JUKNIS PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS

PASIEN (DRM)

DRM:
DRM RAWAT JALAN POLIKLINIK
1. Asesmen awal poliklinik diisi oleh perawat & dokter
2. Setiap poliklinik disiapkan asesmen sesuai spesialisnya atau kelompok staf medis
(KSM) misalnya asesmen poliklinik umum, obgyn, anak dll
3. Pada asesmen poliklinik dilakukan untuk semua pasien baru yang berkunjung ke
RS Restu Ibu.
4. Asesmen ini dilakukan ulang pada pasien yang sama jika kasus/ keluhan/
diagnosa berbeda.
5. Asesmen ini dilakukan pada pasien penyakit kronis setelah tiga (3) bulan.
6. Asesmen tidak dilakukan pada pasien yang sama & keluhan sama meski beda
dokter tetapi sama spesialisnya contoh (pasien internis dari dokter A ke internis
B).
7. Pada asesmen ini perawat mengisi dari bagian atas identitas pasien, tanggal/jam,
rujukan, asesmen fungsional & psikososial, nutrisi, penilaian risiko jatuh, keluhan
umum, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu & riwayat
pengobatan. Keadaan umum & tanda-tanda vital, lalu skala nyeri.
8. Dokter mengisi mulai pemeriksaan visik, diagnosa utama, diagnosa sekunder,
tindakan/ terapi, pemeriksaan penunjang jika ada, status akhir.
9. Pemberian komunikasi, informasi & edukasi dapat dilakukan oleh dokter/
perawat, informasi & edukasi yang diberikan sesuai kebutuhan pasien/ keluarga
lalu dokumentasikan.
10. Setelah pasien/ keluarga menerima semua informasi, pasien diminta menanda
tangani & tulis nama jelas, lalu dokter tanda tangan & tulis nama jelas pada kolom
yang telah tersedia.
11. Pada kolom diagnosa keperawatan dan implementasi conteng yang sesuai, jika
tidak ada yang dipilih dapat ditulis tangan tambahan yang sesuai pada titik-titik
yang tersedia, lalu perawat yang melakukan asesmen tulis nama jelas & tanda
tangan pada kolom yang tersedia.
 DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
DRM 01. LEMBAR MASUK DAN KELUAR
1. Identitas pasien diisi oleh petugas pendaftaran pasien rawat inap sampai batas
garis tebal.
2. Pada kolom berikutnya mulai tanggal/ jam masuk RS sampai cara masuk RS
diisi oleh perawat instalasi gawat darurat (IRD) dilanjutkan diagnosa masuk
diisi oleh dokter jaga
3. Dipindahkan & alasan diisi oleh perawat Igd
4. Mulai garis tebal keluar diisi saat pasien dinyatakan pulang, tanggal & jam
keluar RS & cara pulang diisi oleh perawat di rawat inap. Diagnosa utama,
diagnosa sekunder, komplikasi sampai bagian paling bawah, jenis operasi dll
diisi oleh DPJP/ Operator, lalu DPJP tanda tangan & tulis nama jelas pada
kolom yang tersedia

DRM 01a. PERSETUJUAN UMUM

1. Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban oleh petugas pendaftaran,
petugas billing Igd/ perawat igd/ petugas tempat pendaftaran rawat inap
(TP2RI)
2. Persetujuan umum diberikan kepada pasien atau keluarga yang bertanggung
jawab untuk dibaca pada saat mendaftar dipendaftaran sambil dijelaskan oleh
petugas pendaftaran/ petugas billing Igd/ TP2RI mengenai hak & kewajiban
pasien. jika sudah dimengerti maka pasien/ penerima informasi diwajibkan
tanda tangan & tulis nama jelas, pemberi informasi juga bertanda tangan &
tulis nama jelas pada kolom yang tersedia.
- Pasien rawat jalan cukup satu kali selama berobat di RS restu ibu saat
pertama kali berobat.
- Pasien rawat inap diberikan sitiap kali pasien dirawat inap.

DRM 01b. PENEMPELAN SURAT

1. Pada kolom identitas ditempel stiker
2. Surat-surat seperti surat rujukan dan lain lain ditempel jika ada.

DRM 02. TRANSFER PASIEN (INTERNAL)

1. Lembaran ini diisi setiap kali pasien akan dilakukan transfer/ pindah tempat
perawatan dari satu bagian kebagian lain didalam lingkungan RS Restu Ibu.
2. Lembar ini juga dapat digunakan saat akan melakukan transfer untuk
fisioterapi/ kegiatan rontgen
3. Tuliskan tanggal/jam, asal awal pasien, keruang/ bagian, alasan pemindahan,
metode/alat yang digunakan (kursi roda dll), nama DPJP, diagnosa, derajat
kondisi pilih sesuai diatas, status kemandirian (ketergantungan total/ butuh
bantuan/ mandiri), kondisi pasien yang terjadi saat akan dipindahkan (sesak,
cyanosis, panas dll) lalu tanda tangan & tulis nama jelas perawat yang
mentransfer & perawat yang menerima.
 4. Lembar ini dapat digunakan untuk transfer > 1X untuk satu pasien, sesuai
kolom yang tersedia

DRM 02a. CHECK LIST SERAH TERIMA PASIEN DIRUANGAN

1. Lembar ini digunakan pada saat pasien dilakukan transfer didalam lingkungan
RS Restu Ibu jika ada hal-hal yang harus disampaikan secara khusus seperti
infus/ alat yang dipasang pada pasien, pemeriksaan penunjang, konsul dokter,
tindakan yang sudah dilakukan, pemberian obat-obatan, penitipan barang dll,
semua conteng yang sesuai.
2. Tanda tangan & nama jelas perawat/ bidan yang mengirim/ mentransfer dan
tanda tangan & tulis nama jelas perawat/ bidan yang menerima, masing-masing
pada kolom yang tersedia.

DRM 03. ASESMEN AWAL IGD (ASESMEN DOKTER)

1. Asesmen ini diisi oleh dokter Jaga
2. Asesmen fungsional & psikososial dicentang yang sesuai mulai dari sensorik,
kognitif, motorik, hambatan belajar, kebiasaan, bahasa sehari-hari, perlu
penterjemah.
3. Nutrisi: diisi diet yang sesuai saat ini, penurunan /kenaikan berat badan
dicentang yang sesuai
4. Triage dilingkari angka yang sesuai, airway, breathing, circulation dan
disability/ neurological dicentang yang sesuai
5. Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan
riwayat pengobatan diisi sesuai hasil anamnesa, GCS, tanda-tanda vital, berat
bbadan, tinggi badan diisi sesuai hasil pemeriksaan, GDS & allergi diisi jika
ada.
6. Skala nyari ada untuk anak & untuk dewasa pilih salah satu sesuai pasien,
dilingkari yang sesuai dengan kondisi pasien.
7. Pemeriksaan fisik diisi semua sesuai hasil yang didapat dari pemeriksaan
terhadap pasien.
8. Gambar anatomi tubuh manusia diberi keterangan bila ada luka/ cedera.
9. Diagnosa utama diisi sesuai hasil analisa yang utama, setelah ditentukan
diagnosanya tulis kode ICD X
10. Diagnosa sekunder diisi jika ditemukan diagnosa lain, bila ditemukan tulis
kode ICD X.
11. Tindakan /terapi diisi sesuai terapi yang diberikan bila sudah dilaukan tulis
ICD IX
12. Pemeriksaan penunjang ditulis sesuai pemeriksaan yang dilakukan jika ada.
13. Status akhir diisi, ruang rawat, perkiraan lama rawat, DPJP, bila dirujuk tulis
RS tujuan dan alasan dirujuk, semua diisi sesuai kebutuhan.
14. Pemberian komunikasi, informasi & edukasi diisi sesuai dengan hal-hal yang
diberikan kepada pasien yang belum tertulis diatas, setelah pasien
diinformasikan pasien/ keluarga yang bertanggung jawab menuliskan nama
dan tanda tangan pada kolom yang tersedia, kemudian dokter yang
melakukan asesmen juga menuliskan nama jelas dan tanda tangan pada
kolom yang tersedia.
DRM 03a. ASESMEN AWAL DOKTER RAWAT INAP
1. Asesmen ini dilakukan oleh dokter DPJP diruang rawat inap pada 24 jam
pertama & lembar ini sudah terisi atau saat pertama kali dokter melakukan
visite diruangan.
2. Asesmen diisi mulai dari keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, ataupun riwayat pengobatan jika pernah berobat
sebelumnya, semua diisi sesuai hasil anamnesa yang didapat.
3. GCS, vital sign, berat badan, tinggi badan, allergi diisi jika ada allergi, semua
diisi sesuai keadaan pasien saat itu.
4. Pemeriksaan fisik, diagnosa utama, diagnosa sekunder (diisi jika ada), tindakan
atau terapi yang diberikan, rencana pemeriksaan penunjang ( jika ada), semua
diisi sesuai hasil pemeriksaan terhadap pasien.
5. Setelah semua selesai didokumentasikan tulis nama jelas & tanda tangan dokter
yang melakukan asesmen.

