BAB I
SAMPUL/MAP

I.  SAMPUL/MAP BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

 
A. Pengertian
Seluruh berkas rekam medis harus diletakkan pada sebuah sampul/map agar isi dari
 berkas rekam medis tidak ada yang hilang atau terlepas. Setiap sampul/map hanya
menyimpan 1 buah nomor rekam medis dari 1 orang pasen saja.

B.  Tata Laksana Penggunaan Sampul/map Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Bagian depan sampul/map berkas rekam medis rawat jalan terdapat beberapa bagian
yang akan diisi. Pada pojok atas kanan terdapat kolom nomor rekam medis yang akan diisi
sesuai dengan nomor berkas rekam medis yang ada oleh petugas rekam medis.
Pada bagian tengah luar sampul/map berkas rekam medis rawat jalan terdapat bagian

untuk melekatkan stiker identitas pasien. stiker identitas pasien ini berisi nomer rekam
medis yang sesuai dengan nomor berkas rekam medis yang ada, nama pasien, alamat, dan
tanggal lahir. Stiker ini di buat dan dilekatkan oleh petugas rekam medis.
Terdapat kolom daftar alergi obat, yang berisi daftar alergi obat yang dimiliki oleh
 pasien. daftar ini dapat diisi oleh dokter atau tenaga medis.
Sampul/map berkas rekam medis rawat jalan terdiri dari 1 ruang saja.Formulir rekam
medis rawat jalan diletakkan pada sisi sebelah kanan dalam sampul/map ini. Data sosial
 pasien dan hasil penunjang medis juga diletakkan pada sisi sebelah kanan dalam
sampul/map ini.

Untuk pasien gawat darurat yang menggunakan formulir gawat darurat, formulir gawat
daruratnya diletakkan pada bagian kanan dalam juga. Dijadikan satu dengan formulir lain
nya.

II.  SAMPUL/MAP BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

A.  Pengertian
Seluruh berkas rekam medis harus diletakkan pada sebuah sampul/map agar isi dari
 berkas rekam medis tidak ada yang hilang atau terlepas. Setiap sampul/map hanya
menyimpan 1 buah nomer rekam medis dari 1 orang pasen saja.

1
 

B.  Tata Laksana Penggunaan Sampul/map Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Bagian depan sampul/map berkas rekam medis rawat jalan terdapat beberapa bagian
yang akan diisi. Pada pojok atas kanan terdapat kolom nomor rekam medis yang akan diisi
sesuai dengan nomor berkas rekam medis yang ada oleh petugas rekam medis.
Pada bagian tengah luar sampul/map berkas rekam medis rawat jalan terdapat bagian
untuk melekatkan stiker identitas pasien. stiker identitas pasien ini berisi nomer rekam
medis yang sesuai dengan nomor berkas rekam medis yang ada, nama pasien, alamat, dan
tanggal lahir. Stiker ini di buat dan dilekatkan oleh petugas rekam medis.
Terdapat kolom daftar alergi obat, yang berisi daftar alergi obat yang dimiliki oleh
 pasien. daftar ini dapat diisi oleh dokter atau tenaga medis.
Sampul/map berkas rekam medis rawat inap terdiri dari 2 ruang penyimpanan berkas.
Ruang pertama berfungsi untuk meletakkan berkas rekam medis rawat jalan. Formulir
rekam medis rawat jalan diletakkan pada sisi sebelah kanan dalam sampul/map ini. Data
sosial pasien dan hasil penunjang medis juga diletakkan pada sisi sebelah kanan dalam
sampul/map ini. Untuk pasien gawat darurat yang menggunakan formulir gawat darurat,
formulir gawat daruratnya diletakkan pada bagian kanan dalam juga. Dijadikan satu dengan
formulir lain nya.
Ruang kedua sampul/map berkas rekam medis rawat inap berfungsi intuk meletakkan
seluruh berkas rekam medis pasien rawat inap. Terdapat dua bagian pada ruang kedua
sampul/map berkas rekam medis rawat inap. Pada baguan sebelah kanan berfungsi untuk
meletakkan semua hasil penunjang medis selama masa perawatan. Pada sebelah kanan
 berisi berkas rekam medis rawat inap selama pasien dirawat.

2
 

BAB II
BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

I.  FORMULIR DATA SOSIAL PASIEN

A.  Pengertian

Data Sosial pasien adalah informasi singkat tentang data pasien. Berisi identitas pasien,
riwayat penyakit, riwayat alergi obat, dan pembiayaan selama berobat. Untuk memudahkan
 pengisian bagi warga
war ga negara asing yang tidak
ti dak mengerti bahasa indonesia, data sosial pasien
 juga membuat terjemahan dalam bahasa inggris.
Data sosial pasien didapat dari pasien langsung dengan mengisi langsung pada formulir
data pasien, atau diisi oleh keluarga pasien. Informasi data soaial pasien dapat juga
diperoleh dengan interview langsung kepada pasien dan/atau keluarga pasien. Selain didapat
langsung dari pasien dan/atau keluarga pasien, informasi data sosial pasien juga dapat
diperoleh dari kartu identitas ( seperti : KTP, SIM, passport, kartu pelajar, dll ) yang dibawa

oleh pasien. Pengisian data sosial pasien tatap mendapat bantuan dan pengawasan dari
 petugas registrasi/pendaftaran agar mengurangi resiko kesalahan selama pengisian.
Tujuan dari formulir ini adalah :
1.  Mengetahui identitas pasien.
2.  Mengetahui riwayat penyakit pasien sebelumnya sebagai pertimbangan tindakan medis
yang akan diberikan.
3.  Mengetahui riwayat alergi obat agar tidak terjadi kesalahan dalam memberikan terapi.

B.  Tata Laksana Pengisian Data Sosial Pasien

1.   No Rekam Medis (Medical Record Number) adalah nomer rekam medis yang diisi oleh

 petugas pendaftaran yang diperoleh dari form rawat jalan.

2.   Nama lengkap (Full name) wajib diisi nama lengkap pasien yang berobat. Tidak boleh
nama orang lain dengan alasan apapun, kecuali untuk bayi baru lahir yang belum diberi
nama dapat menggunakan nama ibu terlebih dahulu dan telah di informasikan kepada
 petugas registrasi/pendaftaran terlebih dahulu.
3.   Nama Ayah/Suami/Istri (Father/Husband/Wife) merupakan data keluarga dan kerabat
terdekat dari pasien. Jika pasien belum menikah, mengisi nama orang tua laki_laki dari
 pasien (ayah). Jika pasien telah menikah, mengisi nya dengan nama suami/istri pasien.
4.  Alamat Lengkap (Address) adalah alamat tempat tinggal pasien sekarang. Dapat juga

mengisinya dengan alamat asal jika pasien berasal dari luar kota dan sedang melakukan
 perjalanan.

3
 

5.  Tempat & Tanggal Lahir (Place & Date of Birth) didisi tempat dan tanggal lahir pasien.
Jika tidak dapat informasi tanggal lahir, maka dapat mengganti dengan tahun lahir saja
atau umur pasien saat mendaftar.
6.  Jenis kelamin (Sex) pasien telah disediakan pilihan; laki-laki (male) dan perempuan
(female).
7.  Status perkawinan (Marital Status) merupakan status pasien saat mendaftar. Disediakan
 pilihan untuk memudahkan pengisian: Menikah (married), belum menikah (single),
duda (widower), atau janda (widower).
8.  Agama (religion) menjelaskan tentang agama yang dianut oleh pasien. Disediakan
 pilihan untuk memudahkan pengisian: Islam (Moeslem), Kristen (Christian), Hindu
(Hindu), Budha (Buddhist), Katolik (Catholic), Konghucu.
9.  Pendidikan Terakhir (Last Edication) adalah jejang pendidikan terakhir pasien.
Disediakan pilihan untuk memudahkan pengisian: SD (Primary), SMP (Junior High
School), SMU (Senior High School), Diploma (Diploma), Sarjana (Bachelor), dan lain-
lain untuk pendidikan diatas sarjana.
10. Pekerjaan (Job)adalah pekerjaan pasien jika pasien telah bekerja.
11. Kewarganegaraan (Nationality) adalah status kewarganegaraan pasien, WNI (Warga
 Negara Indonesia) atau WNA (Warga Negara Asing).
12. Suku (Ethnic) merupakan suku pasien WNI. Disediakan pilihan untuk memudahkan
 pengisian: Melayu, Batak, Minang, Jawa, dan lainnya untuk suku lain.
  No. Tlpn/HP (Phone/Mobile No) dapat diisi lebih dari 1 no aktif. Boleh no. tlpn/HP
13. No.
 pasien sendiri atau keluarga atau kerabat pasien yang bias dihubungi.
dihubungi.
14. Kartu Identitas (ID Card) adalah kartu sumber informasi data social pasien, yaitu : KTP,
SIM, atau lainnya.
  No. Kartu Identitas (ID Card Number) merupana nomer kartu sumber informasi data
15. No.
social pasien.
16. Riwayat Penyakit (Medical History) merupakan penyakit yang pernah atau sedang
diderita pasien. Disediakan beberapa pilihan untuk memudahkan pengisian: Hipertensi
(Hypertension), Diabetes (Diabetes), Stroke (Stroke), Asma (Asthma), Hepatitis
(Hepatitis), Kanker (Cancer), Operasi (Surgery) yang pernah dilakukan pasien, dan
lainnya. Dapat diisi lebih dari ! pilihan jika memang pasien memiliki lebih dari 1
riwayat penyakit.

4
 

17. Riwayat Alergi Obat (History of Allergy) adalah daftar obat yang menimbulkan alergi
 jika dikonsumsi oleh pasien. Dapat dikosongkan jika memang pasien tidak memiliki
alergi atau belum tau alergi terhadap obat apa.
18. Pembiayaan (Payment) merupakan pembayaran yang dilakukan selama mendapatkan
 pelayanan kesehatan. Pribadi (Personal) atau Perusahaan/Asuransi (Insurance ).
19. Pada data sosial pasien harus ada tanda tangan dan nama jelas dari pasien atau yang
 bertanggung jawab dengan isi dari data social pasien.

II.  FORM RAWAT JALAN

A.  Pengertian
Setiap kunjungan pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit wajib
didokumentasikan pada lembar rawat jalan.Lembar ini berisi data singkat sosial pasien,
tanggal pelayanan, anamnesa-pemeriksaan, diagnose, terapi, tanda tangan dokter, dan kode
ICD.Lembar ini disediakan oleh rekam medis untuk diisi paramedik dan dokter yang
melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien.

Tujuan formulir rawat jalan adalah

1.  Dapat memantau perkembangan penyakit pasien selama kunjungannya di rumah sakit.
2.  Mengetahui penyakit apa saja yang pernah dan sedang dialami pasien.

B.  Tata Laksana Pengisian Lembar Rawat Jalan

1.   No. rekam Medis diberikan oleh petugas rekam medis sebagai penomeran untuk berkas
rekam medis. Setiap berkas rekam medis hanya boleh dimiliki oleh seorang pasien, tidak
dapat dialihkan kepada pasien lain dengan alasan apapun.
2.  Identitas pasien dapat diperoleh langsung dari data social pasien. Berisi nama pasien,
tanggal lahir pasien atau umur pasien, alamat tempat tinggal pasien, agama pasien,
 pekerjaan pasien jika bekerja, nama ayah/ibu pasien yang belum menikah, dan no
telepon pasien atau keluarga atau kerabat yang dapat dihubungi. Identitas pasien ini
merupakan identitas pasien, bukan orang lain.
3.  Kolom tanggal berisi tanggal dan jam pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
 paramedic dan dokter kepada pasien.
4.  Anamnesis  –   Pemeriksaan dan Diagnosa berisi hasil pemeriksaan, yang didapat oleh
 paramedik dan dokter dari pasien langsung dan/atau keluarga pasien. Tidakan yang
dilakukan paramedis dan/atau dokter juga didokumentasikan di kolom ini. Doker juga
menuliskan diagnosa dari hasil pemeriksaan yang didapat pada kolom ini.

5
 

5.  Terapi adalah obat di tulis oleh dokter di kolom ini. Baik obat oral, injeksi, atau
nebulizer.
6.  Dokter yang memberikan pelayanan kesehatan memberikan tanda tangan dan nama di
kolom tanda tangan dokter.
7.  ICD merupakan kode ICD dari diagnosa yang ditegakkan oleh dokter yang memberikan

 pelayanan kesehatan.

6
 

BAB III
BERKAS REKAM MEDIS GAWAT DARURAT

A.  Pengertian
Status pasien gawat darurat adalah suatu formulir yang digunakan untuk mengisi hasil-hasil
 pengkajian, pelayanan kesehatan dan kelanjutan pelayanan yang diberikan dokter di Instalasi
Gawat Darurat.
Dokumentasi yang jelas dari hasil pengkajian akan membantu dalam pemberian pengobatan
dan tindakan yang optimal serta proses pelayanan selanjutnya dapat direncanakan dengan tepat
sehingga pasien mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu.

B.  Tatalaksana
Asuhan Keperawatan gawat darurat
Pengkajian/assesmen diisi oleh perawat pada kasus true emergency,
emergency, menggunakan system
checklist meliputi:

1.  Identitas pasien

Tuliskan nama, umur, No RM, di isi sesuai dengan data rekam medis atau dapat
ditempelkan stiker identitas rekam medis.
2.  Identitas pengantar
Tuliskan nama pengantar pasien, alamat, kartu Identitas dan nomor, nomor telpon yang bisa
dihubungi
3.  Triase
Kaji prioritas triase sesuai dengan panduan triase (lihat panduan triase). Berikan checklist
 pada pilihan cara pasien datang ke IGD

4.  Pengkajian Keperawatan

a.  Data subyektif
Tuliskan keluhan utama pasien masuk ke IGD RS Santa Anna, berikan checklist pada
 pengkajian diperoleh dari klien bila data yang didapatkan berasal dari klien (auto
anamnesa) atau bila ada data lain
l ain yang didapatkan dari orang lain (allo anamnesa)
 b.  Data obyektif
Berikan checklist pada penilaian keadaan umum pasien dan tingkat kesadaran kualitatif
di IGD.

7
 

c.  Riwayat alergi

Kaji dan tuliskan alergi yang pernah dilalami klien difokuskan pada alergi terhadap obat
tertentu dan reaksi alergi yang timbul. Bila pasien mempunyai alergi terhadap obat,
 pastikan pasien telah mengenakan gelang identitas alergi dan berikan checklistnya.
d.  Riwayat penyakit dahulu

Tuliskan riwayat perawatan penyakit yang penting dan pernah diderita sebelumnya, baik
yang berhubungan maupun tidak. Misalnya DM, hipertensi, TBC, dan lainnya.
lai nnya.
e.   Nilai nyeri
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian nyeri, Asesmen nyeri dapat
menggunakan  Numeric Rating Scale sesuai panduan assesmen nyeri (lihat panduan
assesmen nyeri)
f.  Risiko jatuh
Kaji dan berikan tanda checklist (√) sesuai hasil pengkajian risiko jatuh, Asesmen risiko
 jatuhsesuai panduan assesmen nyeri (lihat panduan assesmen nyeri)
 
g. Tanda vital
Tulis dan isikan tanda vital. Pada pasien dewasa, tanda vital mencakup tekanan darah,
nadi, suhu, pernafasan. Pada bayi dan anak mencakup BB, suhu, nadi, pernafasan. Pada
anak, untuk pengukuran tekanan darah disesuaikan dengan kasus pasien. Pada kasus
khusus ditambahkan SaO2, dan GDS.
5.  Perumusan masalah keperawatan utama
Merupakan kesimpulan dari respon pasien terhadap penyakit yang didapatkan dari proses
 pengkajian, minimal dituliskan satu masalah keperawatan utama yang akan
akan ditindaklanjuti.
6.  Tanda tangan perawat pengkaji

Lengkapi perawat yang bertanggung jawab atas pasien mulai dari pengkajian sampai
evaluasi dengan mengisikan tanggal dan jam pengkajian, nama dan tanda tangan perawat.
7.  Rencana dan implementasi keperawatan mandiri dan kolaborasi
Berikan checklist pada tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien, isikan keterangan
 pada setiap
seti ap tindakan kolaborasi, misalnya
misal nya jumlah
j umlah pemberian cairan intravena, pemeriksaan
 penunjang, pemberian obat di IGD
IGD sesuai dengan permintaan pengisian.
8.  Evaluasi hasil asuhan keperawatan gawat darurat
Evaluasi dilakukan dengan mengisi SOAP yang dilakukan setelah pemberian tindakan
keperawatan di IGD.

8
 

9.  Serah terima perawat IGD ke perawat ruang rawat inap

Lengkapi serah terima pasien meliputi pesanan keperawatan dan semua pemeriksaan
 penunjang, resep dan status rekam medik pasien.
pasien.
10. Tanda tangan serah terima perawat IGD ke perawat
per awat ruang rawat inap
Lengkapi tanda tangan perawat yang menyiapkan/menyerahkan pasien ke rawat inap dan

lengkapi dengan tanda tangan perawat ruangan yang menerima.

Asuhan Kedokteran Pasien Gawat Darurat
  Tanggal dan jam adalah tanggal dan waktu saat dilakukan pengkajian pasien gawat darurat
oleh Dokter IGD.
   Nama dokter adalah nama dokter IGD yang memberikan pelayanan gawat darurat.
  Tanda tangan adalah tanda tangan dokter IGD yang memberikan pelayanan gawat darurat.
  Pemeriksaan dokter adalah hasil-hasil pengkajian yang dilakukan oleh dokter IGD.
  Anamnesa adalah pengkajian terhadap keluhan utama pasien, perjalanan penyakit dan
kondisi-kondisi lainnya yang signifikan yang menyebabkan pasien datang untuk mencari

 pelayanan kesehatan.
  Data objektif adalah informasi-informasi keadaan pasien yang dapat diukur dan dilihat
dengan atau tanpa menggunakan perasat.
  GCS (Glasgow Coma Scale) adalah ukuran tingkat kesadaran dengan menggunakan tiga
indikator yaitu E (eyes
(eyes,, respon mata), M (motor 
(motor , respon motorik) dan V (verbal 
(verbal , respon
verbal) sesuai dengan ketentuan yang ada.
  Tabel pemeriksaan fisik dari kepala sampai ke ujung kaki adalah tabel yang berisi
 pengkajian menyeluruh terhadap fisik pasien untuk menemukan kelainan-kelainan baik
yang berhubungan langsung atau tidak dengan keluhan pasien.

  Diagnosa kerja diisi diagnosa sementara yang dijadikan dasar utama untuk memberikan
 pelayanan kesehatan.
  Diagnosa banding diisi kemungkinan-kemungkinan diagnosa lainnya.
  Tindakan-pengobatan diisi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien mencakup
 pengobatan dan pemasangan alat-alat medis.
  Tindak lanjut adalah keputusan atau kelanjutan setelah pelayanan gawat darurat diberikan.
  Kondisi pulang adalah keadaan pasien setelah pelayanan gawat darurat
dar urat dilakukan dan pasien
dapat berobat jalan atau tidak dirawat di RS dengan alasan tertentu.
Panduan pengisiannya adalah sebagai berikut :
1.  Tanggal dan jam diisi dengan tanggal dan waktu saat pelayanan gawat darurat dilakukan.

9
 

2.   Nama dokter diisi dengan nama dokter yang

yang memberikan pelayanan gawat darurat.
3.  Tanda tangan diisi dengan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan gawat darurat.
4.  Anamnesa diisi keluhan utama dan perjalanan penyakit yang berkaitan dengan keluhan
utama.
5.  GCS diisi dengan angka : E 1-4, M 1-6, V 1-5
 
6. Tabel pemeriksaan fisik dari kepala sampai ke ujung kaki diisi dengan tanda √ pada kolom
normal jika ditemukan hasil yang normal pada pemeriksaan dan diisi dengan kelainan yang
ditemukan pada kolom tidak normal jika ditemukan ada kelainan pada pemeriksaan.
7.  Diagnosa kerja diisi diagnosa sementara yang dijadikan dasar utama untuk memberikan
 pelayanan kesehatan.
8.  Diagnosa banding diisi kemungkinan-kemungkinan diagnosa lainnya.
9.  Tindakan-pengobatan diisi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien mencakup
 pengobatan, tindakan dan pemasangan
pemasangan alat-alat medis.
10. Tindak lanjut diisi dengan tanda √ pada kotak yang ada sesuai dengan kondisi yang ada. 
 
11. Kondisi pulang diisi dengan keadaan pasien saat pulang setelah mendapatkan pelayanan
gawat darurat.

10
 

BAB IV
BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

I.  Ringkasan Masuk dan Keluar

A.  Pengertian
Ringkasan masuk dan keluar adalah lembaran yang berisi informasi tentang identitas
 pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada
saat pasien keluar
Formulir ringkasan masuk dan keluar bertujuan untuk :
1.  Sebagai sumber informasi untuk mengindeks rekam medis.
2.  Sebagai bahan untuk laporan rumah sakit.

