatakan rajin beribadah setiap hari.
.............................................................................................................................................
...................................................................................

VIII. Pengkajian status fungsional klien

 KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien
A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
 7

B. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas.

C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain.

Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain Seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia
anggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ? (lingkari)

NO. KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
2x/hari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : makanan
biasa
2 Minum 5 10 Frekuensi : 8x
Jumlah : 1 gelas
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 5 – 10 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok gigi ) 2x/hari
5 Keluar masuk toilet ( mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh dan
menyiram )
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
2x/hari
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
 8

10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi

:1x/hari
Konsistensi :
padat
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
5x/hari
Warna : kuning
jernih
12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi :
1x/seminggu
Jenis : jalan
santai
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu 5 10 Jenis : jalan-jalan
luang Frekuensi :
1x/minggu

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 - 129 : Ketergantungan sebagian
c. < 65 : Total Care

IX. Pengkajian Status Mentas Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Shorf Portable Mental
Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01
 02
 03
 04
 05
 06
 07
Tanggal berapa hari ini ? 09
Hari apa sekarang ini ? Selasa
Apa nama tempat ini ? Rumah Kedaung
Dimana alamat anda ? Kedaung
Berapa umur anda ? 65 tahun
Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
1956
Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Jokowi
 9

 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? SBY

 09 Siapa nama Ibu anda ? Siti
 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun

0
Score =

Interprestasi :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam) :
 Orientasi.
 Registrasi.
 Perhatian.
 Kalkulasi.
 Mengingat kembali.
 Bahasa.
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
(Sekarang)  Tahun 2021
 Musim Hujan
 Tanggal 09
 Hari Selasa
 Bulan Maret
Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang berada ?
(Sekarang ada  Negara Indonesia
dimana)  Propinsi Banten
 Kota Tangerang Selatan
 PSTW ……..
 Ruangan ............
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 benda (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing benda.
Masing-masing benda mendapatkan
nilai 1.
 Kursi
 Meja
 10

 Kertas
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga tadi. (Untuk disebutkan)

3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka

kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat (Nilai 1 untuk jawaban
benar, hentikan setelah 5
jawaban)93,86,79,72,65
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
kembali benda pada No. (registrasi) tadi. Bila
(Recall) benar, 1 point untuk masing-masing
benda
 Kursi
 Meja
 Kertas
5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut :
 “tanpa kalau dan atau tetapi”.0
Bila benar, nilai satu point.

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah:
Ambil kertas ditangan Anda, lipat dua
dan taruh di lantai.
 Ambil kertas ditangan kanan.
 Lipat dua.
 Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (Bila aktifitas sesuai dengan
perintah nilai 1 point.
 Pejamkanlah mata anda.0

Perintahkan pada klien untuk menulis

satu kalimat secara spontan
 Tulis satu kalimat.

Responden diminta menyalin gambar

 Menyalin Gambar.
 11

Total : 28

Interprestasi hasil :
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Morse Fall Scale

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat Jatuh apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa Sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0
0
Lebih dari satu penyakit ? Ya 25
3 Alat Bantu Jalan :
0
 Bedrest/dibantu perawat
 Kruk/tongkat/walker 15 0
 Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi,
30
lemari, meja)
4 Terapi Intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0
0
Terpasang infuse ? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah :
 Normal/Bedrest/Immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri) 0
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status mental
0 0
 Lansia menyadari kondisi dirinya
 Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15 0
Total Nilai 0

Keterangan :
 12

Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Resiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 - 30 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar.
Resiko Tinggi >31 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi.

Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale/ GDS)

Nama : Ny.G
Usia : 65 tahun
Jenia Kelamin : Perempuan
Ruangan : Kedaung

Lingkarilah jawaban yang sesuai dengan keadaan Anda pada pertanyaan dibawah ini :

No Pertanyaan Tidak
Ya

1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? Ya Tidak

Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan

2 Ya Tidak
kegiatan ?

3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa/tidak bermakna ?

