Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen dan Tata Kelola Rekam Medis Dasar dan Audit Klinis UPT. Latkesmas Murnajati
LOREM IPSUM DOLOR SIT AMET,
MANA JEMENADIPISCING
CONSECTETUER REKAMELIT. MEDIS
PUSKESMAS
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit.
Maecenas porttitor congue massa. Fusce posuere, magna
sed pulvinar ultricies, purus lectus malesuada libero, sit
amet commodo magna eros quis urna.
2
MANAJEMEN RMIK
TPPRJ
TPPRI
Assembling
Coding
Indexing
• dimulai dari
pendaftaran pasien,
baik rawat jalan,
gawat darurat dan
rawat inap.
• Dilakukan: petugas
pendaftaran, dokter,
paramedis dan
tenaga kesehatan
lainnya melalui
wawancara atau
observasi
DATA PASIEN
• data administratif
• data klinis
ADMINISTRATIF KLINIS
• Data demografi, • Data keluhan pasien, hasil pengamatan,
hasil pengujian, yang kemudian
• Keluarga terdekat, dibandingkan, digabungkan, dan
• Keuangan, ditafsirkan oleh dokter dan penyedia
• Informasi tertulis lain yang asuhan kesehatan lainnya untuk
berhubungan dengan pasien membentuk informasi mengenai
seperti surat persetujuan, penyakit atau kondisi yang menggangu
surat kuasa yg membutuhkan pasien.
pernyataan persetujuan/ • Data dan informasi untuk mendiagnosis
penolakan dari pasien, dan penyakit, mengembangkan rencana
identifikasi fasilitas pengobatan, menilai keefektifan asuhan,
pelayanan kesehatan dan menentukan prognosis pasien
Dari segi • Pasien yang dapat menunggu
pelayanan • Pasien yang segera ditolong
Kedatangan
• Dikirim oleh praktek dokter atau
pasien ke bidan
fasilitas • Dikirim Saryankes
pelayanan • Datang atas kemauan sendiri
kesehatan
TATA CARA MELAYANI
PASIEN
✓SUDAH MENGHUBUNGI
SEBELUMNYA
PASIEN tanpa
PERJANJIAN ADALAH
✓DATANG
LANGSUNG
Setelah pasien ditolong, ALUR PASIEN GADAR
keluarga/pasien datang ke
petugas pendaftaran
Identifikasi Baru
melakukan registrasi
tinggi
pasien/ keluarga didampingi dokter ruangan/
perawat ruangan sesuai ketentuan yang
berlaku dengan membawa surat rujukan dan
copy hasilhasil pemeriksaan selama perawatan
dokter akan memberikan surat izin pulang dan
3. Alur pasien memberi ceklis kolom pindah RS
pindah ke
rumah sakit Pasien menyelesaikan administrasi dan
lain pembayaran di pendaftaran rawat inap
dan kasir rawat inap
Melaksanakan
penggabungan rekam medis
(integrated record)
Sinstesis/gabungan antara
sistem pemberian nomor
secara seri dan unit
“Harus
mengetahui
kemana Rekam
medis itu akan
dikirim”
• Almari / rak penyimpanan
• Rak sortir
• Petunjuk Penyimpanan
• Guide Card
• Folder
• Tracer (petunjuk keluar)
• Kode Warna
• Buku Register peminjaman
berkas rekam medis
• Buku ekspedisi
• Folder berkas rekam medis
kosong
• Prosedur Tetap Rumah Sakit
• Kesalahan transpose, yaitu salah
melihat dan mengingat posisi urutan
angka dalam nomor rekam medis
• Kesalahan transcript, yaitu salah
membaca angka, misalnya nomor 10-
15-05 dilihat dan dibaca sebagai 17-15-
05, jadi angka 1 pada 10 dibaca sebagai
angka 7.
• Angka lain yaitu :
– 1 dan 7
– 3 dan 8
– 4 dan 9
– 0 dan 6
• Suhu
• Luas Ruang Filing
• Jarak
• Keamanan
• Pencahayaan
– Alami
– Buatan
• Debu
• Vektor Penyakit
• Struktur bangunan harus kuat,
terpelihara,bersih dan tidak
memungkinkan terjadinya gangguan
kesehatan dan kecelakaan bagi petugas
filing.
• Lantai terbuat dari bahan yang kuat,
kedap air, permukaan rata, tidak licin dan
bersih.
