BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Puskesmas

Kab./Kota

Tanggal Survei

Surveior

WAKTU
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI TINDAKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PJ
PELAKSANAAN
EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal

pelayanan.

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan - review dan revisi SK Ka Puskesmas ttg Menjalin mereview dan merevisi SK Ka Puskesmas ttg
masyarakat. Komunikasi dg Masyarakat, lengkapi jenis pesan apa yg Menjalin Komunikasi dg Masyarakat,
disampaikan dan metoda/media apa yg dipakai. lengkapi jenis pesan apa yg disampaikan dan
metoda/media apa yg dipakai.

SK ttg menjalin Komunikasi

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan - Lakukan dan dokumentasikan proses lebih lanjut dan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kegiatan analisa hasil survei, komunikasi dg pihak terkait agar bisa
lainnya. menghasilkan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat.
- Identifikasi kebutuhan masyarakat juga bisa
diketemukan dari analisa data yg ada di Puskesmas.
Masyarakat(revisi) Juni 2019 Iin s
Melakukan dan mendokumentasikan proses
lebih lanjut dan analisa hasil survei,
komunikasi dg pihak terkait agar bisa
menghasilkan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat dilakukan dengan
kegiatan SMD dan MMD disusun lengkap

laporan SMD dan MMD Juli 2019 Admen

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
- Upayakan dokumen RUK Puskesmas disusun dg
mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat,
dan bersifat komprehensif, mencakup promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif
- dokumen RPK ditetapkan setelah konsultasi dg Dinkes

Menyempurnakan dokumen draf RUK

Puskesmas menjadai RUK RUK Puskesmas2019 Juli 2019 Aris S
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana
Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan
masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Jumlah
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana
Kegiatan wajib melakukan dan membuat rekam
implementasi ttg review untuk menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Rekam implematasi kebutuhan masyarakat
yang disesuaikan dgn visi.misi,tupoksi PKM
melalui kegiatan lokakaryamini bulanan Dokumentasi lokakaryamini
puskesmas bulanan lengkap Juli 2019 Admen

Kriteria 1.1.2.
REKOMENDASI
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk - Pengguna pelayanan diikutsertakan secara langsung sudah meRevisi SK jalainan komunikasi
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan melalui berbagai media kegiatan, untuk memberikan dengan masyarakat sudah ada
dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas.
- Bangun media komunikasi untuk pelibatan masyarakat
pengguna Puskesmas (review dan revisi SK Jalinan SK ttg Jalin Komunikasi
Komunikasi dg masyarakat, 1.1.1.3)

Iin dan
Juni 2019 Nina
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat - Review dan revisi SOP ttg identifikasi terhadap mereview dan merevisi SOP ttg identifikasi
tentang mutu pelayanan tanggapan masyarakat terhadap mutu pelayanan terhadap tanggapan masyarakat terhadap
- sebaiknya menjadi bagian dari SK Jalinan komunikasi dg mutu pelayanan
masyarakat (pada 1.1.1.3) - sebaiknya menjadi bagian dari SK Jalinan
komunikasi dg masyarakat (pada 1.1.1.3)
sudah ada reisi SOP ttg
identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat thd
mutu pelayanan Juli 2019 Iin dan Nina
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap Lakukan dan buat rekam implementasi thd upaya merespon tanggapan dan keluhan
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu masyarakat secara tertulis dan registerkan
pengguna pelayanan. pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan

Adanya register tentang

umpan balik Juli 2019 Admen
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
REKOMENDASI
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
Lakukan dan dokumentasikan identifikasi peluang Pertemuan Tim Mutu dalam membahas
perbaikan dan pengembangan dalam penyelenggaraan peluang perbaikan dalam meningkatkan
upaya & pelayanan Puskesmas, yg berbasis manajemen pelayanan
wilayah kerja dan kajian masalah spesifik dan masalah
potensial

Dokumentasi pertemuan
Tim Mutu Juli 2019 Admen
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan - dokumentasikan kegiatan inovasi, agar bisa diikuti mendokumentasikan kegiatan inovasi
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber perkembangan dan manfaat nya dalam pelayanan
daya kesehatan masyarakat
Adanya dokumentasi
kegiatan inovasi

Juli 2019 Admen

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam - Tetapkan mekanisme kerja untuk memperbaiki mutu membuat Panduan/SOP ttg mekanisme
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada kerja untuk memperbaiki mutu pelayanan
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan. pengguna pelayanan. dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan. Adanya panduan/SOP
dalam mekanisme
kerjadalam perbaikan mutu Juli 2019 Admen
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan - Revisi draft RUK 2019 menjadi RUK 2019 merevisi draft RUK 2019 menjadi RUK 2019
Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis - Mengacu pada Renlita Puskesmas dan Renstra Dinkes yang mengacu pada renlita PKM dan renstra
kebutuhan masyarakat. - mempertimbangkan hasil PKP 2017 - Mengacu pada Renlita Puskesmas dan
- mengakomodir kebutuhan masyarakat Renstra Dinkes
- mempertimbangkan hasil PKP 2017
- mengakomodir kebutuhan masyarakat

RUK 2019 Juli 2019 Admen

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program - Tentunya, proses penyusunan PTP melalui pembahasan
dan lintas sektoral. rapat berkali-2, lengkapi dokumen notulensi rapat LP n
LS
- Kalau perlu notulensi keg PTP di buat dalam dokumen
tersendiri (tidak dicampur dg notulensi lokmin bulanan) Dokumentasi proses
Melengkapi proses penyusunan PTP Juli 2019
penyusunn PTP

Admen
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari - Review dan revisi RUK dan RPK Puskesmas agar
berbagai Upaya Puskesmas. merupakan rencana terintegrasi dari berbagai upaya
Puskesmas mereview dan merevisi RUK dan RPK
Puskesmas agar merupakan rencana Dokumen RUK dan RPK Juli 2019
terintegrasi dari berbagai upaya Puskesmas

Admen
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan - Lakukan inventarisasi kegiatan-2 yang diusulkan dalam mereview dan merevisi RUK dan RPK Dokumentasi RUK dan RPK Juli 2019 Admen
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana RUK yang tidak/belum terakomodir dalam DPA/RPK, Puskesmas agar merupakan rencana
Lima Tahunan Puskesmas. kemudian tentukan prioritasnya terintegrasi dari berbagai upaya Puskesmas
- Lakukan analisa atas kemungkinan usulan prioritas bisa
masuk dalam kode rekening DPA
- Mohon fasilitasi dan konsultasi atas usulan prioritas dg
Dinkes

Jumlah

Kriteria 1.1.5.
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Lakukan dan brainstorming ttg monitoring (kalau perlu
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk bimtek dari Dinkes) agar meningkat pemahamannya,
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai sehingga Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
dengan perencanaan operasional. Upaya Puskesmas mampu melaksanakan monitoring
untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional. membuat notulen saat ada Bintek dari Dinas Dokumentasi Bintek 24 juni 2019

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan

menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
- Review dan revisi SOP monitoring, sehingga jelas
mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas. mereview dan merevisi SOP monitoring SOP monitoring 30 juni 2019
- perlu penguatan manajemen Puskesmas bagi staf

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Susun SOP ttg revisi rencana berdasar hasil monitoring,
sebagai acuan mekanisme melakukan revisi thd
perencanaan operasional berdasar hasil monitoring
capaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan mereview SOP ttg rencana berdasar hasil SOP ttg revisi rencana
pemerintah. monitoring berdasar hasil monitoring

Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan
Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis- dan kewajiban pengguna
jenis pelayanan yang disediakan tersebut.
REKOMENDASI
- Tingkatkan kegiatan sosialisasi ttg jenis pelayanan, hak melakukan sosialisasi ttg jenis pelayanan, adanya brosur,leafleat
hak dan kewajiban pengguna dengan tentang jenis-jenis
- libatkan pengguna dalam proses pelayanan dan KIE memasang spanduk ttg jenis-jenis pelyanan, pelayanan, hak dan
- Lakukan evaluasi ttg pemahaman dan pemanfaatan hak dan kewajiban pengguna serta kewajiaban pengguna
pengguna thd jenis pelayanan, hak dan kewajiban membagikan leafleat
pengguna

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
REKOMENDASI
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan
Puskesmas - Dokumentasikan dan evaluasi kegiatan penyampaian melakukan evaluasi kegiatan, penyampaian notulen lokbul dan lokmin
tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan informasi dan sosialisasi kepada masyarakat, sasaran informasi, dan sosialisasi di lokbul dan di
yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan program, lintas program, lintas sektor, serta dan tindak lokmin linsek
pihak terkait. lanjut

Jumlah

1.2.3.
REKOMENDASI
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan

bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan

pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan
akses masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna
Jumlah pelayanan.
Kriteria 1.2.4.
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana

yang disusun
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan Lakukan review dan revisi SOP ttg koordinasi dan SOP ttg mereview dan merevisi SOP ttg Koordinasi SOP koordinasi dan SOP
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya dan SOP ttg integrasi dalam penyelenggaran integrasi dalam
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan Puskesmas dengan pihak terkait, dengan kebijakan pelayanan penyelenggaraan
pelayanan. terkait komunikasi internal agar implementatif pelayanan

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan

didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang kembali
- Review & revisi SOP ttg kajian dan TL thd masalah-2 mereview dan merevisi SOP ttg kajian dan SOP ttg kajian dan TL thd
spesifik. TL thd masalah2 spesifik dan melakukan masalah2 spesifik dan PDCA
- Sbg bentuk implementasi manajemen wilayah, lakukan PDCA di setiap masalah yang terjadi dalam
'penguatan petugas' terhadap kajian terhadap masalah- penyelenggaraan pelayanan
2 spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas (UKM), untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang - Review & revisi SOP ttg kajian dan TL thd masalah-2 mereview dan merevisi SOP ttg kajian dan SOP ttg kajian dan TL thd
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan potensial. TL thd masalah2 potensial dan melakukan masalah2 potensial dan
dan dilakukan upaya pencegahan. - Sbg bentuk implementasi manajemen wilayah, lakukan PDCA di setiap masalah yang terjadi dalam PDCA
'penguatan petugas' terhadap kajian terhadap masalah- penyelenggaraan pelayanan
2 potensial yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas (UKM), untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
- lakukan dan buat rekam implementasi ttg kegiatan
monitoring terhadap ketertiban & keakuratan
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas secara
konsisten agar memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
- perlu penguatan manajemen Puskesmas bagi staf
Pada kegiatan lokakaryamini bulanan
membahas tentang masalah/kendala yang
Dokumen Lokakarya mini
ada di setiap pelayanan yang dilakukan oleh bulanan
Tim Mutu agar ditentukan solusi yang
terbaik.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak terkait.
- buat rekam implementasi ttg kegiatan Pemberian
informasi kpd masyarakat, kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas melengkapi kotak saran dan kepuasan
- lakukan dan buat rekam implementasi ttg evaluasi
pelanggan di setiap unit pelayanan dan
apakah pemberian informasi sesuai kebutuhan dan mencatat masukan pengguna pada saat Register umpan balik
konsisten. kegiatan program

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, - Lakukan sosialisasi SOP agar dipahami dan patuh Menyusun jadwal sosialisasi SOP baik SOP
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan dilaksanakan admen, UKM dan UKP pada karyawan Adanya jadwal sosialisasi
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan SOP
maupun keterlambatan.

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan

Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi,
Puskesmas.
dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan
dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. Lakukan kegiatan evaluasi thd tindak lanjut Melakukan pertemuan rutin yang Adanya register
keluhan/umpan balik, apakah solusi keluhan/umpan membahas tentang keluhan/umpan balik keluhan/umpan balik
balik sampai pada pengguna yg mengeluh, shg bisa
dipastikan kejadian serupa tidak terulang lagi
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang - Review dan revisi Kebijakan, Panduan dan SOP untuk mereview dan revisi kebijakan, panduan dan adanya kebijakan, panduan
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab melakukan penilaian kinerja Puskesmas, berdasarkan SOP untuk melakukan PKP dan SOP PKP
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas Permenkes 44/2016 dan Pedoman PKP yang diterbitkan
Dinkes

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja - Lakukan kegiatan penilaian kinerja yang difokuskan membuat laporan tentang penilaian kinerja PKP semester 1 dan PKP th
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya puskesmas tahun 2019 2019
Puskesmas Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, bisa juga
mencakup evaluasi pencapaian SPM, indikator mutu dan
sasaran mutu
- Dokumen PKP dilengkapi analisa (minimal analisa jaring
laba2) agar jelas program/ kegiatan prioritas utk
diperbaikan tahun ini, serta utk perencanaan periode
berikutnya.
- Lakukan analisa data/hasil penilaian kinerja (bulanan,
tribulanan n semester), shg bisa memunculkan
gambaran kinerja dibawah target yang akan
diprioritaskan dalam perbaikan kinerja tahun ini
(berjalan)

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian

kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Sebaiknya pimpinan Puskesmas sudah menetapkan Membuat SK tentang penetapan indikator SK penetapan indikator
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai kinerja dan mutu Puskesmas kinerja dan mutu
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai Puskesams
dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara Sebaiknya monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan monitoring dan penilaian kinerja sudah penilaian kinerja semester
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil dilakukan secara periodik 1 dan semester 2
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
Puskesmas kegiatan pelayanan Puskesmas

Jumlah
Kriteria 1.3.2.
REKOMENDASI
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan - Lakukan dan dokumentasikan analisa hasil penilaian
balikkan pada pihak terkait kinerja, shg ditemukan solusi tindak lanjut nya
- Siapkan LHK, dokumen pendistribusian hasil tsb kepada
pihak-2 terkait
Hasil PKP dipaparkan pada saat
lokakaryamini bulanan dan ketika PTP lintas
sektoral PTP linprog dan Linsek
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan - Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding standar
(benchmarking)dengan Puskesmas lain - Kegiatan kajibanding (benchmarking) dilakukan dengan
membandingkan data PKP dengan data PKP Puskesmas
lain, melalui analisa gap, diharapkan bisa didapat dokumen laporan hasil kaji
inspirasi tujuan Puskesmas sasaran kaji banding dan membuat Laporan hasil kaji banding
banding
fokus utk perbaikan

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki Lakukan dan dokumentasikan analisa penilaian kinerja Melengkapi laporan RTM dengan evaluasi laporan RTM
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas (bulanan, tribulanan n semester) shg bisa memunculkan semester an
gambaran kinerja dibawah target yang akan
diprioritaskan dalam perbaikan kinerja tahun berjalan

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan

periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Puskesmas : UPT PUSKESMAS PAMARAYAN

Kab./Kota : KABUPATEN SERANG, PROV. BANTEN
Tanggal Survei : 15 - 17 NOVEMBER 2018
Surveior : dr. HERMANTA SETIARSA, MQIH

WAKTU
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI TINDAK LANJUT INDIKATOR PENCAPAIAN PELAKSANAAN PJ
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2. REKOMENDASI

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3. REKOMENDASI

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Lengkapi denah Puskesmas yg bisa menggambarkan tata
dan kenyamanan. letak unit pelayanan, dengan mengacu Pmk 75/2014 Ps 13

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4. REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai - Sajikan data kondisi utilitas dari masing2 unit pelayanan
kebutuhan (sesuai Ps 13 Pmk 75/2014)

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap prasarana Puskesmas
- Susun jadwal dan laksanakan pemeliharaan terhadap
sarana dan prasarana Puskesmas, termasuk pemeliharaan
gedung dan instalasi (sesuai tata graha yg tercantum
dalam pasal 13 Permenkes 75/2014)
- Upayakan suasana ruang rawat inap menjadi terang,
terbuka dan menyenangkan.
- Ketika Puskesmas tidak mempunyai kompetensi, lakukan
kerjasama (MoU & kontrak) dg pihak ketiga yang
mempunyai kompetensi dalam hal pemeliharaan gedung
dan instalasi, sebagimana tercantum dalam 2.5.1 dan 2.5.2

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Lakukan dan buat rekam implementasi thd kegiatan
prasarana Puskesmas monitoring thd pemeliharaan prasarana Puskesmas
- Perlu bimtek dan sosialisasi dari Dinkes tentang tata
graha sebagaimana tercantum dalam Permenkes 75/2014
pasal 13 beserta lampirannya.