DRM 03b. ASESMEN AWAL DAN ULANG NYERI

1. Asesmen awal nyeri ini dilakukan oleh perawat Igd
2. Pada tahap awal dilakukan screning nyari, ya/ tidak? jika ya lanjutkan
asesmen nyari
3. Pada lembar ini ada asesmen nyeri untuk anak< 6 tahun & ada untuk anak ≥
6 tahun dan dewasa pilih salah satu yang sesuai usia pasien.
4. Pada asesmen awal ada tertulis P (provokatif), q (quality), R (regio), S (
severity) dan T (timing) semua tuliskan sesuai hasil asesmen kepada pasien.
5. Setelah melakukan asesmen nyeri perawat/ bidan jangan lupa tulis nama jelas
& tanda tangan pada kolom yang tersedia
6. Pada lembar ini juga sudah tersedia untuk melakukan asesmen ulang nyeri
dan dapat dilakukan asesmen ulang beberapa kali sesuai kotak yang tersedia.
7. Pada kolom asesmen ulang nyeri tertulis skala nyeri lingkari yang sesuai,
skala sedasi diisi jika ada pengaruh obat yang sesuai kriteria, lingkari pada
kolom intervensi perawat yang sesuai yang dilakukan, pengkajian ulang telah
ditentukan waktunya (lingkari yang sesuai).
8. Asesmen ulang nyeri dilakukan oleh perawat/ bidan di ruang rawat inap
sesuai waktu yang telah ditentukan
9. Pada kotak-kotak ada kolom yang harus diisi, isikan sesuai hasil asesmen
ulang, tulis masing masing pada kotak-kotak yang tersedia yang sesuai.
10. Setiap melakukan asesmen ulang tuliskan nama jelas & tanda tangan perawat/
bidan yang melakukan.

DRM. 03c. ASESMEN RISIKO JATUH ONTARIO (UNTUK GERIATRI) (ASESMEN

AWAL & ULANG)
1. Asesmen awal ini dilakukan oleh dokter pada awal pasien dari Igd
2. Semua pasien dilakukan asesmen risiko jatuh.
3. Asesmen awal geriatri ini ada 6 item yang dinilai, masing-masing item ada
beberapa item lagi, semua sistim conteng yang sesuai, lalu dijumlah, bila skor
0-5 risiko rendah, 6-16 risiko sedang, 17- 30 risiko tinggi ( dipasangkan
gelang warna kuning)
 4. Pada lembar ini juga telah disiapkan kotak untuk melakukan asesmen ulang
risiko jatuh.
5. Asesmen ulang risiko jatuh dilakukan diruang rawat inap dan dilakukan
sewaktu-waktu bila ada perubahan kondisi pasien.
6. Asesmen ulang dilakukan oleh perawat diruang rawat inap.

DRM O3c. ASESMEN RISIKO JATUH SKALA MORSE FALL (UNTUK DEWASA)
(ASESMEN AWAL DAN ULANG)

1. Lembar ini digunakan pada usia > 17 tahun sampai dengan usia < 60 tahun
2. Semua pasien dilakukan asesmen risiko jatuh.
3. Asesmen ini dilakukan oleh dokter Igd saat pertama kali dinyatakan akan
dirawat inap.
4. Asesmen ini ada 7 item yang dinilai, masing-masing item ada beberapa item
lagi, semua sistim conteng yang sesuai, lalu dijumlah, bila skor 0-24 tidak
berrisiko, 25- 44 risiko rendah, > 45 risiko tinggi ( dipasangkan gelang warna
kuning)
5. Pada lembar ini juga telah disiapkan kotak untuk melakukan asesmen ulang
risiko

DRM 03d. ASESMEN RISIKO JATUH SKALA HUMPTY DUMPTY (UNTUK ANAK)
(ASESMEN AWAL & UANG)
1. Lembar ini digunakan pada anak-anak usia < 3 tahun sampai dengan 17 tahun
2. Semua pasien dalakukan asesmen risiko jatuh
3. Asesmen ini dilakukan oleh dokter Igd saat pertama kali dinyatakan akan
dirawat inap.
4. Asesmen ini ada 7 item yang dinilai, masing-masing item ada beberapa item
lagi, semua sistim conteng yang sesuai, lalu dijumlah, bila skor 7-11 risiko
rendah, > 12 risiko tinggi ( dipasangkan gelang warna kuning)
5. Pada lembar ini juga telah disiapkan kotak untuk melakukan asesmen ulang
risiko jatuh

DRM 04. RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN

TERINTEGRASI (CPPT)

1. Lembar ini diisi oleh semua profesi pemberi asuhan langsung kepada pasien
seperti: dokter, perawat, farmasi, gizi & fisioterapis.
2. CPPT ditulis menggunakan tekhnik SOAP, dilakukan saat melakukan visite
kepasien langsung atau bila ada perubahan kondisi pasien.
3. Perawat menulis saat terima pasien baru bersamaan dengan melakukan
asesmen, dokter visite, SOAP satu kali/ hari atau ada hal-hal yang perlu
dikomunikasikan dengan profesi lain
4. Pada kolom CPPT: Tuliskan tanggal/ jam setiap profesional pemberi asuhan
menulis pada CPPT.
5. Profesi: tuliskan pada kolom yang tersedia profesi yang menulis CPPT.
 6. Stempel SBAR di isi saat ada pelaporan via telpon dengan menggunakan
tekhnik cabak (catat, baca & konfirmasi kembali)
7. Semua profesional yang menuliskan SOAP harus diperifikasi oleh DPJP.
8. S = Situation: tuliskan situasi pasien yang akan disampaikan/ keluhan
(kondisi pasien)
B = Background: informasi klinis ( TD, suhu, riwayat kejang dll)/ latar
belakang & hasil laboratorium yang berhubungan dengan situasi.
A = Asesment: Hasil penilaian klinis perawat (gangguan keseimbangan cairan/
potensial syock
R = Recommendation: Usulan/ solusi (instruksi dokter)
9. Setiap melakukan metode SBAR jangan lupa tulis nama & tanda tangan
perawat/bidan yang melakukan, lalu bila dokter datang visite minta tanda
tangan pada kolom yang tersedia.

DRM 04a. CATATAN EDUKASIDAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

TERINTEGRASI
1. Pada komponen pengkajian dilakukan oleh perawat diruang rawat inap
2. Catatan edukasi tahap 1, dilakukan pada 24 jam pertama pasien masuk rawat
inap.
3. Perencanaan pulang yang diisi oleh Ka-Ru & Ka- Tim disesuaikan dengan
komponen pengkajian
4. Tahap II, III & IV dilakukan selama masa perawatan
5. Pada tahap II, komponen intervensi – penjelasan dilakukan oleh dokter,
perawat/ bidan (ada khusus bayi), farmasi (sesuai kebijakan) nutrision/ ahli
gizi (sesuai kebijakan), rehab medis bila fisioterapi (sesuai kebutuhan),
masing-masing disesuaikan kebutuhan pasien.
6. Pada tahap II, komponen Roleplay disesuaikan kebutuhan pasien.
7. Pada tahap IV, komponen evaluasi dan diskusi diisi sesuai kebutuhan
8. Setiap melakukan kegiatan pada lembar ini didokumentasikan dan para
profesional pemberi asuhan menulis nama & tanda tangan pada kolom yang
tersedia.
9. Dan pasien/ keluarga diminta tanda tangan & tulis nama jelas pada kolom yang
tersedia.