B.  Tata Laksana Pengisisan Ringkasan Masuk dan Keluar

1.   Nama Pasien: diisi sesuai dengan ketentuan system penamaan
2.   Nomor Rekam Medis : diisi nomor rekam medis
medis sesuai dengan ketentuan system

 penomoran
3.  Tanggal Lahir : diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun kelahiran pasien
4.  Pendidikan: diisi sesuai dengan pendidikan terakhir pasien
5.  Jenis Kelamin : pilih pria atau wanita
6.  Agama : cukup melingkari pada pilihan yang ada sesuai dengan agama
yang dianut pasien
7.  Alamat : diisi sesuai dengan alamat lengkap pasien
8.  Pekerjaan : diisi sesuai dengan pekerjaan pasien saat ini
9.  Status perkawinan : cukup melingkari pada pilihan yang ada sesuai dengan status

 pasien
10. Suku bangsa : cukup melingkari pada pilihan yang ada sesuai dengan suku
 bangsa yang dimiliki pasien
11. Telepon : diisi sesuai dengan nomor telepon atau HP yang dimiliki oleh
 pasien maupun keluarga yang bias dihubungi
12. Status pasien : diisi sesuai dengan nama asuransi, perusahaan penjamin atau
 pribadi
13. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap : diisi sesuai dengan tanggal dan jam pasien
masuk rawat inap

11
 

14. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap : diisi sesuai

se suai dengan tanggal dan jam pasien
keluar rawat inap
  Nama penangung jawab pembayaran
15. Nama pembayaran dan alamatnya : diisi sesuai dengan nama dan
alamat penangggung jawab
  Nama keluarga terdekat dan alamatnya : diisi sesuai dengan nama dan alamat keluarga
16. Nama

terdekat pasien
  Nama ayah/ibu/suami/istri
17. Nama : diisi sesuai dengan nama ayah/ibu/suami/istri pasien
18. Ruang Rawat : diisi sesuai dengan ruang inap dan kelas yang dipilih
oleh pasien
19. Bagian/Spesialisasi : cukup melingkari pada pilihan yang ada sesuai
dengan spesialisasi berdasarkan sakit yang diderita
 pasien
20. Dikirim oleh : diisi sesuai dengan nama dokter/poliklinik yang
mengirim pasien untuk dirawat
 
21. Lama dirawat : diisi sesuai dengan lama pasien dirawat inap dari
mulai masuk sampai pulang
22. Diagnosa masuk : diisi oleh dokter yang menganjurkan rawat inap
23. Diagnosis akhir (utama, lain-lain, komplikasi dan kode ICD) : diisi oleh dokter yang
merawat
24. Operasi/Tindakan (jika ada) : diisi oleh dokter yang merawat apabila ada operasi
atau tindakan
25. Keadaan keluar : cukup melingkari pada pilihan yang ada sesuai
dengan keadaan pasien pada saat keluar
 
26. Cara keluar : cukup melingkari pada pilihan yang ada
27. Catatan dokter : diisi apabila ada informasi atau keterangan tambahan
  Nama dan tanda tangan dokter yang merawat : diisi sesuai dengan nama dokter yang
28. Nama
merawat

II .  Resume Medis

A.  Pengertian
Ringkasan pelayanan yang diberikan oleh DPJP(dokter penanggung jawab
 pe r a wa t a n ) s el am a pe r a wa t an hi ng ga pa si e n ke l ua r b aik dalam keadaan hidup atau
meninggal.Resume medis diisi segera setelah pasien pulang atau paling lambat satu kali
duapuluh jam setelah pasien pulang.

12
 

Resume medis bertujuan untuk :

1.  Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medic dengan kualitas yang tinggi serta
 bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila pasien tersebut
dirawat kembali di rumah sakit.
 
2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit
3.  Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang
 perawatan seorang pasien
4.  Untuk diberikan tembusan kepada system ahli yang memerlukan catatan tentang
 pasien yang pernah mereka rawat

B.  Tata Laksana Pengisian Resume Medis

Diisi oleh perawat ruang rawat inap
1.  Identitaspasien
 Nama, Nomor Rekam Medis, Umur, Jenis kelamin:ditempel dengan stiker
sti ker pasien
pasie n di
 pojok kanan atas. Kotak dibawahnya berisi tanggal pasien masuk dan tanggal pasien
keluar rumah sakit
Dikotak kiri atas berisi:alamat,pekerjaan,agama,dokter yang mengirim dan dokter
yang merawat.
2.  Alasan masuk Rumah Sakit (Indikasi Medis)diisi oleh DPJP. Berisi indikasi medis yang
menjadi alasan masuk pasien ke RS.
3.  Anamnesis adalah suatu wawancara antara seorang dokter dan pasien (Allo Anamnesa)
atau antara dokter dengan keluarga atau pengantar pasien (Auto Anamnesa) dalam
rangka mendapatkan informasi tentang penyakit.
4.  Pemeriksaan fisikmerupakan keadaan umum pasien dan kesadaran pasien, tekanan
darah, frekuensi nadi,berat badan,tinggi badan,suhu tubuh,frekuensi pernafasan.Temuan
 penting.
5.  Pemeriksaan penunjang: hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi dan PA.
6.  Diagnosis : diagnosa penyakit pasien.
7.  Tindakan/pengobatan yang telah dilakukan:pengobatan yang telah diberikan serta
tindakan yang telah dilakukan.
8.  Obat pulang berisi daftar obat yang biberikan kepada pasien selama dirawat inap.
9.  Perkembangan selama perawatan.
10. Kondisipasien pulang yaitu kondisi saat pasien akan meninggalkan rumah sakit, apakah
membaik,memburuk, atau meninggal

13
 

11. Tindak lanjut
Kotrol kerumah sakit:waktu harus kembali kerumah sakit berapa untuk memeriksakan
kembali kesehatannya setelah dirawat
Dirujuk ke: berisi ke rumah sakit mana pasien akan dirujuk, dan alasan dirujuk, apakah
tempat penuh atau untuk pengobatan lebih lanjut.
 
12. Saran:anjuran yang apa yang harus dilakukan setelah pulang kerumah sakit seperti
 bagaimana perawatan luka,diit dirumah dsb.

DPJP menandatangani resume medis ini dipojok kanan bawah.

Bila pasien dirawat lebih dari 1 bulan ( 30 hari ) maka DPJP harus membuat resume
 pasien perbulan nya
n ya dan pada bulan berikut nya resume tersebut juga harus dikaji dari awal
 pasien dirawat.

III.  Lembar Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap

A.  Pengertian
Lembaran pengkajian awal pasien rawat inap adalah formulir isian informasi-informasi
yang diperoleh dari proses asesmen yang dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
 pada pengkajian awal terhadap pasien rawat inap.
Lembar pengkajian awal pasien rawat inap sebagai sarana pengumpulan informasi dari
keadaan-keadaan yang berkaitan dengan kondisi kesehatan pasien yang menjadi dasar untuk
menganalisa dan menentukan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh pasien.

B.  Tata Laksana Pengisian Lembar Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap
Dokter Penanggung Jawab Pasien adalah dokter utama yang bertanggung jawab
terhadap seluruh pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien selama perawatan di

dalam rumah sakit.

Tanggal dan waktu adalah tanggal dan waktu saat dilakukan pengkajian awal pasien
rawat inap oleh DPJP.
Konsultasi adalah permintaan pendapat klinis kepada dokter bidang spesialisasi lain.
Anamnesis adalah pengkajian terhadap keluhan utama pasien, perjalanan penyakit dan
kondisi-kondisi lainnya yang signifikan yang menyebabkan pasien datang untuk mencari
 pelayanan kesehatan.
Riwayat penyakit terdahulu adalah kondisi-kondisi gangguan kesehatan atau penyakit
yang pernah atau sedang diderita oleh pasien.

14
 

Riwayat pemakaian obat dan alergi adalah obat-obatan yang dikonsumsi oleh pasien
sebelum rawat inap dan reaksi-reaksi tidak menyenangkan yang ditimbulkan oleh obat-
obatan tersebut atau obat-obat lain yang berpotensi menganggu kesehatan pasien.
Pemeriksaan fisik adalah pengkajian terhadap kondisi fisik pasien mencakup ukuran-
ukuran objektif seperti kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan, suhu

tubuh dan berat badan yang dapat diukur dengan menggunakan satuan-satuan yang telah
ditetapkan dan temuan-temuan pada fisik pasien yang berhubungan dengan keluhan pasien.
Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan-pemeriksaan tambahan lainnya yang
dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa.
Diagnosa kerja adalah kesimpulan utama hasil identifikasi dari pengkajian yang
dilakukan terhadap pasien dimana diagnosa kerja ini menjadi dasar dalam melakukan
 pengobatan dan pelayanan kesehatan selanjutnya.
selanjutnya.
Diagnosa banding adalah kesimpulan-kesimpulan lain yang mungkin selain kesimpulan
utama yang merupakan hasil identifikasi dari proses pengkajian.

Tindakan dan pengobatan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
sesuai dengan diagnosa kerja yang telah ditegakkan oleh DPJP.
Rencana pelayanan adalah pelayanan kesehatan yang akan dilakukan kepada selanjutnya
sesuai dengan perubahan dan perkembangan kondisi pasien.
Edukasi adalah pemberian penjelasan dan pengetahuan mengenai penyakit dan hal-hal
yang berhubungan dengan kondisi pasien rawat inap.
Tata cara pengisian lembaran pengkajian awal pasien rawat inap adalah sebagai berikut :
1.  Dokter Penanggung Jawab Pasien diisi dengan nama DPJP
2.  Tanggal diisi tanggal saat dilakukan pengkajian awal.
 
3. Waktu diisi jam saat dilakukan pengkajian awal.
4.  Anamnesis diisi keluhan utama dan perjalanan penyakit yang berkaitan dengan keluhan
utama.
5.  Riwayat penyakit terdahulu diisi riwayat penyakit yang pernah diderita.
6.  Riwayat pemakaian obat & alergi diisi obat-obatan yang pernah atau sedang dikonsumsi
dan reaksi-reaksi alergi yang pernah ditimbulkan oleh obat-obatan.
7.  Pemeriksaan fisik diisi tingkat kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi per menit,
frekuensi pernapasan per menit, suhu tubuh, berat badan dan temuan-temuan
 pemeriksaan terhadap fisik pasien yang berdasarkan keluhan pasien.

15
 

8.  Pemeriksaan penunjang diisi pemeriksaan-pemeriksaan seperti laboratorium, radiologi

dan patologi anatomi berserta hasilnya yang signifikan.
9.  Diagnosa kerja diisi diagnosa sementara yang dijadikan dasar utama untuk memberikan
 pelayanan kesehatan.
10. Diagnosa banding diisi kemungkinan-kemungkinan diagnosa lainnya.
 
11. Tindakan-pengobatan diisi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
mencakup pengobatan dan pemasangan alat-alat medis.
12. Rencana pelayanan diisi rencana pelayanan kesehatan yang akan dilakukan pada pasien
selanjutnya.
13. Edukasi diisi pengetahuan atau penjelasan yang telah diberikan kepada pasien terutama
yang berkaitan dengan kondisi penyakit yang dialami oleh pasien.

IV. Asuhan Keperawatan Rawat Inap

A.  Pengertian
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan di bidang kesehatan yang didasari ilmu dan
kita keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga, paguyuban dan masyarakat baik yang
sakit maupun sehat, sejak lahir sampai meninggal. Proses keperawatan menurut Potter dan
Perry (1997) adalah suatu pendekatan dalam pemecahan masalah, sehingga perawat dapat
merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan.
Tujuan asuhan keperawatan dilakukan di RS Santa Anna yaitu memberikan pelayanan
 berupa bantuan yang diberikan karena kelemahan fisik, keterbatasan pengetahuan dan
kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan hidup mandiri dalam memenuhi kebutuhan
fisik sehari  –   hari dengan pendekatan pemecahan masalah yang sistematis melalui suatu
metode untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan dan membuat
rencana asuhan keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah tersebut.

B.  Tata Laksana Pengisian Asuhan Keperawatan Rawat Inap

Pengkajian diisi oleh perawat dalam waktu 24 jam pasien masuk dan dilengkapi dengan
identifikasi kebutuhan discharge planning yang dilengkapi dalam waktu 2 x 24 jam pasien
di rawat di ruang rawat inap. Pengkajian RS Santa Anna menggunakan system checklist (√)
meliputi:
1.  Waktu masuk
Tuliskan tanggal dan pukul pengkajian dilakukan.
 
2. Asal anamnesa

16
 

3.  Pengkajian diperoleh dari klien bila data yang didapatkan berasal dari klien (auto
anamnesa) atau bila ada data lain yang didapatkan dari orang lain (allo anamnesa) dan
tulis nama pemberi data.
4.  Identitas pasien
5.   Nama, umur, No RM, di isi sesuai dengan data rekam medis atau dapat ditempelkan

stiker identitas rekam medis.

6.  Riwayat alergi
7.  Kaji dan tuliskan alergi yang pernah dilalami klien terhadap obat tertentu dan perluas
 pengkajian terhadap kemungkinan alergen lain seperti makanan dan reaksi alergi yang
timbul. Pastikan pasien telah mengenakan gelang identitas alergi.
8.  Alasan masuk rumah sakit
Tuliskan keluhan yang paling dirasakan klien sehingga klien di rawat di rumah sakit.
9.  Riwayat Penyakit/operasi/pengobatan
a.  Riwayat penyakit

Tuliskan riwayat perawatan penyakit yang pernah diderita dan operasi pernah
dilakukan. Kaji dan tuliskan bila klien pernah menderita penyakit kronis atau
 penyakit menular yang memerlukan
memerl ukan terpai jangka
jan gka panjang seperti TBC dan lamanya
 pengobatan OAT, infeksi
infeksi toxoplasmisis dan lamanya pengobatan.
 b.  Riwayat pemasangan alat implant
Kaji adanya alat implant yang masih terpasang pada pasien misalnya gigi palsu,
 pace maker/ 
 pacu jantung, kaki palsu.
10. Riwayat psikososial
a.  Status Psikologis

Kaji dan berikan checklist hasil pengkajian melalui inspeksi dan wawancara
 psikologi pasien
 b.  Status mental
Kaji dan berikan checklist hasil pengkajian melalui inspeksi dan wawancara status
mental pasien
c.  Riwayat perilaku kekerasan
Kaji dan berikan checklist hasil pengkajian melalui wawancara riwayat perilaku
kekerasan pasien
d.  Status social

Kaji dan berikan checklist hasil pengkajian melalui wawancara hubungan pasien
dengan anggota keluarga.

17
 

11. Pemeriksaan fisik
a.  Tanda vital
Lakukan dan Tuliskan hasil pengukuran yang terbaru saat pasien tiba di ruangan
dan isikan pada ruang yang tersedia.

 b.  Tingkat kesadaran kualitatif

  Compos mentis:
mentis: keadaan awas waspada/sadar penuh
   Delirium
 Delirium:: gelisah dan sulit diarahkan (misalnya pada pasien CKB, CKS, pasien
dengan ureum creatinin yang tinggi, prekoma)
  Somnolent :mudah
:mudah tertidur walau diajak bicara
  Soporo coma:
coma: hanya tinggal reflek kornea (jika disentuh dengan ujung kapas)
  Coma
Coma:: tidak memberikan respon sama sekali
  Dalam pengaruh obat: pasien diberikan obat sedative sehingga tidak dapat dinilai
tingkat kesadarannya karena masih dalam pengaruh obat.
c.  Tingkat kesadaran kuantitatif
Respon motorik
 Nilai 6 : mampu mengikuti perintah
 Nilai 5: masih mampu menunjuk tepat tempat rangsang nyeri
 Nilai 4: Flexi menjauh dari rangsang nyeri yang diberikan
 Nilai 3: fleksi abnormal
 Nilai 2: extensi abnormal
 Nilai 1: tidak ada respon
Catatan: rangsang nyeri yang diberikan harus kuat, dan tidak trauma spinal
Respon bicara
 Nilai 5: orientasi penuh
 Nilai 4: confuse/bingung
 Nilai 3: Bicara tak nyambung
 Nilai 2: merintih tidak jelas
 Nilai 1: tidak bersuara walau dengan rangsangan nyeri
nyeri
Catatan: tidak dilakukan pada dyspasia/aphasia, tauma mulut, dengan ETT
Respon membuka mata:
 Nilai 4: membuka mata spontan dengan
dengan sentuhan
 Nilai 3: hanya membuka jika dipanggil
dipanggil
 Nilai 2: membuka mata dengan rangsang
rangsang nyeri

18
 

 Nilai 1: tidak membuka mata walau dirangsang nyeri

nyeri
d.  Gastrointestinal
Kaji dan berikan checklist pengkajian gastrointestinal serta keluhan pasien
terkait saluran pencernaan dan nafsu makan.
e.  Skrinning gizi

Pengkajian status gizi diadaptasi dari screening gizi dari Fergusson yang telah
dimodifikasi dengan menggunakan langkah:
  Kaji adanya riwayat penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir, berikan skor
dengan melingkari angka yang ada disebelah kanan yaitu:
  Tidak ada penurunan berat badan (Skor 0)
  Bila pasien menjawab tidak yakin atau tidak tahu bila berat badannya turun
(Skor 2), dengan mencoret salah satu.
  Bila terjadi penurunan berat badan, berikan skor dengan melingkari skor yang
ada disebelah kanan, terdiri dari:

  Skor 1 (penurunan 1  –  5

 5 kg)
  Skor 2 (penurunan 6  –  10
 10 kg)
  Skor 3 (penurunan 11 –  15
 15 kg)
  Skor 4 (penurunan > 15 kg)
  Jumlahkan skor point (1) dan (2) dalam kolom total
  Bila skor > 2, pasien dikonsulkan ke ahli gizi dan dilakukan asuhan gizi lebih
lanjut oleh ahli gizi
f.  Kulit dan Kelamin
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian yang sesuai dengan tanda,
gejala, keluhan yang di dapat pada pada kulit dan kelamin. Arsir daerah luka pada
gambar yang tersedia. Pada Pengkajian derajad dekubitus, klasifikasi yang
dimaksud:
1.  Stadium I
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema  pada kulit.
Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri.
2.  Stadium II
Ulserasi mengenai dermis dan meluas sampai jaringan adipose
adipose,, terlihat
eritema dan indurasi (melepuh)

19
 

3.  Stadium III

Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis dan otot, sudah mulai
terganggu dengan adanya edema, inflamasi,
inflamasi, infeksi, dan hilangnya struktur. Tepi
ulkus tidak teratur dan terlihat hiper atau hipopigementas
hipopigementasii dengan fibrosis
dengan fibrosis..
4.  Stadium IV

Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta sendi dapat
terjadi arthritis septic atau osteomelitis
osteomelitis,, dan sering disertai anemia
anemia..
g.  Pernafasan
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil  pengkajian yang sesuai dengan tanda,
gejala, keluhan yang di dapat.
h.   Neurosensori
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian yang sesuai dengan tanda,
gejala, keluhan yang di dapat pada pada neurosensori.
i.  Eliminasi

Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian yang sesuai dengan tanda,
gejala, keluhan yang di dapat pada pada eliminasi.
 j.  Obstetri dan ginekologi
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian yang sesuai dengan tanda,
gejala, keluhan yang di dapat, lengkapi HPHT bila pasien hamil dan keluhan
menstruasi.
12. Risiko jatuh
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian yang sesuai dengan
 panduan pasien risiko jatuh. Pastikan telah terpasang gelang identitas
identitas risiko jatuh.
 
13. Status fungsional
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian yang sesuai dengan tanda,
gejala, keluhan yang di dapat termasuk menuliskan bila ada alat bantu yang digunakan.
  Nyeri
14. Nyeri
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian nyeri, Asesmen nyeri
dapat menggunakan  Numeric Rating Scale sesuai panduan assesmen nyeri (lihat
 panduan assesmen nyeri) 
1.  Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
 
2. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 –  10.
 10.

20
 

a.  0 = tidak nyeri

 b.  1 –   3
3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
c.  4 –  6
 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
d.  7 –   10
10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
sehari -hari)
Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,

gunakan asesmen Wong Baker FACES  Pain Scale 

Scale  (gambar wajah tersenyum  –  
cemberut –  menangis)
 menangis)
3.  Perawat menanyakan mengenai faktor yang meringankan nyeri kepada pasien
4.  Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri meliputi lokasi nyeri dan kualitas nyeri saat
aktivitas dan istirahat dalam rentang 0  –  10.
 10.
5.  Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
15. Kebutuhan pembelajaran pasien

Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian kebutuhan pembelajaran
 pasien tekait adanya hambatan dalam menerima informasi dan kessediaan menerima
informasi kesehatan dari rumah sakit. Berikan checklist pada pilihan pendidikan yang
dibutuhkan oleh pasien sesuai pilihan.
16. Kebutuhan Rencana pulang (discharge
(discharge planning )
Kaji dan rencanakan kebutuhan pasien saat pasien direncanakan pulang ( discharge
 planning ) sesuai dengan kebutuhan pasien.
17. Masalah dan rencana keperawatan
Setelah pasien dilakukan pengkajian, pilih masalah keperawatan yang menjadi

respon pasien terhadap penyakit dan dapat diatasi oleh perawat dengan memberikan
sebuah rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul.
Diagnosa keperawatan yang dapat dirumuskan sesuai daftar diagnose yang tersedia.
18. Tanda tangan Perawat Pengkaji
Isi nama dan tanda tangani lembar pengkajian keperawatan oleh perawat yang
melakukan pengkajian dan melengkapi pengkajian.

V.  Pemberian Informasi dan Edukasi

A.  Pengertian
Lembaran yang berisi tentang informasi diagnosis, dasar diagnosis, rencana
 pengobatan&tindakan, perkiraan lama rawat,
rawat , resiko
resi ko dan komplikasi, prognosis dengan atau

21
 

tanpa tindakan, tindak lanjut rawatan, alternative tindakan kedokteran seorang pasien yang
disampaikan oleh dokter yang merawat kepada keluarga pasien tersebut.
Terdapat lembar pemberian informasi dan edukasi yang merupakan catatan terintregasi
untuk pemberian informasi kepada pasien dan/atau keluarga.
Formulir pemberian informasi dan edukasi bertujuan :
 
1. Agar ada keseragaman dalam pemberian informasi yang disampaikan oleh setiap dokter
dan tenaga medis yang merawat pasien kepada keluarganya.
2.  Agar informasi yang diberikan oleh dokter dan petugas medis yang merawat pasien
terdokumentasi di berkas rekam medis setiap pasien.

B.  Tata Laksana Pengisian Lembar Pemberian Komunikasi dan Edukasi

Pemberian Informasi berisi :
1.   Nama
 Nama,, adalah nama pasien yang dirawat.
2.   No. RM , adalah nomor rekam medis pasien yang dirawat.
3.  Umur , adalah umur pasien yang dirawat.

4.   Jenis kelamin,

kelamin, adalah jenis kelamin pasien yang dirawat dengan memberi tanda (√) 
5.   Alamat , adalah alamat dari pasien yang dirawat.
6.   Dokter DPJP , adalah dokter yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien.
7.   Pemberi Informasi,
Informasi, adalah dokter yang memberikan informasi kepada keluarga pasien
yaitu dokter DPJP maupun dokter lain yang ikut melakukan perawatan pasien
 bersangkutan.
8.   Perawat Penanggung jawab,
jawab , adalah perawat yang bertanggung jawab langsung dalam
 perawatan pasien bersangkutan.
9.   Penerima Informasi,
Informasi, adalah orang yang menerima informasi yang merupakan keluarga

dari pasien yang dirawat.

