SIMULASI PENJELASAN GENERAL COONSENT

Selamat pagi /siang/sore/malam

Silahkan duduk bapak/ibu*
Perkenalkan nama saya…….petugas pendaftaran rawat inap.
Bapak/Ibu sebagai keluarga atau penanggung jawab pasien atas
nama…….tanggal lahir…….alamat……..ya. Keluarga menjawab : ya

Baik bapak/ibu. Disini saya akan menjelaskan persetujuan umum /general

consent pasien saat akan masuk ruang rawat inap.
Inti dari isi persetujuan umum adalah:
 Bahwa pasien/keluarga mempunyai hak dan kewajiban sebagaimana
sudah tercantum di leafleat Hak Pasien dan kelaurga. ( dijelaskan
sekilas).termasuk hak untuk mematuhi tata tertib .
Di RS kami untuk jam kunjung yaitu jam 16.00 s/d 18.00 Wib
Penunggu hanya diperbolehkan 1 orang, namun apabila kondisi pasien
perlu pengawasaan pasien boleh ditunggu oleh 2 orang.
 Pasien/kelurga akan mendapat pelayanan yang dibutuhkan tentunya
mengacu kepada standar pelayanan dan asuhan kesehatan yang
sama tanpa tergantung dari kelas perawatan.
 Kami pihak Rumah Sakit akan memberikan informasi terkait penyakit ,
perawatan dan sebagainya kepada pasien/kelurga selama pasien di
ranap tentunya kepada anggota keluarga yang tercantum dalam
persetujuan umum. Di luar nama tersebut bilamana menginginkan
informasi terkait pasien dipersilahkan untuk menanyakan kepada
keluarga yang telah diberikan informasi.
 Kami RS akan menjaga rahasia medis misalnya penyakit yang diderita
pasien selama dalam perawatan.
 Mohon maaf bapak/ibu, apakah selama dalam perawatan
pasien/keluarga menginginkan atau tidak terkait privasi khusus. Kalau
menginginkan privasi apa yang mau dirahasiakan. (Tulis di General
Consent………………)
 Berikutnya karena RS kami adalah RS Pendidikan nanti tentunya kalau
di Ruang Bapak/ibu dirawat ada peserta didik yang praktik, tidak
menutup kemungkinan pasien akan mendapat pelayanan dari peserta
didik tersebut , namun kami tetap akan mendampingi.
 Pasien/keluarga apabila membawa barang berharga sebaiknya untuk
dibawa pulang saja, karena akan berisiko terjadi kehilangan. (Khusus
pasien yang ada kelurganya). Memang secara aturan tidak
diperkenankan, karena akan menjadi media penlarag penyakit.
 Mohon maaf untuk penjaminan pembiayaan pasien apakah mempunyai
jaminan kesehatan…..dijelaskan sesuai di Point 9.
Apakah informasi yang saya jelaskan ada yang ditanyakan….Tidak.
Berarti bapak/ibu sudah memahami ya apa isi dar persetujuan umum
ini. Dan mohon sebagai bukti bapak/ibu menyetujui isi dari persetujuan
umum. Silahkan tanda tangan.

Nanti pasien akan di rawat di Ruang…….dan akan diantar oleh petugas,

apabila pasien dan ruangan yang dituju sudah siap.
Semoga lekas sembuh ..
Terima kasih