Ya Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan/ jenuh ? Ya Tidak

5 Apakah anda sangat bersemangat disetiap waktu? Ya Tidak

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Ya Tidak

7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak

Ya Tidak
8 Apakah anda sering merasa tanpa pengharapan/putusasa?
 13

Apakah anda lebih suka diam dirumah daripada keluar atau

9 Ya Tidak
melakukan sesuatu hal yang baru?

Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada

10
orang lain? Ya Tidak

11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini?

Ya Tidak

12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini?

Ya Tidak

13 Apakah anda merasa benar-benar bersemangat ? Ya Tidak

14 Apakah anda merasa putus asa atau tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak

15 Apakah anda merasa orang lain berada pada kondisi yang lebih
Ya Tidak
baik dari pada anda?

Interpretasi :

Normal :0-4
Depresi Ringan :5–8
Depresi sedang : 9 – 11
Depresi Berat : 12 - 15
 14

1. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

- Klien mengatakan nyeri pada kepala dan - TD : 150/90 mmHg
tidak nyaman pada tengkuk N : 65x/menit
- Klien mengatakan Sebelumnya tidak RR:20x/menit
pernah diberikan pendidikan kesehatan S :36 C
tentang hipertensi - Klien tampak meringis dan lemas
- Klien mengatakan kurang begitu paham -klien terlihat tegang
tentang tekanan darah yang sering tinggi -Klien hanya diam saat
yang dideritanya ditanya tentang
- P : Adanya tekanan darah tinggi tekanan darah tinggi
Q : Seperti tertusuk-tusuk yang dideritanya
R : Nyeri pada tengkuk
S:3
T : Hilang timbul
 15

2. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. DS : - Risiko perfusi serebral Faktor resiko
DO : tidak efektif
- TD : 150/90 mmHg (D.0017)
N : 65x/menit
RR:20x/menit
S :36 C

2. DS : Nyeri akut agen pencedera

- P : Adanya tekanan darah (D.0077) fisiologis
tinggi
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada tengkuk
S:3
T : Hilang timbul
-Klien mengatakan nyeri
pada kepala dan tidak
nyaman pada tengkuk
DO :
- TD: 150/90 mmHg
N : 65x/menit
RR:20x/menit
S :36 C
- Klien tampak meringis dan
lemas

3. DS :- Klien mengatakan Defisit pengetahuan kurang terpapar

Sebelumnya tidak pernah mengenai penyakit yang informasi
diberikan pendidikan diderita
kesehatan tentang hipertensi (D.0111)
 16

- Klien mengatakan kurang

begitu paham tentang
tekanan darah
yang sering tinggi
yang dideritanya
DO:
-klien terlihat tegang
-Klien hanya diam saat
ditanya tentang
tekanan darah tinggi
yang dideritanya

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif 09/03/2021
d.d Faktor Risiko (D.0017)
2. Nyeri akut b/d agen pencedera 09/03/2021 Aribathanisa
fisiologis (D.0077) Candra
3. Defisit pengetahuan mengenai penyakit 09/03/2021
yang diderita b/d kurang terpapar
informasi (D.0111)
 17

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa
Tujuan dan Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil nama jelas
(PES)
09/03/2 1. Risiko Setelah dilakukan Pemantauan Tekanan Aribathani
021 Perfusi tindakan Intrakranial sa Candra
Serebral keperawatan SIKI: I.06198
Tidak Efektif selama 3x24 jam
b.d Faktor diharapkan Observasi
Risiko masalah resiko -Identifikasi penyebab
(D.0017) perfusi serebral peningkatan TIK
tidak efektif dapat -Monitor peningkatan TD
teratasi dengan -Monitor pelebaran
KH: tekanan nadi
- Sakit kepala -Monitor penurunan
menurun frekuensi jantung
- Gelisah menurun -Monitor ireguleritas
- Kecemasan irama nafas
menurun -Monitor penurunan
- Nilai rata –rata tingkat kesadaran
tekanan darah -Monitor tekanan perfusi
membaik serebral
SLKI: L.02014
Perfusi Serebral Terapeutik
-pertahankan posisi kepala
dan leher netral
-dokumentasi hasil
pemantauan

Edukasi
- jelaskan tujuan dan
 18

prosedur pemantauan
- informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.

