KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR.M.DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang – 25127
Phone ( 0751) 32371, 810253, 810254 Fax (0751) 323731
Website :www.rsdjamil.co.id, Email :rsudjamil@yahoo.com

No. Indek : 1.7d.023

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangandibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .............................................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................
Jenis Kelamin : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat Lengkap : .....................................................................................................

Setelah diperiksakesehatannya ternyata padasaat inidalam keadaan SAKIT dan memerlukanistirahat

selama .............. hari.

Demikianlah surat keterangan ini untuk dapat dipergunakanseperlunya.

Padang, November 2023

Dokteryang memeriksa
Keterangan :
Tinggi Badan :......
Dr. HJ. Dwi Eka Septia,MARS
Berat Badan :...... Nip. 19700921 201112 2 001
Tekanan Darah : ...................