1.

PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

BIODATA PASIEN
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 60 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. No. Register :-
5. Alamat : Jl. Kacang panjang
6. Status : Menikah
5. Kekuarga terdekat :
6. Diaqnosa Medis : Diare Kronik
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : Klien masuk RS dengan keluhan BAB cair kurang lebih 5 kali
sehari sudah dirasakan selama sebulan terakhir.
Saat Pengkajian : Keluhan BAB cair kurang lebih 5 kali sehari, klien
mengatakan keluhan sudah dirasakan sejak sebulan terakhir
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara
lengkap meliputi( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………
b. Q = Quality : ……………………….........................................
c. R = Regio : …………………………....................................
d. S = Severity : ……………………………………………….
e. T = Time : ………………………………………………..
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :
Klien tidak memiliki riwayat penyakit lain dank lien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan dan menular

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

b. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ……………….
Siang : …………. Siang : ……………..
Malam : ……….. Malam : …………….
2 Jenis Nasi : ………….. Nasi : ..........................
Lauk : ………….. Lauk : .........................
Sayur : …………. Sayur : .......................
Minum : ……… Minum/ Infus : .........
3 Pantangan
4 Kesulitan
Makan /
Minum
5 Usaha-usaha
mengatasi
masalah

c. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK
 1 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..
Siang : …… Siang : …………
Malam : … Malam : ……….
2 Warna

3 Bau
4 Konsistensi

5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah

d. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat
Tidur
1 Jumlah / Waktu
2 Gangguan Tidur
Di Rumah Di Rumah Sakit
Pagi : ……….. Pagi : …………..
Siang : ……… Siang : ………..
Malam : ……… Malam : ……….

3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-
mudah bangun

e. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci
Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku

e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………….
Konflik social yang dialami klien :...............................................
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :..........................
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
………………………………………
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
…………………………………………………………………
2. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. TD : 120/80 mmHg e. BB : ................................

 b. Nadi : 112x/menit f. TB : ................................
c. RR : 20x/menit G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu : 38 C Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM
…………………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit : ………
Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur
( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi
( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )

2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / - ),
warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna ………. , bentuk…………..
kebersihan …………
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : .............................................................................................

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,
Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / - ),
darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
Kornea : warna ..............
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
h. Pemeriksaan Visus
 Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /
Kurang )
i. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
j. Pemeriksaan t ekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….

3 Pemeriksaan Telinga
k. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk ……………………..
Ukuran …………………. Warna …………………… lesi (
+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna
................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri
Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
( adakah pembengkokan Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,
palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir
…………………., lesi ( + / - ), Bibir pecah
(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),
Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),
Warna lidah : ……….Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :
…………………………… uvula ( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah
klien : ………………….., Struktur wajah klien : ………………….Kelumpuhan otot-
otot fasialis ( + / - )
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,
leher ............................................................................................

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

 a. Inspeksi
Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - )
Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Palpasi
Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )
c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
…………………………………………………….

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas
tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ..........................
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + /
- ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

...............................................................................................
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
....................................................................................................
H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
 b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 40x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Ddiskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus /
berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri
lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
..........................................................................................................

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
...........................................................................................................
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-)
lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur …………………… kebersihan
luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem :
 Lingkar lengan : ………………………………….

Lakukan uji kekuatan otat :

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata …………..
2. Menilai respon Verbal ………….
3. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah (
+ / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam
………………. Menguji sensai panas / dingin ……………….kapas halus ………..
minyak wangi ……………………..
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek Gordon ( + / -)
f. Reflek bing ( + / -)
g. Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
.................................................................................................
V. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 Pasien mengatakan tidak

□ Tidak Nyeri merasa nyeri
2 Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
□ Nyeri ringan ringan.
Pasien nampak gelisah
3 Pasien mengatakan nyeri masih bisa
□ Nyeri sedang
ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi
dalam perawatan
4 Pasien mangatakan nyeri tidak dapat
□ Nyeri berat
ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
5 Pasien mengatan nyeri tidak
□ Nyeri sangat
tertahankan atau sangat berat
berat Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

c. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : …………………………………….., Tingkah
laku yang menonjol :…………………………………………………………. Suasana yang
membahagiakan klien : ……………………………………………… Stressing yang
membuat perasaan klien tidak nyaman :
……………………………..................................................................
d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya
( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :……………………………………… Siapa orang
yang dekat dan dipercaya klien : …………………
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien (
terbuka / tertutup ).
f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :
…………………………………
g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS : .......................................................