  Jenis informasi,
10. Jenis informasi, meliputi :
a.   Diagnosis (WD & DD),
DD), adalah diagnosis penyakit termasuk diagnosis kerja dan
diagnosis banding pasien yang dirawat.
 b.   Dasar Diagnosis,
Diagnosis, adalah hal-hal yang mendasari dokter menegakkan diagnosis
 penyakit pasien.
c.   Rencana Pengobatan & Tindakan,
Tindakan, adalah langkah-langkah yang akan dilakukan
dokter dalam mengobati pasien.
d.   Perkiraan Lama Rawat , adalah perkiraan waktu lama perawatan pasien di rumah

sakit.

22
 

e.   Resiko & Komplikasi,

Komplikasi, adalah hal-hal yang dapat timbul kemudian karena penyakit
yang diderita pasien maupun karena proses pengobatan yang dilakukan.
f.   Prognosis dengan atau tanpa tindakan,
tindakan, adalah perkiraan kemungkinan hasil akhir
dari penyakit yang diderita pasien baik dengan tindakan maupun tanpa tindakan.
g.  Tindak Lanjut Rawatan,
Rawatan, adalah langkah-langkah yang akan dilakukan selanjutnya

dalam proses pengobatan pasien.

h.   Alternatif Tindakan Kedokteran lainnya,
lainnya, adalah pilihan lain tindakan medis yang
dapat dilakukan dalam proses pengobatan pasien.
  Isi Informasi,
11. Isi Informasi, adalah berisi jenis-jenis informasi yang diberikan oleh dokter yang
merawat pasien dan ditulis oleh dokter bersangkutan.
12. Tanda (√), adalah tanda yang diberikan oleh keluarga pasien bahwa telah menerima dan
mengerti akan informasi yang diberikan oleh dokter pemberi informasi.
Pemberian Informasi dan Edukasi berisi
1.  Dokter PDJP yang berisi dokter DPJP selama pasien dirawat inap.
 
2. Perawat penanggung Jawab berisi perawat penanggung jawab pasien selama
pasien dirawat.
3.  Isi informasi dan edukasi adalah catatan terintegrasi yang berisi informasi yang
diberikan kepada pasien dan/atau keluarga pasien selama pasien dirawat inap.
4.  Pengisian informasi dan edukasi disertai tanggal dan waktu pemberian informasi dan
edukasi.
5.  Pemberian informasi dan edukasi harus dilengkapi nama dan tanda tangan pemberi
informasi dan penerima informasi.

VI. Observasi Tanda Vital

A.  Pengertian
Lembar observasi tanda vital secara khusus digambarkan dalam bentuk grafik agar
tergambar pola dan perkembangan kondisi kesahatan pasien selama dirawat.
Observasi tanda vital bertujuan :
1.  Untuk memantau tanda-tanda vital pasien yaitu suhu, nadi, tensi, dan transfuse darah
 jika perlu
2.  Memantau Intake dan Output
3.  Memantau pemberian obat-obatan

 
B. Tata Laksana Pengisian Observasi Tanda Vital
Di isi oleh perawat, diganti setiap 3 hari, cara pengisiannya yaitu:

23
 

1.  Diisikan Nama, umur, no RM, ruang, dokter yang merawat.

2.  Petunjuk pengisian grafik
  Suhu
Suhu,, digambarkan dengan menggunakan garis warna biru pada jam pengukuran
suhu, dan dihubungkan dengan garis suhu sebelumnya.
   Nadi
 Nadi,, digambarkan dengan menggunakan garis warna merah pada jam penghitungan

nadi, dan dihubungkan dengan garis nadi sebelumnya.

  Tekanan darah,
darah, digambarkan dengan menggunakan garis warna hitam atau biru
(bolpoint) yang saling dihubungkan antara sistole dan diastole yang diukur pada saat
itu dengan memberikan tanda panah berlawanan di kedua ujungnya (↕) 
  Garis melintang merah pada grafik merupakan batas dari suhu normal dan suhu
demam.
3.   Intake, diisikan hasil total penjumlahan intake selama 24 jam yang dipindahkan dari
lembar obervasi intake dan output.
4.   Jumlah urine, diisikan hasil total penjumlahan urine selama 24 jam yang dipindahkan

dari lembar obervasi intake dan output pada pasien dengan observasi urine tampung atau
 pemakaian catheter.
5.  Obat obatan, 
obatan,  diisikan obat oral dan injeksi yang diberikan pada pasien selama pasien
dirawat di rawat inap, kapan mulai diberikan (dituliskan  start ),
), dan dihentikan
(dituliskan  stop
 stop),
), dan diberikan nomor pada masing masing obat mulai dari urutan
teratas secara urut kebawah bagi obat yang saat ini masih diberikan pada pasien
(tuliskan mulai dari angka 1)

VII. Catatan Terintegrasi

A.  Definisi
Catatan terintegrasi adalah dokumentasi berkesinambungan dari seluruh pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien oleh seluruh petugas kesehatan di dalam lembaran
yang sama dan disusun secara kronologis sesuai dengan waktu pelaksanaan pelayanan
kesehatan tersebut. Pelayanan kesehatan disini mencakup pengobatan, tindakan, hasil
asesmen dan asesmen ulang serta hasil observasi terhadap kondisi pasien. Petugas kesehatan
disini mencakup dokter, petugas medis, fisioterapi, petugas laboratorium, petugas radiologi,
ahli gizi dan petugas-petugas medis lainnya yang mempunyai izin dan sertifikasi dalam
memberikan pelayanan kesehatan.
Dokumen yang berkesinambungan di dalam lembaran yang sama dan disusun secara
kronologis mempermudah untuk dilakukannya pemantauan terhadap perkembangan kondisi

24
 

 pasien dari waktu ke waktu dan mempermudah untuk dilakukannya penulusuran dari
 perjalanan penyakit pasien. Selain itu catatan integrasi ini sangat membantu dalam hal
kordinasi dan pengawasan pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien.

B.  Tatalaksana
Catatan terintegrasi dokter

1.  Dokter mengisi catatan terintegrasi dengan hasil asesmen dan observasi klinis setiap hari
dan/atau pada saat perubahan kondisi pasien, pengobatan dan tindakan serta rencana
 pelayanan selanjutnya.
2.  Perawat mengisi catatan terintegrasi dengan hasil asuhan keperawatan, observasi
keperawatan terhadap kondisi pasien dan asesmen ulang, pelaksanaan instruksi dokter
dan rencana asuhan keperawatan selanjutnya.
3.  Ahli gizi mengisi catatan terintegrasi dengan hasil asesmen dan asuhan gizi kepada
 pasien.
4.  Ahli fisioterapi mengisi catatan terintegrasi dengan hasil asesmen dan pelaksanaan

tindakan rehabilitasi medis yang dilakukan terhadap pasien.

5.  Petugas-petugas medis lainnya mengisi catatan terintegrasi dengan hasil-hasil asesmen
sesuai dengan pedoman dan panduan unit yang terkait.
Catatan terintegrasi keperawatan (Paramedis, Rehabilitasi Medik, Instalasi Gizi)
Evaluasi asuhan keperawatan dilakukan secara sumatif dalam catatan terintegrasi. Evaluasi
dilakukan setiap shift dengan format SOAP.
S: keluhan pasien yang masih dirasakan terkait dengan respon terhadap sakitnya, contoh
“masih mual, pusing berputar, sulit tidur, tidak BAB 4 hari”  
O: hasil dari validasi keluhan nyeri pasien berasal dari pengkajian melalui inspeksi,

 palpasi, auskultasi, perkusi

A: analisa perawat terhadap masalah keperawatan pasien
P: rencana keperwatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah

VIII. Lembar Observasi Intake dan Output

A.  Pengertian
Implementasi proses keperawatan mencakup semua tindakan keperawatan baik yang
dilakukan secara mandiri sesuai dengan wewenang perawat maupun kolaboratif yang
dituliskan pada dokumen rekam medis yang telah dibakukan oleh RS Santa Anna. Tindakan

keperawatan yang dilakukan oleh perawat dan proses dokumentasinya

25
 

Lembar observasi intake dan output merupakan catatan observasi pasien per 24 jam
selama dirawat

B.  Tatalaksana Pengisian Lembar Intake dan Output

Lembar observasi intake dan output diisi oleh perawat, diganti setiap hari, cara
 pengisiannya yaitu:

1.  Identitas
Diisikan Nama, umur, no RM, ruang, diagnosa medik, mobilisasi, diagnosa
keperawatan, dokter yang merawat, perawat penanggung jawab, Oksigen, IVFD, diit,
dan hari rawat (hari pertama dirawat langsung dihitung hari 1)
2.  Petunjuk pengisian tabel karakteristik intake
a.   Kolom 1,
1, Diisikan dengan tanggal/jam
 b.   Kolom 2, diisikan
2, diisikan Karakteristik intake (IVFD, obat dan makan)
c.  Jumlah cc IVFD yang dipasang dan nomornya, misalnya RL (2). Nama obat
injeksi/drip, bila pasien dewasa, obat yang terhitung masuk ≥ 50 cc, bila pasien bayi
semua obat injeksi yang masuk dihitungmasukan lewat oral/NGT)
d.   Kolom 3, diisikan jumlah intake yang masuk 
 ,dandiisikan
 ,dandiisikan nama perawat yang
melakukan dokumentasi intake.
3.  Petunjuk pengisian tabel karakteristik output
a.   Kolom 1,
1, Diisikan dengan tanggal/jam
 b.   Kolom 2, 
2,  diisikan Karakteristik output (BAB, BAK, muntah, CMS, Perdarahan,
drain/pungsi)
c.   Kolom 3, diisikan jumlah intake yang masuk, dan diisikan nama perawat yang
melakukan dokumentasi output. Setelah 24 jam, yaitu pada jam 00.00 perawat

menghitung total intake yang masuk.

4.  Catatan rencana tindakan khusus
Berisi semua rencana tindakan keperawatan dan medik yang akan dilakukan pada
 pasien dan pesanan khusus bila ada. Setelah 24 jam, yaitu pada jam 00.00 perawat
menghitung total intake yang masuk.

IX. Komunikasi Melalui Telepon

A.  Pengertian
Komunikasi merupakan sebuah proses penyampaian pikiran atau informasi dari

seseorang kepada orang lain melalui suatu cara tertentu sehingga orang lain tersebut
mengerti betul apa yang dimaksud oleh penyampai pikiran atau informasi sedangkan

26
 

komunikasi efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat, jelas, dan mudah dipahami
oleh penerima, sehingga dapat mengurangi tingkat kesalahan (kesalahpahaman). Dari kedua
 pengertian di atas maka komunikasi dengan telephon yang merupakan bagian dari
komunikasi juga harus dilaksanakan sesuai prosedur agar terhindar dari kesalahan dalam
interpretasi informasi demi terwujudnya keselamatan pasien di RS Santa Anna.

Perawat sebagai tenaga kesehatan mengerti tentang cara mengisi formulir komunikasi
dengan telephone sebagai bagian dari rekam medis di RS Santa Anna yang wajib diisi saat
 perawat melakukan komunikasi dengan telephone dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan guna terwujudnya keselamatan pasien.
1.  Pedoman ini akan sangat bermanfaat bagi perawat dalam cara mengisi formulir
komunikasi dengan telephone agar perawat terhindar dari kesalahan dalam pelaksanaan
tindakan kolaboratif maupun pelaksaan instruksi dari tenaga medis
2.  Pengisian form secara benar akan membantu proses komunikasi tentang keadaan umum
 pasien dan hasil pemeriksaan diagnostik secara benar dan sesuia keadaan antara perawat

atau bidan dan dokter.

B.  Tata Laksana Pengisian Komunikasi Melalui Telepon
Form komunikasi dengan telephone terdiri dari 4 kolom, di bawah ini akan dijelaskan
cara pengisian tiap kolom:
1.  Tanggal dan jam
a.  Diisi oleh perawat atau bidan yang melakukan komunikasi dengan telepon
 b.  Diisi jam dan tanggal segera setelah komunikasi dengan telepon selesai
c.  Diisi dengan menggunakan tinta berwarna hitam atau biru
d.  Jika ada kesalahan penulisan, coret, tanda tangan dan perbaiki, tulis tanggal dan jam

yang benar
2.  Instruksi atau isi perintah
a.  Diisi oleh perawat atau bidan yang melakukan komunikasi dengan telepon
 b.  Ditulis isi perintah atau hasil kolaborasi secara lengkap, baca ulang isi perintah,
konfirmasi kembali dan lakukan pengejaan jika isi perintah merupakan nama obat
c.  Pelaporan hasil laboratorium atau pemeriksaan diagnostik seperti hasil rontgen, CT
Scan, MRI tidak perlu ditulis ulang kesan atau bacaan dari hasil pemeriksaan,
melainkan langsung ditulis saran atau instruksi dokter
d.  Keadaan umum pasien dalam hal ini background dalam komunikasi dengan tehnik

SBAR tidak perlu ditulis dalam form ini, melainkan ditulis dalam catatan integrasi.
Dalam kolom instruksi langsung ditulis saran dokter.

27
 

e.  Jika isi komunikasi adalah pemberitahuan terhadap dokter bahwa pasien pindah
ruangan, menanyakan jam kunjungan, tidak perlu dituliskan dalam form tersebut,
melaikan ditulis dalam buku menghubungi dokter yang telah disediakan di setiap
ruangan
f.  Diisi dengan menggunakan tinta berwarna hitam atau biru

g.  Jika ada kesalahan penulisan, coret, tanda tangan dan perbaiki, tulis tanggal dan jam
yang benar
3.  Tanda tangan dan nama dokter yang ditelepon
a.  Tanda tangan dokter harus diisi dalam waktu maksimal satu kali duapuluh empat
 jam setelah komunikasi berlangsung oleh dokter
dokter yang dihubung
dihubungii
4.  Tanda tangan dan nama penelepon
a.  Diisi nama jelas dan tanda tangan penelepon baik perawat maupun bidan

X.  Catatan Konsultasi

A.  Pengertian
Catatan konsultasi adalah formulir permintaankonsultasi pasien oleh seorang dokter
dengan dokter lainnya didalam rumah sakit berdasarkan atas kondisi pasien dan kebutuhan
akan kontinuitas palayanan. dilakukan sebagai tanggapan atas kebutuhan pasien untuk
konsultasi dan pengobatan
Catatan konsultasi adalah sebagai sarana dokumentasi permintaan pendapat klinis
dengan dokter spesialis bidang lain.

B.  Tata Laksana Pengisian lembar Konsultasi

Catatan konsultasi berisi

1.  Identistas pasien:nama,jenis kelamin,umur,ruang perawatan, dan nomor rekam medis

2.  Tanggal dan jam permintaan konsultasi
3.  Permintaan konsultasi kepada dokter yang dituju,dan diagnosa kerja
4.  Riwayat klinis singkat(termasuk hasil laboratoriun dan radiologi):yaitu temuan penting
yang ditemukan pada pasien.
5.  Jenis permintaan apakah :rawat bersama,diserahkan,konsultasi,pemeriksaan untuk
 persiapan operasi atau evaluasi.
6.  Tanda tanngan dokter yang meminta konsultasi.
7.  Jawaban konsultasi berisi,temuan penting yang ditemukan pada pemeriksaan

 pasien,diagnosa dan saran tindakan atau pengobatan

pengobatan selanjutnya
8.  Tanggal dan jam menjawab konsultasi

28
 

9.  Tanda tangan dokter penjawab konsultasi

XI. Daftar Pemberian Obat

A.  Pengertian
Lembar pemberian obat pasien, diisi oleh perawat, berisikan obat obat rutin yang
diberikan pada pasien selama pasien mendapatkan perawatan.
Daftar pemberian obat ini bertujuan untuk memantau pemberian obat kepada pasien
selama dirawat inap.

B.  Tata Laksana Pengisian Daftar Pemberian Obat

1.  Identitas
Diisikan Nama, umur, no RM, ruang.
2.  Tabel terdiri dari baris tanggal pemberian obat dan kolom nama obat yang diberikan,
 jadwal dan tanda tangan paramedis yang memberikan obat
obat serta konfirmasi keluarga
a.  Pada baris tanggal, tuliskan tanggal pemberian obat

 b.  Pada kolom obat, tuliskan nama obat, rute, dosis, jam pemberian dan bila obat
adalah antibiotic tuliskan hasil skin test (negative = tidak terjadi reaksi alergi, dan
 positif= terjadi reaksi alergi)
c.  Pisahkan antara lembar obar oral dan lembar injeksi
d.  Bila ada perubahan
perubahan pemberian dosis
dosis obat, rute, jam pemberian, tuliskan kata STOP
 pada daftar obat lama dengan diberikan keterangan (misalnya turun dosis, naik
dosis, stop sementara, ganti oral, dll) dan buat daftar pemberian obat yang dimaksud
dengan dosis/rute/jam pemberian yang baru.

XII.  Daftar Hasil Gula Darah

A.  Pengertian
Lembaran yang berisi daftar hasil pemeriksaan gula darah pasien yang menderita
 penyakit diabetes dan tindakan yang dilakukan sesuai hasil yang didapatkan.
Daftar hasil gula darah berujuan untuk :
1.  Agar didapat keseragaman dalam proses pencatatan hasil pemeriksaan gula darah pasien
diabetes.
2.  Agar hasil pemeriksaan gula darah pasien diabetes dan tindakan yang dilakukan dapat
terdokumentasi dengan baik.

B.  Tata Laksana

1.   Nama
 Nama,, adalah nama pasien penderita diabetes yang dirawat.

29
 

2.  Umur , adalah umur dari pasien,

3.   Dokter , adalah dokter yang merawat pasien penderita diabetes.
4.   Kamar , adalah ruangan tempat pasien dirawat.
5.   MR
 MR,, adalah nomor rekam medis pasien diabetes yang dirawat.
6.  Tanggal , adalah tanggal pada waktu pemeriksaan gula darah dilakukan.

7.   Jam
 Jam,, adalah waktu pemeriksaan gula darah dilakukan.
8.   Hasil , adalah hasil dari pemeriksaan gula darah yang telah dilakukan.
9.   Reduksi Urine,
Urine, adalah hasil pemeriksaan reduksi urine yang telah dilakukan.
10. Tindakan
Tindakan,, adalah tindakan yang dilakukan dokter terhadap pasien berdasarkan hasil
 pemeriksaan gula darah yang telah dilakukan.

XIII.  Laporan Serah Terima Pasien Pindah Ruang

A.  Pengertian
Laporan serah terima pasien pindah ruang yaitu tata cara pengisian formulir laporan
yang berisi data data perawatan pasien yang akan melakukan perpindahan ruang rawat inap
di dalam rumah sakit.
Laporan ini berguna agar terjadi kontinuitas/kesinambungan proses perawatan pada
 pasien yang pindah ruangan
ruangan .

B.  Tata Laksana Pengisian laporan Serah Terima Pasien

Laporan ini diisi pada pasien rawat inap yang akan pindah ke ruang rawat inap lain di
dalam rumah sakit.
Paramedis yang mengisi adalah paramedis yang memindahkan pasien.
Cara Pengisian

1.  Tanggal , Jam : diisi tanggal dan jam pasien dipindahkan

2.   No.RM : diisi no.Rekam Medis pasien
3.  Dari Ruangan (asal) ke ruangan (yang dituju)
4.   Nama,Umur,Jenis Kelamin : ( diisi pasien yang pindah )
5.  Dokter : diisi nama dokter DPJP
6.  Diagnosa : diisi diagnose terakhir pasien
7.  Obat Oral , Obat injeksi/infus : diisi lengkap dengan jadwal,dosis dan waktu
 pemberian terakhir sesuai instruksi dokter
8.  Mobilisasi : diisi anjuran mobilisasi pada pasien apakah semampunya atau bedrest

total sesuai instruksi dokter

9.  Diit : diisi diit pasien sesuai instruksi dokter

30
 

10. Pesanan Keperawatan : diisi rencana keperawatan yang akan dilakukan .

11. Masalah Keperawatan : diisi sesuai masalah keperawatan y
yang
ang ada pada pasien.
12. Tindakan/Pemeriksaan yang telah dilakukan : diisi Tindakan/Pemeriksaan medis dan
 penunjang yang telah dilakukan pasien seperti operasi, endoskopi,radiologi,
laboratorium.

13. Disertakan waktu pindah ( diisi oleh paramedis yang menerima dengan tanda v ):
Diconteng apakah status pasien diterima lengkap, Obat-obat, hasil pemeriksaan dll.
dll .
14. Paramedis yang mengantar dan paramedis yang menerima menulis nama
danmenandatangani formulir tersebut.

XIV.  Surat-sur
Surat-surat
at Korespondensi
Korespondensi

Surat Keterangan Kematian

A.  Pengertian
Merupakan surat resmi yang dikeluarkan oleh rumah sakit sebagai bukti bahwa rumah

sakit menyatakan pasien telah meninggal dunia secara medis.

Surat ini berisi data pasien yang dinyatakan telah meninggal dan tanda tangan doketr
yang menyatakan pasien tersebut telah meninggal.
Surat keterangan kematian merupakan surat keterangan yang dpat digunakan sebangai
 pengantar untuk pengurusan
pengurusan pemakaman, asuransi, dan lainnya.

B.  Tata laksana pengisian surat keterangan kematian

1.  Setiap surat keterangan kematian terdapat no urut register.
2.   Nama, Umur, dan alamat diisi sesuai dengan data pasien yang dinyatakan telah
meninggal dunia. Diisi oleh paramedis jaga shift saat pasien dinyatakan meninggal
dunia.
3.  Hari/ tgl. Kematian berisi hari dan tanggal pasien dinyatakan meninggal dunia
disaksikan oleh keluarga pasien dan paramedis.
4.  Surat keterangan kematian ini harus ditandatangani oleh dokter yng saat itu menyatakan
 bahwa pasien telah meninggal dunia. Tanda tangan dokter ini di lengkapi oleh cap /
stempel rumah sakit dan tanggal menyatakan.

Surat Kontrol

A.  Pengertian

Catatan resume dari keadaan pasien terkini untuk pelayanan berkelanjutan di rawat
 jalan.

