Format Pengkajian Ibu Bersalin (Intranatal)

Asuhan Keperawatan pada Ny. ... dengan .................

di Ruang ....................Puskesmas.................

Tanggal Pasien Masuk :

Jam Pasien Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pasien Dikaji :
Tempat :
Diagnosa Medis :

I. DATA UMUM
BIODATA KLIEN BIODATA SUAMI
1. Initial Klien : 1. Initial Suami :
2. Usia : 2. Usia :
3. Pekerjaan : 3. Pekerjaan :
4. Pendidikan : 4. Pendidikan :
5. Agama : 5. Agama :
6. Status Perkawinan : 6. Status Perkawinan :
7. Alamat : 7. Alamat :

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan/Berat Badan :............. cm/ ........ kg IMT : .............
2. Berat Badan sebelum hamil :......... kg
3. Masalah Kesehatan khusus :
4. Obat-Obatan yang dikonsumsi :
5. Alergi (Obat, makanan, minuman atau bahan tertentu) :
6. Diet Khusus :
......................................................................................
7. Alat bantu yang digunakan (gigi tiruan, kacamata,lensa kontak, alat bantu dengar):
....................................
8. Frekwensi BAK.............., masalah...............................
9. Frekwensi BAB..............., masalah..............................
10. Kebiasaan Waktu Tidur : tidur siang ............jam, tidur malam ................ jam

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
2. Status Obstetrik : G......P......A.....
3. HPHT .....................
4. Usia Kehamilan.....................mg
5. Taksiran Partus.............................
6. Jumlah Anak di rumah

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir ASI/PASI Umur Keadaan

7. Mengikuti kelas Prenatal ( ya/tidak)

8. Jumlah ANC dalam Kehamilan ini........... kali
9. Masalah kehamilan sekarang : .............................
10. Rencana KB :...................................
11. Alasan KB : ......................................
12. Masalah dalam persalinan yang lalu :
13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu (suami/teman/orang tua/pengasuh)
....................................................................
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)
Tanggal.........................................jam........................
2. Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10 mnt, lamanya, kekuatan)
Frekuensi .............., lama............... kekuatan....................
3. Denyut jantung janin (frekwensi,kualitas, keteraturan)
Frekuensi..............., kualitas............................., keteraturan........................
4. Pemeriksaan Dalam Pertama, jam........................., oleh....................
Hasil : pembukaan.......cm, presentasi................, penurunan presentasi hodge.....................ketuban : utuh/pecah
5. Ketuban pecah: tanggal................., jam.................., warna.................
6. Pemeriksaan Fisik :
Parameter Umum
- Kenaikan BB selama kehamilan.................kg
- Tanda Vital : TD...........mmHg, Nadi..........X/mnt, Suhu....C, Pernafasan............X/mnt.

Kepala, Leher
a. Kepala
- Inspeksi
- Palpasi
- Keluhan
b. Muka
- Inspeksi : pucat/tidak; cloasma gravidarum ada/tidak
- Palpasi : edema/tidak
c. Mata
- Inspeksi
Konjungtiva : merah muda/tidak
Sklera : ikterik/tidak
- Palpasi
Pembengkakan kelopak mata : ada/tidak
- Keluhan : .............................
d. Hidung
- Inspeksi : polip ada/tidak
- Keluhan : ......................
e. Mulut
- Inspeksi : mukosa bibir kering/lembab
Kebersihan gigi dan mulut, bersih/tidak
- Keluhan : .........................................
f. Telinga
- Inspeksi : kebersihan ; bersih/tidak
- Keluhan : ...........................................
g. Leher
- Palpasi : Pembesaran kelenjar tyroid; ada/tidak
- Keluhan : ...............................................

Dada
a. Jantung
- Auskultasi bunyi jantung
b. Paru
- inspeksi dada : bentuk dada; pergerakan dada saat bernafas
- auskultasi : suara paru
- perkusi :
- palpasi :
c. Payudara
- Inspeksi : puting susu mendatar/menonjol; areola mammae bersih/tidak
- Palpasi : benjolan ada/tidak, pengeluaran kolostrum ada/tidak
- Masalah khusus........................................