DRM 05. MONITOR TERPADU RAWAT INAP

1. Pada lembar DRM ini diisi pada semua pasien rawat inap, terkecuali untk
pasien NICU dan ICU sudah tersedia khusus.
2. Hari perawatan di isi setiap hari pada kotak yg tersedia, menghitung hari
perawatan adalah setelah 24 jam rawat baru hari 1,2,3 dan seterusnya.
3. Tanggal diisi sesuai kotak yg tersedia, mulai pasien pertama dirawat, tanggal
diisi setiap hari selama pasien masih dalam perawatan di Rumah Sakit
4. Jam telah tertulis dengan angka mulai 0- 6- 12- 18- 24 setiap kegiatan diisi,
disesuaikan dengan jam saat melakukan kegiatan.
5. Suhu diisi dengan kode/ tanda lebih besar ( > ) dan ditarik garis lurus kearah
kode ( > ) berikutnya, dengan menggunakan bolpoin/tinta warna biru
(bolpoin 4 warna)
6. Nadi diisi dengan kode/ tanda titik tebal ( . ) dan disesuaikan jam
pelaksanaannya, setiap kali melaksanakan observasi nadi pasien, kemudian
ditarik garis lurus dengan menggunakan bolpoin ke arah titik ( . ) berikutnya,
dengan menggunakan tinta warna merah.
7. Respirasi diisi dengan tanda ( x ) pada garis sesuai tanggal, jam dan hasil,
kemudian ditarik garis lurus dengan menggunakan bolpoin kearah tanda ( x )
berikutnya dengan menggunakan tinta warna hijau.
8. Tekanan darah / tensi di tulis dengan angka pada kotak yg telah disediakan
sesuai jam dilakukan observasi tensi.
9. Skala nyeri diisi dengan angka sesuai hasil asesmen nyeri pada kotak yg telah
tersedia
10. Kesadaran ditulis dengan angka ( 1 ) bila compos mentis, ( 2 ) bila apatis, ( 3
) bila somnolen, dan angka ( 4 ) bila coma, pada kotak yg tersedia sesuai
tanggal/jam, isi bisa saja berubah setiap saat sesuai kondisi pasien
11. Gcs diisi dengan angka pada kotak yg tersedia EVM 4 5 6 sesuai
dengan waktu dilakukan
12. Pupil ditulis sesuai ukuran yg ditemukan saat pemeriksaan misalnya (2mm)
ka/ki / ka >ki, Reflek cahaya misalnya +/+.
13. Oksigen diisi jumlah liter / menitnya, bila ada pemakaian oksigen, jika tidak
menggunakan oksigen kotak dikosongkan
14. Berat badan diukur dan diisi saat pertama kali masuk RS, kecuali bila ada
ukur berat badan / hari harus diisi / hari.
15. Diit diisi pada kotak yg tersedia, saat pertama kali masuk RS / bila ada
perubahan diit pasien
16. Nasal gaster tube (Ngt) diisi pada kotak yg tersedia sesuai jumlah cairan/ mlp
yang masuk, tiap shift bila ada pemakaian ngt/cairan yang keluar melalui Ngt
17. Kateter diisi jumlah urine tiap shift (pada pasien terpasang kateter)
18. BAB diisi pada kotak yang tersedia tiap shift berapa kali BAB &
konsistensinya
19. BAK diisi pada kolom yang tersedia jumlah BAK/ berapa kali BAK/ catat
bila ada darah dll
20. Drain diisi pada kotak yang tersedia bila terpasang drainage, tuliskan jumlah
isi drain tiap shift
21. Muntah diisi tiap shift, pada kotak yang tersedia tuliskan berapa kali muntah
dalam 1 shift jika pasien muntah, bila tidak ada muntah beri tanda negatif ( - )
22. Phlebitis diisi pada kotak yang tersedia, jika terjadi phlebitis beri tanda positif
( + ) sesuai tanggal ditemukan, bila tidak terjadi phlebitis kosongkan kotak
23. Dekubitus diisi pada kotak yg tersedia jika terjadi dekubitus beri tanda (+)
sesuai tanggal ditemukan, bila dekubitus terjadi sejak dirumah atau sebelum
datang ke RS Restu Ibu, beri keterangan, jika tidak terjadi dekubitus
kosongkan kotak
24. Restrain/ pengaman diisi jika terpasang pengaman pada pasien resiko jatuh,
jika pasien resiko jatuh tidak terpasang restrain tulis pada kotak negatif ( - ) &
alasannya, jika tidak ada resiko jatuh kosongkan kotak
25. Kebutuhan kebersihan diri diisi pada kotak yang tersedia, tulis mandiri ( M )
jika dapat melakukan sendiri, tulis partsial ( P ) jika dapat melakukan tetapi
 masih butuh bantuan sebagian, dan tulis total ( T ) jika semua kebutuhan
dibantu oleh perawat/ bidan, isi bisa berubah sesuai kondisi, perkembangan/
kemunduran pasien
26. Laboratorium spesifik tuliskan pada kotak yang tersedia, tulis hasil
laboratorium yang tidak normal
27. Observasi lain diisi bila saat pemeriksaan ditemukan ada lain-lain yang
bermasalah seperti kaku kuduk, abdomen tegang/ keras seperti papan dll.

DRM 05a. CAIRAN MASUK INFUS/ INJEKS

1. Pada lembar ini semua cairan infus maupun pelarut injeksi (pegy bag) ditulis
dilembar ini.
2. Penulisan cairan, setiap ganti cairan infus tuliskan jam, tanggal, bulan dan
tahun, ditulis setiap ganti shift atau pindah kelembar berikutnya
3. Penghitungan jumlah cairan setiap akan aplusan/ ganti shift, hitung jumlah
cairan masuk/keluar/ insensibel water los (iwl)/ jika diperlukan, dan tuliskan
sisa cairan infus yang terpasang
4. Setiap ganti cairan dan menghitung sisa cairan perawat menulis nama jelas &
tanda tangan.

DRM 06. ASESMEN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Asesmen ini diisi oleh perawat saat di Igd, asesmen ini diisi setiap kali pasien
datang berobat ke Igd
2. Asesmen dimulai dari keluhan dan riwayat penyakit
3. Asesmen airway, breathing, circulation, disability sampai berat badan, semua
diconteng yang sesuai/ diisi pada .....sesuai hasil pemeriksaan, dengan kondisi
pasien
4. Masalah/ diagnosa keperawatan ditegakkan/ conteng yang sesuai keluhan
pasien
5. Tindakan keperawatan conteng sesuai yang dilakukan/ bisa ditambahkan yang
tidak tercantum ditulis tangan pada lain-lain/ pada kolom implementasi
6. Setiap perawat/ bidan selesai melakukan asesmen tanda tangan & tulis nama
jelas pada kolom yang tersedia

DRM 06a. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP DEWASA

1. Asesmen ini dilakukan oleh perawat ruang rawat inap, dilakukan saat pasien
baru masuk rawat inap (24 jam) pertama.
2. Riwayat kesehatan:
- Keluhan: Tuliskan semua keluhan pasien saat tiba diruangan
- Kadaan umum: Tuliskan sesuai hasil observasi vital sign dan keadaan
umum saat melakukan asesmen
- Penyakit yang pernah diderita: Tuliskan riwayat penyakit yang pernah
dialami sebelumnya, riwayat allergi jika ada tulis jenisnya, riwayat transfusi
darah jika ada dan tulis golongan darah jika pasien tau.
- Riwayat merokok, minum minuman keras, dan riwayat penyakit keluarga
jika ada
 3. Asesmen Biofisik: ada pola kebiasaan sehari-hari: Pola tidur, eliminasi,
kemampuan melakukan aktifitas, personal hygiene, nutrisi BB, TB, IMT
(tuliskan) dan conteng yang sesuai hasil
4. Asesmen status nutrisi: pilih sesuai hasil yang didapat
5. Asesmen fisik : vital sign, kepala, mata, hidung, telinga, mulut, muka,
tenggorokan, leher, dada, perut/abdomen, ekstremitas, kulit/integumen,
genitalia, semua sistim conteng yang sesuai saat melakukan asesmen
6. Riwayat kesehatan: isikan semua kolom yang tersedia sesuai yang ada
7. Tingkat kesadaran: reaksi buka mata, respon motorik, reaksi bicara, semua
sistim conteng yang sesuai
8. Data psikososial: ekspresi, emosi, komunikasi verbal, bahasa sehari-hari,perlu
penerjemah, cara mengatasi masalah, status sosial, tempat tinggal dan
aktifitas sosial semua conteng yang sesuai
9. Data spiritual: Menanyakan tentang kebutuhan spiritual serta nilai-nilai
kepercayaan pasien yang berhubungan dengan kesehatan apakah memerlukan
pendampingan rohaniawan conteng sesuai jawaban pasien
10. Setelah dilakukan asesmen pilih prioritas masalah, tegakkan diagnosa
keperawatan
11. Setelah selesai melakukan asesmen tulis tanggal & jam selesai lalu perawat
tanda tangan & tulis nama terang pada kolom yang tersedia