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
..............................................................................................
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual : ............................................................................................
3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
 No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap
Orang,
□ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
tempat,waktu ada reaksi

2 Lapang persepsi
□ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan
menyelesaikan
□ Mampu □ Mampu □Tidak □Tdk
masalah dengan bantuan mampu ada tanggapan
4 Proses Berfikir
□ Mampu □ Kurang □Tidak □Alur fikiran
berkonsen mampu mampu kacau
trasi dan mengingat dan mengingat
mengingat berkonsentrasi dan
dengan berkonsentr
baik asi
5 Motivasi
□ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien:

b. Identitas diri :............................................................................
c. Ideal diri : ............................................................................
d. Gambaran diri : ........................................................................
e. Harga diri :......................................................................
f. Peran : ..............................................................................
J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy
dll.
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
Klien terpasang infus RL 28 tts/menit
2.ANALISA DATA DARI HASIL PENGKAJIAN PADA Tn. A DAPAT DILHAT DARI
TABLE DI BAWAH INI

No Data Etiologi masalah

1. Ds :
1. Klien mengatakan Peningkatan peristaktik usus Diare
BAB cair ± 5 kali
2. Klien mengatakan
keluhan sudah
dirasakan sejak sebulan
terakhir,
3. Klien mengatakan
bahwa sebelum ke RS
pasien sudah minum
obat diare yang dibeli
diwarung terdekat
tetapi masih diare

Peristaltic 40 x/menit,
frekuensi BAB 4-5 kali
sehari dengan dengan
konsistensi

2. Ds :
4. Klien mengatakan Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
BAB cair ± 5 kali mengabsorbsi nutrien nutrisi kurang dari
5. Klien mengatakan kebutuhan tubuh
keluhan sudah
dirasakan sejak sebulan
terakhir,
6. Klien mengatakan
bahwa sebelum ke RS
pasien sudah minum
obat diare yang dibeli
diwarung terdekat
tetapi masih diare
Do :
Keadaan umum : lemah.
TTV:
TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 112x/menit
Suhu : 380C
R: 20 x/menit
Bibir tampak kering,
turgor kulit lambat,
peristaltic 40 x/menit,
frekuensi BAB 4-5 kali
sehari dengan dengan
konsistensi

3. INTERVESI

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

keperawatan hasil
1. Diare NOC : NIC :
berhubungan Tujuan : Diare dapat Manajemen diare Manajemen diare :
1. Ajari pasien
dengan teratasi 1. Untuk membantu
cara
peningkatan Kriteria hasil : penggunaan dalam penggunaan
obatanti diare
peristaltik usus 1. Pola obat antidiare
secara tepat
eliminasi 2. Instruksikan 2. Membantu
pasien atau
Defenisi : Pasase defekasi yang membedakan
anggota
feses yang lunak normal keluarga untuk penyakit individu
mencatat
dan tidak berbentuk 2. Mukosa bibir dan mengkaji
warna,
Batasan lembab volume, beratnya tiap
frekuensi dan
karakteristik : 3. TTV dalam defekasi
konsistensi
1. Bising usus batas normal tinja 3. Untuk menjaga
3. Berikan
hiperaktif asupan makanan
makanan
2. Defekasi dalam porsi yang dibutuhkan
kecil dan lebih
fese cair > 3 tubuh
sering serta
dalam 24 tingkatkan 4. Menghindari diare
porsi secara
jam berlanjut
bertahap
3. Malabsorbsi 4. Anjurkan 5. Untuk mengengtahui
pasien
pemberian terapi
menghindari
makanan pedas selanjutnya
dan
menimbulkan
gas dalam
perut
5. Kolaborasi
pemberian
obat sesuai
indikasi

