Anda di halaman 1dari 3

STD Kepada petugas pendaftaran: bila Saya minta identitas pasien ( utamakan e-

HPK ada pasien baru mendaftar, pasien KTP, kalau tidak ada saya minta pasien atau
1 tersebut baru mendaftar pertama keluarga untuk mengisi formulir pendaftaran.
kali di RS ini, apa saja yang anda Siapkan formulir pendaftaran, siapkan form
lakukan ? general consent dan leaflet Hak dan
Kewajiban pasien. Jelaskan form dan leaflet
tsb.
STD Kepada petugas pendaftaran dan Saya ambil leaflet hak pasien dan keluarga
HPK PERAWAT: tolong peragakan lalu saya jelaskan secara singkat, Apabila
1.1 bagaimana anda menjelaskan hak Pasien/Keluarga Ada Yang Kurang Jelas Bisa
pasien kepada pasien / keluarga Ditanyakan Kembali Kepada Petugas.
STD Kepada perawat: Saya akan menanyakan agama dan nila2
HPK Tolong Peragakan Tentang kepercayaan yang dimiliki oleh pasien.apabila
1.2 Pelaksanaan Dalam Memberikan pasien memiliki nilai kepercayaan maka
Perawatan Dengan Memperhatikan perawatan diberikan sesuai dengan konteks
Harkat Dan Martabat Pasien. nilai kepercayaan yang dianut pasien.
Kepada perawat : bila ada pasien Saya siapkan form permintaan layanan
yang meminta pelayanan kerohanian,hubungi tim pelayanan
kerohanian, apa yng akan anda kerohanian RS sesuai dengan panduannya.
lakukan, tolong jelaskan ? Kemudian membuat kontrak dengan
Rohaniawan utk waktu pelaksanaan
pelayanan rohani
STD Kepada perawat/ dokter : apa yang Jelaskan mengenai ketentuan privasi pasien
HPK anda ketahui tentang hak privasi pada saat tersebut, yaitu memasang skat
1.3 pasien saat anamnese, pemeriksaan antar pasien dan menyiapkan selimut supaya
fisik dan saat transfer pasien tolong pasien terjaga privasinya ( cek apakah antar
jelaskan ? tempat tidur pasien tersedia sekat ?)
Kepada petugas pendaftaran: Saya akan meminta pasien atau keluarga
Bagaimana apabila saat pertama kali untuk mengisi permintaan kebutuhan privasi
mendaftar,pasien membutuhkan pada formulir general consent.
kebutuhan privasi selama perawatan
dan pengobatan di rumah sakit?
Kepada dr/perawat : apa yang anda 1.Ambil status rekam medis lihat formulir
lakukan bila ada pelepasan informasi dan formulir general
pengunjung/kerabat/saudara pasien consent,lihat daftar nama keluarga pasien
yang menanyakan tentang informasi yang berhak mendapat keterangan.
penyakit pasien/diagnosa tentang 2.Tanyakan nama
pasien,tolong jelaskan? pengunjung/kerabat/saudara pasien
tersebut,apabila ada dalam daftar,baru boleh
diberikan informasi.

STD Kepada security dan perawat: -Saya ambil form prosedur penyimpanan
HPK apabila ada pasien datang ke IGD harta benda milik pasien yang tidak sadar,
1.4 dengan tak sadarkan diri, sedang -lapor security dan saya minta seorang teman
pasien tersebut terdapat barang sebagai saksi utk proses serah terima barang
barang yang melekat pada dirinya, pasien dan dicatat.
apa yang anda lakukan tolong -barang tersebut disimpan dialam loker
dijelaskan ? dan bagaimana sikap penitipan barang pasien,sampai ada keluarga
anda apabila ada pasien yang datang utk diserahkan kembali.
membawa perhiasan dan barang
berharga lainnya
STD Kepada SATPAM: bagaimana cara Saya akan meminta identitas
HPK anda memberikan perlindungan pengunjung(KTP/SIM/Paspor dll)dan
1.5 kepada pasien di ruang menggantinya dengan kartun pengunjung
anak,perinatologi,pasien pasca pasien dan mencatat identitas pengunjung
operasi dll diluar jam kunjungan RS tersebut dalam buku kunjungan,saya
menanyakan dulu kpada pasien/klrga nya
apakah bisa dibezuk atau tidak,,kalau pasien
klrga mengijinkan,,saya akan
mempersilahkan pengunjung utk ke ruangan
pasien tersebut
Kepada Satpam : kelompok mana Kami mempunyai daftar KELOMPOK
sajakah yang harus anda Libdungi BERESIKO di RS GRAHA HUSADA(sebutkan)
dari kemungkinan terjadinya
kekerasan fisik di lingkungan RS
STD Kepada dokter/perawat : apa yang 1. Saya ambil formulir Second Opinion
HPK anda lakukan bila ada pasien yang dan jelaskan sesuai prosedur, bila
2 menginginkan second opnion pasien sdh setuju minta pasien untuk
mengisi dan menanda
tanganinya,kemudian hubungi dr jaga
ruangan untuk menghubungi dokter
yang dituju utk second opinion
2. Bila dokter yang dituju ada diluar RS
maka pasien diantar dengan
ambulans dan didampingi perawat
STD Kepada dokter/perawat : apa yang Saya ambil formulir DNR (1. Surat pernyataan
HPK anda lakukan bila ada pasien/ DNR untuk ditanda tangani pasien atau
2.1 keluarga menolak resusitasi, tolong keluarga, 2. Surat perintah DNR untuk di
jelaskan? tanda tangani dokter )
3.Memberikan label Ungu pada gelang
identitas pasien.
Kepada dokter : Apa yang anda Saya akan memberikan penjelasan dan
lakukan apabila pasien atau keluarga didokumentasikan dalam formulir pemberian
bertanya tentang hasil pelayanan informasi.
dan pengobatan termasuk hasil yang
tidak diharapkan?