 RENCANA PERAWATAN (RENPRA)

1. Setelalah diagnosa keperawatan dibuat, siapkan lampirkan lembar Renpra yang
sesuai diagnosa, cara pengisian, mulai dari data subyektif & data obyektif
tuliskan sesuai hasil,
2. Diagnosa keperawatan tulis yang sesuai hasil asesmen
3. Tujuan dibuat sesuai hasil analisis
4. Rencana keperawatan contengkan semua rencana yang akan dibuat dapat
ditambahkan dengan tulisan tangan jika ada yang belum tercantum didalamnya
5. Tindakan keperawatan: Conteng/ tuliskan semua tindakan keperawatan yang
dilakukan terutama tindakan mandiri perawat/ bidan
6. Tulis nama jelas & tanda tangan perawat yang mendokumentasikan
7. Evaluasi dilakukan sesuai dengan tujuan, evaluasi bentuk SOAP, bila evaluasi
tidak tercapai muncul SOAPIER buat diagnosa baru
8. Setelah melakukan evaluasi tulis nama jelas & tanda tangan perawat/ bidan yang
melaksanakan evaluasi

 ASKEP CATATAN PERKEMBANGAN

1. Pada lembar ini perawat mencatat perkembangan pasien dalam bentuk SOAP
2. Perawat mengisi lembar ini 3x setiap hari/ setiap shift
3. Tuliskan semua yang ditemukan/ kondisi pasien, pada saat visite/ keliling
DRM 06b. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP PASIEN ANAK
1. Asesmen ini dilakukan saat pasien baru masuk rawat inap (24 jam) pertama.
2. Tuliskan pada kolom yang tersedia: nama ayah/ibu, diagnosa medis,
ruang/kelas, dokter yang merawat.
3. Riwayat kesehatan pasien: Keadaan umum, vital sign, riwayat kelahiran dan
kelainan bawaan jika ada, tuliskan sesuai hasil asesmen
4. Riwayat kesehatan keluarga: diisi sesuai yang disampaikan
5. Data Biofisik: Pola kebiasaan sehari-hari, pola pernafasan, mulut, leher,
thorak, paru, jantung, ketiak, abdomen, genitalia, ekstremitas atas & bawah,
kulit, rambut, kuku semua sistim conteng yang sesuai
6. Pemeriksaan status nutrisi: Conteng hasil yang sesuai, jika skor ≥ 2
dilanjutkan keahli gizi
7. Perkembangan fungsional pada anak: 0-12 bulan, 0-12 tahun dituliskan yang
sesuai
8. Imunisasi: conteng yang sudah dilaksanakan
9. Data psikologis: non verbal, verbal, emosi, conteng yang sesuai
10. Data sosial dan spiritual isikan yang sesuai
11. Data diagnostik: Tuliskan hasil pemeriksaan penunjang yang abnormal
12. Prioritas masalah; tuliskan diagnosa keperawatan yang muncul ( bisa lebih
dari 1 diagnosa)
13. Tuliskan tanggal & jam selesai melakukan asesmen
14. Setelah selesai melakukan asesmen, perawat/ bidan menulis nama jelas &
tanda tangan.

DRM 06c. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

1. Asesmen ini dimulai sejak dari Igd oleh bidan yang bertugas saat itu,dan
dilakukan sampai rawat inap (24 jam) pertama
2. Tanggal/ jam diisi saat melakukan asesmen, rujukan conteng yang sesuai
3. Tulis nama DPJP & diagnosa medis, Dikirim oleh: lingkari yang sesuai,
pengobatan pendahuluan tulis nama obatnya jika ada
4. Subjektif: tuliskan semua keluhan pasien, pola haid tuliskan yang sesuai titik-
titik, riwayat perkawinan, kehamilan, penyakit yang lalu, penyakit keluarga,
pola makan, minum, tuliskan yang sesuai
5. Objektif : tuliskan sesuai hasil pemeriksaan yang ditemukan
6. Pemeriksaan fisik lingkari yang sesuai kondisi pasien
7. Pemeriksaan penunjang: tuliskan semua yang dilakukan & tuliskan hasilnya
8. Diagnosa: tuliskan diagnosa kebidanan yang muncul sesuai hasil analisis
9. Setelah selesai tuliskan tanggal jam melakukan asesmen lalutulis nama jelas &
tanda tangan pada kolom yang tersedia.

DRM 06d. PERTOLONGAN/ TINDAKAN PERSALINAN

1. Pad lembar ini diisi pada pasien melahirkan normal
2. Lembar ini diisi mulai proses persalinan kala II, III,IV, tuliskan semua proses
hingga pasien dipindahkan keruang perawatan
3. Setelah selesai proses persalinan tulis nama jelas & tanda tangan penolong
persalinan
DRM 06e. PARTOGRAF
1. Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan
informasi untuk membuat keputusan klinik
2. Grafik ini di isi oleh bidan maupun dokter yang menolong persalinan
3. Grafik ini diisi pada pasien dengan inpartu (fase aktif ) kala satu
4. Grafik ini diisi untuk semua persalinan baik normal atau abnormal (patologis)
5. Diatas grafik ada tulisan identitas pasien dan riwayat kehamilan, tuliskan
semua sesuai titik-titik yang tersedia
6. Isikan grafik sesuai hasil observasi yang ditemukan

 CATATAN PERSALINAN
1. Bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan
kelahiran bayi, serta tindakan yang dilakukan dari kala I,II,III,IV dan bayi baru
lahir
2. Pemantauan persalinan kala IV bentuk kolom isikan yang sesuai hasil
pemeriksaan pada pasien

DRM 06f. OBSERVASI KEBIDANAN

1. Pada lembar observasi: isikan semua hasil observasi pada setiap kolom yang
tersedia.
2. Setelah selesai tuliskan tanggal/bulan, tahun, nama jelas & tanda tangan yang
melakukan observasi, pada kolom yang tersedia

DRM 06g. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN NEONATUS

1. Asesmen ini diisi oleh perawat/ bidan setelah bayi lahir/ bayi baru masuk
2. Tanggal/ jam diisi saat melakukan asesmen, nama dokter tuliskan nama
dokter yang merawat, nama ayah/ ibu tuliskan nama yang sesuai, diagnosa
medis tuliskan yang sesuai
3. Dikirim, keluar-masuk: isikan sesuai titik-titik yang tersedia
4. Riwayat kehamilan sebelumnya: isikan pada kolom yang tersedia
5. Kelahiran sekarang, persalinan: ditulis sesuai kolom yang tersedia
6. Persalinan: tuliskan riwayat persalinan bayi ini
7. Dikirim oleh: diisi jika bayi rujukan dari luar
8. Keadaan umum diisi sesuai kondisi bayi
9. Pola kebiasaan sehari-hari conteng yang sesuai
10. Perkembangan fungsional bayi & imunisasi diisi sesuai
11. Penilaian apgar score & keadaan umum diisi sesuai keadaan bayi
12. Data diagnostik; tuliskan pemeriksaan yang dilakukan/ tuliskan hasil
13. Prioritas masalah: tuliskan diagnosa keperawatan yang muncul (bisa lebih
dari 1)
14. Setelah selesai melakukan asesmen tanda tangan & tulis nama jelas perawat/
bidan yang melakukan pada kolom yang tersedia.
DRM 06h. IDENTIFIKASI BAYI
1. Lembar ini diisi oleh penerima bayi pertama saat persalinan
2. Setiap kolom tuliskan sesuai data
3. Cap ibu jari tangan kiri ibu & cap telapak kaki kanan 7 kiri bayi, cap langsung
dengan telapak kaki bayi kanan & kiri
4. Tulis nama jelas perawat/ bidan yang menentukan jenis kelamin pada kolom
yang tersedia, perawat/ bidan kamar bersalin dan perawat ruang bayi.

