PERMOHONAN PENGURANGAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : ........../.............../........./ 202..

Lampiran : 1 (satu) Set

Hal : Permohonan Pengurangan Tarif Pelayanan Kesehatan
Pasien An. ........................................

Yth. Direktur UPTD RSUD Haji Abdul Manan Simatupang

di
Kisaran

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................(Pasien/Keluarga/Penjamin)
Alamat : ....................................................................................................
No.Telp/HP : ................................................................( Wajib Diisi )

Bersama ini mengajukan permohonan untuk diberikan keringanan

pengurangan pembayaran Tarif Pelayanan Kesehatan sebesar ......... %
(................................) dari biaya total pelayanan kesehatan pasien :
Nama :............................................................................................
Alamat :........ ...................................................................................
No.RekamMedis :............................................................................................
Ruang Perawatan :........ ...................................................................................
Alasan permohonan pengurangan tarif pelayanan kesehatan ini adalah :
□ Karena keadaan tidak mampu berdasarkan kriteria :
1. Pasien miskin diluar peserta jaminan Kesehatan.
2. Pasien merupakan penerima bantuan keluarga tidak mampu.
□ Pailit
Atas Surat permohonan pengurangan tarif pelayanan kesehatan bersama ini
dilampirkan bukti pendukung :
Bukti pendukung pasien keadaan tidak mampu :
□ Tanda bukti sebagai penerima bantuan keluarga tidak mampu.
□ Surat keterangan tidak mampu yang ditandatangani Lurah atau Kepala
Desa.
□ Surat rekomendasi dari Perangkat Daerah yang membidangi sosial yang
menyatakan bahwa benar pasien tersebut keluarga tidak mampu atau
penerima bantuan keluarga tidak mampu
Bukti pendukung pasien dengan jaminan :
□ Surat Keterangan Perusahaan Pailit yang diputuskan oleh Pengadilan
yang berkekuatan hukum tetap

Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Kisaran,........................202....
Pasien / Keluarga / Penjamin

..............................................
 PERMOHONAN PEMBAYARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN ANGSURAN
Nomor :........ /............. /........./ 202..

Lampiran : 1 (satu) Set

Hal : Permohonan Pembayaran Tarif Pelayanan Kesehatan Dengan
Angsuran Pasien An. ........................................

Yth. Direktur UPTD RSUD Haji Abdul Manan Simatupang

di
Kisaran

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................(Pasien/Keluarga/Penjamin)
Alamat : ....................................................................................................
No.Telp/HP : ................................................................( Wajib Diisi )
Bersama ini mengajukan permohonan untuk diberikan keringanan
pembayaran Tarif Pelayanan Kesehatan dengan cara angsuran sebanyak :.......
(...........................) Kali dari biaya total pelayanan kesehatan selambat-
lambatnya dalam waktu : ........ (.......................) Bulan , pasien :
Nama :............................................................................................
Alamat :........ ...................................................................................
No.RekamMedis :............................................................................................
Ruang Perawatan :........ ...................................................................................
Alasan permohonan pembayaran tarif pelayanan kesehatan dengan cara
angsuran ini adalah :
□ Karena keadaan tidak mampu berdasarkan kriteria :
1. Pasien miskin diluar peserta jaminan Kesehatan.
2. Pasien merupakan penerima bantuan keluarga tidak mampu.
□ Pailit
Atas Surat permohonan pengurangan tarif pelayanan kesehatan bersama ini
dilampirkan bukti pendukung :
Bukti pendukung pasien keadaan tidak mampu :
□ Tanda bukti sebagai penerima bantuan keluarga tidak mampu.
□ Surat keterangan tidak mampu yang ditandatangani Lurah atau Kepala
Desa.
□ Surat rekomendasi dari Perangkat Daerah yang membidangi sosial yang
menyatakan bahwa benar pasien tersebut keluarga tidak mampu atau
penerima bantuan keluarga tidak mampu
Bukti pendukung pasien dengan jaminan :
□ Surat Keterangan Perusahaan Pailit yang diputuskan oleh Pengadilan
yang berkekuatan hukum tetap

Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Kisaran,........................202....
Pasien / Keluarga / Penjamin

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG
Jl. Sisingamangaraja No. 310 Telp. (0623) – 41785 Kisaran
E-mail : rsud_hams@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN PENGURANGAN TARIF

PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : .......... /............. /........ / 202. .

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. KURNIADY SEBAYANG, M.Si.Med, Sp.An

NIP : 19710402 200502 1 001
Jabatan : DIREKTUR UPTD RSUD Haji Abdul Manan Simatupang

Alamat : Jalan Sisingamangaraja No. 310 Kisaran

Sehubungan dengan surat permohonan untuk diberikan keringanan

pengurangan pembayaran tarif pelayanan kesehatan pasien :

Nama :............................................................................................
Alamat :........ ...................................................................................
No.RekamMedis :............................................................................................
Ruang Perawatan :........ ...................................................................................

