PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. A. Yani Km. 40 Telp.(0511) 4721203 Fax (0511) 4721909 Martapura
Website: www.dinkes.banjarkab.go.id E-Mail : dinkes@banjarkab.go.id Kode Pos 70611

Nomor : KP.11 / 1986 /SET.1/Dinkes Martapura, 18 Oktober 2022

Perihal : Usul Perpanjangan Tenaga Kontrak
Lampiran : 1 lembar
Sifat : Penting

Kepada Yth :
Seluruh Kepala UPT
Lingkup Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar
Di –
Tempat

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa kontrak untuk Tenaga

Kontrak Daerah/Tenaga Kerja Waktu Tertentu Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjar Tahun 2022, dengan ini diberitahukan kepada seluruh Kepala UPT
Lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar untuk menginformasikan kepada
yang bersangkutan agar segera melakukan perpanjangan kontrak tahun 2023.
Adapun kelengkapan berkas usul perpanjangan kontrak adalah
sebagai berikut :
1. Surat permohonan bermaterai 10000
2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
3. Fotocopy sah STR (untuk Nakes)
4. Fotokopi KTP
5. Penilaian Kinerja dari Kepala UPT
6. Surat Rekomendasi dari Kepala UPT/Puskesmas
7. Surat Pernyataan (contoh terlampir)
8. Fotokopi kontrak/perjanjian kerja sebelumnya
9. Materai 10000, 2 (dua) lembar
10. Untuk tenaga Bidan melampirkan Surat Keterangan dari pembakal/Kepala
Desa/Pembakal bahwa yang bersangkutan benar tinggal di Desa.
11. Khusus untuk tenaga yang digaji dari DPA UPT melampirkan surat
Perjanjian Kerja yang sudah ditanda tangani oleh kedua belah pihak
(Kepala UPT/Puskesmas dan Tenaga Kontrak ybs).
Untuk keseragaman dalam pengusulan perpanjangan kontrak dimohon
perhatiannya agar setiap berkas dijepit dengan binder klip dan dimasukkan
dalam stopmap sebagai berikut :
- Warna Hijau untuk tenaga Dokter
- Warna Kuning untuk tenaga Bidan
- Warna merah muda untuk tenaga Perawat, Perawat Gigi, Ahli Gizi, Analis,
Sanitarian/Kesling dan Asisten Apoteker
- Warna merah tua untuk tenaga Apoteker, Psikologi dan SKM

- Warna biru untuk tenaga Administrasi dan tenaga yang digaji dari DPA
UPT/ Puskesmas
- Di depan stopmap ditulis Nama, Jabatan, Unit Kerja dan No. Handphone.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Semua berkas usul perpanjangan dikirim secara KOLEKTIF per
UPT/Puskesmas ke SUBBAG. UMUM dan KEPEGAWAIAN DINAS
KESEHATAN KAB. BANJAR paling lambat tanggal 15 November 2022.
Pada saat penanda tanganan kontrak agar membawa/memperlihatkan buku
konsul / kegiatan yang sudah ditanda tangani oleh Kepala UPT dan bidang
terkait di Dinas Kesehatan sampai dengan bulan terakhir. (Jadwal penanda
tanganan kontrak akan diberitahukan selanjutnya).
Bagi tenaga kontrak yang dimaksud tidak menyampaikan berkas
sampai dengan batas tersebut diatas dianggap mengundurkan diri, dan
membuat Surat Pernyataan Pengunduran Diri dengan Materai 10000.
Demikian disampaikan untuk dapat dipedomani dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditandatangani secara elektronik oleh:

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar

drg. Yasna Khairina, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19650611 199301 2 002

Sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, surat ini telah

ditandatangani secara elektronik yang tersertifikasi oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) sehingga tidak diperlukan tanda tangan dan stemple basah.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................
No. Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………….…..
Jenis Kelamin : ......................................................................................
Agama : ………………………………………………………………
Pendidikan : ......................................................................................
Status Perkawinan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia menjadi pegawai kontrak dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar;

2. Bersedia mematuhi dan berjanji untuk bersungguh-sungguh mengabdi serta menjalankan

tugas dan tanggung jawab saya sebagai tenaga
……………………………………………………
Pada ………………….…………………………………

3. Bersedia untuk tidak merangkap kerja pada Instansi Pemerintah/Swasta, BUMN dan
Perusahaan lain yang dapat mengganggu kelancaran tugas Saya sebagai Pegawai Tidak
Tetap/Kontrak pada ………………..………………………………………………………......;

4. Tidak akan berhenti / membatalkan kontrak dalam 1 (satu) tahun pengabdian Saya di
………...............................................................................................................................;

5. Tidak mengusulkan mutasi/pindah tempat penugasan sebelum masa kontrak berakhir

atas permintaan sendiri;

6. Apabila Saya mengajukan pengunduran diri / berhenti sebelum habis masa Kontrak
Kerja, Saya besedia menerima sanksi administratif.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan/tekanan
dari pihak manapun.

Martapura, .....................................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

………….................................................

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)