31
 

Surat kontrol berisi diagnosa, alergi obat, dan terapi yang diberikan saat pulang dari
rawat inap.

B.  Tujuan
Sebagai pengantar pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan lanjutan di rawat
 jalan.

C.  Tata laksana pengisian surat control

1.   Nama dan umur diisi sesuai dengan data pasien.
2.  Diagnosa ditulis oleh dokter DPJP yang berisi diagnosa akhir.
3.  Alergi obat diisi riwayat alergi jika ada.
4.  Terapi yang diberikan diisi terapi yang diberikan setelah rawat inap.
i nap.
5.  Lab / X-Ray / ECG / USG dan lain-lain berisi pemeriksaan penunjang yang diberikan
selama di rawat.
6.  Riwayat pembedahan berisi prosedur bedah yang pernah dilakukan.
7.  Riwayat perawatan berisi perawatan yang diberikan di rumah sakit.
8.  Jadwal kontrol berisi hari / tanggal dan jam kontrol setelah dirawat.
9.  Surat kontrol ditanda tangani oleh dokter DPJP.

XV.  Persetujuan
Persetujuan Dirawat

A.  Pengertian
Penerimaan pasien rawat inap (Admisi) adalah salah satu unit yang melaksanakan
fungsinya sebagai penerimaan pasien rawat inap dengan mengumpulkan data pribadi pasien,
data kemampuan keuangan/sumber pembiayaan dan penentuan kamar perawatan pasien
 baik yang berasal dari Instalasi Gawat Darurat dan Poliklinik rawat jalan di RS Santa Anna.
Agar penyelenggaraan admisi dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi
dengan pengisian form persetujuan dirawat yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh
 pasien dan keluarga yang akan dirawat di RS Santa Anna.
Anna.
Form persetujuan rawat inap merupakan suatu bentuk pernyataan tertulis yang diisi oleh
keluarga/penanggung jawab dari pasien yang telah mendapatkan penjelasan dari tim medis
mengenai kondisi pasien untuk dirawat di RS Santa Anna.

B.  Tujuan
Adapun yang menjadi tujuan dari pengisian form persetujuan rawat inap ini adalah
1. Untuk memberikan penjelasan mengenai peraturan dan tata tertib yang
yang berlaku diRS
diRS
Santa Anna selama dalam masa perawatan.

32
 

2. Untuk mengetahui
mengetahui identitas penanggung
penanggung jawab pembiayaan pasien selama dirawat di RS
Santa Anna.
3. Untuk mengetahui hubungan pasien dengan penanggung jawab
4. Untuk mengetahui ruangan keperawatan yang diinginkan oleh pasien

C.  Cara Pengisian Form Persetujuan Dirawat

1.  Keluarga pasien diarahkan untuk membaca terlebih dahulu isi form persetujuan dirawat
yang telah disediakan oleh pihak RS Santa Anna.
2.  Menganjurkan keluarga pasien untuk mengisi data penanggung jawab seperti : nama
 jelas, umur, alamat tempat tinggal dan bukti diri KTP/SIM (foto copy)
3.  Menentukan ruang keperawatan yang diinginkan oleh pasien.
4.  Mengisi data lengkap pasien seperti nama jelas, umur, alamat tempat tinggal dan bukti
diri KTP/SIM (foto copy).
5.  Penanggung jawab dan saksi menandatangani persetujuan dirawat yang telah diisi.
6.  Petugas admisi menandatangani persetujuan yang telah diisi oleh penanggung jawab
keluarga pasien.
7.  Petugas admission menginformasikan tentang hak dan kewajiban pasien dan/atau
keluarga selama pasien dirawat inap.
8.  Menjelaskan kembali kepada pasien dan/atau keluarga pasien mengenai jam kunjungan,
 peraturan dan tata tertib selama pasien dirawat di RS Santa Anna.
9.  Petugas admission juga mencetak label identitas pasien yang berisi nomor rekam medis,
nama, dan tanggal lahir pasien yang akan digunakan untuk keperluan administrasi selama
 pasien dirawat inap.

XVI. Lembar Persiapan Pasien Pulang

A.  Pengertian

Lembar persiapan pasien pulang adalah suatu bentuk komunikasi tertulis berisikan
 pesanan perawat kepada pasien dan keluarga dan edukasi saat pasien pulang yang berisikan
status pulang, keadaan umum saat pasien pulang, pemeriksaan yang telah dilakukan saat
 pasien dirawat, pesanan khusus perawat untuk perawatan pasien di rumah, obat dan surat
surat yang dibawakan pulang.
Lembar persiapan pasien pulang bertujuan agar pasien dan keluarga dapat melanjutkan
 perawatan pasien setelah diijinkan untuk pulang oleh dokter DPJP.

33
 

B.  Tatalaksana
Cara pengisian lembar pasien pulang:
1.  Identitas
Isi identitas pasien secara lengkap meliputi nama, umur, jenis kelamin, tanggal masuk,
alamat, ruang, No RM, dokter yang merawat, tanggal keluar, tanggal kontrol dan ke

dokter siapa kontrolnya.

2.  Status pulang
Pilih dengan checklist status pasien pulang, diizinkan dokter, di rujuk atau PAPS
3.  Tanda vital dan keadaan umum pasien saat pulang
Isikan tanda vital terakhir pasien dan kesadaran
4.  Pemeriksaan yang telah dilakukan
Berikan tanda checklist pada pemeriksaan yang telah dilakukan di rumah sakit salam
 pasien di rawat
5.  Pesanan khusus perawatan di rumah pada keluarga atau pasien

Berikan tanda check list pada setiap pesanan pasien pulang dan tulis pesanan khusus
misalnya cara merawat luka, jenis diit di rumah.
6.  Surat dan pemeriksaan yang di bawa pulang
Berikan tanda checklist pada setiap surat dan pemeriksaan yang di bawa pulang.
7.  Obat pulang
Tuliskan dengan jelas obat yang di bawa pulang, nama obat, cara pemakaian, pesanan
khusus cara pemakaian obat.
8.  Tanda tangan
Tanda tangan dilakukan oleh:

a.  Perawat yang menyiapkan pasien pulang menanda tangani pertama kali
 b.  Perawat menjelaskan kepada pasien atau keluarga tentang lembar persiapan pulang,
setelah keluarga mengerti, keluarga menandatangani lembar tersebut
c.  Perawat yang menjelaskan pada pasien atau keluarga menandatangani lembar
 pesanan pasien pulang, dan lembar pertama diberikan pada pasien atau keluarga
untuk di bawa pulang.

34
 

BAB IV
LEMBARAN BERKAS REKAM MEDIS KHUSUS

I.  Berkas Rekam Medis Kamar Operasi

A.  Pengertian

Instalasi Kamar Operasi dibentuk untuk membantu Rumah Sakit dalam meningkatkan
Pelayanan di RS Santa Anna agar kegiatan pelayanan di rumah sakit menjadi lebih bermutu
dan komprehensif. Secara struktural Instalasi Kamar Operasi ini bertanggung jawab kepada
Direktur RS Santa Annadan secara fungsional bertanggung jawab kepada manager
 pelayanan medik. Pelayanan instalasi kamar operasi di rumah sakit merupakan salah satu
 bagian dari pelayanan kesehatan yang berkembang dengan cepat seiring dengan
 peningkatan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang pembedahan dan anestesia. Oleh
sebab itu, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kamar operasi di RS Santa Anna,
disusunlah panduan pengisian form-form yang
yang ada di
di di instalasi
instalasi kamar operasi RS Santa

Anna.
Berkas rekam medis kamar operasi adalah sebagai dasar dalam memberikan pelayanan
yang bermutu, sesuai dengan tugas pokok dan fungsi Instalasi Kamar Operasi, dan
memudahkan petugas di Instalasi Kamar Operasi dalam memberikan pelayanan Operasi
yang bermutu dan profesional.

B.  Tatalaksana 

Formulir verifikasi Pasien Safety

SIGN IN
1.  Form pada bagian ini diisi oleh perawat ruang persiapan kamar operasi
2.  Diagnosa berisikan diagnosa yg telah diberikan oleh dokter operator
3.  Rencana tindakan berisikan nama
nama operasi yang akan dilakukan oleh dokter operator
4.  Dokter Operator adalah nama DPJP operasi pada pasien tersebut
5.  Dokter anestesi adalah nama dokter anestesi yang akan melakukan pembiusan terhadap
 pasien tersebut
6.  Lokasi opererasi adalah daerah yang akan diinsisi
7.  Pertanyaan-pertanyaan no.1  –  6
  6 diisi dengan memberikan ceklis pada kotak yg tersedia
setelah perawat OK ( perawat ruang penerimaan, perawat sirkuler/anestesi) melakukan
 pemeriksaan dan Tanya jawab dengan pasien
pasien

35
 

8.  Pada kolom terakhir perawat OK membubuhkan tandatangan dan nama jelas

TIME OUT
1.  Pada bagian ini dipandu oleh perawat sirkuler OK
2.  Kolom pertama, dokter operator memperkenalkan diri beserta nggota tiem operasinya
(perawat assistennya dan instrumennya)
3.  Kolom ke dua, operator menyebutkan nama pasien, nama operasi dan lokasi insisi yg
akan dilakukannya terhadap pasien tersebut
4.  Kolom ketiga, dokter anestesi menyebutkan antibiotic yg telah diberikan pre operasi jika
ada
5.  Pada kolom pertanyaan ( no.1  –   4 ) dipandu oleh perawat sirkuler, dan perawat tsb.
memberi ceklis dari hasil pertanyaan
pertan yaan yg diberikan
6.  Pada kolom terakhir, perawat sirkuler dan dokter anestesi membubuhkan tandatangan
dan nama jelas.

SIGN OUT 
1.  Pada bagian ini di pandu oleh perawat sirkuler pada saat operasi telah selesai namun
operator belum melakukan tutup jahitan.
2.  Beri tanda ceklis apabila:
-  Tindakan operasi sesuai dengan rencana yang telah di sbutkan pada awal operasi
-  Jumlah instrument, kassa dan jarum, sesuai sebelum dan sesudah operasi
3.  Beri label pada tempat specimen pasien sesuai dengan nama yang tertera pada gelang
 pasien
4.  Beri tanda pada instrument yang bermasalah agar disingkirkan untuk diperbaiki atau
diganti
5.  Apabila ada hal yang dianggap perlu untuk diperhatikan, operator, anestesi ataupun
 perawat dapat menuliskan pada kolom yang
yang tersedia
6.  Perawat sirkuler dan dokter bedah membubuhkan tandatangan dan nama jelas

Formulir Laporan Anasthesi

CARA PENGISIAN:
1.  Form ini diisi oleh perawat mahir anestesi
2.  Pengisian identitas pasien sesuai dengan gelang pasien
3.  Tgl pembedahan adalah tanggal saat pasien dilakukan pembedahan
4.  Ruang rawat adalah ruang dimana pasien di rawat inapkan

36
 

5.  Diagnosa prabedah berisi diagnose yg diberikan oleh operator ( DPJP) sesuai dengan
 pemeriksaan klinis pasien dan hasil2 pemeriksaan penunjang terhadap pasien, dan di
tuliskan sebelum pembedahan di mulai
6.  Diagnosa pasca bedah diisi setelah pembedahan selesai, dan berisikan diagnose yang
didapat di lapangan setelah pasien dilakukan pembedahan.

Kadang2 diagnosa pra bedah tidak sama dengan diagnose pasca bedah
7.   Nama pembedahan adalah procedure pembedahan yang dilakukan operator terhadap
 pasien
8.  Kolom “OK” berisi di OK berapa pasien dilakukan pembedahan 
9.  Jam mulai adalah jam mulai pasien di bius dan jam selesai adalah saat pasien dihentikan
dari pembiusan
10. Medikasi adalah nama obat dan dosis obat yang diberikan oleh dr.anestesi terhadap
 pasien unk pembiusan, beserta gas medis dan cairan infuse yg menyertainya
menyertainya
11. Puasa adalah jam pasien mulai puasa sebelum operasi

12. Premedikasi adalah nama obat dan dosis obat yg diberikan dr.anestesi saat di ruang
 persiapan unk menghilangkan rasa cemas, dan dituliskan
dituliskan jam pemberian obat tsb
13. Grafik tensi digambarkan pada kolom yg tersedia
14. Pemeriksaan fisik pasien dituliskan sesuai dengan pemeriksaan yg dilakukan
15. Posisi pasien: 1. Adalah terlentang, 2. Miring kiri, 3. Miring kanan, 4.terlungkup dan
5.lithotomi
16. Ahli bedah adalah nama operator DPJP, ahli anestesi adalah nama dr.anestesi yg
melakukan pembiusan, perawat anestesi adalah nama perawat mahir anestesi yg
membantu pembiusan

17. No.tube
  adalah no.ETT yg di pakai pasien, kemudian ceklis lokasi pemasangan ET
Ceklis cara pernafasan yg dibrikan pada pasien, serta ceklis metode pernafasan pasien
dan teknik anestesi yg diberikan

Formulir Laporan Operasi

CARA PENGISIAN
1.  Form. Ini diisi oleh dr. operator (DPJP )
2.  Identitas pasien dituliskan sesuai dengan gelang/stiker pasien
3.  Diagnosa pre operasi adalah diagnose yg di tuliskan berdasarkan pemeriksaan fisik dan
 pemeriksaan penunjang yg dilakukan
dilakukan di ruangan oleh dr.DPJP
4.  Diagnose post operasi adalah diagnose yg didapt setelah pasien di lakukan pembedahan
di ruang operasi

37
 

5.  Jenis operasi berisikan nama prosedur operasi yag dilakukan terhadap pasien
6.  Tanggal operasi adalah tgl operasi saat itu serta jam operasi tsb dilakukan
7.  Operator adalah nama dr.operator yang melakukan pembedahan pada pasien tsb
8.  Ass. Adalah nama assisten operator serta nama instrument yang membantu operator
dalam melakukan pembedahan

9.  Jenis anestesi adalah prosedur anestesi yang di lakukan dr.anestesi terhadap pasien yang
akan di operasi
10. Anestesi adalah nama dokter anestesi yang melakukan pembiusan terhadap pasien tsb.
11. Terapi pasca operasi ( ada pada bagian belakang lembar laporan operasi ) diisi oleh
dr.anestesi yang melakukan pembiusan terhadap pasien

Formulir Pedoman Aldert’s Skor  

Tata Laksana Pengisian

1.  Form ini diisi oleh perawat ruang pemulihan pada pasien post operasi dengan pembiusan
2.   Nilai 0 untuk pasien yang :
   pergerakan anggota badan : Diam
  Pernafasan perlu bantuan
  Tensi turun lebih dari 50% dari pre operasi
  Warna kulit sianosis
  Kesadaran tak bereaksi
3.   Nilai 1 untuk pasien yang :
  Anggota badan bergerak tak bertujuan
  Pernafasan mengalami depresi ringan

  Tensi turun lebih dari 20% pre operasi

  Warna kulit pucat
  Kesadaran bereaksi
4.   Nilai 2 untuk pasien yang :
  Anggota badan bergerak bertujuan
  Pernafasan baik, adekuat, menangis ( anak )
  Tensi hanya turun 20% dari pre operasi
  Warna kulit merah jambu
  Sadar penuh
5.  Jumlah nilai criteria adalah jumlah nilai keseluruhan yang diberikan terhadap pasien
 berdasarkan observasi

38
 

6.  Rekomendasi berisi instruksi yang diberikan oleh dokter anestesi kepada petugas RR
 berdasarkn criteria penilaian pada pasien
7.  Pesanan khusus adalah pesanan yang diberikan pada perawat ruangan/pasien/keluarga
 pasien terhadap pasien post operasi unk perawatan lanjutan

Laporan Perioperatif Anasthesi

Laporan ini pada dasarnya adalah laporan dokter anestesi mulai dari persiapan operasi yang
dilakukan di ruangan sampai dengan post operasi di ruang pulih yang dilaporkan secara
 berkesinambungan secara terus menerus.
Dalam penulisannya dokter
dokter anestesi dapat dibantu oleh perawat anestesi dan pelaporan ini
di dokumentasikan dalam status medis pasien

Tata Laksana Pengisian Laporan Perioperatif Anasthesi

1.  Form ini diisi oleh dokter anestesi yang melakukan pembiusan terhadap pasien yang
akan dioperasi namun dapat di bantu oleh perawat / perawat anestesi.
anestes i.
 
2. Identitas Pasien diisi sesuai dengan gelang pasien dan status medis pasien
3.  Assesmen praanestesi dilakukan di ruang rawat inap, di IGD, Poliklinik. Assesmen
 praanestesi dapat juga dilakukan di ruang persiapan
persia pan kamar operasi untuk pasien-pasien
yang emergency atau pasien yang telah melakukan persiapan pemeriksaan penunjang (
Lab. RO dll ) sehari sebelum operasi, telah puasa dari rumah dan akan dilakukan
operasi pada hari tsb.
4.  Dokter Anestesi melakukan wawancara pada pasien dan atau keluarga tentang; apakah
ada riwayat penyakit pasien, riwayat alergi dan riwayat operasi. Bila ada tuliskan
 penyakit apa yg pernah dideritanya, alergi yg dideritanya dan kapan pernah dilakukan

tindakan operasi serta apa nama operasi tsb.

5.  Lakukan pemeriksaan fisik pasien untuk mengecek tanda-tanda vital pasien dan status
ASA pasien
6.  Tentukan jenis tindakan anestesi yang akan dilakukan berdasarkan pemeriksaan tersebut
dan berdasarkan diagnose pembedahan
7.  Pada Assesmen prainduksi, tuliskan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pasien sebelum
 pasien di induksi
8.  Pada kolom instruksi prainduksi dituliskan instruksi dokter anestesi terhadap pasien
apabila ada koreksi yang harus dilakukan terhadap pasien tsb sebelum diinduksi.

39
 

9.  Durante operasi adalah monitoring pasien selama operasi. Obat-obat yang diberikan,
tanda-tanda vital pasien, jumlah cairan masuk dan keluar serta tehnik pembiusan yang
diberi pada pasien selama operasi
10. Pada post anestesi harus dituliskan data tentang kapan berakhirnya anestesi, pernafasan
 pasien, kesadaran pasien sert
sertaa tanda-tanda vital paisen
paise n post anestesi. Selanjutnya
Sela njutnya dokter

anestesi memberikan instruksi post anestesi yang berisi tentang; kapan pasien harus di
cek tanda-tanda vital, kapan pasien boleh makan-minum, cairan infuse pasien, obat-obat
yang harus diberikan bila pasien kesakitan, bila pasien mual / muntah dll
Laporan Perioperatif Anasthesi di Luar Kamar Operasi (Kamar Bersalin, Endoscopy,
Radiologi, Dll) 

Laporan ini juga di tandatangani oleh dokter anestesi yang melakukan tindakan anestesi di
luar kamar operasi. Dalam penulisannya dokter anestesi dapat di bantu oleh perawat anestesi
atau perawat yang mendampingi dokter anestesi. Laporan ini di tulis secara lengkap dan
 berkesinambungan mulai dari persiapan sampai dengan pemulihan pasien dari pembiusan.

Tata Laksana Pengisisan Anasthesi di Luar Kamar Operasi

1.  Cara pengisian Form ini sama dengan cara pengisian form perioperatif anestesi yang ada
di kamar operasi, diisi oleh dokter anestesi yang melakukan pembiusan terhadap pasien
yang akan dioperasi namun dapat di bantu oleh perawat / perawat anestesi.
2.  Identitas Pasien diisi sesuai dengan gelang pasien dan status medis pasien
3.  Assesmen praanestesi dilakukan di ruang rawat inap, di IGD, Poliklinik.Assesmen
 praanestesi dapat juga dilakukan di ruang persiapan kamar operasi untuk pasien-pasien
pasien -pasien
yang emergency atau pasien yang telah melakukan persiapan pemeriksaan penunjang (
Lab. RO dll ) sehari sebelum operasi, telah puasa dari rumah dan akan dilakukan
operasi pada hari tsb.
4.  Dokter Anestesi melakukan wawancara pada pasien dan atau keluarga tentang; apakah
ada riwayat penyakit pasien, riwayat alergi dan riwayat operasi. Bila ada tuliskan
 penyakit apa yg pernah dideritanya, alergi yg dideritanya dan kapan pernah dilakukan
tindakan operasi serta apa nama operasi tsb.
5.  Lakukan pemeriksaan fisik pasien untuk mengecek tanda-tanda vital pasien dan status
ASA pasien
6.  Tentukan jenis tindakan anestesi yang akan dilakukan berdasarkan pemeriksaan tersebut
dan berdasarkan diagnose pembedahan
7.  Pada Assesmen prainduksi, tuliskan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pasien sebelum
 pasien di induksi

40
 

8.  Pada kolom instruksi prainduksi dituliskan instruksi dokter anestesi terhadap pasien
apabila ada koreksi yang harus dilakukan terhadap pasien tsb sebelum diinduksi.
9.  Durante operasi adalah monitoring pasien selama operasi. Obat-obat yang diberikan,
tanda-tanda vital pasien, jumlah cairan masuk dan keluar serta tehnik pembiusan yang
diberi pada pasien selama operasi

10. Pada post anestesi harus dituliskan data tentang kapan berakhirnya anestesi, pernafasan
 pasien, kesadaran pasien sert
sertaa tanda-tanda vital paisen
paise n post anestesi. Selanjutnya
Sela njutnya dokter
anestesi memberikan instruksi post anestesi yang berisi tentang; kapan pasien harus di
cek tanda-tanda vital, kapan pasien boleh makan-minum, cairan infuse pasien, obat-obat
yang harus diberikan bila pasien kesakitan, bila pasien mual / muntah dll

Laporan Perioperatif Lokal Anasthesi

Laporan perioperatif lokal anestesi ditandatangani oleh dokter (DPJP) yang menangani
 pembedahan pada pasien baik dokter bedah, dokter umum ataupun dokter gigi di poli gigi .
Laporan perioperatif lokal anestesi pada penulisannya dapat di bantu oleh perawat yang
mendampingi dokter pada saat melakukan tindakan.Laporan harus di tulis secara lengkap dan
 berkesinambungan mulai dari persiapan sampai dengan post operasi, dan laporan
didokumentasikan dalam status medis pasien.