  
2. Ketidakseimbang NOC : NIC Manajeman gangguan
an nutrisi kurang Status nutrisi Manajemen gangguan makan
makan
dari kebutuhan Kriteria hasil 1. Monitor Elektrolit/cairan
tubuh 1. Adanya 1. Monitor untuk mengetahui jumlah
peningkatan Elektrolit/
berhubungan intake dan outpu cairan
berat badan cairan
dengan sesuai dengan
tujuan
ketidakmampuan Manajemen nutrisi
2. Berat badan ideal Manajemen nutrsi
mengabsorbsi sesuai dengan 1. Untuk mengetahui
tinggi badan 1. Kaji adanya alergi
makanan adanya riwayat alergi
3. Mampu makanan
mengidentifikasi 2. Kolaborasi dengan 2. Untuk menentukan
Definisi : Intake kebutuhan nutrisi ahli gizi untuk
jumlah kalori dan
4. Tidak ada tanda menentukan
nutrisi tidak cukup
tanda malnutrisi jumlah kalori dan nutrisi yang
untuk keperluan 5. Tidak terjadi nutrisi yang
dibutuhkan pasien
penurunan berat dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.
badan yang 3. Anjurkan pasien 3. Untuk membantu
Batasan berarti untuk
metabolisme tubuh\
meningkatkan
karakteristik :
intake Fe 4. Untuk membantu
1. Membran 4. Anjurkan pasien
proses penyerapan
untuk
mukosa
meningkatkan makanan dalam tubuh
pucat protein dan
vitamin C
2. Diare
 
3. Suara usus
  Bantuan peningkatan
hiperaktif
berat badan :

1. BB pasien dalam
Untuk memantau adanya
batas normal
perubahan atau penurunan
2. Monitor adanya
BB
penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan


4. IMPLEMENTASI
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 S (subjective) : Adalah
Diare berhubungan
Manajemen diare
dengan peningkatan 1. Mengajari informasi berupa
pasien cara ungkapan yang didapat
peristaltik usus
penggunaan dari klien setelah tindakan
obatanti diare diberikan
secara tepat O (objective ) : Adalah
2. Menginstruksik
 an pasien atau informasi yang didapat
anggota berupa hasil pengamatan,
keluarga untuk
mencatat penilaian, pengukuran
warna, volume, yang dilakukan oleh
frekuensi dan perawat setelah tindakan
konsistensi tinja dilakukan
3. Memberikan A (analisis) : Adalah
makanan dalam
membandingkan antara
porsi kecil dan
lebih sering informasi subjektif dan
serta tingkatkan objektif dengan tujuan
porsi secara dan kriteria hasil,
bertahap kemudian diambil
4. Menganjurkan
kesimpulan bahwa
pasien
menghindari masalah teratasi, teratasi
makanan pedas sebahagian atau tidak
dan teratasi
menimbulkan P (planning) : Adalah
gas dalam perut
rencana keperawatan
5. Kolaborasi
pemberian obat lanjutan yang akan
sesuai dilakukan berdasarkan
hasil analisa

2
Ketidakseimbangan Manajemen gangguan
makan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan
mengabsorbsi makanan
Manajemen nutrsi
 
S (subjective) : Adalah
informasi berupa
1. Memonitor ungkapan yang didapat
Elektrolit/ dari klien setelah tindakan
cairan
diberikan
O (objective ) : Adalah
informasi yang didapat
berupa hasil pengamatan,
1. Mengkaji penilaian, pengukuran
adanya alergi
yang dilakukan oleh
makanan
2. Kolaborasi perawat setelah tindakan
dengan ahli gizi dilakukan
untuk A (analisis) : Adalah
menentukan membandingkan antara
jumlah kalori informasi subjektif dan
dan nutrisi yang
dibutuhkan objektif dengan tujuan
pasien. dan kriteria hasil,
3. Menganjurkan kemudian diambil
pasien untuk kesimpulan bahwa
meningkatkan masalah teratasi, teratasi
intake Fe
4. Menganjurkan sebahagian atau tidak
pasien untuk teratasi
meningkatkan P (planning) : Adalah
protein dan rencana keperawatan
vitamin C lanjutan yang akan
dilakukan berdasarkan
 hasil analisa
  Bantuan peningkatan
berat badan :

1. Memantau BB
pasien dalam
batas normal
2. Memonitor
adanya
penurunan berat
badan