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
- Lakukan dan buat rekam implementasi thd kegiatan
monitoring thd fungsi prasarana Puskesmas
- Ketika Puskesmas tidak mempunyai kompetensi, lakukan
kerjasama (MoU & kontrak) dg pihak ketiga yang
mempunyai kompetensi dalam hal monitoring fungsi
prasarana Puskesmas, sebagaimana tercantum dalam 2.5.1
dan 2.5.2

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Lakukan dan buat rekam implementasi thd tindak lanjut
monitoring dari hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5. REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan - Dokumentasikan kegiatan monitoring pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
- Lakukan pemeliharaan terhadap peralatan medis dan non
medis sesuai jadwal yang telah disusun
- lakukan sosialisasi ttg pemeliharaan alat medis & non
medis sebagaimana Permenkes 75/2014 (lampiran) dan
Pedoman lainnya
- Ketika Puskesmas tidak mempunyai kompetensi, lakukan
kerjasama (MoU & kontrak) dg pihak ketiga yang
mempunyai kompetensi dalam hal pemeliharaan peralatan
medis dan non-media, sebagaimana tercantum dalam
2.5.1 dan 2.5.2
peralatan medis dan non medis
- Monitoring fungsi alat medis dilakukan oleh petugas
ruangan sebagai persiapan pelaksanaan pelayanan sehari-
hari
- Sepakati mekanisme kerja dan komunikasi (antar petugas
ruangan dg koordinator) kegiatan monitoring fungsi alat
medis
- Lakukan dan buat rekam implementasi ttg monitoring
fungsi peralatan yang dilakukan petugas di masing-2 unit
pelayanan
- Sepakati mekanisme kerja dan komunikasi (antar petugas
ruangan dg koordinator) kegiatan monitoring fungsi alat
medis
Dokumentasikan kegiatan tindak lanjut thd hasil
monitoring yang telah dilakukan
REKOMENDASI
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2. REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai - kegiatan ini dikoordinir oleh TU Laporan ABK ada sesuai Soptware ABK 100% Setiap Akhir tahun Ka TU
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk

tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 2.3.1. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab - Lakukan sosialisi, simulasi dan implementasi uraian tugas Sudah Melakukan sosialisasi, simulasi dan
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami jabatan implementasi uraian tugas jabatan
tugas, tanggung jawab dan peran dalam - Perlu Penguatan Pemahaman ttg Manajemen Puskesmas,
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. Manajemen Mutu dan Manajemen Risiko

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan - Lakukan secara konsisten/teratur dan buat rekam
uraian tugas implementasi thd kegiatan evaluasi thd pelaksanaan
uraian tugas, sekaligus RTL nya
- Perlu bimtek dari Dinkes ttg Manajemen Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.3.3. REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola - Lakukan dan dokumentasikan upaya pemetaan

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi dan rencana pengembangan kompetensi
kompetensi. - Dilakukan bersama Pokja admen, UKM dan UKP melalui
analisa gap, antara standar kompetensi dg kondisi riil
(Admen n UKM) dan hasil kredentialing (UKP)

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan Puskesmas disusun, minimal berdasarkan Sudah pengajuan tenaga agar sesuai
disusun berdasarkan kebutuhan kebutuhan jenis & jumlah tenaga, dan analisa gap kompetensi
kompetensi

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai - Rapikan file kepegawaian semua staf di Puskesmas Melakukan update data kepegawaian setiap bulan Ka Tu
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, - Perbarui (update) perubahan catatan/dokumen sesuai
keterampilan dan pengalaman dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan
dan pengalaman

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Lakukan dan buat rekam implementasi kegiatan evaluasi
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan terhadap penerapan hasil pelatihan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
- Esensi orientasi adalah agar petugas baru paham dan bisa
menyesuaikan sistem manajemen Puskesmas yang sudah
tertata dan sudah dijalankan
- review & revisi KAK ttg orientasi (singkat) bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, mencakup kurikulum orientasi dan kewajiban
buat laporan (RTL).
- Perlu pembuatan laporan orientasi yang mencakup RTL
ybs untuk dievaluasi pelaksanaan TL-nya.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Review dan revisi SOP ttg kesempatan bagi Pimpinan Mereview dan merevisi SOP ttg SOP ttg kesempatan bagi
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Kesempatan bagi pimpinan puskesmas, pimpinan puskesmas,
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau penanggung jawab upaya puskesmas penanggung jawab upaya
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain. maupun pelaksana, kegiatan untuk puskesmas, maupun pelaksana
mengikuti seminar atau kesempatan kegiatan
untuk meninjau pelaksananaan di tempat
lain

Jumlah

KRITERIA 2.3.6. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan

tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan - Kaitkan SOP ini dg Kebijakan Komunikasi Internal
Puskesmas mengarahkan dan mendukung (2.3.12.1)
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif.
Review dan revisi SOP ttg Penilaian kinerja, yang SOP ttg penilaian kinerja
menggambarkan aktivitas penilaian kinerja dan mekanisme Mereview dan merevisi SOP ttg Penilaian
penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan kinerja , yang menggambarkan aktifitas
yang ditetapkan. penilaian kinerja dan mekanisme
penelusuran kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang di tetapkan
- Sepakati dan susun struktur organisasi (pengorganisasian, Menyepakati dan menyusun struktur
bagan dengan tupoksinya) setiap program (UKP dan UKM), organisasi
yang mencerminkan tata hubungan kerja, koordinasi,
komunikasi dan kerjasama Tim yang efektif, sejak
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi serta
pelaporan program

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan

yang dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8 REKOMENDASI

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
Review dan revisi SOP ttg pemberdayaan masyarakat Mereview dan merevisi SOP tentang SOP ttg pemberdayaan
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan upaya Pemberdayaan masyarakat dalam masyarakat dalam pembangunan
Puskesmas, diusahakan (sebaiknya) terkait dg kebijakan pembangunan berwawasan kesehatan berwawasan kesehatan dan
jalinan komunikasi dg masyarakat, LP dan LS, sebagaimana dan upaya puskesmas upaya puskesmas
tercantum dalam 1.1.1.3.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9. REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
- Review dan revisi SK & SOP ttg Pendelegasian
Wewenang, dengan kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang (baik delegatif maupun
mandatoris) dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
- Dalam hal menentukan kriteria dan kebijakan
pendelegasian wewenang, sebaiknya dipertimbangkan :
UU ttg profesi terkait; Jenis pendelegasian wewenang :
Struktural & Fungsional (Medis & Program); Sifat
pendelegasian wewenang : Mandatoris & Delegatif; Waktu
pendelegasian wewenang : sesaat & Periode (kurun waktu)
dan Arah pendelegasian wewenang : vertikal & horizontal
- Pendelegasian wewenang kepada petugas Pustu dalam
bentuk perawatan lanjutan (asuhan keperawatan individu, Mereview dan merevisi SK dan SOP
keluarga & komunitas) tentang Pendelegasian wewenang
- Jadikan Pustu, Ponkesdes dan Polindes sbg sentra UKM dengan kriteria yang jelas ( baik delegatif
- Perlu fasilitasi dan regulasi Dinkes dalam hal kebutuhan maupun mandotoris )
pelayanan dengan pemenuhan tenaga dan peningkatan
kompetensi sekunder
review dan revisi SOP umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kpd Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas yang bisa digunakan upaya perbaikan kinerja
dan tindak-lanjutnya
REKOMENDASI
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
- review/revisi, diskusikan dan sepakati bersama, agar ada Mereview /merevisi, mendiskusikan dan
kejelasan uraian peran dari masing-2 pihak terkait (stake menyepakati bersama uraian dari
holder). masing-masing pihak terkait
- Sebaiknya peran pihak terkait & LS diintegrasikan dalam
Forum ditingkat Kecamatan (al. Forum Kecamatan Sehat,
Forum Peduli Kesehatan, Forum Kelurahan Siaga, dsb),
yang ditanda tangani oleh Camat
- Perlu dipertimbangkan untuk menghidupkan kembali
Forum Kecamatan yg ada.
- Sebaiknya penetapan peras pihak terkait pada saat atau
setelah Lokmi LS pertama di bulan Februari
Review dan revisi SOP Pembinaan pihak-pihak terkait, Mereview dan merevisi SOP pembinaan SOP ttg pembinaan pihak-pihak
sehingga mencerminkan mekanisme komunikasi dan pihak-pihak terkait yg mencerminkan terkait
koordinasi efektif dg pihak-pihak tekait mekanisme komunikasi dan koordinasi
- sebaiknya merupakan bagian dari kebijakan 'menjalin efektif dgn pihak-pihak terkait
komunikasi'
Lakukan dan dokumentasikan kegiatan evaluasi thd peran
serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
REKOMENDASI
- Review dan revisi Pedoman (manual) mutu merupakan
acuan/referensi utama yg digunakan dalam upaya
penyelenggaraan Pelayanan dan Perbaikan Mutu/kinerja
Puskesmas, mencakup semua upaya dan disusun mengacu
Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
- Manual Mutu deskripsi detail dari Kebijakan mutu
- Manual Mutu dijadikan referensi utama bagi Program
kerja tahunan Perbaikan Mutu dan Peningkatan Kinerja
- Utk memudahkan pemanfaatan, lengkapi dg daftar isi
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan - Review n revisi SK Ka Puskesmas ttg Komunikasi Internal, SK ttg komunikasi internal
komunikasi internal di semua tingkat agar mencakup banyak hal terkait komunikasi selain media
manajemen. yg digunakan, al. Substansi pesan, komunikan, hasil yg
diharapkan dari sebuah komunikasi Mereview dan merevisi SK Ka Puskesmas
ttg komunikasi internal, yang mencakup
banyak hal terkait komunikasi selain
media yang di gunakan antara lain
substansi pesan, komunikan, hasil yang di
harapkan dari sebuah komunikasi
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Review dan revisi SOP tentang komunikasi internal, ada Mereview dan merevisi SOP tentang SOP ttg Komunikasi internal
kejelasan keterkaitan dg dasar hukum dan referensi nya, komunikasi internal
dan mencakup seluruh aktivitas dari Komunikasi Internal

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Laksanakan dan dokumentasikan tindak lanjut dari
rekomendasi hasil komunikasi internal. rekomendasi semua hasil komunikasi internal
Jumlah

KRITERIA 2.3.13. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
- Lakukan dan dokumentasikan kegiatan kajian dampak
kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan.
- Sebaiknya jga dikaji risiko terhadap: Pelanggan; Petugas;
Institusi & Lingkungan
- tentukan area prioritas berdasarkan 3H & 1P

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan - Review dan Revisi SK ttg Penerapan Manajemen Risiko Mereview dan merevisi SK tentang SK ttg penerapan manajemen
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas - Lakukan identifikasi, analisis dan pencegahan risiko sbg penerapan manajemen resiko resiko
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. dampak negatif akibat penyelenggaraan Upaya dan
Pelayanan Puskesmas,
- Prioritaskan / kembangkan K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja)

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan dan dokumentasikan kegiatan evaluasi dan tindak
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tsb.

Jumlah
KRITERIA 2.3.14. REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
- Dalam konsep manajemen wilayah, diperlukan Peta
wilayah kerja, Peta masalah spesifik (1.2.5.3) atau masalah
potensial (1.2.5.4) atau masalah prioritas
- Susun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas
- Esensi 2.3.14 adalah 1). Akses n coverage, 2). Standarisasi
Yankes. Hal ini terkait kesiapan implementasi Permenkes
39/2016 ttg PIS PK dan Pmk 43/2016 ttg SPM

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan - Susun program, (paling tidak) rencana (bentuk) kegiatan,
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan dan mekanisme pembinaan terhadap jaringan dan
sesuai rencana. jejaring, antara laindalam bentuk rapat konsultasi di
Puskesmas dan kunjungan ke faskes jaringan & jejaring
- Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring, dalam konteks
implementasi manajemen wilayah

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Lakukan dan buat rekam implementasi dari kegiatan
pembinaan tindaklanjut pembinaan terhadap jaringan dan jejaring.

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
- Buat rekam implementasi dan laporan pelaksanaan
kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, berbasis azaz pertanggungjawaban
(manajemen) wilayah.
- Manajemen wilayah terkait dg : pemetaan masalah,
pemetaan potensi jaringan dan jejaring, Pemantauan
Wilayah Setempat (PWS), cakupan (coverage) program dan
implementasi standar pelayanan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.15. REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16. REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17. REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang - Review dan revisi SK ttg Pengelolaan Data dan Informasi Mereview dan merevisi SK ttg SK ttg pengelolaan data dan
harus tersedia di Puskesmas. Puskesmas yg meliputi (tercantum dalam lampiran) : pengelolaan data dan informasi informasi puskesmas
1. Pengelolaan Data dan Informasi Puskesmas, minimal puskesmas
mencakup pengumpulan; analisa; penyimpanan;
retrieving; pelaporan; distribusi (kepada pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh informasi); serta
evaluasi terhadap pengelolaannya.
2. Ketersediaan (minimal) Data dan Informasi
Puskesmas
3. Pengelola Data dan Informasi Puskesmas
4. Mekanisme Pengelolaan Data dan Informasi
Puskesmas (pengumpulan; analisa; penyimpanan;
retrieving; pelaporan; distribusi data/informasi)
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Agar mudah dipahami dan dilaksanakan oleh Pengelola Mereview dan merevisi SOP ttg SOP ttg pengumpulan data, sop
penyimpanan, dan retrieving (pencarian Data & informasi, lakukan review n revisi 3 SOP: pengumpulan data,SOP ttg penyimpanan ttg penyimpanan data dan
kembali) data. 1)- SOP ttg Pengumpulan Data, data dan informasi, SOP ttg retrieving informasi,SOP ttg retrieving
2)- SOP ttg Penyimpanan Data & Informasi,
3)- SOP ttg Retrieving(pencarian kembali) Data &
Informasi.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk Agar mudah dipahami dan dilaksanakan oleh Pengelola Mereview dan merevisi SOP tentang SOP ttg analisa data
diproses menjadi informasi. Data & informasi, lakukan review n revisi SOP ttg Analisa Analisa data
Data

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi Agar mudah dipahami dan dilaksanakan oleh Pengelola Mereview dan merevisi SOP pelaporan SOP ttg pelaporan data dan
informasi kepada pihak-pihak yang Data & informasi, lakukan review n revisi 2 SOP: data dan informasi , SOP distribusi informasi,SOP ttg distribusi
membutuhkan dan berhak memperoleh 1)- SOP Pelaporan Data & Informasi, dan informasi informasi
informasi. 2)- Distribusi Informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
pengelolaan data dan informasi. data dan informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna - Review dan revisi SK Ka Puskesmas ttg Hak n Kewajiban
Puskesmas. Pengguna, dg diktum2 ttg sosialisasi dan kewajiban
pemenuhan hak n kewajiban pengguna