Abdomen
a. Uterus
- Tinggi fundus uterus..........................cm
- Kontraksi ada/tidak , .............kali per 10 menit
- Pemeriksaan Leopold I, II, III, IV
Leopold I : ......................
Leopold II : .....................
Leopold III : .....................
Leopold IV : ......................
 b. Pigmentasi
- Linea nigra; ada/tidak
- Strie; ada/tidak
- Fungsi pencernaan : bising usus ........x/menit
- Masalah khusus : ........................................
c. Perineum dan Genital
- Vagina : varises/tidak
- Kebersihan :
- Keputihan : jenis/warna/ bau
- Hemorroid ada/tidak
- Masalah khusus : ...........................................
d. Ekstremitas
- Atas
Edema ya/tidak; lokasi...................
Varises ya/tidak; lokasi..................
- Bawah
Edema ya/tidak; lokasi...................
Varises ya/tidak; lokasi..................
Reflek patela positif/negatif
- Masalah khusus
Eliminasi
a. Urin
1. Kebiasaan BAK
b. BAB
1. Kebiasaan BAB
Masalah khusus ...............................
Mobilisasi dan Latihan
a. Tingkat Mobilisasi; mandiri/perlu bantuan
b. Latihan/Senam; ya/tidak
c. Masalah Khusus
7. Laboratorium ...........................

V. LAPORAN PERSALINAN
1. PENGKAJIAN AWAL
- Tanggal ....................................jam....................................
- Tanda-tanda vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C, P.................X/mnt.
- Hasil Periksa Dalam
Hasil : pembukaan.......cm, presentasi................., penurunan presentasi hodge.....................
ketuban : utuh/pecah
- Persiapan Perineum
- Dilakukan klisma (ya/tidak), jelaskan
- Pengeluaran Pervaginam
- Perdarahan Pervaginan (ya/tidak), jelaskan
- Kontraksi Uterus (frekwensi, lamanya, kekuatan)
- Denyut jantung janin (frekwensi, kualitas
- Status Janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)

2. Kala Persalinan
KALA I
- Mulai Persalinan: tanggal............................jam.........................
- Tanda dan Gejala...........................................
- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C, P.................X/mnt.P
- Lama Kala I ..................jam
- Keadaan Psikososial
- Kebutuhan khusus klien
- Tindakan....................
- Pengobatan : ............................
- Observasi Kemajuan Persalinan
Tanggal, jam Kontraksi uterus DJJ Ket.
KALA II
- Kala II dimulai tanggal..........................jam......................................
- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C, P.................X/mnt.P
- Lama Kala II......................jam...............menit
- Tanda dan Gejala : ..........................................
- Jelaskan upaya meneran : ................................
- Keadaan Psikososial : ......................................
- Kebutuhan khusus : .........................................
- Tindakan : .......................................................

CATATAN KELAHIRAN
- Bayi lahir jam............................
- Nilai APGAR, menit I.................., menit V
- Perineum (utuh/episiotomi/ruptur)
- Bonding Ibu dan Bayi
- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C, P.................X/mnt.
- Pengobatan

KALA III
- Tanda dan Gejala
- Plasenta Lahir Jam........................
- Cara lahir plasenta
- Karakteristik Plasenta :
Ukuran....................cm..X...................cm.X...............cm
Panjang Tali Pusat...............................cm
Jumlah Pembuluh darah.....................arteri..............vena
Kelainan.........................................................
- Perdarahan......................ml
Karakteristik........................
- Keadaan psikososial...............................................
- Kebutuhan khusus...............................................
- Tindakan..........................................................
- Pengobatan.....................................................................

KALA IV
- Mulai jam.....................................
- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C, P.................X/mnt.P
- Kontraksi Uterus
- Perdarahan...................................ml, karakteristik................
- Bonding ibu danbayi
- Tindakan.................................................................

BAYI
- Bayi Lahir : tanggal..................................jam.................................
- Jenis Kelamin..........................................................
- Nilai APGAR menit I....................., Menit V.....................
- BP/PB/lingkar kepala bayi
- Karakteristik khusus bayi
- Kaput : sephal hematom/ kaput suksadeum
- Suhu..........................................................
- Anus : berlubang/tertutup
- Perawatan tali pusat...................................................
- Perawatan mata..........................................................
 I
cdtets
o
i s8
OI
08t
{tG I
: s! *l
0rl
: &tlwuireil
{nt }
OrI Sr5irt
09t
; E}
0ll
B1
I srsrl
u*JtEr
t u:pleffi
I
l{u8{utr9[at
+ Tnrltel}sto
t I