DRM 06i. CHECK LIST EDUKASI & SERAH TERIMA BAYI SAAT DIPULANGKAN
1. Lembar ini diisi saat menyerahkan bayi dan akan dibawa pulang
2. Isikan identitas dan cocokan bahwa benar benar sudah sesuai bayi yang
dimaksud
3. Tuliskan edukasi yang sudah disampaikan
4. Jika semua sudah sesuai dan bayi sudah diterima oleh orang tua bayi maka
orang tua bayi/ yang menerima tanda tangan & tulis nama jelas pada kolom
yang tersedia
5. Petugas, perawat/ bidan yang menyerahkan juga tanda tangan & tulis nama
jelas pada kolom yang tersedia

DRM 06j. LAPORAN TRANSFUSI TUKAR (EXCHANGE TRANSFUSION)

1. Lembar ini diisi saat akan dilakukan transfusi tukar
2. Sebelum dilakukan transfusi tukar, orang tua/ wali harus menanda tangani
persetujuan transfusi (inform consent)
3. Lembar ini diisi oleh perawat/ bidan
4. Isikan semua kolom yang tersedia, dengan jelas dan benar
5. Tuliskan jumlah darah yang masuk dan keluar dengan jelas.
6. Tuliskan obat-obatan yang digunakan jika ada

DRM 06k. ASESMEN KEPERAWATAN INTENSIF CARE UNIT (ICU)

1. Asesmen ini diisi oleh perawat icu
2. Asesmen ini diisi saat pasien masuk rawat di icu 24 jam pertama
3. Pada informasi masuk tuliskan & conteng sesuai informasi
4. Riwayat operasi tuliskan jika pernah operasi
5. Alasan masuk, allergi: tuliskan dengan jelas
6. Tanda vital: tuliskan hasil observasi dengan jelas
7. Asesmen kulit, neuro, cardiac, respiratory, gastrointestinal, urinary semua
sisti conteng, pilih yang sesuai kondisi pasien.
8. Peralatan pasien saat masuk: conteng yang digunakan
9. Sosial, jenis perawatan, biaya, conteng yang sesuai
10. Obat-obat yang dibawa & hasi pemeriksaan penunjang yang dibawa tuliskan
dengan jelas
11. Alat bantu yang digunakan: tuliskan jika ada
12. Maslah keperawatan yang muncul diconteng sesuai hasil asesmen
13. Buat rencana perawatan, sesuai diagnosa yang dibuat dan lembar SOAP
harian
 14. Tuliskan tanggal selesai dilakukan asesmen, tulis nama jelas & tanda tangan
perawat yang melakukan asesmen.

DRM 07. ASESMEN GIZI

1. Asesmen ini dilakukan oleh ahli gizi di Rumah Sakit Restu Ibu
2. Asesmen dilakukan pada pasien dengan hasil pemeriksaan laboratorium tidak
normal sesuai kebijakan
3. Tanggal/jam ditulis saat pengkajian
4. Riwayat gizi sekarang & riwayat gizi dahulu sesuai yang disampaikan pasien/
keluarga
5. Allergi: tuliskan jika ada allergi makanan
6. Status gizi: conteng yang sesuai kondisi pasien.
7. Antropometri digunakan sesuai usia pasien
8. Pemeriksaan fisik klinis conteng yang sesuai
9. Hasil laboratorium yang tidak normal tuliskan
10. Diagnosa gizi conteng yang sesuai
11. Intervensi gizi: diet yang diberikan, tuliskan jumlah BMR, jumlah diet yang
diberikan
12. Rencana monitoring isikan sesuai kolom
13. Pemberian informasi & edukasi: tuliskan semua informasi/ edukasi yang
sudah disampaikan
14. Setelah selesai: pasien /keluarga tulis nama jelas & tanda tangan & petugas
gizi yang sudah melakukan asesmen tulis nama & tanda tangan.

DRM 08. PEMBERIAN DAN SENTRALISASI OBAT

1. Lembar ini diisi oleh petugas farmasi/ perawat saat pasien dinyatakan dilayani
obat
2. Farmasi mengisi lembar ini untuk yang sistem unit dose dispensing (UDD),
sedangkan perawat mengisi lembar ini untuk yang sistim one daily dose (ODD)
3. Lembar ini digunakan untuk tujuan melayani obat, baik obat oral, injeksi, infus
dll
DRM 08a. DAFTAR PEMBERIAN OBAT RAWAT INAP
1. Lembar ini diisi oleh petugas farmasi/ perawat untuk tujuan administrasi
2. Perawat memasukan alkes/ obat yang distok diruangan seperti icu, kamar
bersalin

DRM 08b. RESEP OBAT PASIEN RAWAT INAP

1. Pada lembar ini diisi oleh dokter sebagai pengganti resep, resep tetap
digunakan untuk obat-obat narkotik dan pasien inhealth
2. Perawat dapat menuliskan pada lembar ini jika mendapat instruksi obat
tambahan via telp

DRM 08c. REKONSILIASI TERAPI DAN SERAH TERIMA OBAT

1. Lembar ini diisi oleh petugas farmasi
2. Lembar ini untuk menulis obat-obat yang dibawa pasien sendiri dari rumah dan
untuk menulis obat-obatan yang dibawa pulang saat pasien akan pulang
DRM 09. PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pada lembar ini semua hasil pemeriksaan ditempel dengan rapi untuk arsip.
2. Penempelan dilakukan oleh perawat
3. Jika ada hasil pemeriksaan lab dibawa pasien dari luar, di foto copy dan
ditempel di lembar ini

DRM 09a. PENEMPELAN HSIL PEMERIKSAAN ENDOSCOPY/ PA/ SITOLOGI/

RADIOLOGI
1. Pada lembar ini semua hasil pemeriksaan:PA, sitologi, radiologi, endoskopi
ditempel
2. Semua hasil pemeriksaan difoto copy dan ditempelkan disini untuk arsip

DRM 09b. PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN EKG/ECG

1. Setiap ada pemeriksaan EKG dipotong rapi dan ditempel pada lembar ini
2. Penempelan ini dilakukan oleh perawat

DRM 10. PERSETUJUAN KONSULTASI/ RAWAT BERSAMA

1. Setiap pasien yang akan dikonsulkan ke dokter spesialis lain/ rawat bersama
maka pasien diinformasikan terlebih dahulu, bila pasien setuju, maka pasien
menanda tangani formulir persetujuan ini.
2. Pasien/ keluarga tulis nama jelas & tanda tangan
3. Dokter yang mengalihkan tugas dan yang menerima tugas juga menulis nama
jelas & tanda tangan pada kolom yang tersedia

DRM 10a. PERMINTAAN KONSULTASI & JAWABAN KONSULTASI

1. Setiap pasien yang akan dikonsulkan ke dokter spesialis lain maka pasien
diinformasikan terlebih dahulu, bila setuju maka pasien/ keluarga menanda
tangani formulir ini.
2. Pada lembar ini dokter yang akan mengkonsulkan menulis permintaan konsul
lalu tulis nama jelas & tanda tangan
3. Selanjutnya perawat menghubungi dokter yang dimaksud/ konsulen
4. Setelah dokter yang diminta konsul datang visite, dokter konsulen menjawab
konsul pada lembar ini, lalu dokter menulis nama jelas & tanda tangan

DRM 10b. ALIH RAWAT SEMENTARA/ TETAP, UNTUK PASIEN RAWAT INAP
(INTERNAL)
1. Setiap pasien dialih rawat, baik sementara maupun tetap, didalam Rumah Sakit
harus mengisi formulir ini
2. Pasien /keluarga terdekat sdh dijelaskan oleh dokter kenapa harus dialih rawat,
dan memahami, maka pasien/ keluarga tulis nama jelas & tanda tangan
3. Dokter yang mengalihkan tugas dan yang menerima tugas juga tulis nama jelas
& tanda tangan
4. Tulis tanggal dengan jelas alih rawat mulai kapan dan sampai kapan