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur - Review dan revisi SK Ka Puskesmas ttg Hak n Kewajiban
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan Pengguna, dg diktum2 ttg sosialisasi dan kewajiban
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pemenuhan hak n kewajiban pengguna
pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati - Review dan revisi SK Ka Puskesmas ttg Peraturan Internal Mereview dan merevisi SK Ka Puskesmas SK ttg peraturan internal
bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung (yang disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas, ttg peraturan internal ( yang sudah di
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana sepakati bersama oleh pimpinan
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan puskesmas, penanggung jawab upaya
Pelayanan Puskesmas. Pelayanan Puskesmas), termasuk kesepakatan penataan puskesmas dan pelaksana dalam
perilaku seluruh staf Puskesmas melaksanakan upaya puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas )
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
- Review, sepakati dan revisi Peraturan internal karyawan
untuk menata perilaku seluruh staf yang selaras dengan
visi, misi, tatanilai dan budaya Puskesmas
- Lengkapi Perilaku staf Puskesmas dengan Budaya Kerja
5R (ringkas, rapi, resik, rawat, rajin) dan Sikap 5S+1T
(Sikap, Senyum, Sapa, Salam, Sopan, Terima kasih)
Mereview, menyepakati dan merevisi
peraturan internal karyawan untuk
menata prilaku seluruh staf yang selaras
denagn visi, misi, tata nilai dan budaya
puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.5.1. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
Review dan revisi SK ttg penyelenggaraan Kontrak / Mereview dan merevisi SK tentang SK ttg penyelenggraan
Perjanjian Kerja Sama, (mengikuti petunjuk pola tata penyelenggaraan kontrak/perjanjian kontrak/perjanjian kerjasama
naskah PemKab), yang mencakup: kerja sama
- Penyelengaraan kontrak / perjanjian kerjasama
- Pengelola kontrak / perjanjian kerjasama
- Indikator dan standar kinerja pihak ketiga
- Monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama - Review/revisi dokumen MoU/Perjanjian Kerja Sama agar Mereview dan merevisi dokumen
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang mencakup, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan MOU/perjanjian kerjasama
berlaku. tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
- Disamping MoU yang telah ada, lakukan juga MoU
dengan pihak ketiga untuk pemeliharaan instalasi
listrik/air, APAR, incenerator, IPAL, dsb

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Review/revisi dokumen MoU/Perjanjian Kerja Sama agar Mereview dan merevisi dokumen
mencakup, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan MOU/perjanjian kerjasama
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Review/revisi dokumen MoU/Perjanjian Kerja Sama agar
pada pihak ketiga dalam melaksanakan mencakup, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
kegiatan. tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Lakukan dan dokumentasikan kegiatan monitoring dan
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja. berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Lakukan dan dokumentasikan kegiatan tindaklanjut thd
dan evaluasi hasil monitoring dan evaluasi thd pihak ketiga

Jumlah

KRITERIA 2.6.1. REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan - Sebaiknya siapkan dokumen inventaris (mutasi barang) Sudah ter-update di Atisisbada Terdokumentasi dengan lengkap
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan ter-update setiap semester, akibat proses rekonsiliasi
maupun untuk penyelenggaraan Upaya barang milik daerah
Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Susun, laksanakan dan dokumentasikan program kerja
peralatan Puskesmas. pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas. Menyusun , melaksanakan dan
mendokumentasikan program kerja
pemeliharaan sarana dan peralatan
puskesmas
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Laksanakan dan dokumentasikan kegiatan pemeliharaan Melaksanakan dan mendokumentasikan
peralatan sesuai program kerja. sarana dan peralatan sesuai program kerja. kegiatan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai programkerja

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana kelola tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan Tempat penyimpanan /gudang sarana
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. yang memenuhi persyaratan. dan peralatan ada, tp blm sesuai standar

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan - Susun, laksanakan dan dokumentasikan program kerja Menyusun, melaksanakan, dan
Puskesmas. kebersihan lingkungan Puskesmas. mendokumentasikan program kerja
- perlu penguatan manajemen thd kegiatan kebersihan kebersihan lingkungan puskesmas
lingkungan Puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Laksanakan dan dokumentasikan kegiatan kebersihan Melakukan dan mendokumentasikan
Puskesmas sesuai dengan program kerja. lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja. kegiatan kebersihan lingkungan
puskesmas sesuai dengan program kerja

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Susun program kerja perawatan kendaraan, baik roda Sudah di susun program kerja perawatan
baik roda empat maupun roda dua. empat maupun roda dua, sebagai bentuk antisipatif thd kendaraan, baik roda empat maupun
problema kurang berfungsi kendaraan secara optimal roda dua

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Laksanakan dan dokumentasikan kegiatan perawatan

program kerja kendaraan, ambulance dan mobil Puskesmas Keliling
Melaksanakan dan mendokumentasikan
kegiatan perawatan kendaraan ,
ambulance dan mobil puskesmas keliling
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. lakukan dan dokumentasikan kegiatan pencatatan dan Melakukan dan mendokumentasikan
pelaporan barang (mutasi barang = penerimaan dan kegiatan pencatatan dan pelaporan
distribusi ke unit pelayanan) barang

Jumlah
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Puskesmas : UPT PUSKESMAS PAMARAYAN

Kab./Kota : KABUPATEN SERANG, PROV. BANTEN
Tanggal Survei : 15 - 17 NOVEMBER 2018
Surveior : dr. HERMANTA SETIARSA, MQIH

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI TINDAK LANJUT

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
- Review dan revisi Pedoman (manual) mutu merupakan sudah melakukan riview dan revisi
acuan/referensi utama yg digunakan dalam upaya pedoman manual mutu, sudah
penyelenggaraan Pelayanan dan Perbaikan Mutu/kinerja ditambahkan tentang manajemen resiko,
Puskesmas, mencakup semua upaya dan disusun mengacu pedoman Audit Internal dan Tinjauan
Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Manajemen
- Manual Mutu deskripsi detail dari Kebijakan mutu
- Manual Mutu dijadikan referensi utama bagi Program kerja
tahunan Perbaikan Mutu dan Peningkatan Kinerja
- Utk memudahkan pemanfaatan, lengkapi dg daftar isi (tabel
content)
- Perlu updated beberapa bab, sesuai update referensi nya,
contoh : Pedoman Manajemen Risiko, Pedoman Audit Internal
dan Tinjauan Manajemen

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan
secara konsisten dan berkesinambungan. berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.
- Berdasarkan masalah mutu yang ada, berpedoman pada
Manual Mutu, susun Program dan rencana kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas yang utuh meliputi
Admen, UKM dan UKP (PMKP)
- Masih banyak sasaran mutu yang bisa dijadikan kegiatan
perbaikan mutu di Admen & UKM
- Lakukan dan buat rekam implementasi ttg kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas sesuai rencana
kegiatan dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
- Tinjauan Manajemen merupakan alat manajemen utk
mengambil keputusan solusi perbaikan mutu
- Lakukan dan buat rekam implementasi ttg Pertemuan
tinjauan manajemen (merupakan 'prompt treatment') yang
membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
dalam bentuk RTL.
- Tinjauan manajemen dilaksanakan minimal 2 kali setahun,
maksimal sesuai kebutuhan
Sudah dilakukan RTM pada bulan Agustus
2020 yang mencangkup umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasul audit
internal, hasil penilaian kinerja.
- Lakukan dan buat rekam implementasi ttg kegiatan tindak-
lanjut dan evaluasi terhadap rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen, dalam upaya perbaikan mutu dan
kinerja secara berkesinambungan
0
REKOMENDASI
- Lakukan pelibatan dan penguatan manajemen Puskesmas,
minimal thd Pimpinan Puskesmas (Ka Puskesmas, Ka TU, PJ
Manajemen Mutu, PJ UKM, PJ UKP, Pj Jaringan n Jejaring)
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
- Lakukan dan dokumentasikan sosialisasi dan penguatan agar
pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
- Sebaiknya peran pihak terkait & LS diintegrasikan dalam
Forum ditingkat Kecamatan (al. Forum Kecamatan Sehat,
Forum Peduli Kesehatan, Forum Kelurahan Siaga, dsb), yang
ditanda tangani oleh Camat
Lakukan dan dokumentasikan kegiatan tindak-lanjut terhadap
aspirasi/ide2 dari pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas
REKOMENDASI
Lakukan dan dokumentasikan upaya pengumpulan data
kinerja tribulan n semester, untuk menemukan peluang
perbaikan, terutama pada kinerja Puskesmas yang di bawah
target
Lakukan sosialisasi dan penguatan Tim audit internal secara
periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam
upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
- Lengkapi dan update Pedoman Audit Internal
- Usulkan penguatan Tim Audit Internal, sebaiknya dalam
bentuk on the job training
- Lakukan audit internal secara periodik (oleh Tim Audit
Internal) dan buat laporan/umpan balik hasil audit internal
(dg rekomendasi upaya perbaikan & upaya pencegahan)
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
Lakukan dan buat rekam implementasi bagi tindak lanjut
dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit
internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah Lakukan dokumentasi kegiatan rujukan untuk menyelesaikan
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas. sendiri oleh Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 3.1.5. REKOMENDASI

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
- Review dan revisi SOP untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas, kaitkan dg kebijakan
'menjalin komunikasi dg masyarakat' dg referensi 'komunikasi
efektif dalam pelayanan kesehatan
sudah dilakukan review dan revisi SOP
untuk mendapatkan Asupan
penggunatentang kinerja puskesmas
- lakukan dan buat rekam implementasi thd kegiatan
penjaringan aspirasi/ide2 dari pihak terkait atau masukan
melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna
terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum - Lakukan dan buat rekam implementasi ttg kegiatan analisis
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. dan tindak lanjut aspirasi/ide2 dari pihak terkait atau masukan
forum-forum pemberdayaan masyarakat

Jumlah

KRITERIA 3.1.6. REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Lakukan analisa thd data PKP, disamping untuk penyusunan
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja RUK & RPK, juga untuk Peningkatan kinerja pelayanan sebagai
penyelenggaraan pelayanan bentuk upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. susun SPO ttg tindakan korektif, shg prosedur dan
implementasinya mencerminkan sebuah RTL perbaikan,
usahakan terkait dg hasil RTM

SOP Tindakan Korektif sudah di revisi

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. susun SPO ttg tindakan preventif, shg prosedur dan
implementasinya mencerminkan sebuah RTL pencegahan agar
masalah tidak terulang, usahakan terkait dg hasil RTM

SOP Tindakan Preventif sudah di revisi

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak Lakukan dan dokumentasikan tindak lanjut thd hasil
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai, dalam
korektif, dan tindakan preventif. bentuk koreksi, tindakan korektif (perbaikan), dan tindakan
preventif (pencegahan).

Jumlah

KRITERIA 3.1.7. REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab - satu KAK utk satu kali kegiatan kaji banding
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

Belum dilakukan kaji banding

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab - satu instrumen utk satu kali kegiatan kaji banding
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen - Review instrumen kaji banding, yg berisi hal2 apa saja yg
kaji banding. ingin diketahui (dari aspek input, proses dan output) pada
keberhasilan (best practice) yg dilakukan oleh sasaran kaji
banding

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana - Susun Laporan Hasil Kegiatan Kaji banding, minimal memuat
kaji banding. instrumen kaji banding yang terisi data/kondisi Puskesmas
sasaran kaji banding, terutama success stories (hal2 pa saja
dilakukan shg sukses)

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Lakukan analisis sehingga teridentifikasi peluang perbaikan &
peluang perbaikan. upaya peningkatan kinerja kegiatan tertentu

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Susun rencana tindak lanjut kaji banding sesuai peluang
perbaikan yang ditemukan, yang mencakup what, who,
whom, when, where, how to evaluate (indikator keberhasilan)
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding Lakukan dan buat rekam implementasi (Lap Hasil Kegiatan)
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun ttg tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik
dalam pelaksanaan program dan kegiatan. dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan
kegiatan sesuai rencana dan kerangka acuan kegiatan

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Lakukan dan dokumentasikan evaluasi thd pelaksanaan kaji
tindak lanjut dan manfaatnya. banding, tindak-lanjut dan manfaatnya

Jumlah
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti penyampaian informasi umpan balik sudah dilakukan, Berikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau
jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana tetapi belum sesuai pedoman, karena tidak dicatat asal dari sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
memberikan informasi umpan balik umpan balik yang diterima menanggapi keluhan. dengan bukti penyampaian informasi
kepada masyarakat atau sasaran tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan oleh
tentang tindak lanjut yang telah Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
dilakukan untuk menanggapi keluhan. dan pelaksana
Sudah disampaikan informasi tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
indikator dan target pencapaian
berdasarkan pedoman/acuan.
SK Kepala Puskesmas No : 800/181/UKM tentang
indikator dan target pencapaian kinerja UKM yang
ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Serang,
indikator yang ada di Lampiran SK bersumber dari SPM
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
Tetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan
pedoman/acuan oleh Kepala Puskesmas, berupa SK Kepala
Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja
UKM. Lengkapi dokumen eksternal indikator dan target dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

SK sudah ada
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil pengvumpulan data yang disusun berdasarkan indikator Kumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan dan
dan Pelaksana mengumpulkan data yang ditetapkan sudah sesuai dengan target yang ada di sertakan hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
berdasarkan indikator yang ditetapkan. ketetapan yang ada diharapkan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana di Puskesmas
Sudah ada
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil annalisis pencapaian masalah sudah sesuai dengan Lakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ketentuan tehadap kesenjangan yang ada, meskipun hanya telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
melakukan analisis terhadap capaian dilakukan oleh beberapa kegiatan, sementara KIA dan GIZI UKM Puskesmas, dan Pelaksana, dukung dengan hasil
indikator-indikator yang telah belum menyusun dengan lengkap analisa pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM
ditetapkan.
Belum semua tersusun lengkap
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pelaksanaan tindak lanjut sudah dilaksanakan, meskipun Tindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana belum sesuai dengan ketentuan format tindaklanjut dan masih perbaikan dengan bukti pelaksanaan tindak lanjut semua
menindaklanjuti hasil analisis dalam ada kegiatan yang belum melakukan kegiatan UKM oleh . Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
bentuk upaya-upaya perbaikan. UKM Puskesmas, dan Pelaksana
Belum lengkap
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian Dokumentasikan semua hasil analisis dan tindak lanjut oleh
didokumentasikan. kinerja belum lengkap (kurang KIA, GIZI dan P2) semua kegiatan yang ada di UKM
Belum dilengkapi
Jumlah
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : UPT PUSKESMAS PAMARAYAN

Kab./Kota : KABUPATEN SERANG, PROV. BANTEN
Tanggal : 15 - 17 NOVEMBER 2018
Surveior : ANWAR, SKM

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI TINDAK LANJUT

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas No : 800/099/UKM tentang
persyaratan kompetensi penanggugjawab UKM
Puskesmas isinya tentang kompetensi yang ada
dilampiran, sementara lampiran belum menguraikan
secara lengkap persyaratan kompetensi sesuai dengan
kegiatan yang ada di UKM
Tetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM merivew dan merevisi SK Kepala
Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas, berupa SK Kepala
Puskesmas tentang persyaratan kompetensi Penanggung
Jawab UKM Puskesmas, tanpa mencantumkan nama dan
mengacu pada PMK 75

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK Kepala Puskesmas No : 800/110/UKM tentang Tetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan sudah dibuat SK Penanggung jawab UKM
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan penetapan Penanggung Jawab UKM isinya penunjukaan persyaratan kompetensioleh Kepala Puskesmas, berupa SK oleh kepala Puskesmas
persyaratan kompetensi. Nana Suryana sebagai PJ UKM dengan lampiran Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung Jawab
kompetensi yang dimiliki, meskipun belum sesuai UKM Puskesmas ada nama di lampiran tentang Penanggung
dengan kegiatan yang ada Jawab dengan kompetensi yang dimiliki saat ini

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis sudah disusun, meskipun masih belum Lakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab sudah dakukan analisis kompetensi
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM sesuai karena belum memuat semua kegiatan yang ada di UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas, dengan hasil terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas
Puskesmas. UKM analisis kompetensi anara persyaratan dan fakta yang ada

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
Rencana kegiatan sudah disusun, tetapi masih belum Tindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk Ketua UKM sudah melakukan kegiatan
sesuai dengan kesenjangan yang ada, karena persyaratan peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan kompetensinya
dan fakta kompetensi yang tidak lengkap oleh Kepala Puskesmas sertakan rencana peningkatan
kompetensi