Tata Laksana Pengisisan Laporan Perioperatif Lokal Anestesi

1.  Cara pengisian Form ini sama dengan cara pengisian form perioperatif anestesi yang ada
di kamar operasi, namun form ini diisi oleh dokter operator
operator yang melakukan
 penyuntikan lokal anestesi terhadap pasien yang akan dioperasi
2.  Identitas Pasien diisi sesuai dengan gelang pasien dan status medis pasien

3.  Pada kolom pra operatif terdapat kolom anamnesis terhadap pasien tentang riwayat
 penyakit dan riwayat alergi yang mungkin diderita pasien, harus ditulis secara lengkap
dan jelas.
4.  Lakukan pemeriksaan fisik pasien untuk mengecek tanda-tanda vital pasien
5.  Surat izin Operasi harus dipastikan ada sebelum operasi dimulai
6.  Pada kolom intra operatif, berisikan lokasi operasi/insisi yaitu daerah dimana doter
melakukan insisi, mulai tindakan lokal anestesi diberikan, jenis obat lokal anestesi yang
disuntikkan,serta posisi pasien saat dilakukan tindakan.
7.  Jenis cairan desinfektan kulit juga perlu dijelaskan, Pemakaian diatermi serta jenis

diatermi yang digunakan, serta tanda-tanda vital pasien selama operasi berlangsung

41
 

8.  Pada kolom post operatif, jumlah instrument dan kasa yang digunakan harus di jelaskan,
 berapa sebelum operasi dan berapa sesudah operasi .
9.  Adakah drain/tampon yang digunakan,harus dicatat dengan jelas, berapa perdarahan yg
terjadi, serta tanda-tanda vital pasien post operasi
10. Setelah selesai operasi, operator mengisi laporan operasi berbentuk narasi yang berisi

tindakan yang dilakukan mulai dari penyuntikan lokal anestesi sampai selesai operasi
11. Therapi post operasi berupa obat-obatan dll, harus dituliskan secara rinci dan jelas
12. Pesanan-pesanan post operasi juga harus dituliskan secara rinci dan jelas
13. Pada kolom tanda tangan harus dicantumkan tanda tangan dan nama jelas dari perawat
yang mendampingi operasi dan tanda tangan dan nama jelas dari operator yang
melakukan tindakan pembiusan dan operasi.

II.  Berkas Rekam Medis Unit Perinatal

Formulir Pengkajian Kebidanan

1.  Riwayat kehamilan Sekarang

Pada point ini diisi dengan gravida ke berapa, partus berapa kali, abortus berapa kali dan
 jumlah anak hidup.
HPHT : Diisi dengan hari pertama haid terakhir
a.  Pada kolom ANC beri tanda cek list (v) dan isi berapa kali, cek list pada
pada kolom
lebih dari 4 kali dan kurang dari 4 kali
 b.  Tuliskan dimana ibu memariksakan kehamilannya (boleh lebih dari satu)
2.  Riwayat Kontrasepsi
Pada poin ini isi riwayat pasien, pernah atau tidak memakai kontrasepsi dan cukup diisi

dengan cek list.

3.  Riwayat Ersalinana Yang Lalu
Pada poin ini format yang diisi sesuai dengan kolom.
a.  hamil ke : diisi dengan hamil yang ke berapa
 b.  tgl lahir : diisi dengan tgl lahir anak yang terdahulu
c.   jenis persalinan : jenis persalinan terdahulu (spontan,vacum ekstraksi, seksio sesar,
forcep)
d.   jenis kelamin(JK) : jenis kelamin yang terdahulu
e.   penolong : siapa yang menolong persalinan

f.  BB : Berat badan bayi terdahulu

g.  Keadaan : keadaan bayi pada saat ini

42
 

h.  Tanda * : diisi pada kehamilan multigravida

4.  Tanda-tanda Persalinan
Yang harus diisi pada poin ini adalah kontraksi pada pasien. Cek list pada kolom ada atau
tidak dan bila ada sejak tanggal berapa dan pukul/jam berapa.
5.  Pemeriksaan Fisik

a.  Yang diisi; pada muka, ada oedema atau tidak

 b.  Yang diisi konjungtiva anemis , ada atau tidak
c.  Mulut dan gigi; yang diisi adalah lidah(tampak pucat atau normal) Gigi (ada caries atau
normal)
d.  Kelenjar tyroid; yang harus diisi adalah ada pembesaran kelenjar tyroid atau tidak
e.  Mammae; yang harus diisi adalah bentuk mammae simetris atau tidak simetris
f.  Punggung dan pinggang; yang harus diisi adalah kaji bentuk punggung apakah lordosis,
kifosis atau scoliosis
g.  Ekstremitas; yang diisi adalah ada atau tidak oedema pada ekstremitas atas atau bawah

h.  Kekuatan otot sendi; ada atau tidak kekuatan otot sendi
i.  Ada atau tidak varices di ekstremitas bawah
 j.  Abdomen : Kaji apakah pasien pernah operasi atau bekas operasi. Bila ada tuliskan jenis
operasinya dan kapan dilakukan
k.  Palpasi
  Ballotement; ada atau tidak
  Letak ; cek list pada kolom kepala, sungsang, lintang , obligh
  Punggung; cek list punggung kanan atau kiri
  Pergerakan janin; cek list aktif atau tidak aktif

l.  Auskultasi : Isi dengan hasil pemeriksaan DJJ ; ada atau tidak
Frekuensinya berapa kali dalam 1 (satu) menit
Cek list teratur atau tidak teratur
m.  Anogenitalia
  Lakukan inspeksi
  Perineum; ada atau tidak luka parut
  Vulva, vagina; warnanya normal atau tidak
  Fistula; ada atau tidak
  Kelenjar Bartolini; ada atau tidak
ti dak pembengkakan, lokasinya dimana
  Anus; ada atau tidak haemoroid

43
 

n.  Periksa Dalam : Isi kolom cek list bila tidak dilakukan dan tuliskan jam berapa
dilakukan jika dilakukan pemeriksaan ini. Yang harus dinilai adalah:
  Dinding vagina ada kelainan atau tidak
  Portio; cek list tebal,lunak, tipis atau tidak teraba
  Pembukaan cervix diisi dengan ukuran centimeter (cm)

  Ketuban; diisi dengan cek list kolom utuh atau pecah. Bila ketuban pecah catat
warna cek list pada kolom jernih, keruh,
keruh, hijau, ada meconium
  Presentasi; Bagian terbawah ,diisi dengan hasil yang ditemukan pada pemeriksaan
seperti muka, kepala, bokong, tangan, kaki.

Formulir Juklak Patograf

Dalam pengisian formulir partograf, langkah awal yang harus diisi sebelum mengisi hasil
 pemeriksaan yaitu;
-  nomor register pasien
-  nama ibu
-  umur ibu
-  gravid\ yang ke berapa
-   pada yang keberapa
-  riwayat abortus berapa kali
-  tanggal masuk dan jam masuk
-   bila ada riwayat ketuban pecah tuliskan mulai jam berapa dan mules dirasakan pada jam
 berapa
-  memulai partograf pada fase aktif persalinan
persal inan kala 1 ( pembukaan 4 - 10 cm)

1.  Rekaman dan catatan tentang Keadaan Janin

Menilai frekwensi djj menggunakan stetoskop atau Doppler di dengar setelah fase
terkuat his lewat, dihitung selam satu menit.
Observasi djj dilakukan setiap 30 menit
Bila djj <120/mnt atau > 160/ mnt
mnt harus segera bertindak kecuali bila persalinan sudah
dekat
Bila djj < 100/mnt atau > 180/mnt menunjukkan gawat janin hebat, segera bertindak, untuk
 penulisan tanda djj adalah:  
2.  Kolom Air Ketuban dan Penyususpan Kepala

Yang di catat di partograf : bila selaput ketuban belum pecah / utuh ditulis: U
Bila selaput ketuban sudah pecah di tulis:

44
 

Ketuban jernih: J
Ketuban bercampur meconium : M
Ketuban bercampur darah : D
Ketuban kering : K
Menilai adanya penyusupan kepala janin pada periksa dalam, di catat di dalam partograf

0  : tulang-tulang kepala terpisah dan sutura mudah di raba (tidak ada moulage)
+ : tulang-tulang kepala saling menyentuh satu sama lain
++ : tulang-tulang kepala saling tumpang tindih tapi masih dapat di pisah kan
+++: tulang-tulang kepala saling tumpang tindih berat, tidak dapat di pisahkan
3.  Rekaman Tentang Catatan Keadaan Ibu
Menilai pembukaan servik denagan melakukan pemeriksaan dalam dan di lakukan 4 jam
sekali. Periksa dalam dibawah 4 jam dapat di lakukan atas indikasi yaitu: adanya tanda dan
gejala kala 2, ketuban pecah sendiri, fetal distress dan penulisan nya di tuliskan dengan
tanda: X

Menilai turunnya bagian terendah janin dengan palpasi perlimaan, dillakukan tiap 4 jam
sekali yaitu: sesaat sebelum melakukan
mel akukan periksa dalam dan dituliskan dengan tanda: O
Pada kolom waktu di bawah grafik tentang keadaan ibu di isi dengan jam pemeriksaan
4.  Kolom Frekuansi Kontraksi
Menilai his dengan cara palpasi, di hitung frekwensi his ( berapa kali) dalam waktu
10 menit dan dirasakan berapa lama his tersebut berlanngsung
berlanngsung (dalam detik)
Observasi his dilakukan tiap 30 menit
Penulisan dalam partogaraf dengan tanda:
…  < 20 detik

20-40 detik

> 40 detik
5.  Kolom Pemberian Obat dan Cairan Infus
Catat obat ataupun cairan infus yang di berikan pada ibu selama persalinan
pers alinan
6.  Kolom Vital Sign Ibu
Tekanan darah di ukur setiap 4 jam dan dicatat di partograf dengan tanda :
 Nadi di nilai setiap 30 menit dan di catat di partograf dengan tanda :

Suhu di ukur setiap 2 jam, dan hasil nya di catat di partograf pada kotak yang sesuai.

45
 

7.  Kolom Urine

Di pantau setiap 2-4 jam, volume, protein dan aseton di catat di partograf pada kotak
yang sesuai
8.  Lembar Belakang Partograf
Merupakan bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan

kelahiran, dan kelahiran serta tindakan-tindakan yang di lakukan sejak dari kala I sampai
kala IV. Sangat penting untuk membuat keputusan klinik terutama pada pemantauan kala IV
Dapat di gunakan utk menilai sejauh mana telahb di lakukan asuhan persalinan yang bersih
dan aman

Formulir Pengkajian Bayi

1.  Riwayat Rehamilan Ibu

Pada point ini yang perlu di kaji dalam anamnesa adalah dengan cek list pada kolom yg
sesuai dengan anamnesa yaitu bila kurang bulan, cukup bulan, lewat bulan.
Kaji dan tanyakan pada ibu pada kehamilan yang ini pemeriksaan kehamilan, teratur,
tidak teratur, atau tidak pernah sama sekali dan di isi dengan tanda cek list.
Kaji dan tanyakan pada ibu, pada saat antenatal care, ibu memeriksakan kehamilan nya
 pada dokter, bidan atau yang lain-lain: seperti
seper ti perawat, dukun terlatih atau di tolong sendiri
dan di isi dengan memberikan tanda ceklist pada salah satu kolom yang sesuai dengan hasil
anamnese.
Kaji dan tanyakan pada ibu pada saat hamil apakah ibu mendapat kan imunisasi TT 1
dan imunisasi TT2 atau tidak pernah sama sekali, ceklist pada kolom yang sesuai dengan
hasil pengkajian
Selanjutnya kaji kebiasaan ibu pada saat hamil apakah mempunyai kebiasaan buruk
yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam kehamilan seperti: merokok, minum
obat-obatan atau jamu, minum alcohol, ceklist pada kolom yang tersedia dan bila tidak ada
kebiasaan yang buruk, ceklist pada kolom tidak ada
2.  Riwayat Kelahiran Bayi
Pada poin ini kaji pada ibu atau yang mengantarkan pasien ke rumah sakit, tulis kan
dengan jelas tanggal lahir nya, jam lahir, berat badan lahir, panjang badan lahir, lingkar
kepala
Kaji dan tanyakan apakah proses kelahiran lahir secara spontan, section cesaria, vacum
ekstraksi dan yang lain-lain

46
 

Kaji juga pada saat prose persalinan di tolong oleh dokter kandungan, bidan atau tenaga
medi lain nya dan bila di tolong oleh dukun tulis kan juga pada kolom yang lain-lain, iisi
 pada kolom yang tersedia.
Kaji dan tanyakan warna air ketuban pada saat proses kelahiran, isi sesuai dengan kolom
yang ada yaitu; jernih, keruh, hijau, mekonium, atau tidak di ketahui sama sekali.

Kaji apakah ibu ada riwayat ketuban pecah dini bila

bi la tidak, ceklist pada kolom yang tidak
dan bila dalam pengkajian ada riwayat ketuban pecah dini tanyakan jam berapa dan sudah
 berapa lama.
Cek langsung pada bayi apakah anus ada atau tidak dengan cara melihat langsung
apakah ada lipatan pada anus dan ceklist pada kolom yang sudah tersedia
Selanjutnya lihat langsung kelainan bawaan dan isi pada kolom
kolom yang tersedia bila tidak
ada dan bila ada tulis kan pada keterangan letak nya dimana
3.  Pemeriksaan Fisik
Pada poin ini yang harus di lakukan pemeriksaan yaitu: tanda vital yaitu: suhu dan

 pernapasan, pada pernapasan ini yang perlu di kaji yaitu: apakah ada sianosis, sesak, apnoe
dan bila ada pasang O2 tuliskan berapa liter oksigen yang di pakai pada pasien bila ada
retraksi isi pada kolom apakah retraksi ringan, sedang dan berat.
4.  Status Fungsional
Kaji pada bayi apakah ada kelemahan dan bila ada tuliskan letak dan posisi nya dimana,
 bila ada bengkak berikan tanda ceklist dan tulis kan dimana letak dan posisi nya dimana,
 bila menemukan patah pada tulang atau sendi tulis kan letak dan posisi nya dimana, dan bila
tidak menemukan kelainan pada fungsional nya ceklis pada kolom yang bertulis kan tidak
ada masalah.

5.  Eliminasi
Yang harus di lihat pada
pada poin ini adalah BAK tanyakan pada keluarga dan lihat
langsung dan isi dengan ceklist pada kolom bila tidak ada keluhan, atau belum bak
Yang harus di lihat dan di tanyakan pada BAB adalah apakah ada diare isi berapa kali
dan konnsistensi nya, bab berdarah, konstipasi, dan yang lain-lain bila ada yang
 berhubungan dengan
dengan system buang air besar
6.  Gastrointestinal
Pada poin ini yang harus di perhatikan adalah keluhan muntah ceklist pada kolom ada
dan bila tidak ada di temukan pada pengkajian

Kaji dan lihat apakah ada terpasang alat bantu ogt, ngt, ceklist pada kolom dan bila tidak
ada isi pada kolom yang tidak ada.

47
 

MASALAH KEPERAWATAN UTAMA

Berdasarkan hasil pengkajian dan anamnesa yang didapat, dapat langsung di ceklist
 pada masalah yang di temukan yaitu:
yaitu:
1.  Resiko kekurangan nutrisi
2.  Resiko kekurangan volume cairan

3.  Pola napas tidak efektif

4.  Hipertermia
5.  Hipotermi
6.  Gangguan pertukaran gas
7.  Resiko penurunan curah jantung
8.  Gangguan integrasi kulit
Pada poin terakhir yang di isi oleh perawat yang melakukuan pengkajian dengan nama
dan tanda tangan, kemudian tanggal, bulan dan tahun dan perawat yang melengkapi
 pengkajian dengan nama jelas dan tanda tangan.

Formulir Skore Ballard

1.  Cara menilai pemeriksaan fisik

-  Dinilai saat bayi dalam posisi tenang dan terlentang seperti kulit, lanugo, lipatan plantar,
daun telinga, kelamin ( laki-laki / perempuan ) sesuai skor yang ada.
-  Isi skor sesuai kriterianya
-  Jumlahkan skor di table terbawah
2.  Cara menilai pemeriksaan neuromuscular
-  Sikap tubuh : dinilai bila bayi dalam posisi terlentang dan tenang
-  Persegi jendela ( pergelangan tangan) : tangan bayi difleksikan di antara ibu jari dan
telunjuk pemeriksa lalu diukur sudut antara lengan atas dengan lengan bawah
-  Recoil lengan: lakukan fleksi lengan bawah selama 5 detik, kemudian lengan tersebut di
ekstensikan dan di lepas. Nilai derajat kembalinya ke posisi fleksi
-  Sudut poplitea: bayi tidur terlentang, paha dipegang sedemikian rupa sehingga terdapat
 posisi lutut datar (knee  –  chest
  chest position). Setelah itu dilakukan ekstensi tungkai bawah,
ukurlah sudut di bawah lutut tersebut.
-  Tanda selempang: posisi terlentang, peganglah salah satu lengan bayi dan usahakan
tangan tersebut mencapai leher posterior dari bahu sisi lainnya. Angkat dan geserlah
siku bayi diatas dadanya dan lihat sampai dimana siku tersebut dapat digeser.

48
 

-  Tumit ke kuping : posisi terlentang, gerakkan

gerakkan kaki bay
bayii ke telinga dari sisi yang sama.
Perhatikan jarak yang tidak mencapai telinga dan ekstensi lutut.
-  Isi skor sesuai kriterianya
-  Jumlahkan skor di table terbawah
3.  Skore maturitas

-  Jumlahkan skor dari pemeriksaan fisik dan neuromuscular.

4.  Cara menginterpretasi grafik
-  Tandai sesuai umur dan berat bayi pada grafik
-  Korelasi antara berat dan umur kehamilan menentukan diagnosis neonatus.

Identifikasi Bayi

Formulir identitas adalah formulir yang berisi identifikasi bayi baru lahir di RS Stella
Maris di Ruang Perinatal. Tujuannya untuk mengidentifikasi bayi baru lahir di RS Stella
Maris sebagai data awal bayi tersebut.Dokumen resmi serah terima bayi kepada
keluarganya.

A.  Tatalaksana
1.  Diisi oleh paramedic.
2.  Tata cara pengisian : Nama Ibu, Nama Ayah dan Nomor Rekam Medis diisi setelah bayi
lahir.
3.   Nama bayi diisi setelah bayi lahir dengan sebutan by. Ny ....
4.   Nama dokter / bidan penolong
pen olong serta MR bayi
ba yi diisi setelah bayi lahir
l ahir dan dilaporkan ke
rekam medis meminta nomor MR bayi.
5.  Tanggal dan jam lahir diisi setelah bayi lahir.

6.  Cap ibu jari tangan kanan ibu diisi sebelum ibu melahirkan.
7.  Cap telapak kaki kiri dan kanan bayi diisi setelah bayi lahir.
   Nama dan TandaTangan Saksi Identifikasi Bayi meliputi : Dokter yang menolong,
 paramedis kamar bersalin, paramedis kamar bayi
  Keterangan pulang terlebih dahulu dibaca oleh orang tua bayi dan cek ulang peneng
/ gelang identitas bayi, kemudian mengisi tanggal serah terima dan tanda tangan
orang tua lalu paramedis yang menyerahkan bayi dan menandatanganinya baik
 paramedis dan orang tua bayi.

49
 

III. Berkas
Berkas Rekam
Rekam Medis
Medis ICU/HCU/NICU/PICU/UNIT
ICU/HCU/NICU/PICU/UNIT STROKE

Flow Sheet Perawatan Intensive

A.  Pengertian
Proses keperawatan sebagai alat bagi paramedis untuk melaksanakan asuhan
keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi perawat dan pasien,
 proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah pasien.
Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan,
 perawatan yang diberikan dan respon pasien.
Dokumentasi keperawatan didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau
tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang.
Catatan keperawatan harus mendeskripsikan tentang status pasien dan kebutuhannya yang
komprehensif. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi
membuktikan pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan
dalam memberikan perawatan.
Implementasi merupakan komponen penting dalam proses keperawatan, adalah kategori
dari perilaku yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diharapkan.
Implementasi mencakup melakukan, membantu, mengarahkan perawatan untuk mencapai
tujuan yang berorientasi pada pasien, mengevaluasi kerja anggota staf dan mencatat serta
melakukan pertukaran informasi yang relefan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan
dari pasien, ( Carnevali & Thomas, 1993)
Tujuan utama melakukan dokumentasi keperawatan adalah:
a.  Mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam rangka mencatat kebutuhan pasien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevalusi tindakan
 b.  Mengkomunikasikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan, hal ini
 penting untuk:
-  Menghindari kesalahan-kesalahan sepereti duplikasi tindakan yang seharusnya tidak
 perlu terjadi
-  Menjamin mutu, yang akan menunjukkan apa yang secara nyata telah dilakukan
kepada pasien
-  Melihat hubungnan respon-respon pasien dengan tindakan keperawatan yang sudah
diberikan
c.  Menjadi dasar penentuan tugas

50
 

d.  Memperkuat pelayanan keperawatan

e.  Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika

B.  Tata Laksana

Lembar Ke-1
1.  Tanggal: Di isi sesuai dengan tanggal pemakain
2.  Hari ke: Di isi sesuai jumlah
j umlah hari rawat pasien di ruang ICU
3.  M.R.: Di isi No. Rekam medik pasien yang bersangkutan
4.  Jaminan: Tuliskan nama orang atau instansi yang bertanggung jawab tehadap pasien
yang berangkutan
5.  Biodata: Tuliskan nama, umur, jenis kelamin, sesuai kolom yang tersedia
6.  BB/TB: Tuliskan berat badan dan tinggi badan pasien, tuliskan perkiraan berat badan
dan tinggi badan jika memang tak dapat terukur
7.  Diagnosa: Tuliskan diagnosa dari dokter yang merawan
8.  Tindakan Operasi: Tuliskan tindakan operasi yang telah dilakukan (pasien post operasi)
9.  Diit : Tuliskan diit sesui dengan instruksi dokter, jumlah kalori dan macam diit,
misalnya Makan Cair, Makan Lunak, Makan Bebas ( Rendah Garam/Diabetes
Melittus/Diit Jantung)
10. Dokter : Tuliskan nama dokter yang merawat pasien
11. Tanda Vital: tuliskan pada kolom
kolom yang tersedia setiap jam
a.  HR/Frekuensi Jantung, setiap garis bernilai 4x/menit, hubungkan tiap hasil observasi
tiap jam menggunakan garis warna merah
 b.  RR/ Frekuensi pernafasan setiap garis bernilai 2x/menit, hubungkan tiap hasil
observasi tiap jam menggunakan garis warna hijau
c.  Temp/Suhu setiap garis bernilai 2°C,hubungkan tiap hasil observasi tiap jam
menggunakan garis warna biru
d.  TD/Tekanan darah, tuliskan hasil pengukuran tekanan darah yang tercantum di layar
monitor observasi
C.  Gambaran EKG : Tuliskan jenis gambaran EKG yang muncul pada layar monitor
observasi
D.  Kesadaran : Tuliskan pada kolom tingkat kesadaran pasien yang bersangkutan sesuai
dengan hasil bservasi tiap jam
E.  Oksigenasi : Tuliskan pada kolom yang tersedia tiap jam
a.  Tipe pemberian O2 : tuliskan jenis alat yang di gunakan untuk pemberian oksigen
kepada pasien

51
 

 b.  Jumlah O2 l/mnt : Tuliskan jumlah oksigen yang terpasang pada pasien
c.  % saturasi : Tuliskan Hasil pengukuran oksimeter pada tiap jam
ja m observai
12. Cairan masuk : Tuliskan sesuai dengan therapi dari dokter sesuaikan dengan golongan
cairan (koloid dan kristaloid) tuliskan berapa cc jumlah cairan yang masuk tiap jamnya,
tuliskan jumlah diit cairan yang masuk baik melalui NGT maupun melalui mulut

langsung, kemudian jumlahkan semua jenis cairan yang masuk setiap jam
13. Cairan keluar : Tuliskan jumlah cairan yang keluar dari tubuh pasien baik melalui drain,
urine, maagslang, IWL (sesuai dengan rumus BBx15xjam kerja/24 jam), BAB dan
muntah di tuliskan pada kolom lain-lain
14. Jumlahkan total cairan keluar dan tuliskan pada kolom jumlah, tuliskan selisih dari
 jumlah cairan keluar dan jumlah cairan masuk pada kolom keseimbangan cairan,
keseimbangan cairan ini ditulis setiap shift.
15. Tuliskan hasil-hasil laboraturium pada kolom yamg telah tersedia.