DRM 10c. PERSETUJUAN/ PENOLAKAN RUJUKAN

1. Lembar ini digunakan saat pasien akan dirujuk ke RS lain
 2. Sebelum pasien dirujuk dokter wajib menjelaskan diagnosa, tindakan/ terapi
yang diperlukan, alasan dirujuk, resiko yang dapat timbul dll sesuai kebutuhan
3. Jika pasien/ keluarga setuju maka mengisi formulir persetujuan dan kata
penolakan dicoret, lalu tanda tangan
4. Sebaliknya jika menolak maka isi penolakan dan kata setuju dicoret
5. Saksi-saksi ada dua orang saksi satu dari pihak keluarga dan saksi dua dari
pihak rumah sakit

DRM 10d. RUJUKAN/ ALIH RAWAT (EXTERNAL)

1. Semua pasien yang akan dirujuk kerumah sakit lain dokter harus mengisi
lembar rujukan ini dengan lengkap.
2. Setelah diisi lengkap di foto copy, copynya masuk DRM pasien dan aslinya
dibawa ke RS tujuan.
3. Lembaran diisi dengan lengkap sesuai kolom yang tersedia
4. Pasien/ keluarga terdekat yang bertanggung jawab tulis nama jelas & tanda
tangan pada kolom yang tersedia.
5. Dokter yang merujuk tulis nama jelas & tanda tangan pada kolom yang tersedia
6. Perawat menghubungi RS tujuan, penerima telp RS tujuan yg memberi
informasi/ menerima rujukan tulis pada kolom yang memberikan pernyataan
setuju menerima pasien.

DRM 10e. OBSERVASI PASIEN TRANSFER (ANTAR RUMAH SAKIT)

1. Lembar observasi ini dibawa saat perawat/ dokter merujuk pasien ke RS lain
2. Observasi dilakukan sebelum transfer, selama transfer dan sesaat serah terima
pasien.
3. Hasil observasi kondisi/ keadaan, observasi vital sign semua dituliskan pada
kolom yang tersedia.
4. Perawat yang melakukan observasi & mengirim pasien tulis nama jelas &
tanda tangan pada kolom yang tersedia.
5. Setelah serah terima, perawat penerima tulis nama jelas & tanda tangan pada
kolom yang tersedia.
6. Lembar Observasi dibawa kembali & dimasukan dalam DRM

DRM 11. PERSETUJUAN/ PENOLAKAN MASUK RUANG INTENSIF

1. Setiap pasien yang akan dirawat diruang ICU, NICU, ISOLASI wajib diberi
penjelasan seperti terlampir dalam lembar DRM ini
2. Informasi ini dilakukan oleh dokter
3. Setelah dokter memberi penjelasan, dokter memberi kesempatan untuk
bertanya/ diskusi dan dokter menulis nama jelas & tanda tangan
4. Setelah pasien/ keluarga menerima penjelasan/ informasi dan telah memahami,
maka pasien/ keluarga tulis nama jelas & tanda tangan.
5. Bila pasien/ keluarga setuju pindah diruang yang telah ditentukan maka coret
PENOLAKAN
6. Bila pasien/ keluarga tidak setuju / menolak dirawat diruang yang sudah
ditentuka sebelumnya maka coret PERSETUJUAN.
DRM 11a. PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS DI RUANG INTENSIF
1. Setiap pasien yang dirawat diruang intensif/ ICU dan akan dilakukan tindakan
medis, wajib diberikan penjelasan mengenai hal-hal terlampir dalam DRM ini.
2. Setelah pasien/ keluarga diberi penjelasan/ informasi dan memahami seperti
terlampir dalam DRM ini, maka pasien/ keluarga mengisi data diri
3. Bila pasien/ keluarga SETUJU dilakukan tindakan maka tulisan menolak di
coret.
4. Bila pasien/ keluarga MENOLAK dilakukan tindakan maka tulisan setuju di
coret.
5. Lalu pasien/ keluarga menuliskan nama jelas & tanda tangan pada kolom yang
tersedia.
6. Dokter yang memberikan penjelasan juga menulis nama jelas & tanda tangan
pada kolom yang tersedia.
7. Lalu saksi-saksi: saksi 1. Dari pihak keluarga. Saksi 2. Dari pihak RS.

DRM 11b. PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

1. Setiap pasien yang dirawat di RS Restu Ibu dan akan dilakukan tindakan medis
yang sudah ditentukan maka wajib diberikan informasi/ penjelasan seperti
tercantum dalam lembar DRM ini.
2. Penjelasan di berikan oleh dokter yang akan melakukan tindakan
3. Tuliskan nama dokter yang memberikan informasi dan nama pasien/ keluaarga
yang menerima informasi/ pemberi persetujuan.
4. Setelah dokter selesai memberi informasi maka pasien diberi kesempatan
untuk bertanya/ diskusi, lalu dokter menulis nama jelas & tanda tangan.
5. Setelah pasien/ keluarga terdekat menerima informasi dan memahami maka
pasien/ keluarga terdekat menulis nama jelas & tanda tangan.
6. Bila pasien/ keluarga terdekat SETUJU maka pasien/ keluarga terdekat mengisi
dikolom persetujuan tindakan medis yang tersedia, tuliskan data diri lengkap
&/ data diri pasien, dan coret penolakan
7. Bila pasien/ keluarga terdekat MENOLAK maka pasien/ keluarga terdekat
mengisi kolom penolakan tindakan medis, tuliskan data diri lengkap &/ data
diri pasien lengkap dan coret persetujuan.
8. Dokter yang telah memberi informasi, pasien/ keluarga yang menerima
informasi masing masing tanda tangan & tulis nama jelas pada kolom yang
tersedia
9. Saksi saksi: saksi 1. Dari pihak keluarga dan saksi 2 dari pihak RS Restu ibu

DRM 11c. PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

1. Semua pasien yang dirawat di RS Restu Ibu dan akan dilakukan pembiusan
maka dokter anestesi wajib menjelaskan hal-hal yang terlampir dalam DRM ini
2. Setelah pasien/ keluarga dekat memahami maka tuliskan nama pasien/
keluarga & tanda tangan pada kolom yang tersedia
3. Saksi-saksi: saksi 1 dari pihak keluarga pasien dan saksi 2 dari pihak Rumah
Sakit Restu Ibu.
4. Dokter anestesi juga tanda tangan pada kolom yang tersedia setelah
memberikan informasi.
DRM 11d. PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
1. Setiap pasien yang dirawat di RS Restu Ibu dan akan diberikan transfusi darah,
maka diberi informasi/ penjelasan hal-hal seperti terlampir dalam DRM ini.
2. Tulis nama dokter pemberi informasi dan penerima informasi (pasien/
keluarga)
3. Setelah dokter memberi informasi yang sebenar-benarnya, memberi
kesempatan kapada pasien untuk bertanya, dokter tanda tangan pada kolom
yang tersedia
4. Setelah pasien/ keluarga memahami informasi yang diberikan maka pasien/
keluarga tanda tangan pada kolom yang tersedia
5. Bila pasien/ keluarga terdekat SETUJU maka pasien/ keluarga terdekat mengisi
dikolom persetujuan tindakan transfusi yang tersedia, tuliskan data diri lengkap
&/ data diri pasien dengan lengkap & tanda tangan pada kolom yang tersedia
dan coret penolakan
6. Bila pasien/ keluarga terdekat MENOLAK maka pasien/ keluarga terdekat
mengisi dikolom penolakan tindakan transfusi yang tersedia, tuliskan data diri
lengkap &/ data diri pasien dengan lengkap & tanda tangan pada kolom yang
tersedia dan coret persetujuan.
7. pada saksi-saksi tuliskan nama jelas pada saksi 1 adalah pihak keluarga, dan
saksi 2 dari pihak Rumah Sakit Restu Ibu (perawat).