Dengan cara :

□ Pengurangan pembayaran tarif pelayanan kesehatan sebesar ......... %

terbilang (..........................................) dari biaya total pelayanan
kesehatan
□ Pembayaran dengan cara angsuran sebanyak ........ (...........................) Kali
dari biaya total pelayanan kesehatan selambat-lambatnya dalam
waktu : ......... (....................) Bulan ,

Dengan ini memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN ⃰ ) sesuai dengan

Berita Acara Pemeriksaan dan Penelahaan surat permohonan pengurangan
tarif pelayanan kesehatan Nomor :........./.........../......../ 202..

Demikian Surat ini disampaikan untuk dapat dimaklumi.

Kisaran,........................202....
DIREKTUR

dr. KURNIADY SEBAYANG,M.Si.Med,Sp.An

PEMBINA TK. I
NIP. 19710402 200502 1 001
NB : * Coret Salah Satu
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG
Jl. Sisingamangaraja No. 310 Telp. (0623) – 41785 Kisaran
E-mail : rsud_hams@yahoo.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENELAHAAN SURAT PERMOHONAN

PENGURANGAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : ......... /............./....... / 202..

Pada hari ini .................. tanggal....................... bulan .............. Tahun Dua

Ribu Dua Puluh ..............., Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. KURNIADY SEBAYANG, M.Si.Med, Sp.An

NIP : 19710402 200502 1 001
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : Jalan Sisingamangaraja No. 310 Kisaran

Telah melakukan pemeriksaan dan penelahaan atas surat permohonan untuk

diberikan keringanan pembayaran tarif pelayanan Kesehatan pasien :
Nama :............................................................................................
Alamat :........ ...................................................................................
No.RekamMedis :............................................................................................
Ruang Perawatan :........ ...................................................................................
Dengan cara :
□ Pengurangan pembayaran tarif pelayanan kesehatan sebesar ......... %
(............................................) dari biaya total pelayanan kesehatan
□ Pembayaran dengan cara angsuran sebanyak ......... (......................)Kali
dari biaya total pelayanan kesehatan selambat-lambatnya dalam
waktu : ....... (....................) Bulan ,

Alasan permohonan pembayaran tarif pelayanan kesehatan dengan cara

angsuran ini adalah :
□ Karena keadaan tidak mampu berdasarkan kriteria :
1. Pasien miskin diluar peserta jaminan Kesehatan.
2. Pasien merupakan penerima bantuan keluarga tidak mampu.
□ Pailit
Atas Surat permohonan pengurangan tarif pelayanan kesehatan bersama ini
dilampirkan bukti pendukung :
Bukti pendukung pasien keadaan tidak mampu :
□ Tanda bukti sebagai penerima bantuan keluarga tidak mampu.
□ Surat keterangan tidak mampu yang ditandatangani Lurah atau Kepala
Desa.
□ Surat rekomendasi dari Perangkat Daerah yang membidangi sosial yang
menyatakan bahwa benar pasien tersebut keluarga tidak mampu atau
penerima bantuan keluarga tidak mampu

Bukti pendukung pasien dengan jaminan :

□ Surat Keterangan Perusahaan Pailit yang diputuskan oleh Pengadilan
yang berkekuatan hukum tetap

Setelah dilakukan penelaahan dan memeriksa pengajuan pengurangan tarif

atas kesesuaian antara pengajuan yang diajukan dengan ketetapan atau
kriteria dan data pendukung yang disampaikan dengan ini didapati hasil :

Data pendukung lengkap dan sesuai/ Tidak Lengkap dan tidak Sesuai *)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penelahaan ini dibuat dengan

sebenar-benarnya .

Kisaran,................................202....
DIREKTUR

dr. KURNIADY SEBAYANG,M.Si.Med,Sp.An

PEMBINA TK. I
NIP. 19710402 200502 1 001

NB : □ beri tanda ceklist jika sesuai dan lengkap

* Coret Salah Satu

 PERMOHONAN KEBERATAN ATAS PENETAPAN TARIF PELAYANAN
KESEHATAN
Nomor : ........../............/ ...... / 202..

Lampiran : 1 (satu) Set

Hal : Permohonan Keberatan Atas Penetapan Tarif Pelayanan
Kesehatan Pasien An. ........................................
Yth. Direktur UPTD RSUD Haji Abdul Manan Simatupang
di
Kisaran

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................(Pasien/Keluarga/Penjamin)
Alamat : ....................................................................................................
No.Telp/HP : ................................................................( Wajib Diisi )
Bersama ini mengajukan keberatan atas penetapan tarif pelayanan kesehatan,
pasien :
Nama :............................................................................................
Alamat :........ ...................................................................................
No.RekamMedis :............................................................................................
Ruang Perawatan :........ ...................................................................................
Tanggal Dirawat : ...........................................................................................
Jumlah Keberatan: Rp.......................................................................................