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
SK Kepala Puskesmas No : 800/107/ADMEN tentang
kewajiban mengikuti program orientasi isinya
menetapkan SOP pelaksanaan orientasi bagi penanggung
jawab dan pelaksana upaya yang baru
Tugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.oleh Kepala sudah dibuat SK Orientasi untuk
Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawabdan pelaksana UKM
oleh Kepala Puskesmas
maupun Pelaksana yang baru, berupa SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban mengikuti program orientasi
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka acuan sudah disusun sesuai dengan status
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. pelaksanaan orientasi petugas baru dilaksanakan di
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Yang ada kerangka acuan kegiatan dari kegiatan yang
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
Kerangka acuan kegiatan program orientasi pegawai dan
pemegang program baru sudah disusun, meskipun pada
sasaran dan jadwal pelaksanaan kegiatan orientasi belum
terinci apa dan kapan kegiatan yang harus dilakukan
petugas yang diwajibkan ikut oorientasi. Bukti
Puskesmas Pamarayan, tgl 12 s/d 14 pebnruari, 5 s/d 7
maret, meskipun sasarannya bukan hanya yang ada di
UKM,tetapi semua petugas baru, materinya maret 2018
Hasil evaluasi dan tindaklanjut sudah disusun, tetapi Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
masih belum sesuai dengan kegiatan yang dilaksanakan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang
baru ditugaskan oleh Kepala Puskesmas
ada di UKM, sementara SK Kepala Puskesmas tentang
tujuan, sasaran dan tata nilai sudah disusun
Sosilalisasi dilakukan pada pertemuan Lokmin bulanan
pada tanggal 27 Januari 2018, dengan agenda kegiatan
pembahsaan tata nasakah, visi, misi, tata nilai, motto ,
budaya kerja dan penetapan jenis pelayanan yang
dilaksanakan di Pamarayan. tetapi belum lengkap sesuai
pedoman
Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap kegiatan
sosialisasi tujuan, sasaran dsn tata nilai sudah disusun,
tetapi belum lengkap
Tetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk kerangka acuan kegiatan orientasi sudah di
Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru revisi
ditugaskan.oleh Kepala Puskesmas, susun Kerangka acuan
program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Tugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan oleh sudah dilaksanakan orientasi sesuai sop .
Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana Ada dokumentasi kegiatan
yang baru, susun SOP pelaksanaan orientasi, bukti
pelaksanaan orientasi
Evaluasi pelaksanaan kegiatan sudah
dilakukan dan didokumentasikan
Jelaskan tentang tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap sudah terdokumentasi dalam kerakngka
UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. acuan
yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan
UKM atau dapat juga ditetapkan dalam SK
Komunikasikan tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut kepada sudah dikomunikasikan saat lokakarya mini
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait, bulanan dan lokakarya mini triwulan dan
dalam kegiatan linsek
lampiri bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata
nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas
sektor
Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang sudah dilakukan evaluasi secara langsung
diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas dengan tanya jawab serta disampaikan
pada saat kegiatan linsek
sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik, sertakan hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
Bukti pelaksanaan pembinaan, melalui pertemuan,
jadwalnya sesudah kegiatan lokmin bulanan dan atau
dilaksanakan langsung, dengan dukungan bukti
pembinaan berupa pembinaan yang dilakukan pada
bidan desa
Lakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan sudah dibuat buku konsultasi dan
kegiatan oleh Penanggungjawab UKM Puskesmas, serta bukti disertakan dokumentasi pelaksanaan
pembinaan pelaksana UKM
bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung jawab kepada
pelaksana, berupa buku konsultasi

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang dilakukan berisi penjelasan Lakukan pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, pembinaan sudah dilakukan sesuai dengan
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tentang tujuan, tahapan dan pelaksanaan kegiatan serta tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan pedoman yang berlaku
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan teknis pelaksanaan masing-masing program meskipun kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
pedoman yang berlaku. belum lengkap
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal hanya pada Lakukan pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan kegiatan sudah didokumentasikan
dengan jadwal yang disepakati dan pada bidan desa yang ada di puskesmas, belum pada jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pelaksana upaya UKM yang ada di Puskesmas kebutuhan, catat sebagai bukti pelaksanaan pembinaan dan
jadwal pelaksanaan pembinaan

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
Belum ada rencana tahapan pelaksanaan jadwal kegiatan Komunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, kegiatan sudah didokumentasikan
UKM dan bukti sosilasisasi yang dilaksanakan dilakukan penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait
belum sesuai pedoman, karena tidak lengkap oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, susun bukti
komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor tentang
tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan kegiatan

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Pelaksanaan koordinai dengan lintas program dan lintas Lakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas kegiatan sudah didokumentasikan
sektor sudah ada, tetapi belum dilengkapi dengan KAK program dan lintas sektor terkait oleh Penanggung jawab
dan notulen standar UKM Puskesmas, dengan bukti pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
Buktinya berupa uraian peran dari Camat, Polsek, Jelaskan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang sudah dilakukan kegiatan dan sudah ada
Koramil, dinas pendidikan, KB, KUA, kepala desa, PKK disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan dokumentasi
dan kader yang disusun tanpa tanda tangan datri kepala UKM Puskesmas, dengan bukti kesepakatan peran masing -
Puskesmas atau pihak lain yang terlibat dalam masing yang diidentifikasi dan disepakati melali lokakarya
kesepakatan peran yang disusun mini

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Bukti adanya kesepakatan peran Linprog dan Linsek
disusun dengan format evaluasi dan tindaklanjut
komunikasi dan koordinasi linsek, isinya pernyataan jika
lintas sektor memahami peran dan fungsinya, meskipun
belum disusun dengan jelas peran dan fungsi yang
dimaksud
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor pelaksanaan kegiatan
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, dengan bukti hasil
evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan tindak lanjut ke Dinas Kesehatan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
Identifikasi risiko sudah dilakukan, tetapi masih belum
dilakukan oleh semua pelaksana program, Sementara
kejadian yang tidak diinginkan lebih banyak pada kegiatan
penyuluhan, serta belum sesuai dengan risiko yang ada di
Pokok pikiran
Sudah dituangkan di register , tetapi masih belum sesuai
dengan risiko yang mungkin muncul dalam KTD dalam
program UKM
Rencana pencegahan dan minimalisasi sudah dituangkan
dalam rencana pencegahan dan minimalisasi kejadian, hanya Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
saja belum dilakukan lengkap oleh KIA. Gizi dan P2
Rencana upaya pencegahan dan minimalisasi risiko sudah
disusun dengan bukti pelaksanaan, hanya saja belum
dilakukan lengkap oleh KIA. Gizi dan P2
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko sudah disusun dengan bukti pelaksanaan, hanya saja
belum dilakukan lengkap oleh KIA. Gizi dan P2
Kabupaten Serang belum dilakukan dengan lengkap
SK Kepala Puskesmas No : 800/135/UKM tentang
kewajiban penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
isinya, hanya memuat ketentuan kesatu saja, tanpa ada
penjelasan yang dimaksud dengan memfasilitasi peran
serta masyarakat
SOP No : 043.6/318/UKM tentang prosedur pelaksanaan
SMD isinya ternang prosedur pelaksanaan SMD mulai
menyusun kuesioner, sosialisasi, pelaksanaan , sampai
membuat laporan SMD
Lakukan identifikasi oleh Penanggung jawab UKM sudah dilakukan identifikasi dan
Puskesmas, kemungkinan terjadinya risiko terhadap didokumentasikan
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
Lakukan analisis risiko oleh Penanggung jawab UKM sudah dilakukan analisis resiko dan
Puskesmas dan pelaksana, susun daftar hasil analisis risiko didokumentasikan
Rencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko oleh sudah dibuat rencana upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko oleh penanggung
jawab UKM
berdasarkan hasil analisis risiko
Lakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko oleh sudah dibuat upaya pencegahan dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana minimalisasi resiko oleh penanggung jawab
UKM'
Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan tidak ada kejadian resiko minimal
minimalisasi risiko oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, susun hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko
Lakukan minimalisasi jika terjadi kejadian yang tidak tidak ada kejadian resiko minimal
diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/dengan bukti pelaporan dan
tindak lanjut. Tetap melaporkan kejadian secara rutin
meskipun NIHIL
Tetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang
Pelaksana UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas untuk kewajiban penanggung jawab UKM
Puskesmas
memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam
survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas, berupa SK Kepala
Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat
Susun rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan kerangka acuan dan SOP pemberdayaan
masyarakat.oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, mulai masyarakat sudah ada
dari rencana, kerangka acuan dan SOP pemberdayaan
masyarakat
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
SOP pelaksanaan SMD sudah disusun, dengan dukungan
bukti pelaksanaan SMD dan MMD yang telah dilakukan pada pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
tahun lalu
Bukti komunikasi dengan masyarakat berupa pertemuan
sosialisasi SMD tgl 27 November 2018, dengan bukti
keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan,
meskipun belum didukung keikutsertaan kader dalam
perencanaan kegiatan monev UKM
Libatkan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, sudah ada SOP pelaksanaan SMD dan
dokumen pelaksanaan SMD dan hasil SMD
Puskesmas, berupa SOP pelaksanaan SMD dan dokumen
pelaksanaan SMD dan hasil SMD
Lakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui hasil kegiatan sudah didokumentasikan
media komunikasi yang ditetapkan.oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas berdasarkan SOP komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas. Sertakan bukti
keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
UKM

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti berupa pemberian dana untuk PMT yang beraal dari Identifikasi adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM sudah dilakukan Identifikasi adanya
Puskesmas yang bersumber dari swadaya Klinik Arizal kepada posyandu yang ada diwilayah desa Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Pamarayan berupa kuitansi, tetapi belum ada catatan lengkap kontribusi swasta di wilayah Puskesmas Kalibening Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta. masyarakat
semua kegiatan UKBM yang ada

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi RUK Puskesmas tahun 2019 sudah disusun dengan kejelasan Susun rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas sudah ada dan sudah
dalam RUK Puskesmas. setiap UKM RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap - tiap UKM terdokumentasi

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK tahun 2018 sudah disusun dengan kejelasan setiap Susun rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK RPK Puskesmas sudah ada dan sudah
dalam RPK Puskesmas. kegiatan UKM Puskesmas.dan RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan terdokumentasi
tiap - tiap UKM
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK sudah mencantumkan sumber dana yang akan Jelaskan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK semua sudah lengkap di PJ ADMEN
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari dipergunakan yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.dengan jumlah biaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan tiap-tiap UKM sudah disusun tetapi Susun Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas oleh sudah disusun Kerangka Acuan tiap UKM
disusun oleh Penanggung jawab UKM masih belum per kegiatan, terutama KIA dan Gizi Penanggung jawab UKM Puskesmas berupa Kerangka acuan Puskesmas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. kegiatan tiap - tiap UKM
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap-tiap UKM sudah ada pada masing- Susun Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM sudah disusun Jadwal kegiatan disusun
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. masing program yang menyusun Kerangka Acuan kegiatan Puskesmas dan Pelaksana, berisi Jadwal kegiatan tiap - tiap oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana
UKM
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian sudah dilakukan tetapi belum dilengkapi dengan Lakukan Kajian kebutuhan masyarakat (community health sudah di lakukan kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. amalisis sederhana WOT pada masalah kesehatan yang ada di analysis) dengan melakukan analisa sederhana berdasarkan masyarakat
Puskesmas Pamarayan waktu, tempat, orang pada masalah kesehatan yang ada tahun
lalu
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Kajian harapan dan sasaran sudah disusun, tetapi masih Lakukan Kajian kebutuhan dan harapan sasaran. Hasil kajian sudah tertuang dan di dokumentasikan
dilakukan disusun secara garis besar kegiatan UKM yang ada kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisa bersama kajian
hasil kinerja puskesmas per desa

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan sudah di lakukan MMD ,musrenbangdes
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, sasaran belum sesuai dan lengkap hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam dan musrenbangkec
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan penyusunan RUK. oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
sasaran dalam penyusunan RUK. jawab. lengkapi dengan Berita Acara MMD, Musrenbangdes
dan Musrenbangkec

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
Bukti pembahasan kajian pada Lokmin tgl 22 Januari 2018
hanya saja yang dibicarakan bukan permasalahan yang ada di
RPK tetapi pembahasan tentang PTP di Puskesmas
Pamarayan
Jadwal kegiatan sudah disusun tetapi isinya PTP, sehingga
belum sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Lakukan pembahasan pada hasil kajian kebutuhan RPK SUDAH DIBUAT DAN DI TTD KEPALA
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran PUSKESMAS
dalam penyusunan RPK oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas
Susun Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan Jadwal pelaksanaan kegiatan sudah sesuai
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran. usulan masyarakat

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti adanya hasil monitoring sudah dilakukan, meskipun Lakukan monitoring pelaksanaan kegiatan, lengkapi hasil hasil monitoring sudah terdokumentasi
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. ada beberapa pelaksanaa kegiatan yang belum menyusun monitoring oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
dengan lengkap

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
SOP kegiatan monitoring sudah disusun dengan periode
pelaksanaan monitoring yang dilakukan di Puskesmas
Pamarayan
Pembahsan hasil monitoring dengan bukti pembahasan
dan rekomendasi hasil pembahasan, meskipun belum
dilakukan oleh KIA, Gizi
Bukti penyesuaian rencana yang dibahas pada Lokmin
bulanan sudah dilakukan, tetapi belum dilakukan oleh
KIA dan Gizi
Lakukan pelaksanaan monitoring dengan prosedur yang sudah sesuai SOP pelaksanaan monitoring
jelas.
Lakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala pembahasan monitoring sudah di
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan laksanakan sesuai SOP
Pelaksana, sesuai SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring
Lakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala tidak ada perubahan jadwal kegiatan
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran, lampirkan hasil penyesuaian rencana
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana SOP No : 045.31/365/UKM tentang prosedur perubahan Lakukan pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan sudah di lakukan pembahasan jika ada
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang rencana kegiatan isinya masih perlu disesuaikan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas sesuai SOP perubahan jadwal kegiatan
jelas. langkah2nya sesuai pedoman perubahan rencana kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumen proses dan hasil pembahasan yang dilakukan di Dokumentasikan keseluruhan proses dan hasil monitoring dokumentasi hasil kegiatan sudah ada
didokumentasikan. Lokmin belum lengkap sesuai agenda yang telah dilakukan
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumen proses dan hasil pembahasan yang dilakukan di Dokumentasikan keseluruhan proses dan hasil pembahasan dokumentasi hasil kegiatan sudah ada
perubahan rencana kegiatan lokmin belum dilakukan sesuai agenda, karena belum semua perubahan rencana kegiatan, Simpan dokumentasi proses dan
didokumentasikan. melaksanakan perubahan rencana kegiatan dari hasil hasil pembahasan sesuai ketetapan yang berlaku
monitoring

Jumlah hasil kegiatan sudah di dokumentasikan

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen sudah disusun, meskipun masih belum Tetapkan uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas uraian tugas penanggung jawab ukm
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala menjelasakan secara rinci uraian tugas, berupa tugas oleh Kepala Puskesmas, susun dokumen uraian tugas sudah di buat
Puskesmas. pokok, tugas integrasi dan kewenangan yang ada di penanggung jawab
Penanggung Jawab UKM
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian tugas sudah disusun, meliputi Tetapkan uraian tugas Pelaksana yang oleh Kepala dokumentasi sudah di laksanakan
oleh Kepala Puskesmas. pendidikan , riwayat pekerjaan, fungsi dan tugas pokok Puskesmas, lengkapi dokumen uraian tugas pelaksana
sesuai jabatan yang diembannya
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan uraian tugas belum mencatat tanggung jawab Susun uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan uraian tugas penanggung jawab ukm
dan kewenangan. dan kewenangan masing-masing petugas, masih memuat kewenangan. sudah di buat
tugas pokok saja

EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Selain tugas pokok, sudah tercatat di uraian tugas jenis tugas Susun uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. uraian tugas penanggung jawab ukm
integrasi. integrasi yang ada pada masing-masing petugas yang ada di sudah di buat
UKM Puskesmas
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti sosialisasi dilakukan pada pertemuan tgl 5 Juli 2018 Sosialisasikan uraian tugas kepada pengemban tugas, bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
pengemban tugas berupa lokmin bulanan, meskipun dalam agenda tidak ada lengkapi dengan bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas sudah di dokumentasikan
agenda tentang uraian tugas secara khusus, agendanya
berupa evaluasi program yang ada di puskesmas

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian uraian tugas sudah disusun, berisi Distribusikan dokumen uraian tugas didistribusikan kepada sudah di distribusikan kepada pengemban
kepada pengemban tugas. kapan diberikan, dibaca dan dipahami pengemban tugas tugas
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pertemuan pelaksanaan sosialisasi pada tanggal 28 Juni Sosialisasikan uraian tugas kepada lintas program terkait, dalam kegiatan lokakarya mini bulanan
program terkait. 2018 yang berisi sosialisasi uraian tugas, peran, tanggung lengkapi dengan bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
jawabm tetapi datanya tidak valid pada lintas program

Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monittoring yang disajikan berupa monitoring kinerja Lakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM monitoring terhadap penanggungjawab
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas program/pelayanan tahun 2018, meskipun belum dilakukan Puskesmas oleh Kepala Puskesmas dalam melaksanakan UKM sudah di lakukan oleh kepala
puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian pada semua petugas yang ada di UKM tugas berdasarkan uraian tugas, lengkapi dengan hasil
tugas. monitoring pelaksanaan uraian tugas
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring sudah dilakukan, meskipun belum pada Lakukan monitoring terhadap pelaksana oleh Penanggung monitoring terhadap penanggungjawab
melakukan monitoring terhadap pelaksana uraian tugas yang ada pada pelaksana yang ada di UKM jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas UKM sudah di lakukan oleh kepala
puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian berdasarkan uraian tugas, lengkapi dengan hasil monitoring
tugas. pelaksanaan uraian tugas
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti rencana tindaklanjut pelaksanaan uraian tugas belum Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring oleh Kepala sudah dilakukan tindak lanjut hasil
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung lengkap dilakukan pada semua petugas yang ada Puskesmas, jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan monitoring
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas,
melakukan tindak lanjut terhadap hasil dengan bukti rencana tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindaklanjut pelaksanaan uraian tugas belum lengkap Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring oleh sudah dilakukan tindak lanjut hasil
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, dilakukan pada semua petugas yang ada Penanggung Jawab UKM, jika terjadi penyimpangan terhadap monitoring
Penanggung jawab UKM Puskesmas pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, dengan bukti tindak
melakukan tindak lanjut terhadap hasil lanjut pelaksanaan uraian tugas
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang Laksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu penanggung jawab dan pelaksana ukm
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
SK Kepala Puskesmas :No : 800/145/UKM tentang
kajian ulang uraian tugas isinya kajian uraian tugas
dilakukan setiap satu tahun sekali
yang dilakukan masih belum lengkap
Tetapkan periode untuk melakukan kajian ulang terhadap Sudah di buat SOP Kajian ulang uraian
uraian tugas oleh Kepala Puskesmas, berupa SK Kepala tugas
Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian
ulang uraian tugas
yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana, sudah melengkapibukti pelaksanaan kajian
ulang
lengkapi dengan bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil
tinjauan ulang

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Bukti uraian tugas yang direvisi belum sesuai dengan Lakukan perubahan terhadap uraian tugas, jika berdasarkan tidak ada perubahan kajian ulang terhadap
masalah yang ada pada pelaksanaan uraian tugas hasil kajian perlu, maka dilakukan revisi terhadap uraian uraian tugas
tugas, catat uraian tugas yang direvisi
Ketetapan hasil revisi uraian tugas belum sesuai dengan Tetapkan perubahan uraian tugas oleh Kepala Puskesmas tidak ada perubahan kajian ulang terhadap
ketidak sesuaian yang ada berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas uraian tugas
sesuai hasil kajian.

Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Identifikasi peran pihak terkait dan peran masing2 sudah Identifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun hasil kegiatan sudah di catat dan di
disusun, meskipun peran yanag diidentifikasi masih lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan dokumentasikan
bersifat global dan belum spesdifik pada kegiatan UKM pelaksanaan UKM Puskesmas serta catat hasil identifikasi
pihak terkait dan peran masing - masing oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi Puskesmas sudah disusun, meskipun belum spesifik
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
Uraian peran lintas program untuk tiap program UKM Identifikasi peran masing-masing lintas program hasil kegiatan sudah di catat dan di
Puskesmas sudah disusun, hanya belum dilakukan untuk terkait.beserta hasil uraian peran lintas program untuk tiap dokumentasikan
semua kegiatan program Puskesmas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama dengan lintas program
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program UKM Identifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait dan hasil kegiatan sudah di catat dan di
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas oleh dokumentasikan
untuk tiap-tiap kegiatan Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas
sektor
Kerangka acuan program sudah memuat peran lintas program Dokumentasikan peran lintas program dan lintas sektor kerangkaacuan sudah di buat dan di
dan l intas sektor melalui lintas hubungan kerja didokumentasikan dalam kerangka acuan.dengan memuat dokumentasikan
peran lintas progrsam dan lintas sektor

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas Lakukan komunikasi dengan lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program sektor sudah dilakukan, tetapi belum disusun agenda melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas
dan pertemuan lintas sektor. sesuai dengan PMK 44 untuk agenda Lokmin sektor, dukung dengan bukti pelaksanaan pertemuan lintas
program dan lintas sektor
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas No : 800/155/UKM tentang Tetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi SOP sudah dibuat dan di dokumentasikan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi mekanisme komunkikasi dan koordinasi di puskesmas. program oleh Kepala Puskesmas berupa SK Kepala
program. SOP : 043/313/ADMEN tentang prosedur komunikasi Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi
dan koordinasi isinya tentang penyampaian umpan balik, program serta SOP tentang mekanisme komunikasi dan
tetapi tidak dijelaskan mekanisme yang ada koordinasi program
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program, meskipun Lakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program bukti kegiatan sudah di dokumentasikan
melakukan komunikasi kepada pelaksana, sudah pernah dipakai dan belum berhubungan dengan terkait, dan lintas sektor terkait oleh Penanggung jawab UKM
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. kegiatan komunikasi dan koordinasi Puskesmas. dengan bukti pelaksanaan komunikasi lintas
program dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti komunikasi dan koordinasi lewat WA dan Lakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan sudah di susun bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap memalui forum pertemuan bulanan, meskipun belum UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor koordinasi lintas program dan lintas sektor
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas dilakukan dokumentasi dengan lengkap terkait, dan sasaran.oleh Penanggung jawab UKM
kepada lintas program terkait, lintas sektor Puskesmas dan pelaksana, susun bukti pelaksanaan
terkait, dan sasaran. koordinasi lintas program dan lintas sektor
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- SOP : 045/785/UKM tentang prosedur pengendalian
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Bukti penyimpanan pengendalian arsip sudah disusun,
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Evaluasi masalah yang di RTL belum ada hubungannya Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
dengan kegiatan koordinasi dan komunikasi, contohnya pelaksanaan kegiatan oleh Penanggung jawab UKM
masih ada bayi yg tidak imuninsasi, masih ada yang lahir Puskesmas
di dukun, masih ada balita yang tidak datang ke
piosyandu dan masih ada yang merokok dalam rumah.
Sementara bukti pelaksanaan berupa PTP
SK Kepala Puskesmas No : 800/165/UKM tentang
kebijakan pengelolaan dan pelaksanaan UKM di
Puskesmas Pamarayan, dengan lampiran prosedur
pengelolaan dan pelaksanaan UKM yang dilakukan di
Puskesmas
dokumen kebijakan isinya identifikasi penyusunana
dokumen, pengesahan dokuemn sampai pengarsipan
dokumen kebijakan yang ada di Puskesmas
SOP No : 065/397/tentang UKM prosedur dokumen
eksternal, isinya mulai penumpulan dokumen yang
digunakan, menyiapkan buku kendali dokumen,
tetapi belum sesuai dengan prosedur yang ada di SOP
SK Kepala Puskesmas No : 800/131/ADMEN tentang
mekanisme monitoring, isinya telaah terhadap laporan
bulanan, mekanisme monitoring dilakukan oleh kepala
Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas
hasil evaluasi sudah di dokumentasikan
Tetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi sk sudah di buat dan di tandatangan
acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas oleh kepala puskesmas
Kepala Puskesmas, berupa SK Kepala Puskesmas tentang
peraturan, kebijakan dan prosedur - prosedur yang digunakan
sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Kendalikan Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format sSOP pengendalian dokumen sudah ada
dokumen yang digunakan, berupa panduan pengendalian
dokumen, kebijakan pengendalian dokumen, SOP
pengendalian dokumen
Kendalikan Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sSOP pengendalian dokumen sudah ada
yang menjadi acuan sebagai dokumen eksternal.. susun SOP
Pengendalian dokumren eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen eksternal
Simpan dan kendalikan semua catatan atau rekaman yang hasil kegiatan sudah di dokumentasikan
merupakan hasil pelaksanaan kegiatan, atur prosedur dengan
SOP penyimpanan dan pendedalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, bukti penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas
Tetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan sk sudah di buat dan di tanda tangan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan oleh Kepala Puskesmas, berupa SK Kepala
Puskesmas tentang montoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas. Lengkapi dengan hasil evaluasi kepatuhan
prosedur pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan
ceklist
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik program, karena evaluasi kinerja diterbitkan tanggal 27 ketentuan yang berlaku oleh Penanggung jawab UKM
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
SOP tentang prosedur monitoring telah disusun, Tetapkan prosedur monitoring oleh Kepala Puskesmas, serta sop monitoring sudah ada dan di
meskipun belum secara jelas mengatur periode yang SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring dokumentasikan
harus dilakukan
Pemahaman pelaksana kegiatan terhadap kebijakan dan Lakukan pembinaan pada Penanggung jawab UKM penanggung jawab ukm sudah memahami
prosedur monitoring masih kurang (CR < 70 % ) Puskesmas agar lebih memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
Jadwal dan pelaksanaan monitring tidak dilakukan oleh Laksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku monitoring dan pembinaan sudah di
semua kegiatan, yang ada hanya kegiatan ORI di desa dengan hasil kegiatan monitoring oleh Penanggung jawab lakukan
dan ORI di sekolah, belum ada pemahaman terhadap UKM Puskesmas Pamarayan
kegiatan monitoring
Bukti evaluasi dan hasil evaluasi terhadap dan prosedur Evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring setiap tahun, sudah di laksanakan dan terdokumentasi
sudah ada, tetapi masih belum sesuai kebijakan yang ada susun hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring
SK Kepala Puskesmas No : 800/182/UKM temtang Tetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas sudah di buat dan di laksanakan
evaluasi kinerja UKM, isinya evaluasi dilakukan oleh oleh Kepala Puskesmas
Penanggung Jawab dan periode evaluasi dilakukan setiap
tiga bulan sekali
SOP No : 073/400.UKM tentang prosedur evaluasi Tetapkan prosedur evaluasi kinerja oleh Kepala Puskesmas sudah di buat dan didokumentasikan
kinerja isinya mulai menetapkan indikator program.
analisa hasil dan rencana tindak lanjut
Pemahaman terhadap prosedur monitoring oleh Lakukann pembinaan padas Penanggung jawab UKM sudah dilakasanakan dan di
Penanggung Jawab dan pelaksana upaya UKM CR < 70 Puskesmas agar lebih memahami kebijakan dan prosedur dokumentasikin
% evaluasi kinerja.
Pertemuan tanggal 10 Januari 2018 tentang evaluasi Laksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan sudah di evaluasi secara periodik
maret 2018, hasil evaluasi masing-masing program tidak Puskesmas Pamarayan
lengkap hanya Kesehatan Lingkungan dan Promkes
Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur kegiatan Lakukan evaluasi pada kebijakan dan prosedur evaluasi hasil evaluasi sudah di dokumentasikan
evaluasi kinerja belum dilakukan dengan benar terhadap UKM Puskesmas tersebut setiap tahun.
SOP yang ada No : 700/327/ADMEN tentang prosedur Lakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. sudah dilakukan monitoring sesuai dengan
monitoring analisis terhadap hasil monitoring dan dam SOP prosedur monitoring kesesuaian proses pelaksanaan prosedur
tindaklanjut monitoring, belum berisi monitoring program kegiatan UKM dan bukti pelaksanaan monitoring
kesesuaian pelaksanaan kegiatan UKM, isinya
identifikasii variabel yang akan dimonitoring
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak lanjut monitoring belum Tindsklanjuti hasil monitoring untuk perbaikan dalam hasil monitoring untuk perbaikan dalam
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan dilaksanalan oleh semua pelaksana hanya Kesling dan pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. lengkapi dengan hasil pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
sudah ditindaklanjuti
kegiatan. Promkes monitoring , rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut
hasil monitoring yang dilakukan

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumen hasil monitoring dan tindak lanjut belum Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan bukti dokumentasi hasil monitoring dan
perbaikan didokumentasikan. lengkap, karena belum dilakukan oleh semua program dengan bukti dokumen hasil monitoring dan tindak lanjut tindak lanjut sudah ada
yang ada yang dilakukan
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan pengarahan telah dilakukan, Berikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan pelaksana kegiatan sudah diberikan arahan
memberikan arahan kepada pelaksana untuk meskipun belum mempergunakan format yang oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas serta lengkapi untuk pelaksanaan kegiatan. Bukti
dokumentasi ada
pelaksanaan kegiatan. dipedomani untuk melakukan akuntabilitas masing2 dengan bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
pelaksana upaya

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan kajian sudah dilakukan, tetapi masih Lakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja sudah dilakukan kajian secra periodik
melakukan kajian secara periodik terhadap belum pada semua pelaksana, karena belum dipahami dengan bukti pelaksanaan kajian oleh Penanggung jawab terhadap pencapaian kinerja. Bukti
dokumentasi sudah ada
pencapaian kinerja. periode kajian yang harus dilakukan UKM Puskesmas

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja sudah
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
Bukti pelaksanaan tindak lanjut sudah disusun, meskipun Lakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.dengan sudah dilakukan tindak lanjut erhadap hasil
masih belum lengkap dan sesuai permasalahan yang ada bukti pelaksanaan tindak lanjut oleh Penanggung jawab UKM penilaian kinerja dan dokumentasi ada
Puskesmas bersama pelaksana
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindaklanjjut Dokumentasikan dan laporkan hasil kajian dan tindak lanjut sudah ada Dokumentasi dan laporan hasil
belum lengkap kepada Kepala Puskesmas dengan bukti dokumen hasil kajian kajian dan tindak lanjut
dan pelaksanaan tindak lanjut
Lakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja sudah dilakukan pembahasan hasil
disusun, tetapi masih belum sesuai, karena periode bersama dengan Kepala Puskesmas, lengkapi notulen penilaian kinerja pada pertemuan
lokakarya mini triwulan
waktu yang belum dipahami pelaksanaan perteman penilaian kinerja

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
Hasil penilaian kinerja tengah tahunan yang disusun
berupa tabel cakupan kinerja dan analisa capaian,
meskipun kajiian tengah tahunan yang disusun belum
dilakukan secara lengkap
Lakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan sudah dilakukan penilaian kinerja sesuai
prosedur penilaian kinerja.oleh Kepala Puskesmas dan dengan kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja. Dokumentasi ada
Penanggung jawab UKM Puskesmas, dengan hasil penilaian
kinerja