Lembar Ke-2
1.  Tuliskan Nama pasien dan No.RM pada kolom yang telah tersedia.
2.  Tuliskan obat-obatan yang di instrukisikan oleh dokter lengkap dengan aturan
 pemberian,berikan tanda lingkaran pada kolom jam pemberian sesuai dengan instruksi
dokter.
3.  Tuliskan semua tindakan dan kegiatan yang dilakukan pada pasien dan diakhiri dengan
evaluasi berupa SOAP setiap akhir shift.
4.  Pelaksanaan dokumentasi yang di tuliskan di lembar flow sheet perawatan intensive
dilakukan oleh paramedis yang melakukan perawatan.

IV.  Berkas Rekam Medis Bank Darah

Formulir Permintaan Darah Untuk Transfusi

A.  Pengertian
Formulir Permintaan Darah Untuk Transfusi adalah formulir permintaan transfuse darah
yang harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh petugas rumah sakit dan dokter yang
meminta transfuse. Formulir yang sudah diisi diserahkan bersama sampel darah pasien ke
unit bank darah RS atau ke UTD-PMI untuk proses permintaan dan penyiapan darah.
Tujuan Pengisian formulir adalah sebagai bukti adanya permintaan transfusi,untuk
identifikasi dan keamanan
keamanan transfuse pada pasien dan untuk administrasi.

52
 

B.  Tata Laksana 

Pengisian Formulir Permintaan Transfusi dibagi 2 bagian yaitu bagian yang diisi oleh
 paramedis yang mengambil contoh darah pasien dan bagian yang diisi oleh petugas UTDC
atau petugas bank darah.
Bagian yang diisi oleh petugas/perawat yang mengambil contoh darah :

1.  Data Pasien diisi lengkap di kolom data pasien

2.  Tgl.Permintaan diisi tgl permintaan oleh dokter
3.  Tgl diperlukan diisi tgl kapan darah akan dipakai untuk transfuse
4.  Diagnosa klinis, alasan transfuse diisi sesuai diagnose dan alasan transfuse pasien
5.  Riwayat pemeriksaan coombs test diisi bila ada.
6.  Riwayat kehamilan,abortus dan penyakit
penyakit hemolitik diisi bila
bila ada.
7.  Jenis dan Jumlah darah yang diminta diisi sesuai instruksi dokter
8.   Nama dan Tanda tangan diisi lengkap pada
pada kolom yang disediakan
Bagian yang diisi oleh petugas Bank darah atau UTDC-PMI:

1.  Contoh darah/sampel darah diisi tgl dan jam diterima dan petugas ATD yang menerima.
2.  Hasil Cross diconteng compatible atau incompatible atau tanpa cross.Diisi nama petugas
ATD pemeriksa.
3.  Diisi nama petugas ATD yang mengeluarkan darah,tgl dan jam dikeluarkan.
4.  Diisi nama dan tanda tangan penerima darah.
5.  Jumlah darah yang dikeluarkan, Jenis darah, Tgl Pengambilan, No.kantong darah diisi
sesuai darah yang dikeluarkan pada kolom yang disediakan.

Formulir Pemantauan Transfusi Darah

I.  Pengertian
Formulir Pemantauan Transfusi adalah formulir yang harus diisi sebelum, sewaktu
dan setelah pemberian transfusi.Tujuan Pengisian Formulir Pemantuan Transfusi adalah
untuk keamanan dan pemantauan kejadian reaksi transfuse dengan segera sehingga bisa
cepat ditanggulangi sewaktu pemberian transfusi.

II.  Tata Laksana

Bagian Atas berisi identitas pasien, alasan dan jumlah permintaan transfuse.
1.   Nama,Umur, jenis kelamin, Kamar, No.MR : diisi sesuai identitas pasien
2.  Diagnosa: diisi diagnose
diagnose penyakit
penyakit saat ini
 
3. Dokter : diisi nama dokter yang meminta transfuse
4.  Gol.darah/Rh : diisi Gol.darah dan rhesus pasien yang akan ditransfusi.

53
 

5.  Alasan transfuse : diisi alasan yang mendasari permintaan transfuse

6.  Jumlah Permintaan transfuse : diisi jumlah kantong/unit darah yang diminta.
7.  Jumlah yang ditransfusi : diisi total jumlah darah yang ditransfusikan
8.  Jenis darah : diisi jenis darah/komponen
darah/komponen darah yang diminta.
9.  Pre transfuse : diisi kadar Hemoglobin,Hematokrit dan Trombosit sebelum transfuse.

10. Post transfuse : diisi kadar Hemoglobin,Hematokrit dan Trombosit sesudah transfuse

Bagian Tengah berisi Pencocokan identitas donor dan pasien, kualitas dan keamanan darah.
1.  Kantong No : diisi no.kantong darah yang akan ditransfusi
2.  Tanggal transfuse : diisi tgl pemberian transfuse
3.  Gol.Darah/Rh donor: dilingkari sesuai gol.darah/Rhesus donor
4.  Identitas pada kartu donor & pasien : dilingkari Cocok atau Tidak
5.  Crossmatch ( kompatibel ) : dilingkari ya atau tidak
6.  Label lulus uji saring : dilingkari ada atau tidak

Bagian Pemantauan Transfusi

1.  Vital sign : tensi,nadi, temperature, respirasi diisi di kolom pemantauantransfuse sesuai
 periode waktu yang ada di kolom.
kolom.
2.  Reaksi transfuse: demam,menggigil,sesak nafas, nyeri, mual/muntah,perdarahan ,
hipotensi,syok, urtikaria dll diconteng bila ada di kolompemantauan transfuse.
3.  Tindakan : diisi tindakan yang dilakukan bila terjadi reaksi transfuse.
4.  Mulai dan selesai transfuse : diisi mulai jam dan selesai jam pemberian transfusi.
5.  Petugas : diisi nama petugas yang memberikan dan memantau transfuse

Untuk kantong
kantong darah berikutnya diisi
diisi dengan cara yang
yang sama di sebelah kolom
kolom yang
 pertama.

V.  Berkas Rekam Medis Hemodialisa

Formulir Asuhan Keperawatan pada pasien Hemodialisa sebagai acuan dalam memberikan
tindakan pada pasien yang berisi data dan tanda- tanda vital pasien pada saat pre, durante dan
 post Hemodialisa, bila pasien rawat jalan form asuhan keperawatan tidak disertakan dalam
 berkas rekam medis pasien, tetapi disimpan di ruangan hemodialisa. Untuk pasien rawat inap
form asuhan keperawatan pasien hemodialisa disimpan dalam berkas medis pasien dan di
ruangan hemodialisa.
Formulir Travelling DialisisSebagai surat pengantar yang dikeluarkan unit hemodialisa jika

 pasien berencana melakukan hemodialisa ditempat lain.

54
 

Formulir Asuhan Keperawatan pada Pasien Hemodialisa

TatalaksanaPenggisian Formulir Asuhan Keperawatan pada Pasien Hemodialisa

1.  Tanggal: di isi sesuai dengan tanggal pelaksanaan HD
2.   No MR: berdasarkan no rekam medis pasien
3.  HD ke: HD yang ke berapa di lakukan
4.  HD I: Tanggal HD pertama di lakukan
5.   Nama: nama pasien
6.  Tanggal lahir: tanggal lahir pasien atau bisa di isi
i si dengan umur
7.  Status Rawat: check list : Rawat Jalan ( RJ ) / Rawat Inap ( RI )
8.  Rekening: pembayaran pasien, chek list : Pribadi ( P ), Kantor ( K )
9.  Dokter yang merawat: nama dokter yang merawat pasien
10. Diagnosa Medis: diagnosa pasien
11. Berat Badan Kering: Berat Badan yang dirasakan enak ditubuh pasien setelah HD dan
tidak ada keluhan
12. BB HD terakhir: Berat Badan sesudah HD pada HD terakhir
13. Keluhan Utama: Keluhan yang paling dirasakan pasien sebelum HD
14. Penyakit Penyerta: penyakit yang diderita pasien selain gagal ginjal
  No Tempat Tidur: no tempat tidur pasien saat HD
15. No
16. Mesin HD: No mesin dan merk mesin yang digunakan pasa saat HD berjalan
17. Jenis Dialiser: jenis dialiser yang digunakan, seperti : LOPS 12/ LOPS 15
18. Dialiser: check list : Reuse ( R ), Non reuse ( NR )
19. Mulai HD: jam HD dimulai pukul berapa
20. Selesai HD: jam HD selesai pukul berapa
21. Lama HD: Berapa jam HD di lakukan
22. UF Goal: Target ultrafiltrasi berapa kilogram yang akan di tarik cairan
23. Volume Priming: volume sisa priming disirkulasi
24. Dialisat: cairan yang digunakan untuk proses hemodialisa yang terdiri dari bicarbonat
dan asetat
25. Akses vaskuler: akses yang di gunakan untuk HD ada pilihan bisa di lingkari cimino/
CDL/ femoral
26. Heparinisasi: umum : heparin diberikan selama HD berjalan
27. Regional : heparin yang diberikan regional seperti lovenox
28. Minimal : heparin diberikan minimal dosisnya, biasa 500 unit

55
 

29. Dosis awal: dosis heparin yang diberikan saat sebelum HD berlangsung ( BB x 500-
1000 unit )
30. Dosis Pemeliharaan: dosis heparin
heparin yang diberikan pada saat HD berlangsung sampai 1
 jam sebelum HD selesai

Tanda- tanda vital dan hasil laboratorium

Pre HD dan Post HD
1.  Kesadaran : di isi sesuai dengan kesadaran pasien sebelum/ sesudah HD
2.  TD : Tekanan darah pasien sebelum/ sesudah HD
3.  Suhu/ nadi : Hasil temperatur dan jumlah nadi pasien sebelum/sesudah HD
4.  Pernapasan: diisi sesuai frekuensi pernapasan pasien sebelum/ sesudah HD
5.  Berat Badan: berat badan pasien sebelum/ sesudah HD
6.  Penambahan/ Penurunan BB: hasil panambahan/ penurunan BB pada saat sebelum HD
dengan BB pada waktu HD terakhir
7.  Elektrolit: hasil laboratorium yang di periksa sebelu/ sesudah
ses udah HD
8.  Diagnosa Keperawatan: pilih dengan cara melingkari diagnosa yang sesuai dengan
 pengkajian pasien
9.  Hasil yang diharapkan: di isi sesuai dengan hasil yang ingin di capai
10. Intervensi : Pilih dengan cara check list intervensi yang diberikan kepada pasien mulai
dari sebelum HD sampai HD selesai
11. Implentasi : Lingkari waktu implementasi sesuai waktu pasien HD
12. Pukul/nama: Tulis waktu dan nama perawat yang akan memberikan implementasi pada
 pasien
13. Inisiasi: ditulis jam berapa HD dimulai

 
14. Nama: nama perawat yang melakukan inisiasi
15. QB ( Quick Blood ): diisi kecepatan putaran darah ke mesin sesuai yang tertera di layar
monitor (180- 230) di sesuaikan dengan kondisi pasien
16. QD ( Quick Dialisat ): diisi kecepatan aliran cairan dialisat (antara 300- 800)
17. Tekanan Arteri : tekanan arteri yang terbaca di monitor
18. Tekanan Vena: tekanan vena yang terbaca dimonitor
19. TMP ( Trans Membran Presure ): tekanan perbedaan antara tekanan arteri dan tekanan
vena (tertera pada monitor)
20. UFR ( Ultra Filtrasi Rate ) : diisi sesuai ultrafiltrasi yang terjadi selama 1 jamsesuai
 profil dimonitor
 56

21. Tekanan Darah ( TD ): Hasil pengukuran tekanan darah pada waktu observasi pasien
(biasanya 1 jam sekali)
  Nadi/ suhu/ pernapasan: diisi sesuai hasil pengukuran pada
22. Nadi/ pada saat observasi
23. Keterangan: diisi bila pasien ada keluhan/ dokumentasi bila ada obat/ injeksi yang
diberikan

24. Terminasi:ditulis hasil observasi pada waktu HD selesai

Cairan Masuk
1.  Pukul/ nama: diisi sesuai nama perawat yang mendokumentasikan
2.  Infus: jumlah cairan infus yang masuk
3.  Tranfusi: dokumentasikan bila ada pemberian tranfusi darah, tulis jumlah darah yang
masuk dan jenis darah
4.  Sisa priming : sisa cairan sirkulasi dalam blood line
5.  Wash out : jumlah sisa cairan infus yang digunakan di kurangi
kurangi jumlah cairan sirkulasi

Cairan Keluar
1.  Urine: Jumlah urine bila pasien ada buang air kecil ( bak ) selama HD berlangsung
2.  Perdarahan : tulis bila ada perdarahan pada pasien
3.  Muntah: tulis frekuensi dan jumlah muntah
4.  Keterangan: diisi bila ada cairan yang keluar selain yang ditulis
5.  Jumlah : jumlah cairan yang masuk dan yang keluar
6.  Catatan Medik : tulis bila dokter visite/ ada advice dokter via phone
7.  Evaluasi : evaluasi pasien setelah pasien dilakukan HD ( Subjektif, Objektif, Assesment,
Planning )

Traveling Dialisis
Tata Laksana Pengisian Traveling Dialisis
1.   Nama Pasien: diisi nama pasien sesuai yang tercatat pada rekam medis pasien
2.  Umur: ditulis umur pasien sesuai dengan rekam medis pasien
pasi en
3.  Jenis Kelamin: jenis kelamin pasien sesuai dengan rekam medis pasien
4.  Alamat: Alamat pasien terbaru dansesuai dengan rekam medis pasien
5.  Diagnosa: diagnosa pasien saat ini
6.  Sarana Sirkulasi: akses vaskuler yang digunakan untuk HD
7.  Ginjal Buatan: jenis dialiser yang digunakan pada saat pasien HD

8.  Berat Badan Kering: berat badan yang dirasakan enak oleh pasien/ pasien tidak ada
keluhan
 57

9.  Mesin: jenis/ merk mesin HD yang digunakan

10. Cairan Dialisat:cairan yang digunakan pada saat HD ( biasa digunakan asetat dan
 bikarbonat )
11. Lama Dialisa : waktu terapi/ proses HD yang dilakukan pada sekali terapi
12. Frekuensi : frekuensi pasien HD selama 1 minggu

13. Kecepatan Aliran Darah :diisi kecepatan aliran darah setiap pasien HD

14. Heparinisasi: ditulis penggunaan dosis heparin awal dan pemeliharaan
15. Tekanan Darah : tekanan darah pada saat pasien HD
16. Hasil Laboratorium terakhir : diisi tanggal dan hasil laboratorium terakhir diperiks
17. Diit : ditulis diet pasien pada saat HD
18. Komplikasi: tulis komplikasi/ masalah yang terjadi pada pasien selama
s elama HD berlangsung
19. Therapi : diisi terapi/ obat- obatan yang di konsumsi pasien

VI. Berkas Rekam Medis Endoscopy

Formulir Asuhan Keperawatan Pasien Endoscopy

A.  Pendahuluan
Setiap Pasien yang akan dilakukan tindakan endoskopi oleh perawat endoskopi akan
dilakukan pengkajian dengan menggunakan form pengkajian endoskopi. Form pengkajian
endoskopi seluruhnya diisi oleh perawat endoskopi yang bertugas saat itu dan diketahui oleh
dokter yang akan melakukan tindakan endoskopi dengan disertai tanda tangan dokter dan
 perawat yang bertugas saat itu.
Dengan adanya form pengkajian endoskopi ini diharapkan dapat mengetahui persiapan
 pasien, jenis tindakan yang akan dilakukan, tanda-tanda vital, kondisi pasien sebelum

tindakan, saat tindakan dan evaluasi sesudah tindakan. Untuk pasien rawat jalan form
disimpan di ruangan endoskopi, sedangkan untuk pasien rawat inap, form dimasukkan di
dalam rekam medis pasien.

B.  Tata Laksana

1.  Data
Merupakan data pasien yang akan dilakukan tindakan.
a.   Nama / Umur
Diisi sesuai dengan nama / umur pasien dan diisi ole perawat yang bertugas saat itu.
 b.  Tanggal

Diisi oleh perawat sesuai dengan tanggal dilakukan tindakan saat itu.
 58

c.  Dokter
Diisi oleh perawat, nama dokter yang akan melakukan tindakan.
d.   Nomor RM
Diisi sesuai dengan data rekam medis oleh perawat yang bertugas.
e.  Diagnosa Medis

Diisi oleh perawat sesuai dengan diagnose yang tertulis di rekam medis yang sudah
dibuat dokter sebelumnya.
2.  Riwayat Penyakit
a.  DM, Asma, TBC, Hipertensi, Hepatitis, Gagal ginjal, HIV, dan lain sebagainya.
 b.  Diisi oleh perawat endoskopi yang bertugas dengan langsung menanyakan pada
 pasien dan diisi oleh perawat dengan member tanda √ pada kolom Ada ( jika ada )
atau Tidak ( jika tidak ada ). Bila pasien tidak kooperatif, perawat dapat menanyakan
 pada keluarga terdekat.
3.  Riwayat Alergi Obat

Diisi dengan menanyakan langsung kepada pasien atau keluarga dan diberi tanda √
 pada kolom Tidak ( jika tidak ada ) atau Ya ( jika ada ). Bila Ya, diisi pada titik-titik
titik-titi k
tersebut nama obat atau golongan obat apa yang alergi sehingga dokter akan tahu untuk
member obat selanjutnya.
4.  Riwayat Operasi
Diisi dengan mendapatkan data dari menanyakan langsung pada pasien dengan
memberi tanda √ pada kotak Tidak ( jika tidak ada ) atau Ya ( jika ada ). Bi la Ya,
sebutkan tahun berapa dan jenis operasi yang pernah dilakukan oleh pasien tersebut.
5.  Jenis Tindakan

Diisi oleh perawat dengan memberi tanda √ pada kotak tindakan yang dilakukan,
data tersebut didapat dari formulir yang dibawa oleh pasien sendiri saat rawat jalan dan
formulir yang dibawa oleh perawat ruangan bila pasien rawat inap di RS Stella Maris
ataupun dari Rumah Sakit lain yang mengirim pasien ke RS Stella Maris untuk
endoskopi.
6.  Pemeriksaan Fisik
a.  Kesadaran
Diisi oleh perawat endoskopi yang menilai kesadaran pasien tersebut saat tiba di
ruang endoskopi.
 59

 b.  GCS
Diisi oleh perawat endoskopi yang menghitung dan menilai GCS pasien tersebut
saat di ruang endoskopi.
c.  Berat Badan
Diisi berdasarkan berat badan pasien saat ini, didapat dari pasien atau keluarga bila

 pasien tidak mampu berdiri atau ada gangguan keseimbangan. Tetapi bila tidak,
 pasien langsung ditimbang berat badannya di endoskopi. Atau bila pasien sudah
ditimbang di ruangan perawatan, maka data tersebut yang digunakan. Berat badan
dihitung dalam satuan Kilogram.
d.  SpO2, Tekanan Darah, Nadi, Pernafasan, Suhu Tubuh
-  SpO2, Tekanan darah, Nadi diisi oleh perawat berdasarkan hasil dari
 pemasangan bedside monitor pada saat pasien tersebut di ruang endoskopi.
-  Pernafasan diisi oleh perawat dari hasil perhitungan perawat terhadap pernafasan
 pasien.

-  Suhu tubuh diisi oleh perawat yang langsung melakukan pengukuran suhu pada
axilla pasien dalam satuan celcius.
7.  Status emosional
Diisi oleh perawat berdasarkan hasil pengamatan terhadap pasien dengan memberi
tanda √ pada kotak tenang ( jika tenang ) atau gelisah ( jika gelisah ).  
8.  Persiapan Sebelum Tindakan
Surat Ijin Tindakan diisi oleh perawat dengan memberi tanda √ pada kolom atau
kotak Sudah ( jika sudah) atau Belum ( jika belum ) dengan mengambil data dari :
-  Bila pasien rawat inap dilihat pada rekam medis pasien atau saat serah terima dari

 perawat ruangan kepada perawat endoskopi.