Alasan keberatan penetapan tarif pelayanan kesehatan adalah :

□ Karena tidak dilakukannya tindakan : ......................................................
□ Karena tidak sesuainya perhitungan tarif pelayanan
□ ....................................dll
Demikian surat keberatan ini disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Kisaran,........................202....

Pasien / Keluarga / Penjamin

.................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG
Jl. Sisingamangaraja No. 310 Telp. (0623) – 41785 Kisaran
E-mail : rsud_hams@yahoo.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENELAHAAN SURAT KEBERATAN

ATAS PENETAPAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : .......... /.......... /......... / 202..

Pada hari ini .................. tanggal....................... bulan .............. Tahun Dua

Ribu Dua Puluh ..............., Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. KURNIADY SEBAYANG, M.Si.Med, Sp.An

NIP : 19710402 200502 1 001
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : Jalan Sisingamangaraja No.310 Kisaran

Telah melakukan pemeriksaan dan penelahaan atas surat keberatan untuk

penetapan tarif pelayanan Kesehatan pasien :
Nama :............................................................................................
Alamat :........ ...................................................................................
No.RekamMedis :............................................................................................
Ruang Perawatan :........ ...................................................................................

Dengan Alasan keberatan penetapan tarif pelayanan kesehatan adalah :

□ Karena tidak dilakukannya tindakan : ......................................................
□ Karena tidak sesuainya perhitungan tarif pelayanan
□ ....................................dll
Setelah dilakukan penelaahan dan memeriksa kesesuaian penetapan tarif
pelayanan kesehatan dengan rekam medis pasien serta petugas pelayanan
kesehatan dan data pendukung yang disampaikan dengan ini didapati hasil :
Surat keberatan sesuai dan diterima/ Surat keberata tidak Sesuai dan
ditolak *)

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penelahaan ini dibuat dengan

sebenar-benarnya untuk urusan selanjutnya.

Kisaran,................................202....
DIREKTUR

dr. KURNIADY SEBAYANG,M.Si.Med,Sp.An

PEMBINA TK. I
 NIP. 19710402 200502 1 001
NB : * Coret Salah Satu

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG
Jl. Sisingamangaraja No. 310 Telp. (0623) – 41785 Kisaran
E-mail : rsud_hams@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN KEBERATAN ATAS

PENETAPAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : ......../........../......./ 202..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. KURNIADY SEBAYANG, M.Si.Med, Sp.An

NIP : 19710402 200502 1 001
Jabatan : DIREKTUR UPTD RSUD Haji Abdul Manan Simatupang
Alamat : Jalan Sisingamangaraja No. 310 Kisaran

Sehubungan dengan surat keberatan atas penetapan tarif pelayanan

kesehatan pasien :
Nama :............................................................................................
Alamat :........ ...................................................................................
No.RekamMedis :............................................................................................
Ruang Perawatan :........ ...................................................................................
Tanggal Dirawat : ...........................................................................................
Jumlah Keberatan: Rp.......................................................................................

Dengan ini memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN ⃰ ) sesuai dengan

Berita Acara Pemeriksaan dan Penelahaan surat keberatan atas penetapan
tarif pelayanan kesehatan Nomor : ........../............./........./ 202..

Demikian Surat ini disampaikan untuk dapat dimaklumi.

Kisaran,..........................202....
DIREKTUR

dr. KURNIADY SEBAYANG,M.Si.Med,Sp.An

PEMBINA TK. I
NIP. 19710402 200502 1 001
NB : * Coret Salah Satu

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG
Jl. Sisingamangaraja No. 310 Telp. (0623) – 41785 Kisaran
E-mail : rsud_hams@yahoo.com

Kisaran ,.........................202..

Nomor : ......./......../....../202..
SIfat : ..................
Lampiran : 1 (satu) Set
Hal : Penagihan Tarif Pelayanan Kesehatan
Pasien An. .........................................

Yth. Bapak/Ibu....................................
di
....................................................................

Dengan Hormat ,

Melalui surat ini kami memberitahukan bahwa menurut pembukuan kami ,

Saudara masih memiliki kewajiban yang belum dibayarkan sebesar
Rp..............................(............................................................................)
sesuai dengan Kwitansi Nomor :........................................... yang salinannya
kami sertakan pada lampiran surat.

Mengingat waktu pada saat ini telah melewati batas waktu yang telah
disepakati sebelummnya , maka melalui surat ini kami sangat berharap bahwa
saudara dimohon dengan segera untuk melunasinya.

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

An. DIREKTUR
Bendahara Penerima

MASRIDA SIHOTANG, SE
PENATA
NIP. 19790222 200801 2 004