RSUD Dr.

TJITROWARDOJO PURWOREJO
Jln. Jenderal Sudirman 60. Telp. (0275) 321118, 325651 (Hunting) 322448
Fax. (0275) 325625 E-mail:rsud_tjitrowardojo@purworejokab.go.id
PURWOREJO 54114

SURAT PERSETUJUAN

PENGGANTIAN PEMBAYARAN BIAYA

PEMULASARAAN JENAZAH PASIEN COVID - 19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................

Tanggal Lahir : .........................................................

Jabatan : Direktur / Bagian Keuangan (*)

Alamat : .........................................................

Nomor HP : .........................................................

Dengan ini menyatakan atas nama RS …………………………………….. bersedia membayarkan biaya

pemulasaraan jenazah pasien Covid-19 kepada RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo sebesar
penggantian pembiayaan sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/4344/2021, atas pasien :

Nama : ...........................................................

No RM : ...........................................................

Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat : ...........................................................

Adapun ketentuan pembayaran adalah sebagai berikut :

1. Penggantian Biaya akan kami tagihkan secara kolektif paling lambat tanggal 10 pada bulan
berikutnya
2. Penggantian Biaya dapat dibayarkan secara transfer ke Rekening Bank Jateng Cabang
Purworejo Nomor 1-020-05522-1 atas nama RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo
3. Pembayaran dilakukan tanpa menunggu Realisasi pembayaran klaim dari Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Purworejo, ……………………………………..

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

 Petugas kesehatan rumah sakit

( ....................................................... )
(………………………………………………………………..) Tanda tangan dan Nama terang
Tanda tangan dan nama terang

Catatan :

(*) Coret yang tidak perlu