2. Nyeri akut Setelah dilakukan Managemen Nyeri

b/d agen tindakan SIKI: I.08238
pencedera keperawatan
fisiologis selama 1x24 jam Observasi
(D.0077) diharapkan - Identifikasi lokasi,
masalah Nyeri karakteristik, durasi,
akut dapat teratasi frekuensi, kualitas,
dengan KH: intensitasnyeri
- Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurun - Identifikasi respon nyeri
- Meringis non verbal
menurun - Identifikasi faktor yang
- Sikap protektif memperberat dan
menurun memperingan nyeri
- Gelisah menurun
- Frekuensi nadi Terapeutik
membaik -Berikan teknik non
- Pola nafas farmakologis untuk
membaik mengurangi rasa nyeri
- Tekanan darah -Fasilitasi istirahat dan
membaik tidur Edukasi
SLKI: L.08066 - Jelaskan penyebab,
Tingkat Nyeri periode, dan pemicu nyeri
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, Jika Perlu
 19

3. Defisit Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan

pengetahuan tindakan SIKI : I.12383
mengenai keperawatan
penyakit selama 3x24 jam Observasi
yang diderita diharapkan tingkat - identifikasi kesiapan dan
b/d kurang pengetahuan kemampuan menerima
terpapar membaik dengan informasi
informasi KH : -identifikasi faktor-faktor
(D.0111) - Perilaku sesuai yang dapat meningkatkan
anjuran dan menurunkan motivasi
-Kemampuan perilaku hidup dan sehat
menjelaskan
pengetahuan suatu Terapeutik
topik - sediakan materi dan
- perilaku sesuai media pendidikan
dengan kesehatan
pengetahuan -jadwalkan pendidikan
SLKI : L.12111 kesehatan sesuai
Tingkat kesepakatan
Pengetahuan -berikan kesempatan untuk
bertanya

Edukasi
-Jelaskan factor risiko yang
dapat mempengaruhhi
kesehtan
- Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
 20

C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
09/03/2 1 - Mengukur tekanan darah dan suhu pasien, menghitung nadi
021 dan pernafasan
Hasil : Aribathanisa
TD : 150/90 mmHg Candra
N : 90x/menit
RR :21x/menit
S : 36,8C

- Menanyakan kepada klien apakah ada keluhan sakit kepala

yang dirasakan
Hasil : Klien mengatakan saat ini merasa sakit kepala, terasa
berat di tengkuk dan tidak nyaman

- Menanyakan pada klien apakah ada riwayat penyakit

sebelumnya
Hasil : Klien mengatakan sebelumnya pernah berobat ke
puskesmas tapi sudah sangat lama dan memiliki riwayat
penyakit maag

2. - Mengkaji nyeri
Hasil :
P: Adanya darah tinggi
Q: Seperti ditusuk dan ditekan
R: Kepala bagian belakang, leher dan tengkuk
S: 3
T: Hilang timbul
 21

- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Hasil : Klien mengikuti apa yang diajarkan perawat

3.
- Menanyakan kepada klien sejauh mana pemahaman klien
tentang penyakitnya
Hasil : Klien hanya diam saja ketika ditanya tentang penyakit
hipertensi yang dideritanya

- Menjelaskan proses penyakit hipertensi

Hasil : Klien dan keluarga tampak memeratikan penjelasan
dari perawat

- Melakukan pendidikan kesehatan

Hasil : Klien dapat menjawab beberapa pertanyaan yang
diajukan perawat sesuai informasi yang telah disampaikan

