Biodata Pasien
1. Nama :Tn S
2. Umur :61 tahun
3. Jenis Kelamin :laki-laki
4. No. Register :01.05.68.27
5. Alamat :Desa Rantau Jaya Bunta
6. Status :Menikah
7. Keluarga terdekat :Istri
8. Diaqnosa Medis :Tumor Rectum
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit :Klien mengatakan nyeri pada bagian bokong,
klien mengatakan BAB disertai darah
Saat Pengkajian :Klien mengatakan nyeri pada bagian bokong,
klien mengatakan nyeri saat BAB dan disertai darah, klien mengatakan susah
duduk karena terdapat benjolan pada bagian bokong, klien mengatakan nyeri
yang dirasakan hilang timbul, klien mengatakan tidak nafsu makan, klien
mengatakan hanya makan buah, klien mengatakan susah tidur, klien tampak
lemah
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa
ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) :Klien masuk UGD pada tanggal
11.11.22 hari jumat jam 10.05 datang dengan keluhan nyeri pada bokong,
klien di pindahkan ke ruangan teratai pada tanggal 11.11.22 hari jumat
jam 20.00 kelas III laki-laki
a. P = Provoking atau Paliatif :nyeri pada bagian bokong
b. Q = Quality : nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk
c. R = Regio : nyeri dirasakan di bokong
d. S = Severity : skala nyeri 6
e. T = Time : nyeri dirasakan saat bergerak dan BAB
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu:klien mengatakan tidak memiliki penyakit lain
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : …………… Pagi : ……………….
Siang : …………. Siang : ……………..
Malam : ……….. Malam : …………….
2 Jenis Nasi : ………….. Nasi : ..........................
Lauk : ………….. Lauk : .........................
Sayur : …………. Sayur : .......................
Minum : ……… Minum/ Infus : .........
3 Pantangan
4 Kesulitan
Makan /
Minum
5 Usaha-usaha
mengatasi
masalah
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi
BAB
1 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..
Siang : …… Siang : …………
Malam : … Malam : ……….
2 Warna
3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi
Masalah
BAK
7 Jumlah / Waktu Pagi : ……. Pagi : ……………..
Siang : …… Siang : …………
Malam : … Malam : ……….
8 Warna
9 Bau
10 Konsistensi
11 Masalah Eliminasi
12 Cara Mengatasi
Masalah
3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-
mudah Tidur
5 Hal Yang Memper-
mudah bangun
d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :
No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci
Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku
e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan
a. TD : …………… e. BB : ................................
b. Nadi : …………… f. TB : ................................
c. RR : …………… G. Setelah dihitung berdasar rumus
Borbowith
d. Suhu : ……………… Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal /
Gemuk )
B. KEADAAN UMUM
…………………………………………………………………………
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur
(+ / - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
....................................................................................................
H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( +
/-)
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
diskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan
(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak
teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada
garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + /
- ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ). Palpasi dan
Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - ) Normalnya hasil perkusi pada
abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px.
Abdomen : ..................................................................................................
........
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran
sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + /
-)
J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher
……………
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
.............................................................................................................
K. EKSTREMITAS
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang
Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
b. Palpasi
Oedem :
c. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : ……
Tingkah laku yang menonjol :…………………….
Suasana yang membahagiakan klien : ……………………
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman:..............
d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola
komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk
diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya /
tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :………………………………………
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : …………………
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe
kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).
f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :
…………………………………
g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di
rawat di RS : .......................................................
L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL
1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
..............................................................................................
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual : ...........................................................................................
3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
No dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi
terhadap
□ Baik □ □ Salah □ Tdk
Orang, Menurun ada
tempat,waktu reaksi
2 Lapang persepsi
□ Baik □ □ □ Kacau
Menurun Menyempi
t
3 Kemampuan
menyelesaikan
□ □ Mampu □Tidak □Tdk
masalah Mampu dengan mampu ada
bantuan tangga
pan
4 Proses Berfikir
□ □ Kurang □Tidak □Alur
Mamp mampu mampu fikiran
u mengin mengin kacau
berkon gat dan gat dan
sentras berkons berkons
i dan entrasi entrasi
mengi
ngat
dengan
baik
5 Motivasi
□ Baik □ □ □ Putus
Menurun Kurang asa
J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan,
MRI, Endoscopy dll.
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
2.
3.
A. Klasifikasi data
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
B. Analisa data (Contoh)
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS: Hipertensi
- klien mengatakan NYERI AKUT
nyeri yang di rasakan Kerusakan vaskuler
seperti di tusuk-tusuk, pembuluh darah
- klien mengatakan sakit
kepala dan rasa tegang Perubahan Struktur
pada leher,
Vaskontriksi
- Skala nyeri yang di
rasakan pasien penyumbatan pembuluh
(sedang), darah
- sakit kepala yang
dirasakan hilang
Gangguan sirkulasi
timbul dan sering di
rasakan pada siang
hari. Resistensi pembuluh
darah ke otak meningkat
Nyeri Kepala
DO:
- Keadaan umum :
sedang
- Klien Nampak
- sesekali meringis,
- klien Nampak
memijat bagian liher
belakang,
- TTV : TD 150/90,
ND : 83, RR :
22x/menit, S : 36,5
0
C
- Skala nyeri 6
DS
DO
2.
C. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
D. Implementasi
Hari/tgl/ No Dx Tindakan Keperawatan Hasil Ttd
Jam Tindakan
E. Evaluasi
Hari/tgl/ No Dx Evaluasi Ttd
Jam
S
Sikap
Komunikasi
Kedisiplinan
Kepercayaan diri
Efisiensi & efektivitas kerja
Catatan tambahan
Preseptor,