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
Bukti peremuan pembahasan evaluasi kinerja tengah
tahunan dilakukan pada bulan Juli 2018, tetapi tidak
mengagendakan secara khusus kajian tengah tahunan
dari capaian kinerja
Laksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua sudah dilaksanakan saat lokarya mini
kali setahun, sertakan bukti pelaksanaan perteman penilaian bulanan
kinerja paling sedikit dua kali setahun berupa : lokmin
penilaian kinerja semester/rapat tinjauan manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata SK Kepala Puskesmas No : 800/193/UKM tentang
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan dengan lampiran tata nilai dengan budaya kerja 3 S
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Bukti tindaklanjut yang dikirim ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang, belum dilengkapi dengan arsip
laporan yang dikirimkan
SK Kepala Puskesmas No : 800/153/ADMEN tentang
Hak dan kewajiban sasaran progeam dan pasien
pengguna pelayanan puskesmas isinya tentang hak dan
keewajiban sasaran dan pasien
Bukti Sosialisasi berupa pertemuan pada 11 mei 2018 ,
meskipun dalam SOP prosedur sosialisasi bisa dilakukan
melalui poster dan banner, Ada bukti leaflet tapi isinya
masih kurang sesuai
aturan tata nilai, budaya, dalam pelaksanaan UKM
yang ada di Puskesmas Pamarayan
Bukti pemahaman berupa hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan pembinaan pada Penanggung jawab UKM
terhadap sosiasliasi tujuan, sasaran dan tata nilai,
sebagian besar bisa menjawab paham (CR < 70%)
Bukti pelaksanaan aturan, tata nilai dan budaya dalam
penyelenggaraan UKMm Puskesmas dalam observasi
pada pelaksana CR < 70 %
Tindaklanjut sudah dilakukan, tetapi belum ada bukti
valis, hanya pernyataan jika selama ini dianggap belum
ada penyimpanagan dari perilaku yang ada di semua
pegawai yang ada di Puskesmas Pamarayan
Tindaklanjuti, dokumentasikan, dan laporkan Hasil penilaian tindaklanjut, laporan hasil, dan
kinerja dengan bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas dokumentasi kegiatan sudah ada
Kesehatan Kabupaten Serang
Tetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka SK hak dan kewajiban sasaran sudah ada
acuan oleh Kepala Puskesmas, berupa SK hak dan kewajiban
sasaran
Komunikasikan hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan sudah dilakukan sosialisasi hak dan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor kewajiban sasaran dan dokumentasi ada
terkait, lengkapi dengan bukti sosialisasi hak dan kewajiban
sasaran
Tentukan oleh Kepala Puskesmas perihal aturan, tata nilai sudah ada SK aturan, tata nilai, budaya
dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana., berupa SK aturan, tata nilai,
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
sudah dilakukan pembinaan
Puskesmas dan Pelaksana agar memahami aturan tersebut. padapenanggung jawab UKM dan
pelaksana
Laksanakan aturan tersebut oleh Penanggung jawab UKM bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan Pelaksana, dengan bukti pelaksanaan aturan, sudah ada
tata nilai dan budaya dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas melalui observasi
Lakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan sudah dilakukan tindak lanjut dan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut oleh Penanggung dokumentasi ada
jawab UKM Puskesmas, dengan bukti tindak lanjut thd
penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata
nilai
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PELAKSANAAN PJ

Puskesmas : UPT PUSKESMAS PAMARAYAN
Kab./Kota : KABUPATEN SERANG, PROV. BANTEN
Tanggal : 15 - 17 NOVEMBER 2018
Surveior : ANWAR, SKM
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata SK Kepala Puskesmas No : 800/124/UKM tentang
nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana memahami
upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM
Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISI
Komitmen dilaksanakan melalui Lokmin Bulanan,
tentang persiapan akreditasi, setelah itu dibahas
perlunya komitmen dalam persiapan akreditasi,
Penggalangan komitmen dilaksanakan di Bogor,
akhir desember 2017 dilakukan penyusunan
komitmen lintas program. Komitmen Linsek
disusun pada tanggal; 17 Januari 2018 di
Puskesmas dalam pertemuan lintas sektoral
dengan fokus mendukung Puskesmas Pamaryan
terakreditasi tahun 2018
Sudah disusun SK Kepala Puskesmas, tentang
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM, isinya tentang membudayakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan
tata nilai, dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas isinya tentang kebijakan
tata nilai, dengan lampiran Tata Nilai CERMAT
Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai
pelaksana UKM CR < 70 %
Rencana kinerja tahunan perbaikan mutu dan
kinerja tahun 2018 berupa tabel yang isinya :
pencapaian tahun 2018 dan target tahun 2019,
bulan kegiatan dan penanggung jawab, tetapi
belum dilakukan pada semua kegiatan yang
bermasalah
Bukti kegiatan program inovasi yang dilakukan
berjudul Lajulin (menjemput ibu yang bersalin
melalui panggilan telpon) sudah berjalan, tetapi
belum ada analisa PDCA terhadap pemilihan
kegiatan tersebut, serta data tentang kegiatan yang
dilakukan
Bukti pertemuan pembahaan kinerja dan upaya
perbaikan, hanya diagendakan satu kali dan
hasilnya belum memunculkan rekomendasi
tindaklanjut yang harus dilakukan
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan Indikator penilaian kinerja sudah sesuai dengan
berdasarkan indikator-indikator kinerja kebijakan yang ada tentang indikator dan target
yang ditetapkan untuk masing-masing kinerja, tetapi belum dilakukan oleh KIA, GIZI dan
UKM Puskesmas mengacu kepada P2
Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
EP 3 Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Bukti komitmen untuk meingkatkan kinerja secara
Puskesmas dan Pelaksana berkesinambungan, belum ditunjukkan oleh KIA,
menunjukkan komitmen untuk GIZI dan P2
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil

Puskesmas bersama dengan Pelaksana
menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama dengan pelaksana
melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
monitoring dan pembahasannya sudah dilakukan
tetapi belum ada data yang ditampilkan KIA dan
GIZI, serta belum berkesinambungan
Belum ada bukti perbaikan kinerja dengan PDCA
yang dilakukan oleh masing-masing program yang
ada di UKM, proses yang dilakukan hanya sampai
tahapan PD, sementara CA nya kurang difahami

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan
lintas sektor terkait dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor
terkait memberikan saran-saran
inovatif untuk perbaikan kinerja.
Bukti pertemuan lokmin lintas program dan lintas
sektor untuk pembahasan kinerja belum lengkap
dengan agenda belum sesuai yang ada di PMK 44,
sehingga tidak pernah ada rekomendasi dari
pembahasan yang dilakukan
Saran-saran Lintas Program dan Lintas sektor tidak
terekam dalam notulen untuk memberikan usulan-
usulan dan saran inovatif dalam pertemuan,
meskipun sempat muncul kegiatan Lajulin

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait berperan aktif dalam untuk meningkatkan kinerja secara
penyusunan rencana perbaikan kinerja. berkesinambungan belum tergambarkan, karena
pertemuan dilakukan untuk menyampaikan hasil
kinerja saja dengan komunikasi satu arah

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor
terkait berperan aktif dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
Belum ada bukti keterlibatan berupa tabel
penyusunan perbaikan kinerja yang berisi
permasalahan, analisis, rencana perbaikan belum
menunjukkan peran aktif lintas program dan lintas
sektor

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh Survei dilakukan mempergunakan kuesioner SMD,
masukan dari tokoh masyarakat, sehingga tidak memunculkan usulan pada kegiatan
lembaga swadaya masyarakat dan/atau yang dianggap mempunyai masalah, disamping
sasaran dalam upaya untuk perbaikan kuesioner indek kepuasan pelanggan
kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama Bukti saran inovatif dari lintas program danlintas
dengan tokoh masyarakat, lembaga sektor hanya muncul untuk kegiatan KIA,
swadaya masyarakat dan/atau sasaran meskipun bukan merupakan permasalahan yang
untuk memberikan masukan perbaikan prioritas dibandingkan dengan rendahnya cakupan
kinerja. ODF
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Bukti keterlibatan tokoh masyarakat dalam
lembaga swadaya masyarakat dan/atau penyusunan rencana perbaikan kinerja belum ada
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor
lembaga swadaya masyarakat dan/atau dalam memberikan masukan berupa perbaikan
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan pelaksanaan tindaklanjut hasil perbaikan kinerja
perbaikan kinerja. belum ada

Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas No : 800/146/UKM tentang
kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
pendokumentasian kegiatan perbaikan berisi kewajiban melalukan pendokumentasian
kinerja. yang harus dilakukan oleh Penanggung Jawab yang
ada di masing-masing unit

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi perbaikan kinerja dengan bukti

didokumentasikan sesuai prosedur dokumentasi perbaikan kinerja PDCA, belum
yang ditetapkan. dilakukan oleh KIA, Gizi dan P2, sementara
Kesling dan Promkes belum melakukan dengan
benar

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja Pertemuan tgl 11 mei 2018 , isinya pembahasan

disosialisasikan kepada pelaksana, hasil kinerja belum disusun rencana perbaikan
lintas program dan lintas sektor terkait. kinerja serta belum dikomunikasikan pada pintas
program dan lintas sektor
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Mempertimbangkan masalah kinerja pada
Penanggung jawab UKM Puskesmas pelaksanaan UKM , adalah rendahnya kinerja
menyusun rencana kaji banding. Kesling pada capaian desa ODF, tetapi
kajibandingnya memilih program KIA, dan
Promkes. Fokus kegiatan di KIA ditujukan pada
seluruh indikator program dan Promkes pada
masalah Desa Siaga dan PHBS, kajibanding
dilaksanakan pada tanggal 7 mei 2018 ke
Puskesmas DTP Pulau Merak - Cilegon

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana menyusun instrumen
kaji banding.
Instrumen kaji banding berupa daftar pertanyaan
tentang kegiatan KIA dan Promkes, isinya tentang
SOP kegiatan tiap2 program KIA, KAK - KIA,
pedoman program KIA dan bagaimana pencapaian
tiap-tiap program, kelengkapan dokumen dan
adanya kegiatan inovasi. Instrumen yang disusun
lebih tepat untuk studi banding
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Pelaksaanaan kaji banding dilaksanakan tgl 11 mei
Puskesmas bersama dengan Pelaksana 2018, telah disusun laporan kegiatan, tetapi tidak
melakukan kegiatan kaji banding. ada catatan/rekomendasi tentang pelajaran baik
yang diambil di lokasi kaji banding, yang akan
diimplemantasikan di Puskesmas Pamarayan

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Rencana perbaikan pelaksanaan perbaikan program

Puskesmas bersama dengan Pelaksana KIA dan Promkes belum disusun
mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Laporan pelaksanaan perbaikan belum disusun
Puskesmas bersama dengan Pelaksana
melakukan perbaikan kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
Hasil evaluasi kegiatan pasca kaji banding belum
disusun
Hasil evaluasi perbaikan sesudah kegiatan
kajibanding dan hasil implementasi di Puskesmas
Pamarayan belum disusun
SKM).

REKOMENDASI TINDAK LANJUT

Susun komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
secara berkesinambungan, dengan bukti adanya proses
penyusunan komitmen bersama untuk meningkatkan kierja, Kegiatan Penggalangan Komitmen periode
berupa : bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti 2019 sudah dilaksanakan dalam rangka
pernyataan komitemen, bukti keterlibatan dalam kegiatan peningkatan Kinerja dan komitmen bersama
peningkatan kinerja bukan untuk akreditasi. Agar dilakukan
penggalangan komimtmen baru yang berisi peningkatan mutu
dan kinerja secara berkesinambungan

Tetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan

dan pelaksanaan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas,
berupa SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, Penetapan SK Kepala Puskesmas tentang
peningkatan kinerja dalam pelaksanaan UKM

Tetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan

kegiatan oleh Kepala Puskesmas, berupa SK Kepala Penetapan SK Kepala Puskesmas tentang Tata
Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan Nilai yang berlaku dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan Kegiatan UKM

Lakukan pembinaan pada Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana agar memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

Susun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian

terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas, dengan bukti rencana
dukumen rencana perbaikan kinerja dan bukti
perbaikan kinerja dan tindak lanjut perbaikan kinerja dan tindak lanjut

Berikan peluang inovasi oleh Penanggung jawab UKM

Puskesmas kepada pelaksana, lintas program, dan lintas
sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. Lengkapi dengan bukti - bukti bukti- bukti Planing Do Cek Action
inovasi program kegiatan UKM melalui proses PDCA atas
masukkan pelaksana, lintas program dan lintas sektor.

Lakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan

yang perlu dilakukan oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama pelaksana, dengan nukti pertemuan
bukti dokumen Lokakarya bulanan dan
pembahasan kinerja dan upaya perbaikan serta bukti lokakarya mini
pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja dan
tindak lanjutnya dengan lengkap
Lakukan penilaian kinerja berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM
Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal dokumen penilaian kinerja sesuai Standar
Kabupaten, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Serang Pelayanan Minimal

Tunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana, dengan bukti komitmen untuk meningkatkan dokumen Komitmen untuk meningkatkan
kinerja secara berkesinambungan yang tercatat dalam laporan kinerja
Lokmin

Susun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring

dan penilaian kinerja oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama Pelaksana, dengan bukti komitmen untuk Dokumen bukti komitmen untuk meningkatkan
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan kinerja

Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan. oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
pelaksana, dengan bukti komitmen untuk meningkatkan bukti dokumen Lokakarya bulanan dan
kinerja secara berkesinambungan, seperti yang tercatat pada lokakarya mini
agenda kegiatan lokmin bulanan

Libatkan lintas program dan lintas sektor terkait dalam

pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja, dengan bukti Dokumen bukti pertemuan pembahasan kinerja
pertemuan pem,bahasan kinerja dan upaya perbaikan dalam dan upaya perbaikan di lokakarya mini lintas
pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor

Beri peluang pada Lintas program dan lintas sektor terkait

untuk memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.dengan buktin notulen rapat lokakarya mini, dokumen bukti notulen pertemuan rapat
perhatikan usulan-usulan yang disampaikan dalam rapat lintas lokakarya mini dan usulan-usulan
sektor

Beri peluang pada Lintas program dan lintas sektor terkait

berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja,
dengan bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan dari lintas program dan lintas sektor pada Dokumen bukti penggalangan komitmen lintas
keteribatan lintas program dan lintas sektor dalam lokakarya sektor
mini monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya

Libatkan Lintas program dan lintas sektor terkait agar

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja, dengan
bukti rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring Dokumen bukti rencana perbaikan hasil
dari lintas prigram dan lintas sektor monitoring

Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja, dengan bukti
pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas priogram dan lintas sektor
Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja, dengan bukti-bukti Dokumen bukti saran inovasi lintas program dan
saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor lintas sektor masukan perbaikan kinerja
memberikan masukan perbaikan kinerja UKM

Libatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat

dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja, Dokumen bukti saran inovasi lintas program dan
dengan bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor perencanaan perbaikan kinerja
lintas sektor
Libatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja, serta bukti - bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
Dokumen bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja

Tetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan

perbaikan kinerja oleh Kepala Puskesmas, berupa SK Kepala
Puskesmas tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja, mengacu SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan Surat keputusan dari Kepala Puskesmas
kinerja

Dokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja sesuai prosedur

yang ditetapkan, lengkapi dengan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja (bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja Dokumentasi Plan DO cek Action
mengikuti proses PDCA

Sosialisasikan kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana,

lintas program dan lintas sektor terkait, dengan bukti Dokumentasi kegiatan sosialisasi perbaikan
sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan kinerja
linta sektor

Susun rencana kaji banding oleh Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas Pamarayan,
sesuai kebutuhan program dan jika dianggap perlu untuk
dilakukan
Dokumen penyusunan rencana kaji banding
oleh Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
UKM

Susun instrumen kaji banding sesuai dengan permasalahan

yang dipilih oleh Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Dokumen penyusunan Instrumen kaji banding
oleh Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
UKM
Lakukan kegiatan kaji banding oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama dengan Pelaksana, sesuai dengan
kerangka acuan yang disusun

Identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding

yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
Pelaksana, sebagai pelajaran baik dari hasil kaji banding

Lakukan perbaikan kinerja dengan mengadopsi pelajaran baik

yang dipilih oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan Pelaksana

Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding oleh Penanggung

jawab UKM Puskesmas Pamarayan

Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah

dilakukan kaji banding oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas : UPT PUSKESMAS PAMARAYAN