• Setiap petugas filing mendapatkan
ruangan udara minimal 10 m3/ petugas.
• Dinding berish dan berwarna terang,
langit-langit kuat, bersih, berwarna
terang, ketinggian minimal 2,5-3 m dari
lantai.
• Luas jendela, kisi-kisi atau dinding gelas
kaca untuk masuknya cahaya minimal 1/6
kali luas lantai
• Petugas (Man)
– Tingkat pendidikan petugas
– Faktor beban kerja
– Karakteristik petugas
• usia dan jenis kelamin
• Lama kerja
• Pelatihan yang pernah
diikuti petugas
• Pendidikan
• Ketersedian Dana (Money)
• Bahan (Material)
• Metode (Methode)
• Alat (Machine)
FF/ PF PENOMORAN
PENYIMPANAN
RETENSI
KODE DIAGNOSIS AKSES
ISI REKAM MEDIS
(Permenkes 269/2008 Ps. 3)
Rawat jalan : Rawat inap Gawat darurat
a. identitas pasien, a. identitas, a. Identitas,
b. Tanggal & waktu b. Kondisi saat tiba
b. tanggal & waktu, c. Id pengantar
c. Anamnesis
c. anamnesis, d. Tanggal & waktu
d. hasil pemeriksaan fisik e. Anamnesis
d. diagnosis, penunjang medik
f. hasil pemeriksaan
e. rencana e. diagnosis, fisik penunjang
pelaksanaan, f. rencana pelaksanaan medik
f. tindakan / g. tindakan / pengobatan, g. diagnosis,
pengobatan, h. persetujuan tindakan medis, h. tindakan /
g. pelayanan lain, pengobatan
i. catatan observasi klinis dan
hasil pengobatan, i. Ringkasan kondisi
h. odontogram seb keluar ugd
j. Ringkasan pulang
i. persetujuan j. Nama dan tanda
k. Nama dan tanda tangan
tindakan. tangan
l. Pelayanan lain k. Sarana transport
m.odontogram (gigi), l. Pelayanan lain
ASSEMBLING
Perakitan lembaran-lembaran (formulir) rekam medis
sesuai kebutuhan pemberi pelayanan dan sebagai bukti
pemberian pelayanan kepada pasien.
FF PF
FAMILY FOLDER/ FAMILY NUMBERING
Family Folder ( berkas Kelurga )
Adalah himpunan kartu-kartu individu suatu keluarga yang memperoleh
palayanan kesehatan di puskesmas.
Kegunaan :
• untuk mengikuti keadaan kesehatan dari suatu keluarga
• untuk mengetahui gambaran penyakit di suatu keluarga
• untuk keperluan “ file sistem “
• untuk mengetahui banyaknya kepala keluarga di wilayah kerja Puskesmas yang
sudah memanfatkan pelayanan Puskesmas.
FAMILY FOLDER/ FAMILY NUMBERING (IFHIMA)
Pengertian
✓Penomoran berdasarkan kedudukan dalam keluarga
✓Tambahan 2 nomor dimuka No.RM sebagai tanda kedudukannya dalam
keluarga.
✓01- kepala rumah tangga 123456 - 01
✓02- ibu rumah tangga 123456 - 02
✓03- anak dan keluarga lainnya 123456 03-dst.
✓Berkas RM satu keluarga disimpan dalam 1 berkas RM dengan No.
RM keluarga (123456).
SISTEM PEMBERIAN NOMOR RM PUSKESMAS (SP2TP)
• Berdasarkan Buku Pedoman SP2TP, disebutkan bahwa konsep dasar puskesmas adalah dengan konsep
family folder, karena puskesmas bertanggungjawab atas kesehatan masyarakat disekitar sampai pada
anggota keluarga pada satu keluarga..
• Cara penomoran nya :
• 00-123256
• Penjelasan atas sistem penomoran diatas adalah sbb :
• 01-123256 : merupakan kode wilayah kerja di Puskesmas
• 01-123256 : merupakan nomor FF (nomor rekam medis)
• 01-123256-00 : ditambahkan 2 digit pada setiap personal folder keluarga di gunakan sebagai nomer
rekam medis pasien merupakan merupakan posisi pasien dikeluarga
CONTOH FAMILY FOLDER PUSKESMAS
YG SUDAH TERAKREDITASI PARIPURNA