J ***
W**
ffl rww.
I llrost,
tftsrlrloy
I
iB
o
5
g
*
IE -Tt
t
6 +
!t :r
*!, J
!,
I
II
I
I
*d
I
v
,t asrfr$i
I u.:{irl;nd nr !.
I
x
o
*5
t,
i{ rru*u r i
g .st _ tlu"f
,r$' Ourlluef
= tr}! i{l{Liafi
1
t
II
uBlau6saI sEilllsBJ
 NVNVINVW3d -I38VI
- :e^u|seH "'uesele ')iep!l n
:uellnqes'utel qeleseyuot e l
"" """uesele'Iep[ [ atlepuolrol lesnd r1e1 ue6ue6euod .ez
jrqel t^eq qelolos uel """"':n]Ie/v\,e ! lBpl1 !
rlLlel rleq Etreusd uef qelolos lsv ueuoqruod.6e n
'c ,i.rir,.",,.ro r;;;::?ff45 ..
q rqel r^Eq qelolos iluaul """" "'lesnd ltel ueldofuod
'uesele ')eprl
I
'e
ueutlesJod qepnsas ]luour'.....'.... :nlleM ,eA a
:uelepu['tuJa]odtH I LZ
:uellnqos 'uee/v\Eq lecec ! .':in 9f '""ll"r?r:;J;ffi:1 OZ
nq, rsls rp ue)]Bdual uep t^eq tlnutlas/upte)ed D l:::, .
:uellnqos'uterutel Isedeu uelefue)seqaq !
'''''''" eluuesele')epll !
uelle6ueqDuau g e,l. !
Itlei buesouer ! rurq nsnlua4 tselsrul
sedeu uelE[ue)seqaq ! uel6uueOueu g 61.
:
uelepull'seuel/nllqAecndTue6ur.r ptsIUsV ! ilt v-lvy
elaEes nsn,(uorx llnleu nele OWI ue1llseuaul !
IDlel ue6ues6ueJ D e^ullseq uep qq qeleseu uepuesleleleuod ,ulel qeleseyU .gl.
uelle6ueqOuetu g
IEPLL !
uel6uua6ueu 6
:uelepu['leulloN I
'96 :uelnlelrp 6ueri uelepuli 'e1 5
:trqe; ileg
Ilnluod epe i )tpq : tlqel nreq tIEq uetellued ./e nqeq elsolslo /|.
:lrseLl 'll EleI euples ltuour ol,-g denes 116 uenelueuod D
d / I :utuelal stuor 'gg )lepll
urc """' uepeq Ouefued .ge !
q
uet6 """"" uepeq lerag .rt
e
:utFJVl nUVS |AVE :ue)in)ieltp 6ue,i uelepun 'e1 ;
:uruef 1e,ue3 91.
' qpleseul uepuesleleleuod uep qeleseyy .ge unlnp D e6lenlo1 [
luuJA" :sedBN IUUIA :tpep 6gtuLu"" :Ol_
""' :n>l :nqt",illJ; Epe Ieprl I ueu_]al
I tuens
!
:ueurlestad lees eped 6urdu_repua6 91.
)epl1 !
:er(u;tse;1 rselrpur 'e !
:rLuolorsrd3 yg.
:lnqoslel qeleseu ueeues)ieleleuad uep qeJeseyl -1g ltv-lw
Iur """""""" :ueqereprad/en1e1 6r( qetep qelunf .0E
rep[ ! :edullseH'eI
:ue)eputl'eA 0
:qs) qeleseu.i ueeuesleleleuod zl
:uellnqos'ulPl LlelESe[/!'1. L
'O
1 71 :epedse,u sr:e6 te,ue;eu: uelDoped L
:uelepull
V I t lZ 7 1. :1e[etep 'uinaurJad rserasel elll BZ I V]VY
)iepl.L D
eueurp 'e n l-3j-l d ! lslalul ycH Lj uellereprad ]ernrapleMec Ll
! !
:rur ueur;es:adTueltuleLlol ulelep qelese1;! .6
:rseJasel /z epe lepn 3 e6ten;a1 ! un)np !rrrBns ! ueual ueplq ! !
:Infnjsu.r iees eped 6urduepue6 'o
''''''' ue)epur] 'e ! ":ue>1n[nl]edual
." " ""'"" L
rep[ I I
: iruau 0e< Iqel leptl elueseld gz I
q :ueurlesled ]edula] leuelv 'v
.. .:... . . .. .e " "" :e,iuure1 n ElseMS llull) [
:ue)in)elrp 6ue,( uelepurl 'de16ua1 lep!) exln IIeS qerunH I sapurlod I
de>16ual
seus€Isnd ! nql qPurnu !
Iepl1 / eA fice1ur) lqel eluaseld 9Z
:ueurles:ad ledLual g
' 'uesele ')iep!1 ! :ueprq BLUeN Z
eA ! :1e06ue1 ';
cualn snpunJ eseser! tz