DRM 11e. PERNYATAAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

1. Lembar ini digunakan saat keadaan gawat darurat RS Restu Ibu
2. Karena tidak ada keluarga terdekat, dan tindakan medis harus segera dilakukan
dengan pertimbangan ilmu kedokteran dan etik profesi kedokteran untuk upaya
penyelamatan pasien
3. Maka dokter akan melakukan tindakan medis dan keputusan ini oleh dua (2)
orang dokter kemudian satu (1) orang saksi dari pihak RS Restu Ibu, masing-
masing tanda tangan & tulis nama jelas pada kolom yang tersedia
4. Lembar ini harus diisi dengan lengkap sesuai kolom yang tersedia

DRM 11f. PERSETUJUAN PEMERIKSAAN ANTI HIV

1. Setiap pasien yang akan dilakukan pemeriksaan HIV maka wajib diberi
penjelasan tentang HIV
2. Jika pasien setuju maka pasien tanda tangan & tulis nama lengkap pada kolom
yang tersedia

DRM 12. PERSIAPAN & SERAH TERIMA PASIEN OPERASI

1. Setiap pasien yang akan operasi ada banyak hal yang harus di persiapkan
2. Untuk memastikan bahwa persiapan tidak ada yang tertinggal maka disiapkan
lembar ini
3. Conteng persiapan yang sudah dilakukan, yang belum dilakukan diapluskan ke
perawat lain supaya ada cross check
4. Sebelum mengantar pasien ke instalasi bedah cek sekali lagi semua
persiapannya
 5. Saat serah terima di instalasi bedah, informasikan ke perawat bedah semua hal-
hal yang perlu diinformasikan
6. Lalu perawat yang mengantar dan perawat instalasi bedah tanda tangan & tulis
nama jelas pada kolom yang tersedia

DRM 12a. SIGN IN, TIME OUT DAN SIGN OUT

1. Sign in diisi oleh petugas igd bila pasien dilakukan operasi langsung dari igd
dan dilakukan di ruang rawat inap bila pasien operasi dari ruang rawat inap/
operasi terencana
2. Dokter operator yang melakukan penandaan, dokter anestesi dan perawat yang
telah melakukan penjelasan tulis nama jelas & tanda tangan dikolom masing-
masing
3. Time out diisi saat pasien akan dilakukan operasi dimeja operasi, setelah semua
dilakukan, dokter bedah, dokter anestesi dan perawat tanda tangan & tulis
nama jelas lalu dimulai operasi
4. Sign out dilakukan setelah selesai operasi, setelah diisi semua, dokter bedah,
dokter anestesi dan perawat tulis nama & tanda tangan masing-masing pada
kolom yang tersedia.

DRM 12b. ASESMEN KEPERAWATAN PRE DAN POST OPERATIVE

1. Asesmen ini dilakukan oleh perawat ruang Recovery Room (RR)
2. Asesmen ini dilakukan mulai pasien dikirim ke ruang kamar bedah untuk
persiapan operasi lalu dilanjutkan setelah pasien selesai operasi dan masuk ke
ruang RR kembali, sampai pasien stabil dan siap keluar dari ruang RR.
3. Setelah pasien di anggap stabil perawat kamar bedah dan perawat RR tanda
tangan & tulis nama jelas pada kolom yang tersedia
4. Perawat RR melanjutkan membuat asuhan keperawatan, kemudian pasien
dijemput oleh perawat ruangan asal pasien dirawat
5. Tulis tanggal & jam selesai melakukan asesmen

DRM 12c. ASESMEN PRE ANESTESI

1. Pada asesmen ini dilakukan oleh dokter anestesi sebelum pasien dilakukan
anestesi.
2. Asesmen ini diisi sistim conteng dan pilih yang sesuai.
3. Setelah selesai dokter anestesi dan perawat tulis nama & tanda tangan pada
kolom yang tersedia.

DRM 12c. ASESMEN DURANTE OPERASI

1. Asesmen ini dilakukan selama masa operasi, oleh dokter anestesi.
2. Asesmen sebelum induksi, status anestesi, keselamatan pasien, monitor alat,
tekhnik anestesi, manajemen jalan nafas semua terdokumentasi dalam DRM ini
3. Setelah asesmen ini terdokumentasi semua dokter anestesi tanda tangan pada
kolom yang tersedia
DRM 12c. ASESMEN POST ANESTESI
1. Asesmen ini dilakukan setelah selesai anestesi dan selesai operasi
2. Isilah setiap titik-titik yang tersedia, hasil monitoring, skala post anestesi
3. Setelah semua terdokumentasi, dokter anestesi tanda tangan pada kolom yang
tersedia

DRM 12d. LAPORAN OPERASI

1. Pada DRM ini diisi oleh dokter operator, dilakukan setelah selesai operasi
2. Isi diagnosa pre operasi dan post operasi dengan jelas
3. Jenis tindakan dan jalannya operasi diisi dengan jelas
4. Ada jaringan yang di PA kan atau tidak coret yang tidak sesuai
5. Setelah selesai semua tulis nama dokter & tanda tangan pada kolom yang
tersedia

DRM 12e. LAPORAN OPERASI SECTIO CAESARIA TRANSPERITONIALIS

PROFUNDA (SCTV) & PEMASANGAN IUD
1. Pada DRM ini diisi oleh dokter operator, pada saat setelah selesai operasi SC
2. Isi semua kolom yang tersedia, diagnosa pre dan post operasi, operator, asisten
1, 2, jenis operasi, instrumen dan anestesi isi yang sesuai, penilaian apgar score
1 menit, 5 menit,berat badan, panjang badan dan jenis kelamin, vital sign
3. Setelah selesai tulis nama dokter operator & tanda tangan pada kolom yang
tersedia.

DRM 12e LAPORAN OPERASI SECTIO CAESARIA KLASIK & STERILISASI

POMEROY
1. Pada DRM ini diisi oleh dokter operator, pada saat setelah selesai operasi SC
2. Isi semua kolom yang tersedia, diagnosa pre dan post operasi, operator, asisten
1, 2, jenis operasi, instrumen dan anestesi isi yang sesuai, penilaian apgar score
1 menit, 5 menit,berat badan, panjang badan dan jenis kelamin, vital sign
3. Setelah selesai tulis nama dokter operator & tanda tangan pada kolom yang
tersedia.

DRM 12f. LAPORAN KURETASE

1. Laporan kuretase dibuat oleh dokter operator, sesaat setelah dilakukan
kuretase.
2. Kolom diagnose dan anestesi diisi yang sesuai , larutan anti septik yang
digunakan, ukuran masuk speculum, bila dilatasi servix dengan hegar sampai
no berapa.
3. Jumlah perdarahan dan jaringan dicatat jumlahnya/ cc.
4. Jika ada pasang tampon/ IUD, lama tindakan dan terapi setelah kuretase catat
dengan jelas.
5. Setelah selesai dokter anestesi, dokter operator dan bidan tulis nama jelas &
tanda tangan pada kolom yang tersedia.
DRM 13. PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
1. Lembar DRM ini diisi bila pasien/ keluarga meminta layanan kerohanian
2. Pasien/ keluarga mengisi lembar ini, tulis nama & tanda tangan, saksi (perawat
RSRI) juga tulis nama jelas & tanda tangan pada kolom yang tersedia
3. Perawat menunjukan daftar nama rohaniawan yang telah disiapkan oleh RS
Restu Ibu dan pasien/ keluarga boleh memilih
4. Jika keluarga sudah menentukan pilihan, perawat menghubungi bapak M.
Manurik, untuk menghubungi rohaniawan
5. Perawat menginformasikan kepada pasien/ keluarga untuk menunggu
rohaniawan.

DRM 13. PERMINTAAN PRIVASI

1. Lembar ini diisi jika ada permintaan privasi dari pasien/ keluarga pasien
2. Pasien/ keluarga mengisi lembar ini, mengisi data diri dengan lengkap, menulis
siapa yang tidak boleh berkunjung
3. Setelah selesai pasien/ keluarga tulis nama & tanda tangan pada kolom yang
tersedia dan saksi dari pihak RS tanda tangan pada kolom yang tersedia
4. Perawat memasang tulisan pada pintu kamar.