Kab./Kota : KABUPATEN SERANG, PROV. BANTEN
Tanggal : 15 - 17 NOVEMBER 2018
Surveior : dr. HADJAR SISWANTORO, MSc

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI TINDAK LANJUT

1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 1
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan mengikuti Tingkatkan agar petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. prosedur tersebut.
EP 3
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti
alur yang ditetapkan.
EP 4
5. Terdapat cara mengetahui bahwa Tingkatkan cara mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. menggunakan kotak kepuasan di masing-masing unit
pelayanan dan kotak saran serta dilakukan analsis
penyebabnya
EP 5
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas Tingkatkan kualitas analisis penyebab masalah kepuasan
pelanggan dan dibuatkan RTL serta tindak lanjutnya dalam
EP 6 papan informasi tindaklanjut
7. Keselamatan pelanggan terjamin di Tingkatkan upaya agar keselamatan pelanggan terjamin di SOP penggunaan masker sudah ada, SOP
tempat pendaftaran. tempat pendaftaran, seperti SOP penggunaan masker, SOP Pendaftaran Prioritas sudah dibuat
layanan prioritas bagi kelompok umur berisiko dan difabel

EP 7
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
1. Tersedia media informasi tentang
EP 1 pendaftaran di tempat pendaftaran
 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 2
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi Tingkatkan agar pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain lain tentang sarana pelayanan ketersediaan tempat tidur
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain
tempat tidur untuk Puskesmas yang dibutuhkan
perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
EP 3
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Tingkatkan agar pelanggan mendapat tanggapan sesuai
yang dibutuhkan ketika meminta informasi yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas
EP 4 kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama Tingkatkan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas
dengan fasilitas rujukan lain rujukan lain

EP 5
6. Tersedia informasi tentang bentuk Tingkatkan informasi tentang bentuk kerjasama dengan
EP 6 kerjasama dengan fasilitas rujukan lain fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 1
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Tingkatkan upaya agar hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran
EP 2 pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 3
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Tingkatkan upaya agar pendaftaran dilakukan oleh petugas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
pasien/ keluarga pasien keluarga pasien
EP 4
 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Buat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran Kriteria Petugas yang bertugas di pendaftaran
ruang pendaftaran sudah dibuat

EP 5
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 6
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas
di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 7
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Tingkatkan upaya Puskemas untuk memenuhi hak dan
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses
dalam proses pemberian pelayanan di pemberian pelayanan di Puskesmas
Puskesmas
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan Tingkatkan pemahaman prosedur pelayanan klinis oleh dilakukan sosialisasi kembali kepada petugas
klinis yang dipahami oleh petugas petugas tentang SOP pelayanan klinis

EP 1
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Tingkatkan upaya agar sejak awal pasien/keluarga dilakukan sosialisasi kembali kepada petugas
informasi dan paham terhadap tahapan dan memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan tentang SOP pelayanan klinis
prosedur pelayanan klinis prosedur pelayanan klinis
EP 2
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
EP 3 Puskesmas berserta jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 1
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 2
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan

EP 1
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 2
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada Tingkatkan agar pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan standar profesi dan standar asuhan
EP 3
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis
EP 1
2. Informasi tersebut meliputi informasi Tingkatkan agar Informasi tersebut meliputi informasi
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan,
keperawatan, dan kajian lain yang dan kajian lain yang diperlukan
diperlukan
EP 2
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Tingkatkan upaya koordinasi dengan petugas kesehatan
kesehatan yang lain untuk menjamin yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
perolehan dan pemanfaatan informasi informasi tersebut secara tepat waktu
tersebut secara tepat waktu
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 1
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
EP 2 kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
EP 3 kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
EP 4
Jumlah
Tingkatkan agar Petugas Gawat Darurat Puskesmas dilakukan sosialisasi kembali kepada petugas
melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien tentang proses triase
dengan kebutuhan emergensi.
Tingkatkan agar Petugas UGD dilatih menggunakan
kriteria ini.
Tingkatkan agar pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
Tingkatkan agar Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi

KRITERIA 7.3.1.
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 1
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 2
 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 3
4. Petugas yang diberi kewenangan telah Tingkatkan agar petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila mengikuti pelatihan yang memadai
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 1
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan
di tempat pelayanan
EP 2
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
EP 3 petugas
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
EP 1
2. Setiap petugas yang terkait dalam Tingkatkan agar setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
prosedur tersebut serta menerapkan dalam tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
layanan terpadu
EP 2
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi Format sudah tersedia, hanya belum dilakukan
pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur secara berkesinambungan
asuhan dengan kebijakan dan prosedur
EP 3
 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Lakukan upaya tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian Format sudah tersedia, hanya belum dilakukan
ketidaksesuaian antara rencana layanan antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur secara berkesinambungan

EP 4 dengan kebijakan dan prosedur

5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan upaya evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil Format sudah tersedia, hanya belum dilakukan
dan hasil tindak lanjut. tindak lanjut. secara berkesinambungan
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
EP 1 layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap Tingkatkan upaya rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 2 dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut Tingkatkan upaya penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai spiritual dan tata nilai budaya pasien
budaya pasien
EP 3
4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
EP 4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
1. Layanan dilakukan secara paripurna Tingkatkan Layanan dilakukan secara paripurna untuk
untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien pasien/keluarga pasien
EP 1
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Tingkatkan upaya agar rencana layanan tersebut disusun
EP 2 tahapan waktu yang jelas dengan tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
EP 3 pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Tingkatkan upaya agar risiko yang mungkin terjadi pada
dipertimbangkan sejak awal dalam pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
EP 4 menyusun rencana layanan rencana layanan
 5. Efek samping dan risiko pengobatan Tingkatkan upaya agar efek samping dan risiko
EP 5 diinformasikan pengobatan diinformasikan
6. Rencana layanan tersebut Tingkatkan agar rencana layanan tersebut
EP 6 didokumentasikan dalam rekam medis didokumentasikan dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga Tingkatkan agar rencana layanan yang disusun juga
EP 7 memuat pendidikan/penyuluhan pasien. memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Tingkatkan agar pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang berisiko yang akan dilakukan
yang akan dilakukan
EP 1
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
EP 2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
EP 3 persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent Tingkatkan Pelaksanaan informed consent semua pasien dilakukan informed consent dan
didokumentasikan. didokumentasikan. sudah didokumentasikan
EP 4
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan upaya evaluasi dan tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan informed consent. pelaksanaan informed consent. informed consent sudah dilakukan
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
EP 1 jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
EP 2 kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 3
 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Lakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang Sudah dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut fasilitas tersebut untuk menerima rujukan. menerima rujukan
untuk menerima rujukan.

EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
EP 1 pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan Tingkatkan upaya agar Informasi tersebut mencakup sudah diberikan Informasi kepada
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan pasien/keluarga mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
rujukan harus dilakukan harus dilakukan dilakukan
EP 2
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Tingkatkan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain sudah Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin untuk menjamin kelangsungan asuhan kesehatan lain

EP 3 kelangsungan asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Tingkatkan upaya agar Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien sudah dibuat
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
EP 1 penerima rujukan bersama pasien. penerima rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Tingkatkan upaya agar resume klinis memuat kondisi
EP 2 pasien.
3. Resume klinis memuat prosedur dan Tingkatkan pengisian resume klinis memuat prosedur dan
EP 3 tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Tingkatkan agar resume klinis memuat kebutuhan pasien
EP 4 akan pelayanan lebih lanjut akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf
EP 1 yang kompeten.
 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Tingkatkan Kompetensi staf yang melakukan monitor Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. sesuai dengan kondisi pasien. kondisi pasien sudah lengkap
EP 2
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
1. Tersedia pedoman dan prosedur
EP 1 pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
EP 2 prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 pedoman dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana tingkatkan agar layanan diberikan sesuai dengan rencana
EP 4 layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien
EP 5 didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan dilakukan
EP 6 berdasarkan perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
EP 7 medis
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
Tingkatkan upaya agar penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
Tingkatkan upaya agar layanan dilaksanakan sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang berlaku
layanan
Tingkatkan agar layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
Tingkatkan agar perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
Tingkatkan agar perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
Tingkatkan agar pasien/keluarga pasien memperoleh Informed consent persetujuan mengenai
informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
sudah dilakukan
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.

EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
EP 1 diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
EP 2 (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur
EP 3 penanganan pasien berisiko tinggi
 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
EP 4 pelayanan gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
EP 1 kebijakan dan prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Tingkatkan agar obat/cairan intravena diberikan sesuai dilakukan sesuai SOP Pemberian obat/cairan
kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur melalui intravena
EP 2
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
EP 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
EP 2 maupun kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Tingkatkan kualitas data mentah (raw data/ daftar tlik)
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan
EP 3 pelaksanaan layanan klinis hasil pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator Tingkatkan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
EP 4 yang dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Tingkatkan upaya tindak lanjut terhadap hasil analisis
analisis tersebut untuk perbaikan layanan tersebut untuk perbaikan layanan klinis
EP 5 klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Lengkapi kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi SK dan SOP Identifikasi dan penanganan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan keluhan pasien sudah dilengkapi
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan
pasien selama pelaksanaan asuhan

EP 1
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 2
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Lakukan agar keluhan pasien/keluarga pasien
EP 3 ditindaklanjuti ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Lakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut sudah dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga keluhan pasien/keluarga pasien. dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien
EP 4 pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
EP 1 dalam pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
EP 2 menjamin kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Tingkatkan agar layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak
sehingga tidak terjadi pengulangan yang terjadi pengulangan yang tidak perlu.
tidak perlu.
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
EP 1
2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 2
 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 3
4. Petugas pemberi pelayanan Tingkatkan upaya agar petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
pengobatan.
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
EP 1 sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
EP 2 kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
EP 3 yang jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan Tingkatkan upaya agar selama pemberian anestesi lokal
sedasi petugas melakukan monitoring status dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi
EP 4 fisiologi pasien pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Tingkatkan upaya agar anestesi lokal dan sedasi, teknik
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
EP 5 pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
1. Dokter atau dokter gigi yang akan Tingkatkan agar Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum
EP 1 kajian sebelum melaksanakan pembedahan melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang akan Tingkatkan agar Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan
merencanakan asuhan pembedahan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
berdasarkan hasil kajian.
EP 2
 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 3
4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari
Tingkatkan upaya agar Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
Tingkatkan agar Sebelum melakukan tindakan harus semua pasien Sebelum melakukan tindakan
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien dilakukan inform consent

EP 4 pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Tingkatkan agar Pembedahan dilakukan berdasarkan Sudah sesuai SOP
EP 5 prosedur yang ditetapkan prosedur yang ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Tingkatkan upaya agar Laporan/catatan operasi dituliskan
EP 6 rekam medis dalam rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Tingkatkan upaya agar Status fisiologi pasien dimonitor
menerus selama dan segera setelah terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan
pembedahan dan dituliskan dalam rekam dituliskan dalam rekam medis
medis
EP 7
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 1 pasien/keluarga pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 2
3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca

EP 3
 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian
penyampaian informasi kepada informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
berperan aktif dalam proses layanan dan konsekuensi layanan yang diberikan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Tingkatkan agar Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
EP 1 pasien tersedia secara reguler pasien tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Tingkatkan agar Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien
EP 2 semua pasien rawat inap. rawat inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan atas
EP 3 status gizi dan kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Tingkatkan agar Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi
EP 4 dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
1. Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
EP 1 pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
EP 2 pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, Tingkatkan agar Distribusi makanan secara tepat waktu, Distribusi makanan sudah diberikan tepat waktu
dan memenuhi permintaan dan/atau dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
EP 3 kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
EP 1 risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
EP 2 pemberian asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Tingkatkan agar Respons pasien terhadap asuhan gizi
EP 3 dimonitor dimonitor
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi Tingkatkan agar Respons pasien terhadap asuhan gizi
EP 4 dicatat dalam rekam medis dicatat dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
EP 1 lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
EP 2 lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
EP 3 lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Tingkatkan tindak lanjut terhadap umpan balik pada
balik pada pasien yang dirujuk kembali pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
yang merujuk balik.
EP 4
5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
Tingkatkan Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain

EP 1
2. Petugas mengetahui bahwa informasi Tingkatkan agar Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 pasien/keluarga pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Tingkatkan evaluasi periodik terhadap prosedur
prosedur pelaksanaan penyampaian pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
EP 3 informasi tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
Tingkatkan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan.

EP 1
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana Tingkatkan, tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
yang dapat menyediakan pelayanan rujukan menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi pasien diberi informasi yang memadai dan diberi
informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan diinginkan
yang diinginkan

EP 2
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 3
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
EP 4 pasien/keluarga pasien
Jumlah
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : UPT PUSKESMAS PAMARAYAN

Kab./Kota : KABUPATEN SERANG, PROV. BANTEN
Tanggal : 15 - 17 NOVEMBER 2018
Surveior : dr. HADJAR SISWANTORO, MSc

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI TINDAK LANJUT

1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
EP 1 Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 2
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
EP 3 berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
EP 4 berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Lengkapi kebijakan dan prosedur untuk permintaan SK dan SOP Sudah dilengkapi
permintaan pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
spesimen, pengambilan dan penyimpan penyimpan spesimen
spesimen
EP 1
2. Tersedia prosedur pemeriksaan
EP 2 laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala Lakukan pemantauan secara berkala terhadap Pemantauan berkala sudah dilakukan menggunakan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pelaksanaan prosedur tersebut menggunakan cek list ceklist daftar tilik SOP

EP 3
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan Sudah dilakukan oleh Tim Mutu Puskesmas
waktu penyerahan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 4 laboratorium
 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 5
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Lengkapi kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah
EP 6 spesimen sputum, darah dan lainnya) dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi
EP 7 petugas laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap Lakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
penggunaan alat pelindung diri dan pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja menggunakan form cek list
keselamatan kerja
EP 8
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Tingkatkan prosedur dan bukti kegatan pengelolaan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
EP 9 hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
EP 10 laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Tingkatkan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelolaan limbah medis apakah pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
EP 11 sesuai dengan prosedur prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Lengkapi penetapan waktu yang diharapkan untuk
yang diharapkan untuk laporan hasil laporan hasil pemeriksaan.
EP 1 pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Lakukan agar Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.
EP 2
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Tingkatkan agar hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
EP 3 pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 1
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
EP 2 kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
EP 3 pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Lakukan agar Prosedur tersebut menetapkan apa yang
EP 4 dicatat di dalam rekam medis pasien dicatat di dalam rekam medis pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi Lakukan upaya agar proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
EP 5 monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
EP 1 lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Tingkatkan agar Reagensia esensial dan bahan lain
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia tidak tersedia

EP 2
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi Tingkatkan agar semua reagensia disimpan dan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan
kemasan
EP 3
4. Tersedia pedoman tertulis yang lakukan agar tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar
reagensia agar memberikan hasil yang akurat memberikan hasil yang akurat dan presisi
dan presisi
EP 4
5. Semua reagensia dan larutan diberi label Tingkatkan agar semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat secara lengkap dan akurat
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
EP 1 pemeriksaan yang dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Tingkatkan agar rentang nilai rujukan ini harus
dalam catatan klinis pada waktu hasil disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil
EP 2 pemeriksaan dilaporkan pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 3
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Lakukan agar rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya berkala seperlunya
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur
EP 1 pengendalian mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Tingkatkan agar dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang
EP 2 pihak yang kompeten sesuai prosedur kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 3
4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 4
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 5
 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Tingkatkan mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 6
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Tingkatkan bukti dokumentasi dilakukannya
EP 7 pemantapan mutu internal dan eksternal pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
Tingkatkan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.