10/03/2 1 - Mengukur tekanan darah dan suhu pasien, menghitung nadi

021 dan pernafasan
Hasil : Aribathanisa
TD :140/90mmHg Candra
N : 90x/menit
RR :20x/menit
S :36,5C

- Menanyakan kepada klien apakah ada keluhan sakit kepala

yang dirasakan
Hasil : Klien mengatakan saat ini merasa sakit kepala, terasa
berat di tengkuk dan tidak nyaman

- Menanyakan pada klien apakah ada riwayat penyakit

sebelumnya
 22

Hasil : Klien mengatakan sebelumnya pernah berobat ke

puskesmas tapi sudah sangat lama dan memiliki riwayat
penyakit maag

2. - Mengkaji nyeri
Hasil :
P: Adanya darah tinggi
Q: Seperti ditusuk dan ditekan
R: Kepala bagian belakang, leher dan tengkuk
S: 3
T: Hilang timbul

- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Hasil : Klien mengikuti apa yang diajarkan perawat

- Menanyakan kepada klien sejauh mana pemahaman klien

3.
tentang penyakitnya
Hasil : Klien hanya diam saja ketika ditanya tentang penyakit
hipertensi yang dideritanya

- Menjelaskan proses penyakit hipertensi

Hasil : Klien dan keluarga tampak memeratikan penjelasan
dari perawat

- Melakukan pendidikan kesehatan

Hasil : Klien dapat menjawab beberapa pertanyaan yang
diajukan perawat sesuai informasi yang telah disampaikan
 23

D. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

1. 09/03/2021 S : - klien mengatakan sering pusing

- klien mengatakan kepala bagian tengkuk dan leher
suka sakit Aribathanisa
O : -klien tampak meringis kesakitan Candra
- TTV :
TD : 150/90mmhg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,8 C
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
-monitor sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, crt,
warna, suhu)
- monitor adanya tanda/gejala peningkatan TIK

2. S : - klien mengatakan nyeri pada kepala bagian

belakang dan rasa tidak nyaman di leher dan
tengkuk
O : - klien tampak meringis kesakitan
- klien terlihat tegang
- P: Adanya darah tinggi
Q: Seperti ditusuk dan ditekan
R: Kepala bagian belakang, leher dan tengkuk
S: 3
T: Hilang timbul
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- kaji nyeri
 24

- kolaborasi pemberian analgetik

- tingkatkan istirahat

3. S : - klien mengatakan sebelumnya tidak pernah

diberikan pendidikan kesehatan tentang hipertensi
- klien bertanya kondisi penyakitnya
- klien mengatakan kurang begitu paham tentang
penyakit yang dideritanya
O : - klien tampak tidak tenang
- klien hanya diam saat ditanya tentang penyakit
yang dideritanya
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat
Aribathanisa
1. 10/03/2021 S : - klien mengatakan sering pusing Candra
- klien mengatakan kepala bagian tengkuk dan leher
suka sakit
O : -klien tampak meringis kesakitan
- TTV :
TD : 140/90mmhg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5 C
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
-monitor sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, crt,
warna, suhu)
- monitor adanya tanda/gejala peningkatan TIK

2. S : - klien mengatakan nyeri pada kepala bagian

belakang dan rasa tidak nyaman di leher dan
tengkuk
 25

O : - klien tampak meringis kesakitan

- klien terlihat tegang
- P: Adanya darah tinggi
Q: Seperti ditusuk dan ditekan
R: Kepala bagian belakang, leher dan tengkuk
S: 3
T: Hilang timbul
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- kaji nyeri
- kolaborasi pemberian analgetik
- tingkatkan istirahat

3. S : - klien mengatakan sebelumnya tidak pernah

diberikan pendidikan kesehatan tentang hipertensi
- klien bertanya kondisi penyakitnya
- klien mengatakan kurang begitu paham tentang
penyakit yang dideritanya
O : - klien tampak tidak tenang
- klien hanya diam saat ditanya tentang penyakit
yang dideritanya
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat
26