DRM 13. PERMINTAAN PENDAPAT LAIN ( SECOND OPINION)

1. Lembar ini diisi bila pasien/ keluarga meminta second opinion
2. Pasien/ keluarga mengisi lembar ini dan tanda tangan & tulis nama jelas pada
kolom yang tersedia

DRM 13a. SERAH TERIMA BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

1. Lembar DRM ini diisi jika pasien datang dalam keadaan tidak sadar, datang
sendiri maka pihak RS Restu Ibu berhak mengamankan barang berharga milik
pasien
2. Jika pasien datang sudah harus dijelaskan supaya tidak membawa barang-
barang berharga dan jika ada kehilangan maka pihak RS Restu Ibu tidak
bertanggung jawab
3. Jika pasien operasi tidak ada keluarga maka pihak RS Restu Ibu berhak
mengamankan barang berharga pasien selama pasien tidak sadar, setelah pasien
sadar penuh maka barang dikembalikan ke pasien
4. Prosedurnya adalah panggil satu orang security untuk mengecek jenis, jumlah,
kondisi barang yang akan diamankan dan disaksikan oleh perawat
5. Penerima barang (security), yang menyerahkan (pasien) dan saksi (perawat)
tulis nama jelas & tanda tangan pada kolom yang tersedia
6. Jika akan mengembalikan barang berharga panggil security dan serahkan
kepada pasien dan di cek kembali satu per satu disaksikan oleh perawat
ruangan tersebut
7. Penerima barang (pasien), yang menyerahkan (security) dan saksi (perawat)
tulis nama jelas & tanda tangan pada kolom yang tersedia.
DRM 14. PENUNDAAN PELAYANAN
1. Lembar DRM ini diisi dan dilampirkan jika ada penundaan pelayanan.
2. Tuliskan tanggal, jam, jenis pelayanan, alasan penundaan, rencana berikutnya
3. Profesi pemberi penjelasan dan penerima penjelasan tulis nama jelas & tanda
tangan pada kolom yang tersedia.

DRM 14a. PERNYATAAN PENOLAKAN LAYANAN & PULANG ATAS

PERMINTAAN SENDIRI
1. Pada lembar ini diisi jika ada penolakan pelayanan seperti menolak minum
obat, macam-macam tindakan (tindakan yang termasuk dalam persetujuan
umum), termasuk pasien minta pulang sebelum saatnya diijinkan pulang oleh
DPJP (pulang atas permintaan sendiri)
2. Lembar ini diisi oleh pasien/ keluarga terdekat/ wali setelah mendapat
penjelasan/ informasi
3. Pilih/ tuliskan dengan jelas jenis layanan yang ditolak/ dihentikan
4. Setelah selesai tulis nama jelas pasien/ keluarga lalu tanda tangan pada kolom
yang tersedia
5. Untuk menolak minum obat ditulis nama obatnya dan alasan menolak
6. Pada kolom saksi adalah pihak RS Restu Ibu (perawat/ dokter).

DRM 14b. PERNYATAAN IJIN MENINGGALKAN RS RESTU IBU DALAM MASA

PERAWATAN
1. Lembar ini diisi jika pasien akan ijin meninggalkan RS Restu Ibu untuk
sementara waktu karena ada keperluan tertentu, sementara pasien masih sedang
dalam perawatan
2. Lembar ini diisi oleh pasien sendiri dan ditanda tangani oleh pasien, dokter
dan petugas RS Restu Ibu (perawat)

DRM 15. ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL

1. Asesmen ini dilakukan oleh perawat pada pasien kasus terminal/ tidak bisa
disembuhkan lagi/ menghadapi ajal
2. Asesmen dimulai gejala seperti mau muntah, sulit bernafas, faktor yang
meningkatkan gejala fisik, diagnose keperawatan, apakah pasien perlu layanan
spiritual, status psikososial, reaksi keluarga terhadap penyakit pasien,
kebutuhan dukungan dari keluarga, kebutuhan akan alternatif/ tingkat
pelayanan, faktor resiko bagi keluarga yang ditinggal, semua sistim conteng
yang sesuai
3. Asesmen ini dilanjutkan oleh asesmen dokter
4. Asesmen dilanjutkan dari keluhan utama, GCS, vital sign / data obyrktif,
pemeriksaan fisik, diagnosa utama, diagnosa sekunder, tindakan/ terapi semua
ditulis sesuai hasil asesmen
5. Pemberian komunikasi, informasi & edukasi: tuliskan informasi/ edukasi yang
telah diberikan kepada pasien/ keluarga dengan jelas
6. Setelah semuanya dijelaskan, maka pasien/ keluarga tulis nama jelas & tanda
tangan pada kolom yang tersedia
 7. Dokter yang telah menjelaskan juga tulis nama dan tanda tangan pada kolom
yang tersedia.

DRM 15a. PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI (DO NOT RESUSITATION (DNR) )

1. DRM ini diisi jika pasien dinyatakan oleh dokter DPJP tidak perlu dilakukan
tindakan Resusitasi bila terjadi henti jantung dan henti nafas
2. Meski dinyatakan pasien DNR staf medis tetap melakukan pengobatan,
intervensi seperti membuka jalan nafas non invasif, memposisikan dengan
nyaman
3. Setelah pasien dinyatakan DNR maka pasien dipakaikan gelang identifikasi
warna ungu
4. Pasien DNR direstu ibu bisa dinyatakan diruang rawat inap atau di ICU
5. Tetapi sebelum pasien dinyatakan DNR dokter DPJP harus menjelaskan
terlebih dahulu diagnosa dan alasan DNR
6. Bila ada pasien/ keluarga yang meminta DNR, maka perawat ruangan harus
menyampaikan kepada dokter DPJP, dan dokter DPJP wajib menjelaskan
pentingnya resusitasi
7. Bila pasien/ keluarga minta harus sebelum kejadian pasien untuk diresusitasi,
bila saat resusitasi keluarga minta dihentikan, maka tim medis tetap akan
melakukan resusitasi
8. Setelah semua dilakukan tulis nama pasien, tanggal lahir, diagnosa dan alasan
DNR. pada kolom yang tersedia
9. Bila pasien / keluarga sudah menerima dan memahami maka, tulis nama
dokter, no telp dan tanggal dinyatakan DNR
10. Pasien/ keluarga menulis nama dan alamat, hubungan keluarga dengan pasien
11. Setelah semua proses selesai maka dokter yang menyatakan tulis nama jelas
& tanda tangan. Saksi 1 dari pihak keluarga, saksi 2 dari pihak RS (perawat).

DRM 16. RESUME MEDIS

1. Resume medis diisi sesaat pasien dinyatakan pulang dan diisi oleh dokter DPJP
2. Tanggal masuk RS, tanggal keluar RS, diagnosa masuk, indikasi rawat,
ringkasan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, penunjang, terapi selama di RS,
konsultasi, diagnosa utama, diagnosa sekunder, tindakan diagnostik/ prosedur,
dll, semua diisi dengan jelas sesuai kondisi pasien selama dalam perawatan
3. Pada saat pasien pulang resume medis ini difoto copy dan foto copy diberikan
kepada pasien.
4. Selesai mengisi lembar ini DPJP tanda tangan & tulis nama jelas pada kolom
yang tersedia
5. Resume medis ini dapat digunakan sebagai surat keterangan sakit/ surat
keterangan keluar rumah sakit

DRM 16a. PERSIAPAN PASIEN PULANG

1. Lembar DRM ini diisi saat setelah pasin dinyatakan pulang
2. Lembar ini diisi oleh perawat/ bidan diruang rawat inap.
3. Tanggal masuk tanggal keluar, dokter yang merawat, status pulang, tanda vital
& keadaan umum saat pasien pulang, pemeriksaan yang telah dilakukan,
 pesanan khusus perawat saat dirumah, surat-surat dan hasil pemeriksaan yang
dibawa pulang, obat yang dibawa pulang, semua ditulis dengan jelas, dan
diconteng yang sesuai.
4. Setelah semua ditulis perawat yang menyiapkan pulang, perawat yang
memulangkan pasien dan pasien/ keluarga , tulis nama jelas & tanda tangan
pada kolom yang tersedia
5. Masukan lembar ini dalam DRM pasien

DRM 17. RINGKASAN PENYEBAB KEMATIAN

1. Lembar ini diisi bila pasien meninggal, dan diisi oleh dokter yang menyatakan
meninggal.
2. Penyebab kematian, dll semua diisi dengan jelas, coret hal-hal yang tidak perlu.
3. Setelah semua diisi, tulis nama dokter & tanda tangan pada kolom yang
tersedia.