EP 1
2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 2
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
Tingkatkan agar program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
Tingkatkan agar Petugas laboratorium melaporkan
kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan

EP 3
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 4
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 5
 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Tingkatkan upaya agar Staf laboratorium diberikan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan orientasi untuk prosedur dan praktik
kerja keselamatan/keamanan kerja
EP 6
7. Staf laboratorium mendapat Lakukan upaya agar Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun
maupun peralatan yang baru. peralatan yang baru.

EP 7
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 1
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 2
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 3
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

EP 4
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 5
6. Tersedia daftar formularium obat
EP 6 Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
EP 7 formularium
 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.

EP 8
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
EP 1 memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
EP 2 jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 3
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 4
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 5
6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
EP 6 Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 7
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 8
 9. Penggunaan obat-obatan Tingkatkan agar Penggunaan obat-obatan dilakukan pencatatan dan pengendalian penggunaan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang berbahaya
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat
secara ketat
EP 9
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 1
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
EP 2 persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 3
4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 4
5. Petugas memberikan penjelasan tentang Lakukan agar petugas memberikan penjelasan tentang Sudah dilakukan penjelasan kepada setiap pasien
kemungkinan terjadi efek samping obat atau kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang
efek yang tidak diharapkan tidak diharapkan

EP 5
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Lakukan agar petugas menjelaskan petunjuk tentang Sudah dilakukan penjelasan kepada setiap pasien
EP 6 penyimpanan obat di rumah penyimpanan obat di rumah
7. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 7
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
EP 8
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
EP 1 obat
 2. Efek samping obat didokumentasikan
EP 2 dalam rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Lengkapi kebijakan dan prosedur untuk mencatat, SK dan SOP sudah ada pada BAB 9 tentang KTD, KPC,
mencatat, memantau, dan melaporkan bila memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping KNC
terjadi efek samping penggunaan obat dan penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat pemberian obat
EP 3
4. Kejadian efek samping obat dan KTD Tingkatkan agar Kejadian efek samping obat dan KTD belum ada hasil dokumentasi pasien yang mengalami
ditindaklanjuti dan didokumentasikan ditindaklanjuti dan didokumentasikan efek samping obat
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
EP 1 dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
EP 2 prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
EP 3 pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 1
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana Lengkapi kebijakan yang menetapkan bagaimana obat SK tentang obat emergency sudah dilengkapi dengan
obat emergensi disimpan, dijaga dan emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari penyimpanan, penjagaan dan perlindungan dari
pencurian.
dilindungi dari kehilangan atau pencurian kehilangan atau pencurian

EP 2
 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti Lakukan, Obat emergensi dimonitor dan diganti secara Sudah Dilakukan
secara tepat waktu sesuai kebijakan tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
Puskesmas setelah digunakan atau bila digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
kedaluwarsa atau rusak
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
EP 1 peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
EP 2 kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 1
2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
EP 2
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
EP 3 undang-undang dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
EP 4 infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 5
 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
EP 6 keselamatan
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
EP 7 bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
1. Ditetapkan petugas yang melakukan
EP 1 pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
EP 2 pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
EP 3 pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
EP 4 pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
EP 5 untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
EP 1 harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
EP 2 lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
EP 3 kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
1. Ada program pemeliharaan peralatan
EP 1 radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
3. Program termasuk inspeksi dan testing
EP 3 peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 4 peralatan
5. Program termasuk monitoring dan tindak
EP 5 lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
EP 6 peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1 penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
EP 2 penting lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan
EP 3 didistribusi sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara
EP 4 periodik untuk akurasi dan hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label secara
EP 5 lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
EP 1 seseorang yang kompeten
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
EP 2 petugas yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 3
4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
EP 4 ditetapkan dan dilaksanakan.
 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 5 ditetapkan dan dilaksanakan.
6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
EP 6 disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 1
2. Program kontrol mutu termasuk validasi
EP 2 metode tes.
3. Program kontrol mutu termasuk
EP 3 pengawasan harian hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
EP 4 cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
EP 5 perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
EP 1 dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
EP 2 Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
EP 3 dengan standar nasional atau lokal
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
EP 1 petugas terhadap informasi medis
 2. Akses petugas terhadap informasi yang Tingkatkan agar akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
EP 2 dan tanggung jawab tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi Tingkatkan agar Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 3 prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
EP 1 baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 2
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Tingkatkan pengisian rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan
EP 1 asuhan yang diberikan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Tingkatkan upaya penilaian dan tindak lanjut
EP 2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
EP 3 rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
EP 1 dipantau secara rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
Tingkatkan pemantauan secara rutin agar kondisi fisik
lingkungan Puskesmas .
Tingkatkan agar instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab

EP 2
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 3
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 4
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Tingkatkan upaya inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan jadwal yang ditetapkan

EP 5
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Tingkatkan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah perbaikan yang telah dilakukan.
dilakukan.
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
EP 1 penggunaan bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
EP 2 berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Lakukan upaya pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
EP 3 prosedur penanganan bahan berbahaya penanganan bahan berbahaya
 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Lakukan upaya pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
EP 4 prosedur penanganan limbah berbahaya penanganan limbah berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
1. Ada rencana program untuk menjamin Tingkatkan rencana program untuk menjamin
EP 1 lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 2
3. Program tersebut mencakup perencanaan, Lakukan agar program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
petugas, pemantauan, dan evaluasi pemantauan, dan evaluasi

EP 3
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Lakukan upaya monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. terhadap pelaksanaan program tersebut.
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 1
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
EP 2 perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap Tingkatkan upaya pemantauan terhadap pelaksanaan
pelaksanaan prosedur secara berkala prosedur secara berkala
EP 3
 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
EP 1 ada di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya

EP 2
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Tingkatkan upaya agar Ada sistem untuk kontrol
testing, dan perawatan secara rutin peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
EP 3
4. Hasil pemantauan tersebut Tingkatkan upaya agar hasil pemantauan tersebut
EP 4 didokumentasikan didokumentasikan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
EP 1 dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk Tingkatkan cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
kewenangan
EP 2
3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 3
 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi Tingkatkan upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
EP 4 kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Tingkatkan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 1 secara berkala
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Lakukan upaya analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
EP 2 terhadap hasil evaluasi evaluasi
3. Tenaga kesehatan yang memberikan Tingkatkan agar Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan
meningkatkan mutu pelayanan klinis mutu pelayanan klinis
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 1
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 2
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti Tingkatkan upaya Jika ada tenaga kesehatan yang
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 3
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Tingkatkan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
dilakukan oleh tenaga kesehatan. kesehatan.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 1
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus

EP 2
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
Lakukan Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

EP 3
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
EP 4
Jumlah
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : UPT PUSKESMAS PAMARAYAN

Kab./Kota : KABUPATEN SERANG, PROV. BANTEN
Tanggal : 15 - 17 NOVEMBER 2018
Surveior : dr. HADJAR SISWANTORO, MSc

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian REKOMENDASI TINDAK LANJUT

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Tingkatkkan adanya peran aktif tenaga klinis dalam Sudah terbentuk tim mutu layanan klinis dan
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas.
klinis dan upaya peningkatan keselamatan dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
pasien.
EP 1
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis Tingkatkan kualitas indikator dan standar mutu klinis Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. program mutu layanan klinis

EP 2
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Tingkatkan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan Melakukan pengumpulan data , analisis dan hasil
pelaporan mutu klinis dilakukan secara mutu klinis dilakukan secara berkala. pelaporan mutu klinis

EP 3 berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Tingkatkan upaya agar pimpinan Puskesmas bersama Membuat rencana kerja untuk melakukan evaluasi
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut dan tindak lanjut
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 4
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Tingkatkan upaya identifikasi dan dokumentasi sudah adanya pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian untuk analisis dan tindak lanjut penanganan pasen
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC),
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Nyaris Cedera (KNC).
EP 5
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
EP 6 risiko dalam pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
EP 7 analisis dan tindak lanjut.
 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 8
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 9
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
EP 10
Jumlah
Tingkatkan Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam membuat form monitoring dan evaluasi secara
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan berkala di unit masing-maing pelayanan
ditindaklanjuti.
Tingkatkan analisis risiko dan upaya-upaya untuk sudah ada bukti dokumentasi analisis resiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis serta
dokumentasi bukti
Tingkatkan upaya peningkatan keselamatan pasien sudah adanya tindak lanjut untuk upaya peningkatan
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan keselamatan pasien
ditindaklanjuti. RTL berupa perbaikan dan pemasangan
pegangan tangan pada jalan yang menurun curam agar
diperhatikan.

KRITERIA 9.1.2.
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Tingkatkan upaya evaluasi dan perbaikan perilaku sudah ada bukti hasil analisa perilaku dan budaya
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam dalam pelayanan klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
budaya keselamatan dan budaya perbaikan keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
yang berkelanjutan.
EP 1
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Tingkatkan upaya pemantauan terus dan berkala agar melakukan monitoring lanjutan secara berkala
diterapkan dalam pelayanan klinis budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam
EP 2 pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Tingkatkan keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan sudah ada upaya dan bukti dokumentasi terhadap
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan peningkatan mutu pelayanan klinis
dalam penyusunan indikator untuk menilai indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
ide-ide perbaikan
EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Tingkatkan agar Dialokasikan sumber daya yang cukup sudah ada peningkatan mutu dan keselamatan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
EP 1 dan upaya keselamatan pasien. keselamatan pasien.
 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu tingkatkan program/kegiatan peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan sudah ada kerangka acuan untuk kegiatan
penignkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. direncanakan oleh tenaga klinis. pasien
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Tingkatkan agar program/kegiatan tersebut
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti melakukan monitoring lanjutan terhadap tindak
EP 3 lanjut peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Tingkatkan identifikasi fungsi dan proses pelayanan Melakukan upaya lanjutan terhadap fungsi dan
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang proses pelayanan yang prioritas

EP 1 dengan kriteria yang ditetapkan ditetapkan

2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Tingkatkan dokumentasi tentang komitmen dan Sudah adanya bukti dokumentasi dan tindak lanjut
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu pemahaman terhadap peningkatan mutu dan terhadap peningkatan mutu keselamatan pasien
dan keselamatan secara berkesinambungan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
ditingkatkan dalam organisasi dalam organisasi

EP 2
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Tingkatkan upaya agar setiap tenaga klinis dan Sudah dilakukan sosialisasi terhadap semua tenaga
memahami pentingnya peningkatan mutu dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu klinis yang terlibat dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
keselamatan dalam layanan klinis dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 3
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Lakukan agar Kepala Puskesmas bersama dengan Sudah ditetapkan pelayanan prioritas oleh Kepala
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan Puskesmas
akan diperbaiki diperbaiki
EP 4
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Lakukan upaya agar Kepala Puskesmas bersama dengan sudah ada bukti dan dokumentasi penyusunan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan rencana perbaikan pelayanan prioritas
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
jelas
EP 5
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Tingkatkan upaya agar Kepala Puskesmas bersama sudah adanya bukti perbaikan pelaksanaan
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan perbaikan pelayanan klinis
pelayanan klinis sesuai dengan rencana pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 6
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan upaya agar Dilakukan evaluasi terhadap adanya bukti evaluasi kegiatan perbaikan pelayanan
EP 7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis klinis dan dilakukan secara berkala
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Tingkatkan upaya agar Standar/prosedur layanan klinis melakukan identifikasi lanjutan terhadap standar /
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi prosedur yang telah disusun berdasarkan prioritas
fungsi dan proses pelayanan
proses pelayanan dan proses pelayanan
EP 1
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
EP 2 yang jelas
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
EP 3 dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan
EP 4 standar/prosedur layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Tingkatkan penyusunan standar/prosedur layanan klinis Sudah ada SOP layanan klinis
sesuai dengan prosedur sesuai dengan prosedur
EP 5
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
EP 1 layanan klinis yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
EP 2 Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 3
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
EP 4
Jumlah
Tingkatkan agar Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama Sudah ada SK dan SOP indikator mutu layanan klinis
Tingkatkan pengukuran mutu layanan klinis mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi melakukan monitoring lanjutan terhadap
nosokomial pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
Tingkatkan pengukuran terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran melakukan monitoring lanjutan pengukuran
terhadap indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran

KRITERIA 9.3.2.
 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai

EP 1
2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 2
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Lakukan proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Lakukan upaya agar target tersebut ditetapkan dengan melakukan pengukuran lanjutan terhadap upaya
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis pencapaian mutu klinis dan sumber daya yang
dimiliki.
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
melakukan sosialisasi terhadap tenaga medis yang
tenaga profesi kesehatan yang terkait terkait

EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Tingkatkan agar data mutu layanan klinis dan sudah ada bukti pegumpulan data layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien secara periodik

EP 1
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 2 pasien didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Tingkatkan agar data mutu layanan klinis dan sudah ada bukti dokumentasi
keselamatan pasien didokumentasikan
Tingkatkan agar data mutu layanan klinis dan sudah dilakukan pengukuran data dan pelaporan
keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan berkala indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Tingkatkan kejelasan siapa yang bertanggung jawab Membuat uraian tugas peningkatan mutu puskesmas
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan dan keselamatan pasien
EP 1 dan keselamatan pasien pasien (ada uraian tugas yang jelas)
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Tingkatkan agar tim peningkatan mutu layanan klinis melakukan monitoring terhadap TIM peningkatan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik mutu dan keselamatan pasien

EP 2 dengan baik
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung lakukan kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim sudah ada bukti uraian tugas dan tanggung jawab
jawab tim TIM
EP 3
 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu Tingkatkan rencana dan program peningkatan mutu melakukan monitoring terhadap rencana dan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang layanan klinis dan keselamatan pasien yang program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun
disusun
EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Tingkatkan agar data monitoring mutu layanan klinis sudah ada bukti monitoring layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur dan keselamatan dikumpulkan secara teratur keselamatan pasien di setiap unit secara berkala

EP 1
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Tingkatkan analisis dan diambil kesimpulan untuk sudah ada hasil analisis, kesimpulan dan
untuk menetapkan masalah mutu layanan menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
klinis dan masalah keselamatan pasien keselamatan pasien

EP 2
3. Dilakukan analisis penyebab masalah Tingkatkan analisis penyebab masalah melakukan penentuan terhadap penyebab masalah

EP 3
4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 4
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 5
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 6
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
Lakukan agar program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu lebih jelas
Lakukan agar rencana perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
Lakukan penetapan SK, Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
Lengkapi kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
sudah ada bukti rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
melakukan monitoring lanjutan terhadap rencana
program kerja TIM PMKP
sudah ada SK dan kejelasan penanggung jawab
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
sud ah ada bukti monitoring secara berkala yang
dilaporkan oleh TIM peningkatan mutu layanan klinis

EP 7
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Lakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya sudah ada bukti analisis dan tidak lanjut terhadap
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan monitiring pelaksanan perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
keselamatan pasien pasien
EP 8
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
1. Petugas mencatat peningkatan setelah Tingkatkan agar Petugas mencatat peningkatan setelah mengumpulkan hasil bukti pencatatan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
EP 1
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Tingkatkan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan membuat bukti evaluasi penilaian dengan
dengan menggunakan indikator-indikator mutu menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis menggunakan indikator mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
menilai adanya perbaikan

EP 2
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 3
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien
Lakukan upaya agar hasil perbaikan ditindak lanjuti
untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.
melakukan upaya hasil perbaikan terhadap evaluasin
penilaian dengan menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Tingkatkan pendokumentasian terhadap keseluruhan melakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan
keselamatan pasien
pasien

EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 1
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Tingkatkan agar proses dan hasil kegiatan peningkatan melakukan sosilaisasi terhadap petugas kesehatan
layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang memberikan layanan klinis
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua
semua petugas kesehatan yang memberikan petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
pelayanan klinis

EP 2
 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
sosialisasi dan komunikasi tersebut komunikasi tersebut dan komunikasi tersebut

EP 3
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Lakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan membuat pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan klinis dan keselamatan pasien
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota

EP 4
Jumlah