FORM KEP-6

Kepada Yth.
Pengurus Koperasi Kesehatan Pegawai dan Pensiunan Bank Mandiri (Mandiri Healthcare)
Perihal : Formulir Pengalihan Proteksi Layanan Kesehatan

Menindaklanjuti surat dari Mandiri Healthcare Nomor MHC.0233/V/2020 tanggal 12 Mei 2020 perihal
Pemberitahuan Tentang Pilihan Layanan Kesehatan Bagi Anggota Pensiunan Mandiri Healthcare, saya yang
bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : …...………………………………………………..............
2. NIK : .............................................................................................
3. No. Anggota : .............................................................................................
4. Alamat Rumah : .............................................................................................
RT/RW : ............../............... Kode Pos : ...........................................
Kel/Desa/Kecamatan : .............................................................................................
Kota/Kabupaten/Provinsi : ............................................................................................
5. Telepon Rumah/HP : .............................................................................................
6. Alamat Email : .............................................................................................
dengan ini menyatakan untuk:
Mengalihkan seluruh proteksi layanan kesehatan saya dan suami/istri ke BPJS Kesehatan.
Untuk pengalihan proteksi layanan kesehatan ke BPJS Kesehatan, terlampir kami sampaikan :
- Fotocopy KTP - Fotocopy Kartu Keluarga - Fotocopy Kartu BPJS
Mengikuti seluruh proteksi layanan kesehatan yang sudah berjalan saat ini melalui asuransi Mandiri
Inhealth dengan pilihan kelas layanan sebagai berikut:
Gold VIP Gold I Gold II Silver 2

Mengikuti proteksi layanan kesehatan sesuai kelas layanan yang berjalan saat ini.

Dengan pengalihan proteksi layanan kesehatan ini saya mengetahui dan menyetujui ketentuan mengenai
pengalihan proteksi layanan kesehatan dan ketentuan beserta fasilitas jenis kelas layanan yang saya pilih
sebagaimana dimaksud dalam surat dari Mandiri Healthcare Nomor MHC.0233/V/2020 Tanggal
12 Mei 2020 Perihal Pemberitahuan Tentang Pilihan Layanan Kesehatan Bagi Anggota Pensiunan Mandiri
Healthcare beserta lampirannya.
Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
……………………, ………/………………… /20…...
Materai Rp. 6000

____________________________________
Tandatangan dan Nama Lengkap
X Pilih salah satu dengan memberi tanda silang.

Catatan:
- Formulir yang telah diisi dengan lengkap beserta dengan dokumen pendukung agar dikirimkan ke Mandiri Healthcare melalui
jasa ekspedisi untuk dokumen fisik dan melalui aplikasi whatsapp di nomor 08119812120 untuk scan/foto dokumen.

Koperasi Kesehatan Pegawai & Pensiunan Bank Mandiri

Gedung Bank Mandiri Cabang Jakarta Taman Ismail Marzuki, Lantai 3,
Jl. Cikini Raya No. 34 – 36, Jakarta 10330, Phone.(021) 31903072, Fax.(021)31902921, WA/SMS 08119812120 (Tidak Untuk Telp)
www.mandirihealthcare.com | e-mail: info@mandirihealthcare.com