-  Bila pasien rawat jalan, perawat endoskopi akan meminta langsung pada pasien yang
akan dilakukan tindakan. Bila pasien dibawah umur atau tidak kooperatif maka akan
diwakilkan oleh keluarga terdekat.
9.  Surat Pengantar
Diisi oleh perawat dengan memberi tanda √ pada kotak Sudah ( jika sudah ) atau
Belum ( jika belum ) dengan mengambil data dari :
-  Rawat jalan, biasanya selalu membawa form endoskopi.
-  Rawat inap, ada yang disertai form endoskopi dan ada juga yang tidak. Perawat

endoskopi dapat melihat catatan dokter untuk memastikannya pada rekam medis
 pasien.
 60

10. Puasa Makan dan Boleh Minum

Diisi oleh perawat endoskopi dengan memberi tanda √ pada kotak Tidak ( jika tidak
ada ) atau Ya ( jika ada ). Bila Ya, diisi mulai jam berapa persiapan pasien tersebut.
Biasanya kolom ini diberi tanda √ pada kotak Ya, bila tindakan colonoskopi saja. 
11. Puasa Total

Diisi oleh perawat endoskopi dengan memberi tanda √ pada kotak Tidak ( jika tidak
ada ) atau Ya ( jika ada ). Bila isi Ya, dilanjutkan dengan menuliskan mulai jam berapa
 pasien tersebut mulai puasa.
12. Pasang Infus
Diisi oleh perawat endoskopi dengan memberi tanda √ pada kotak Tidak ( jika tidak
ada ) atau Ya ( jika ada ) dengan melakukan pengamatan langsung pada pasien saat tiba
di ruang endoskopi. Untuk pasien dengan tindakan esofagogastroduodenoskopi, tidak
 perlu menggunakan infus. Untuk tindakan endoskopi yang lain ( Colonoskopi,
Bronkoskopi, Ligasi ), pasien wajib menggunakan infus.

13. Pasang NGT
Diisi oleh perawat endoskopi dengan memberi tanda √ pada kolom Tidak ( jika tidak
ada) atau Ya ( jika ada ) dan data didapat dari pengamatan lang
langsung
sung kepada pasien saat
tiba di ruang endoskopi.
14. Hasil EKG / THORAX / CT SCAN
Diisi oleh perawat endoskopi dengan member tanda √ pada kolom Tidak ( jika tidak
ada ) atau Ya ( jika ada ). Bila Ya, sebutkan jumlah pemeriksaan yang ada dan dilingkari
hasil pemeriksaan yang ada pada tulisan EKG / THORAX / CT SCAN.
15. Hasil Laboratorium

Diisi oleh perawat endoskopi dengan diberi tanda √ pada kolom Tidak ( jika tidak
ada ) atau Ya ( jika ada ). Biasanya diisi tanda √ pada kolom Ya karena semua pasien
endoskopi minimal harus diperiksa darah rutin, CT, BT.
16. HL
Diisi oleh perawat endoskopi dengan memberi tanda √ pada kolom Tidak ( jika tidak
ada) atau Ya ( jika ada ). Data ini didapat dari hasil serah terima perawat ruangan
dengan perawat endoskopi atau dari data rekam medis pasien.
17. Bentuk BAB terakhir
Diisi oleh perawat endoskopi dengan memberi tanda √ pada kotak Padat ( jika padat )
atau Cair ( jika cair ). Data didapat secara langsungg dengan menanyakan pada pasien
 61

tersebut. Data ini sangat dibutuhkan pada tindakan kolonoskopi. Bila tanda √ diisi pada
kotak cair, sebutkan jam berapa pasien tersebut terakhir BAB cair.
18. Makan minum terakhir
Data didapat dengan menanyakan pasien tersebut secara langsung untuk mengetahui
makan minum terakhir jam berapa dan jumlah minum berapa gelas.

19. Gigi Tiruan
Diisi oleh perawat endoskopi yang langsung menanyakan pada pasien atau keluarga.
Bila Ya, gigi tiruan wajib dilepas dan sebutkan disimpan oleh siapa (Keluarga /
Perawat).
20. Perhiasan / aksesoris
Diisi oleh perawat endoskopi yang langsung mengamati pasien ataupun menanyakan
 pasien tersebut ada memakai atau mengantongi perhiasan / aksesoris termasuk HP,
kunci dan ikat pinggang harus dilepas. Dan bila jawaban Ya, sebutkan disimpan oleh
Keluarga / Perawat.

21. Persiapan obat-obatan
Diberi tanda √ pada kotak obat -obatan yang digunakan pasien sebagai persiapan
endoskopi. Diisi oleh perawat endoskopi yang melakukan pengkajian.
22. Selama Tindakan
Diisi oleh perawat endoskopi yang langsung mendampingin pasien saat tindakan.
23. Jam dimulai tindakan
Diisi mulai dari jam berapa tindakan dilakukan.
24. Obat premedikasi yang diberikan
Semua obat-obatan yang diberikan sebagai premedikasi saat tindakan akan dimulai

harus ditulis. Pada titik-titik ditulis

dit ulis nama obatnya, kemudian pada tulisan IV/IM/SPRAY
diberi tanda lingkaran sebagai tanda obat tersebut diberikan dalam bentuk apa. Kemudia
tulis dosis obatnya dan jam berapa diberikan.
25. Posisi Pasien Saat Tindakan
Diberi tanda √ pada kotak kiri ( jika miring ke kiri ) / kanan ( jika miring ke kanan ) /
terlentang ( jika terlentang ) / ½ duduk ( jika ½ duduk ). Bila posisi pasien selama
tindakan lebih dari 1 posisi, maka diberi tanda √ pada tiap kotak.
26. Monitoring Keadaan Umum Pasien
Selama tindakan monitor tanda-tanda vital juga harus diperhatikan dan keadaan

umum pasien selama tindakan diberi tanda √ pada kotak Ada ( jika ada monitoring ) atau
Tidak (jika tidak ada monitoring).
 62

27. Monitoring perubahan fisik

Diperhatikan selama tindakan, diberi tanda √ pada kotak tenang (jika pasien tenang)
atau gelisah (jika pasien gelisah) dan diisi oleh perawat endoskopi.
28. Monitoring pendarahan
Diisi oleh perawat endoskopi yang mendampingi dokter d an diberi tanda √ pada
kotak Tidak (jika tidak ada) atau Ya (jika ada). Bila Ya, sebutkan kira-kira berapa cc.
29. Monitoring alat
Saat pemakaian, alat harus diperhatikan. Beri tanda √ pada kotak Baik (jika baik) /
Bermasalah (jika bermasalah) dan diisi oleh perawat.
30. Obat-obat yang diberikan selama tindakan
Semua obat yang diberikan selama tindakan ditulis jenis obat, cara pemberian, dosis
dan jam pemberian obat dan diisi oleh perawat endoskopi.
31. Sesudah Tindakan
Diisi oleh perawat endoskopi yang mendampingi tindakan.

32. Selesai tindakan
Diisi oleh perawat endoskopi, jam berapa tindakan selesai dilakukan.
33. Posisi Pasien
Diisi oleh perawat endoskopi, posisi pasien setelah tindakan. Diberi tanda √ pada
kotak kiri ( jika miring ke kiri ) / kanan ( jika miring ke kanan ) / terlentang ( jika
terlentang ) / ½ duduk ( jika ½ duduk
duduk ).
34. Monitoring keadaan umum pasien
Diisi oleh perawat endoskopi, tanda-tanda vital pasien (tekanan darah, SpO2) setelah
tindakan selesai dilakukan. Diisi berdasarkan pengamatan terhadap bedside monitor

yang terpasang pada pasien. Pernafasan diisi oleh perawat dari hasil perhitungan
 perawat terhadap pernafasan pasien.
35. Lama observasi
Diisi oleh perawat endoskopi, berapa lama pasien tersebut stabil setelah tindakan
dan pasien siap dikembalikan ke ruang rawat inap atau dipulangkan bila pasien rawat
 jalan.
36. Evaluasi
Diisi oleh perawat endoskopi yang melakukan evaluasi akhir pada pasien endoskopi.
37. Tindakan

Diberi tanda √ pada kotak Ditunda (jika tindakan ditunda), diisi alasan penundaan
tindakan dan dibuat jadwal ulang tindakan selanjutnya jika ada.
 63

Diberi tanda √ pada kotak Berhasil (jika tindakan berhasil) dan Tidak (jika tindakan
tidak berhasil) dan diisi jadwal ulang tindakan selanjutnya jika ada.
38. Rencana tindakan selanjutnya
Diisi oleh perawat endoskopi kapan tindakan endoskopi akan dilakukan kembali bila
diperlukan.

39. Pesanan keperawatan
Merupakan pesanan yang harus diisi perawat endoskopi agar
 pasien/keluarga/perawat ruangan tahu rencana tindakan selanjutnya yang akan diberikan
kepada pasien setelah selesai tindakan. Diisi dengan memberi tanda √ pada kotak :  
-  Observasi vital sign
Biasanya dilakukan bagi pasien rawat inap dan dilakukan oleh perawat ruangan.
-  Puasa 1-2 jam
Diisi berapa lama pasien masih puasa setelah selesai tindakan.
-  Tidak mengendarai kendaraan sendiri

Biasanya ditujukan pada pasien rawat jalan yang diberi premedikasi sedative agar
tidak mengendarai kendaraan sendiri.
-  Kontrol ke dokter yang merawat
Biasanya ditujukan kepada pasien rawat jalan agar control tepat pada waktunya
-  Diet di ruangan sesuai hasil tindakan
Diisi oleh perawat bila ada perubahan diet sesuai dengan hasil tindakan.
-  Jaringan dikirim ke laboratorium patologi anatomi
Beri tanda √ pada kotak Tidak (jika tidak ada) atau Ya (jika ada). Bila Ya, diisi
tanggal pengiriman sampel ke laboratorium.

-  Terapi tambahan dan resep

Diisi oleh perawat endoskopi bila ada terapi tambahan dan resep yang diberikan
dokter setelah selesai tindakan.
-  Lain-lain
Diisi oleh perawat endoskopi bila ada pesanan khusus yang tidak terdaftar dalam cek
list  pengkajian dan
d an observasi dengan memberikan tanda √ pada kotak lain -lain dan
tuliskan pesanan khusus tersebut.
40. Diketahui, dokter yang melakukan tindakan endoskopi
Form ini wajib diketahui dan ditandatangani
dit andatangani oleh dokter yang melakukan endoskopi.
 64

41. Pekanbaru,…../………./20.. 
Diisi oleh perawat penanggung jawab pasien yang bertugas di endoskopi saat itu
dengan mengisi tanggal tindakan dan kemudian ditandatangani oleh perawat endoskopi
yang bertanggung jawab pada pasien tersebut.

VII.  Asuhan Keperawatan Pra Operasi dan Perioperatif

A.  Pengertian
Merupakan asuhan yang diberikan pada pasien yang akan menjalani prosedur tindakan
invasive dengan bius di kamar bedah. Asuhan keperawatan pra operasi untuk memenuhi
standar asuhan proses keperawatan perioperatif dengan pendekatan pasien safety.

B.  Tatalaksana

Asuhan Keperawatan Pra Operasi

Asuhan keperawatan perioperatif diisi oleh perawat pre operasi oleh perawat ruangan,
intra operasi oleh perawat ruang operasi dan post operasi oleh perawat ruang pemulihan.

Petunjuk pengisian meliputi:

1.  Identitas
Tuliskan Nama, umur,
umur, no RM, diisi sesuai dengan data
data yang didapat, tuliskan diagnosa
kerja pre operasi, tindakan yang akan dilakukan, dokter bedah dan dokter anastesi yang
akan melakukan tindakan serta tanggal tindakan akan dilakukan.
2.  Pra operasi (Disi oleh perawat ruangan)
a.  Keadaan umum
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian yang sesuai dengan tanda,
gejala, keluhan yang di dapat

  Compos mentis: keadaan awas waspada

  Apatis: perhatian berrkurang
  Somnolent: mudah tertidur walau diajak bicara
  Sopor: dengan rangsangan kuat masih memberikan respon
  Coma: tidak memberikan respon sama sekali
Tingkat kesadaran kuantitatif menggunakan skala coma glascow
Respon membuka mata (eye)
 Nilai 4: membuka mata spontan dengan sentuhan
 Nilai 3: hanya membuka jika dipanggil
dipanggil
 Nilai 2: membuka mata dengan rangsang
rangsang nyeri
 Nilai 1: tidak membuka mata walau dirangsang nyeri
nyeri
 65

Ketiga nilai respon dijumlahkan, bila ≤ 7 pasien coma, bila ≥ 9 tidak coma  
Respon motorik (Motorik)
 Nilai 6 : mampu mengikuti perintah
 Nilai 5: masih mampu menunjuk tepat tempat rangsang nyeri
 Nilai 4: Flexi menjauh dari rangsang nyeri
nyeri yang diberikan

 Nilai 3: fleksi abnormal

 Nilai 2: extensi abnormal
Catatan: rangsang nyeri yang diberikan harus kuat, dan tidak trauma spinal
Respon bicara (Verbal)
 Nilai 5: orientasi penuh
 Nilai 4: confuse/bingung
 Nilai 3: Bicara tak nyambung
 Nilai 2: merintih tidak jelas
 Nilai 1: tidak bersuara walau dengan rangsangan nyeri

Catatan: tidak dilakukan pada dyspasia/aphasia, tauma mulut, dengan ETT

 b.  Pernafasan
Tuliskan aktivitas pernafasan pasien, spontan jika pasien bernafas tanpa
menggunakan alat bantu, jika menggunakan suplai O2 dari sentral tuliskan berapa
liter aliran O2 yang terpasang
c.  Tanda-tanda vital
Tuliskan tanda vital yang sudah di dapat dari pemeriksaan fisik, dilakukan jam
 berapa, serta kengkapi dengan tinggi
tinggi badan dan berat badan
d.  Riwayat penyakit

Tuliskan riwayat penyakit yang pernah diderita oleh pasien

e.  Pengobatan sekarang
Tuliskan therapi yang telah diberikan selama pengobatan di ruang perawatan,
serta therapy pra operasi disertai dengan dosisi dan jam pemberian terapi.
f.  Riwayat operasi
Tuliskan riwayat operasi yang pernah dijalani, jenis tindakan dan tempat dan
waktu tindakan operasi sebelumnya.
g.  Pemeriksaan laboratorium
Tuliskan hasil-hasil pemeriksaan laboraturium yang mendukung untuk tindakan

operasi yang akan dilakukan

 66

h.  Alat terapeutik yang digunakan

Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian yang sesuai dengan
alat teraupetik (IV line, NGT, CVP, kateter) yang terdapat
i.  Hasil radiologi
Berikan tanda checklist (√) apakah ada atau tidak hasil radiologi dan jumlah foto
yang ada.
 j.  Status emosional
Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian yang sesuai dengan
status emosi pasien
k.  Persiapan ICU
Ka ji dan berikan tanda checklist (√) pada “ya” bila memerlukan
memerl ukan ICU dan “tidak”
 bila tidak memerlukan ICU, dan konfirmasi
konfirmasi dengan perawat ICU
3.  Pra operasi (Di isi oleh perawat ruangan dan kamar operasi)
a.  Tanda-tanda vital saat diterima di kamar operasi

Tuliskan tanda vital yang sudah di dapat dari pemeriksaan fisik, jangan lupa catat
waktu pasien tiba di kamar operasi.
 b.  Pernafasan
Tuliskan aktivitas pernafasan pasien, spontan jika pasien bernafas tanpa
menggunakan alat Bantu, jika menggunakan suplai O2 dari sentral tuliskan berapa
liter aliran O2 yang terpasang
c.  Infus
Tuliskan cairan infuse yang terpasang pada pasien, serta kondisi infus, dalam
keadaan terpasang baik atau tidak

d.  Keadaan Umum

Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian yang sesuai dengan tanda,
gejala, keluhan yang di dapat, kaji kesadaran kualitatif dan kuantitatif.
Point 5  –   19 Kaji dan berikan tanda checklist (√) pada hasil pengkajian yang sesuai
dengan data yang diperoleh, bila perlu berikan keterangan
Pada kolom diagnosa, intervensi dan evaluasi pilih dengan checklist (√) yang sesuai
dengan klien. Kemudian tuliskan nama dan tada tangan perawat yang melakukan
asuhan keperawatan pra operasi dan yang melakukan serah terima.
4.  Intra Operasi (diisi oleh perawat kamar operasi)

Tuliskan kapan waktu anestesi dan pembedahan dimulai dan kapan waktu anestesi dan
 pembedahan selesai.
 67

a.  Berikan tanda checklist (  ) pada tipe operasi sesuai dengan pilihan yang ada,
yaitu :
  Elektif : Operasi yang telah direncanakan sebelumnya dan pasien telah dirawat
di ruang perawatan.
  Darurat: Operasi yang dilakukan secara darurat, membutuhkan tindakan segera.
  ODS: One Day Surgery, operasi yang telah direncanakan tetapi pasien tidak
dirawat di ruang perawatan. Pasien boleh pulang setelah operasi dengan catatan
kondisi pasien dalam keadaan baik. Jika kondisi tidak memungkinkan pasien
dapat dirawat sehari di ruang pemulihan.
 b.  Berikan tanda checklist (  ) pada tipe pembiusan sesuai dengan pilihan yang ada,
yaitu umum (narkose umum, tifa), lokal, spinal (bisa lebih dari 1).
c.  Berikan tanda checklist (  ) pada status emosi pasien sesuai dengan kondisinya saat
operasi, apakah rileks, gelisah atau tidak ada respon.
d.  Berikan tanda checklist (  ) pada posisi pemasangan canul intravena pada pasien,
apakah di tangan kanan/kiri, kaki kanan/kiri, arteriline, CVP dan lain-lain.
e.  Berikan tanda checklist (  ) pada jenis operasi sesuai dengan tindakan operasi yang
dilakukan, yaitu :
  Bersih : Operasi yang dilakukan pada kulit yang kondisi pra bedah tidak
terdapat peradangan, tidak membuka traktus respiratorius, traktus digestivus,
traktus orofaring, traktus urinarius, traktus biliaris (Misalnya : SC, Craniotomie,
ORIF Tertutup).
  Bersih Terkontaminasi: Operasi yang membuka traktus respiratorius, traktus
digestivus, traktus orofaring,
orofaring, traktus urinarius, traktus biliaris, traktus reproduksi
kecuali ovarium (Misalnya : Laparatomie, Appendiktomie, Cholecystectomie).
  Terkontaminasi
-  Operasi yang dilakukan pada kulit yang kondisi pra bedahnya terbuka, tetapi
masih pada golden
pada golden period  atau
 atau < 6 jam (Misalnya : ORIF Terbuka).
-  Mengeluarkan isi saluran gastrointestinal, saluran kemih (Misalnya :
Laparatomie Obstruksi Ileus, Cystoscopy).
-  Operasi yang lama, karena mengalami kesulitan teknik,
te knik, operasi > 6jam).
  Kotor

Operasi pada daerah kotor  – anus,

anus, colostomie, mulut (Misalnya : Tonsilectomie,
Haemorroidectomie, Repair Colostomie).
 68

  Kotor dengan Infeksi :

Operasi yang dilakukan dengan perforasi pada traktusrespiratorius, traktus
digestivus, traktus orofaring, traktus urinarius, traktus biliaris, traktus reproduksi,
melewati daerah purulen atau luka terbuka > 6 jam (Misalnya : Fistula Ani).
f.  Berikan tanda checklist (   ) pada posisi pasien saat operasi, apakah terlentang,
litotomi, tengkurap, lateral kanan/kiri dan lain-lain. Tuliskan nama perawat sirkuler
dan anestesi yang bertugas untuk mengawasi.
g.  Berikan tanda checklist (   ) pada posisi lengan pasien saat operasi, apakah
terlentang atau terlipat.
h.  Berikan tanda checklist (   ) pada pemasangan kateter urin apakah dipasang atau
tidak. Jika “ya”, dipasang di ruang perawatan atau di kamar bedah. Tuliskan nama
 perawat/dokter yang memasang.
i.  Berikan tanda checklist (  ) pada jenis disinfeksi yang digunakan pada kulit yang
akan di operasi, apakah menggunakan betadin, isodine, alkohol 96 % atau hybitine
(bisa lebih dari 1).
 j.  Berikan tanda checklist (  ) pada insisi kulit di daerah operasi, apakah mediana, Mc
Burney pfenenstil dan lain-lain
k.  Berikan tanda checklist (   ) pada jenis alat bantu yang digunakan saat operasi
seperti papan lengan, peminjak kaki, penyangga dan lain-lain.
l.  Berikan tanda checklist (  ) pada pemakaian diathermi saat operasi, yaitu :

  Ya atau tidak diathermi dipakai, jika “ya”, menggunakan monopolar atau bipolar  
  Lokasi netral electrode yang ditempelkan pada pasien dan dipasang oleh siapa.
 