Kepada dokter atau perawat : apa Saya ambil formulir APS, saya jelaskan
yang anda lakukan bila ada pasien kepada pasien bahwa itu adalah hak pasien,
yang minta pulang atas permintaan resiko pulang APS, dan kewajiban pasien bila
sendiri pulang APS, bila pasien tetap meminta
pulang maka saya wajib meminta tanda
tangan pasien dalam formulir tsb dan
menanyakan tersedianya pelayanan
alternatif di dekat rumah pasien dan saya
persiapkan rujukan serta obat2an
STD Kepada dokter/perawat : apa yang Saya ambil form assesment nyeri dan saya
HPK anda lakukan bila ada pasien rawat lakukan asesement nyeri sesuai prosedur.
2.2 inap yang mengeluh nyeri, silakan
jelaskan?
KEPADA dokter/perawat: Apa yang -Saya lakukan asessment pasien tahap
anda lakukan dalam melayani pasien terminal dan dokumentasikan pada formulir
tahap terminal,tolong jelaskan? yang tersedia.
-Apabila pasien atau keluarga membutuhkan
dukungan spiritual,maka saya akan
menghubungi tim pelayanan kerohanian
sesuai dengan agamanya dan meminta
pasien untuk mengisi formulir pelayanan
kerohanian.
STD KEPADA Saya arahkan untuk mengambil form
HPK DOKTER/PERAWAT/Informasi : apa penyampaian keluhan/komplain,kemudian
3 yang anda lakukan bila ada pasien form itu dimasukkan ke kotak saran,bagian
yang komplain tentang pelayanan humas akan mengambil setiaap pagi,,apabila
RS/dokter? keluhannya emergency,,form langsung
diberikan kepada bagian humas utk
ditindaklanjuti
KEPADA PETUGAS HUMAS : apa Saya akan mengkaji dan menyelesaikan
yang anda lakukan bila ada pasien keluhan,konflik atau perbedaan pendapat
yang komplain yang masuk serta melibatkan keluaraga
dalam proses penyelesaiannya
STD Kepada petugas Saya akan mengambil formulir general
HPK pendaftaran:Bagaimana cara anda consent untuk diisi oleh pasien atau keluarga.
4 untuk mendapatkan persetujuan Untuk pasien rawat jalan formulir general
dari pasien baik pasien rawat jalan consent hanya diisi dan ditandatangani 1x
ataupun rawat inap? saja saat pertama kali mendaftar,sedangkan
Untuk pasien rawat inap formulir general
consent diisi dan ditandatangani setiap kali
akan menjalani rawat inap.
STD KEPADA DPJP OPERATOR dan Saya siapkan form informed consent dan
HPK anastesi: saya lakukan pemberian informasi kemudian
4.1 Jelaskan bagaimana anda proses meminta
memperoleh Informed consent dari persetujuan(setuju/menolak)terhadap
pasien atau keluarga? tindakan/pengobatan/prosedur.
Jelaskan bagaimana anda Saya akan melihat daftar tindakan yang
memastikan bahwa tindakan atau memerlukan informed consent
suatu pengobatan/prosedur
memerlukan informed consent?

Anda mungkin juga menyukai