LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Nomor : / / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Adalah bertindak sebagai diri saya / Orang Tua / Suami / Keluarga dari pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan Pemeriksaan RAPID TEST yang akan dilakukan
Maka kami menyatakan MENOLAK /KEBERATAN atas tindakan tersebut. Pernyataan ini
kami buat dengan penuh kesadaran, atas resiko TIDAK dilakukannya tindakan medis
tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan
terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Martapura,
Yang memberi penjelasan
Bidan Pasien

……………………………. .…………………………

Keluarga / Saksi

..........................
 LEMBAR PENOLAKAN RUJUKAN
Nomor : / / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Adalah bertindak sebagai diri saya / Orang Tua / Suami / Keluarga dari pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
oleh Bidan ………………………………Maka kami menyatakan MENOLAK RUJUKAN.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, atas resiko TIDAK dilakukannya rujukan
tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan
terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Martapura,
Yang memberi penjelasan
Bidan Pasien

........................................

Keluarga / Saksi

..........................
 LEMBAR PENOLAKAN RUJUKAN
Nomor : / / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Adalah bertindak sebagai diri saya / Orang Tua / Suami / Keluarga dari pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
oleh Bidan ………………………………Maka kami menyatakan MENOLAK UNTUK DI
IMUNISASI. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, atas resiko TIDAK
dilakukannya tindakan medis tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang
berlaku atas resiko yang akan terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Martapura,
Yang memberi penjelasan
Bidan Pasien

........................................

Keluarga / Saksi

..........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARTAPURA TIMUR
ALAMAT : JL. KH. SYARANI ARIEF RT.1 DESA MELAYU TENGAH KEC MARTAPURA TIMUR KAB. BANJAR
KODE POS 70618
EMAIL: PUSKESMASMARTIM2202@GMAIL.COM

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Umur :
Alamat

Hubungan dengan Pasien :………………..

Dengan ini tanpa paksaan dan kesadaran diri menyatakan bahwa :
1. Meminta rujukan ke Rumah Sakit Swasta dan mengerti dengan biaya yang harus
di keluarkan.
2. Tidak meminta bantuan pemerintah (masyarakat miskin) apabila harus di rujuk
ke Rumah Sakit milik pemerintah baik Ibu dan atau bayinya.
Demikian surat ini saya buat untuk bisa di pergunakan.
Yang membuat pernyataan

)........................................................(
Saksi
Pihak keluarga Bidan

(............................) (.........................)
 LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Nomor : / / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Adalah bertindak sebagai diri saya / Orang Tua / Suami / Keluarga dari pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan Pemeriksaan SWAB yang akan dilakukan
Maka kami menyatakan MENOLAK /KEBERATAN atas tindakan tersebut. Pernyataan ini
kami buat dengan penuh kesadaran, atas resiko TIDAK dilakukannya tindakan medis
tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan
terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Martapura,
Yang memberi penjelasan
Bidan Pasien

……………………………. .…………………………

Keluarga / Saksi

..........................
 LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Nomor : / / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Adalah bertindak sebagai diri saya / Orang Tua / Suami / Keluarga dari pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan Tindakan VAKSIN COVID-19 yang akan dilakukan
Maka kami menyatakan MENOLAK /KEBERATAN atas tindakan tersebut. Pernyataan ini
kami buat dengan penuh kesadaran, atas resiko TIDAK dilakukannya tindakan medis
tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan
terjadi.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Martapura,
Yang memberi penjelasan
Bidan Pasien

……………………………. .…………………………

Keluarga / Saksi

..........................
 SURAT PERNYATAAN
PENOLAKAN MEMBUAT BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai BIDAN DESA :

Nama :
NIP :
Bidan di Desa :
sudah menjelaskan kepada IBU HAMIL / SUAMI / KELUARGA bahwa pentingnya
membuat BPJS Kesehatan yaitu jika dalam kehamilan atau persalinan terjadi
permasalahan/ komplikasi yang diharuskan di rujuk ke Rumah Sakit, maka biaya
dapat di jamin oleh BPJS Kesehatan. Apabila tidak ikut BPJS biaya ditanggung
sendiri dan tidak bisa mengurus Jaminan Persalinan apapun.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai IBU HAMIL / SUAMI / KELUARGA:
Nama :
NIK :
Umur :
Alamat :
Dengan ini tanpa paksaan dan kesadaran diri menyatakan bahwa Saya sudah
mengerti dengan penjelasan Bidan dan MENOLAK untuk membuat BPJS
Kesehatan sesuai yang di anjurkan Bidan, dengan alasan sebagai berikut :
1.

2.

3.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk bisa di pergunakan sebagiamana mestinya.

Yang membuat pernyataan

)........................................................(

Saksi

Pihak keluarga Kepala Desa Bidan

 SURAT PERNYATAAN
PENOLAKAN IMUNISASI DASAR LENGKAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai BIDAN DESA :

Nama :
NIP :
Bidan di Desa :
sudah menjelaskan kepada IBU / SUAMI / KELUARGA bahwa pentingnya Imunisasi
Dasar Lengkap pada bayi yaitu agar memberikan kekebalan tubuh untuk melawan
penyakit tertentu.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai IBU / SUAMI / KELUARGA:
Nama :
NIK :
Umur :
Alamat :
Dengan ini tanpa paksaan dan kesadaran diri menyatakan bahwa Saya sudah
mengerti dengan penjelasan Bidan Tentang Imunisasi dan MENOLAK untuk
Imunisasi dasar lengkap sesuai yang di anjurkan Bidan, dengan alasan sebagai
berikut :
1.

2.

3.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk bisa di pergunakan sebagiamana mestinya.

Yang membuat pernyataan

)........................................................(

Saksi

Pihak keluarga Kepala Desa Bidan