Kondisi kulit sebelum dan sesudah operasi, apakah utuh atau menggelembung,
dan lain-lain (Misalnya : ada luka, kebiruan, merah karena alergi ).
  Kode diathermi yang dipakai, apakah Conmed, Erbe dan lain-lain.
m.  Berikan tanda checklist (  ) pada unit pemanas (selimut penghangat) atau pendingin
(AC) yang digunakan selama operasi. Jika “ya”, tuliskan kode unitnya, temperat ure
dan waktu mulai dan berakhir pemakaian.
n.  Berikan tanda checklist (   ) pada lokasi pemakaian tourniquet. Tuliskan waktu
mulai dan berakhirnya pemakaian, berapa tekanan tourniquet, diawasi oleh siapa.
o.  Berikan tanda checklist (   ) pada pemakaian implant  pada pasien. Jika “ya”,
tuliskan jenis (Misalnya : Plate Screw, K-wire, Soft Wire, K-Nail, Double J, lensa
mata dll) dan lokasinya (Misalnya : Clavicula Sinistra).
 69

 p.  Berikan tanda checklist (   ) pada pemakaian drain untuk post operasi. Jika “ya”,
tuliskan jenis (Misalnya : vacum drain, hand scund drain) dan lokasinya (Misalnya :
Intra peritoneum).
q.  Berikan tanda checklist (  ) pada irigasi luka (pencucian daerah luka operasi). Jika
“ya”, pilih jenis irigasi apakah NaCl, H2O2, Antibiotik dan lain-lain.
r.  Berikan tanda checklist (  ) pada pemakaian tampon untuk post operasi (Misalnya :
operasi FESS memakai tampon hidung, haemoroidectomie memakai tampon kassa).
Jika “ya”, tuliskan lokasi dan jumlahnya.  
s.  Catat pemakaian cairan selama operasi. Cairan yang masuk seperti cairan infus,
cairan yang keluar seperti air ketuban, perdarahan, cairan asites, dll. Catat
keseimbangan cairannya.
t.  Berikan tanda checklist (   ) pada spesimen yang diambil dari pasien, di PA atau
tidak. Jenis PA yang dilakukan dan tempat spesimen di PA-kan.
Untuk nomor 21  –   25, penghitungan dilakukan oleh perawat instrumen dan sirkuler,
sebelum dan sesudah operasi.
  Tuliskan jumlah kassa sebelum dan sesudah operasi.
  Tuliskan jumlah big kassa sebelum dan sesudah operasi.
  Tuliskan jumlah jarum sebelum dan sesudah operasi.
  Tuliskan jumlah bisturi sebelum dan sesudah operasi.
  Tuliskan jumlah depper sebelum dan sesudah operasi.
  Tuliskan jumlah tampon sebelum dan sesudah operasi.
u.  Berikan tanda checklist (  ) pada diagnosa keperawatan intra operasi (berdasarkan
masalah keperawatan yang terdapat pada pasien), begitu juga dengan
intervensi/implementasi dan evaluasi. Jangan lupa tulis nama dan tanda tangan
 perawat sirkuler pada tiap kolom evaluasi.
v.  Jika ada catatan lain, tulislah pada tempat yang tersedia.
w.  Dokumentasi intra operasi diakhiri dengan
dengan menuliskan nama dan tanda tangan dari
 perawat asisten atau instrumen dan perawat sirkuler.

Paska operasi (diisi oleh perawat ruang pemulihan)

1.  Berikan tanda checklist (   ) pada “ya” jika pasien masuk ke ruang pemulihan dan
“tidak“ jika pasien tidak masuk ke ruang pemulihan.

Jika “ya”, tuliskan kapan waktu pasien masuk dan keluar dari ruang pemulihan.
Jika “tidak”, tuliskan pasien dibawa ke ruangan apa, (Misalnya : ICU).  
 70

2.  Berikan tanda checklist (  ) pada keadaan umum pasien saat masuk ruang pemulihan,
apakah baik, sedang atau buruk.
3.  Berikan tanda checklist (  ) pada tingkat kesadaran pasien saat masuk ruang pemulihan.

  Compos mentis: keadaan awas waspada.

  Apatis : perhatian berkurang.
  Somnolen: mudah tertidur walau di ajak bicara.
  Sopor: dengan rangsangan kuat masih memberikan respon.
  Koma: tidak memberikan respon sama sekali.
4.  Berikan tanda checklist (  ) pada keadaan pernafasan pasien, apakah spontan atau perlu
alat bantu. Jika memakai O 2, tulis jumlah L/mnt O2 yang dipakai.
5.  Berikan tanda checklist (   ) pada keadaan kulit pasien waktu masuk dan keluar dari
ruang pemulihan, apakah kering atau lembab, merah muda atau kebiruan, hangat atau
lain, misalnya dingin.
6.  Berikan tanda checklist (  ) pada sirkulasi anggota tubuh pasien apakah merah muda
atau kebiruan.
7.  Berikan tanda checklist (  ) pada posisi pasien saat di ruang pemulihan, apakah lateral
kanan/kiri, datar, dan lain-lain.
8.  Berikan tanda checklist (   ) pada perdarahan, ada atau tidak. Tuliskan jumlah
 perdarahan dan lokasinya.
9.  Berikan tanda checklist (  ) pada keadaan mukosa mulut pasien, apakah lembab atau
kering.
10. Berikan tanda checklist (   ) pada jaringan yang diambil dari pasien saat operasi,

 jaringan dan formulir PA-nya ada atau tidak, di PA dari kamar bedah atau ruangan.
11. Berikan tanda checklist (  ) pada resep, ada atau tidak, dan tulis nama obatnya

  Catat tanda-tanda vital pasien selama di ruang pemulihan (suhu, nadi, tensi) pada
grafik yang tersedia.
  Berikan tanda checklist (  ) keadaan nadi pasien pada saat masuk dan keluar apakah
teratur, lemah, tidak teratur, cepat, normal.
  Berikan tanda checklist (  ) pada pernapasan pasien saat masuk dan keluar apakah
teratur, tidak teratur, dangkal, dalam, sukar atau dibantu.
  Catat cairan infus yang diberikan, waktu dan jumlahnya.

  Berikan tanda checklist (  ) pada diagnosa keperawatan paska operasi (berdasarkan
masalah keperawatan yang terdapat pada pasien), begitu juga dengan
 71

intervensi/implementasi dan evaluasi. Jangan lupa tulis nama dan tanda tangan
 perawat ruang pemulihan pada tiap kolom
kolom evaluasi.
  Jika ada catatan yang lain, tulislah pada tempat yang tersedia.
12. Tuliskan kapan waktu perawat ruang pemulihan memberitahukan kepada keluarga
 pasien bahwa operasi telah selesai.
13. Tuliskan kapan waktu perawat ruangan dipanggil/ditelepon dan kapan waktu perawat
datang ke ruang pemulihan untuk menjemput pasien.
14. Tuliskan nama perawat ruangan yang dihubungi melalui telepon.
15. Tuliskan barang-barang yang akan diserahkan ke perawat ruangan, seperti status, foto
rontgen, jaringan pasien (jika tidak di PA), obat dan lain-lain.
16. Pesan khusus:
a.  Tuliskan tingkatan mobilisasi yang dapat dilakukan pasien
 b.  Tuliskan tahapan diit pasien
c.  Tuliskan cairan infuse dan tetesan

d.  Tuliskan obat –  obat

 obat oral dan injeksi, dosis paska operasi dan jumlahnya
e.  Tuliskan pesanan lain yang diperlukan
  Dokumentasi keperawatan paska operasi diakhiri dengan menuliskan nama dan
tanda tangan perawat yang menjemput pasien dan perawat ruang pemulihan.

Infeksi Luka Operasi (ILO)

Tata Laksana Pengisian Formulir Infeksi Luka Operasi (ILO)

1.  Identitas Pre Operasi
Isi sesuai dengan data yang didapatkan yaitu nama, umur/tanggal lahir, jenis
kelamin. Kemudian tuliskan juga nama
nama dokter operator, ruang/k
ruang/kelas
elas (contoh : ruang 403
403
B, Kelas II) tempat pasien di rawat, No. Rekam Medis, diagnose yang ditetapkan oleh
dokter operator, waktu pasien masuk rumah sakit, waktu pasien dioperasi, waktu pasien
dioperasi, waktu pasien keluar RS dan waktu pasien kontrol.
(Lembar ini hanya diperuntukkan pada pasien yang dirawat, dan data-data diatas
diisi oleh perawat ruangan ketika akan operasi, saat pasien dirawat, saat pasien
dilakukan perawatan luka, dan saat pasien akan pulang).

2.  Data Indikator Penyebab Infeksi (Intra Op)

  Tuliskan nomor kamar operasi tempat pembedahan dilakukan, hal ini perlu untuk

menilai tingkat kesterilan kamar operasi (apakah bebas dari binatang-binatang kecil
seperti : nyamuk,
nyamuk, lalat dan lain-lain. Apakah kamar operasi tersebut dipakai
dipakai untuk
 72

operasi kotor dengan infeksi, jika “”ya”, diharapkan jangan dipakai dulu dan harus
disterilkan kembali, apakah cara pensterilannya sudah benar.
  Tuliskan urutan operasi keberapakah operasi tersebut dilakukan pada kamar operasi
yang sama (misalnya : OK II,, operasi Ke 4). Tuliskan juga operasi tersebut
dilakukan pada saat shift apa (misalnya : OK I, Operasi ke 4 / shift sore). Hal ini
 perlu untuk mengetahui apakah operasi sebelumnya memiliki pengaruh/dampak
untuk operasi yang akan dilakukan, sedangkan giliran operasii untuk mengetahui
siapa saja yang terlibat saat operasi berlangsung.
  Tuliskan alat dan instrument yang digunakan (bias > 1 set), hal ini perlu untuk
mengetahui apakah cara pensterilan yang dilakukan sudah benar.
  Tuliskan nama operator, asisten, instrumentator (Asisten II), hal ini perlu untuk
mengetahui apakah operator, asisten dan instrumentator sudah melakukan cuci
tangan “surgical” dengan benar, dan bagaimana juga sikap mereka dalam menjaga
kesterilan selama operasi dilaksanakan.

  Ceklist (v) jenis pembedahan sesuai dengan tindakan yang dilakukan, antara lain :
a)  Bersih : Operasi yang dilakukan pada kulit yang kondisi pra bedah tidak terdapat
 peradangan, tidak membuka traktus respiratorius, traktus digestivus, traktus
orofaring, traktus urinarius, traktus biliaris (misalnya : SC, Craniotomie, orif
tertutup).
 b)  Bersih Terkontaminasi : Operasi yang membuka traktus respiratorius, traktus
digestivus, traktus orofaring, traktus urinarius, traktus biliaris (misalnya :
Laparatomi, Appendiksitis, Cholesystectomie)
c)  Terkontaminasi :
  Operasi yang dilakukan pada kulit yang kondisi pra bedahnya terbuka, tetapi

masih dalam “golden period” atau < 6 jam (misalnya : orif terbuka)
  Mengeluarkan isi cairan gastrointestinal, saluran kemih (misalnya :
laparatomi obstruksi ileus, cystoscopy)
  Operasi yang lama, karena mengalami kesulitan teknik > 6 jam

d)  Kotor : Operasi pada daerah kotor, seperti anus, kolostomi, mulut (misalnya :
tonsilektomie, haemorroidectomie, repair colostomy)
e)  Kotor dengan infeksi : operasi yang dilakukan dengan perporasi pada traktus
respiratorius, traktus digestivus, traktus orofaring, traktus urinarius, traktus
 biliaris, traktus reproduksi, melewati daerah purulen/luka terbuka > 6 jam
(misalnya fistula ani)
 73

Untuk jenis pembedahan infeksi dan kotor juga ditambahkan jika ada pemeriksaan
kultur, beri tanda ceklist (√) pada “ya” atau “tidak”.  

  Tuliskan lama pembedahan

pembedahan dilakukan yaitu
yaitu berapa jam dan berapa
berapa menit. Semakin
lama tindakan pembedahan dilakukan, semakin tinggi kontaminasi dengan
lingkungan.
  Tuliskan jenis/nama tindakan pembedahan yang akan dilakukan
  Beri tanda ceklist (√) tentang keadaan umum yang dapat mempengaruhi luka operasi
yaitu seperti diabetes mellitus, ganggguan faal ginjal, obesitas, gangguan system
kekebalan tubuh, gangguan faal hati, kortikosteroid.

3.  Data Indikator Kala Paska Bedah

Diisi di ruang rawat inap :
  Jika suhu tubuh setelah post operasi > 38,5 ° C, catat pada kolom tersedia, terjadi
 pada hari keberapa setelah post operasi dan berapa suhunya.
suhunya.

  Lakukan observasi keadaan luka operasi pada hari ke tiga, kelima, ketujuh pada
tanggal berapa. Bagaimana keadaan luka operasi, kering atau keluar pus. Jika
keluar pus segera lapor dokter.
  Jika ada pemeriksaan
pemeriksaan kultur, catat hasil pemeriksaan : negative atau positif. Jika
negative beri tanda ceklist (√), jika positif catat nama jenis kuman.  
  Tuliskan nama-nama obat antibiotika yang diberikan kepada pasien, diberikan pada
tanggal berapa sampai dengan tanggal berapa.

A.  Pengisian Lembar Pengumpulan Data Pemakaian Peralatan Medis dan Infeksi (Formulir
Harian A)
Ruang : diisi sesuai ruang yang melakukan pendataan
Bulan : tulis bulan dilakukan pendataan
Tahun : tulis tahun dilakukan pendataan
Tanggal : diisi tanggal dilakukan pendataan
 No : diisi dengan nomor kamar
Pemakaian Alat : diisi dengan tanda ceklist (√) sesuai dengan alat yang digunakan oleh
 pasien.
ETT : Ceklist jika pasien menggunakan ETT
CVL (Central Venous Line) : Ceklist jika pasien menggunakan CVL
IVL (Intra Venous Line) : Ceklist jika pasien menggunakan IVL
UC (Urine Catheter) : Ceklist jika pasien menggunakan urine catheter
 74

Keterangan : bila pasien mengalami infeksi tulis di kolom keterangan.

B.  Pengisian Lembar Pengumpulan Data Pemakaian Peralatan Medis dan Infeksi (Formulir
Harian B)
Dilakukan sebagai rangkuman Formulir Harian A
Ruang : diisi ruangan mana yang melakukan pencatatan
Bulan : diisi bulan dilakukan pencatatan
Tahun : diisi tahun dilakukan pencatatan
Tanggal : diisi setiap hari
Jumlah Pasien : diisi jumlah pasien pada saat dilakukan pendataan
Pendataan Alat : diisi berapa jumlah pasien yang menggunakan
menggunakan ETT/CVL/IVL/UC
Infeksi yang Terjadi : diisi jumlah pasien yang mengalami VAP (Ventilator Associated
Pnemonia)/BSI (Blood Stream Infection)/phlebitis/ISK
VAP : pasien dikategorikan VAP jika pasien menggunakan ventilator, pada saat
sebelum menggunakan ventilator belum menderita pneumonia namun sesudah
menggunakan ventilator didiagnosa pneumonia.
BSI : Pasien dikategorikan BSI jika infeksi yang diperoleh menyebar ke seluruh
 peredaran darah dan pada saat masuk rumah sakit tidak ditemukan
Plebitis : Pasien dikategorikan phlebitis jika ditemukan tenda-tanda infeksi disekitar
daerah pemasangan infuse.
ISK : Pasien dikategorikan ISK jika pasien tersebut dipasang kateter urin di RS Stella
Maris dan ditemukan tanda-tanda infeksi saluran kemih sesudah pemasangan kateter
urin.
VIII. Persetu
Persetujuan
juan /Penolakan
/ Penolakan Tindakan

A.  Pengertian
Lembaran yang berisi tentang informasi seorang pasien yang disampaikan oleh dokter yang
merawat kepada keluarga pasien tersebut.
Formulir persetujuan atau penolakan tindakan adalah lembaran dokumentasi seluruh
informasi yang berkaitan dengan persetujuan atau penolakan tindakan setelah pasien mendapat
 penjelasan dari dokter. Informasi disini mencakup informasi mengenai tanggal dan waktu
tindakan, data-data administratif, nama petugas rumah sakit.
Tujuan formulir ini adalah :
1.  Agar ada keseragaman dalam pemberian informasi yang disampaikan oleh setiap dokter
yang merawat pasien kepada keluarganya.
 75

2.  Agar informasi yang diberikan oleh dokter yang merawat pasien terdokumentasi di buku
rekam medis setiap pasien yang dirawat.

B.  Tatalaksana
Halaman pertama :
1.   Nama
 Nama,, adalah nama pasien yang dirawat.
2.   No. RM , adalah nomor rekam medis pasien yang dirawat.
3.  Umur , adalah umur pasien yang dirawat.
4.   Jenis kelamin, adalah jenis kelamin pasien yang dirawat dengan memberi tanda (√)  
5.   Alamat , adalah alamat dari pasien yang dirawat.
6.   Dokter DPJP , adalah dokter yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien.
7.   Pemberi Informasi,
Informasi, adalah dokter yang memberikan informasi kepada keluarga pasien
yaitu dokter DPJP maupun dokter lain yang ikut melakukan perawatan pasien
 bersangkutan.
8.   Perawat Penanggung jawab,
jawab , adalah perawat yang bertanggung jawab langsung dalam
 perawatan pasien bersangkutan.
9.   Penerima Informasi,
Informasi, adalah orang yang menerima informasi yang merupakan keluarga
dari pasien yang dirawat.
  Jenis informasi,
10. Jenis informasi, meliputi :
a.   Diagnosis (WD & DD),
DD), adalah diagnosis penyakit termasuk diagnosis kerja dan
diagnosis banding pasien yang dirawat.
 b.   Dasar Diagnosis,
Diagnosis, adalah hal-hal yang mendasari dokter menegakkan diagnosis
 penyakit pasien.
c.   Rencana Pengobatan & Tindakan,
Tindakan, adalah langkah-langkah yang akan dilakukan
dokter dalam mengobati pasien.
d.   Perkiraan Lama Rawat , adalah perkiraan waktu lama perawatan pasien di rumah
sakit.
e.   Resiko & Komplikasi,
Komplikasi, adalah hal-hal yang dapat timbul kemudian karena penyakit
yang diderita pasien maupun karena proses
p roses pengobatan yang dilakukan.
f.   Prognosis dengan atau tanpa tindakan,
tindakan, adalah perkiraan kemungkinan hasil akhir
dari penyakit yang diderita pasien baik dengan tindakan maupun tanpa tindakan.
g.  Tindak Lanjut Rawatan,
Rawatan, adalah langkah-langkah yang akan dilakukan selanjutnya
dalam proses pengobatan pasien.
h.   Alternatif Tindakan Kedokteran lainnya,
lainnya, adalah pilihan lain tindakan medis yang
dapat dilakukan dalam proses pengobatan pasien.
 76

i.   Isi Informasi,

Informasi, adalah berisi jenis-jenis informasi yang diberikan oleh dokter yang
merawat pasien dan ditulis oleh dokter bersangkutan.
 j.  Tanda (√), adalah tanda yang diberikan oleh keluarga pasien bahwa telah menerima
dan mengerti akan informasi yang diberikan oleh dokter pemberi informasi.

Halaman kedua:
1.  Di pojok kanan atas berisi nama pasien, nomor rekam medis pasien serta kamar
tempat pasien dirawat, di isi oleh petugas rumah sakit.
2.  Pihak keluarga yang memberikan pernyataan penolakan atau persetujuan mengisi
nama, umur, alamat serta hubungan dengan pasien
3.  Pihak keluarga tersebut mengisi nama, umur serta alamat pasien tersebut
4.  Pihak keluarga mengisi tanggal dan jam saat membuat pernyataan penolakan atau
 persetujuan
5.  Formulir penolakan atau persetujuan di tandatangani oleh pemberi pernyataan ,saksi
dari pihak keluarga dan petugas Rumah sakit.
6.  Formulir persetujuan atau penolakan tindakan di masukkan ke dalam rekam medis.

IX. Penolakan Resustisasi
Resustisasi / Do Not Resucitate (DNR)

A.  Pengertian
Formulir DNR ( Do Not Resucitate ) adalah lembaran dokumentasi seluruh informasi
yang berkaitan dengan menolak tindakan resusitasi bila pasien mengalami henti jantung
atau henti napas. Informasi disini mencakup informasi mengenai tanggal dan waktu
tindakan, data-data administratif, nama petugas rumah sakit.
Formulir DNR adalah bukti tertulis kepada keluarga pasien untuk memberikan

kenyamanan kepada pasien dalam memasuki masa terminal.

B.  Tatalaksana
1.  Di pojok kanan atas berisi nama pasien, nomor rekam medispasien serta kamar tempat
 pasien dirawat, di isi oleh petugas rumah sakit.
2.  Pihak keluarga yang memberikan pernyataan penolakan DNR mengisi nama , umur,
alamat serta hubungan dengan pasien
3.  Pihak keluarga tersebut mengisi nama, umur serta alamat pasien tersebut
4.  Pihak keluarga mengisi tanggal dan jam saat membuat pernyataan penolakan DNR.
5.  Formulir DNR di tandatangani oleh pemberi pernyataan,saksi dari pihak keluarga dan

 petugas Rumah sakit.

6.  Formulir DNR di masukkan ke dalam rekam medis.
 77

X.  Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan

A.  Pengertian
Pemberiaan informasi kepasienatau keluarga apabila diketahui adanya waktu menunggu
yang lama untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan atau dalam mendapatkan rencana
 pelayanan yang membutuhkan penempatan didaftar tunggu
Tujuannya adalah :
1.  Pasien mendapat
mendapat informasi tentang alasan penundaan
2.  Pasien mendapat informasi tentang alternative yang tersedia selama
selam a proses menunggu

B.  Tatalaksana
1.  Pasien rawat inap, instalasi gawat darurat, dan rawat jalan diberikan informasi apabila
akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
2.  Pemberian informasi tidak perlu diberikan apabila hanya menunggu sebentar karena
datang terlambat
3.  Pasien diberi informasi alasan penundaan tersebut
4.  Paasien diberi informasi tentang berapa lama penundaan atau menunggu
5.  Pasien diberi informasi tentang alternative yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik
mereka
6.  Pada pelayanan onkologi,penundaan disesuaikan dengan kondisi pasien
Pemberiaan informasi penundaan pelayan dan penobatan didokumentasikan di rekam
medis,petugas memberikan penjelasan ke pasien dan keluarga,apabila pasien dan
keluarga sudah mengerti dan paham,pemberi informasi(petugas kesehatan) mengisi
formulir pemberian informasi penundaan pelayanandan meminta pasien atau keluarga
membubuhi tandatangan di formulir tersebut

XI.  Formulir Pasien Cuti

A.  Pengertian 
Pasien meninggalkan Rumah sakit dalam satu waktu tertentu untuk hal tertentu Formulir
 pasien cuti merupakan keterangan pasien yang akan meninggalkan pasien dalan satu waktu
 perawatan.

B.  Tatalaksana 
Formulir pasien cuti berisi:
Surat permohonan pasien atau keluarga meninggalkan rumah sakit.
1.  surat permohonan berisi alasan, lama dan tujuan pasien izin serta keluarga yang
 bertanggung jawab selama pasien cuti.
 78

2.  Surat permohonan ditujukan kepada dokter yang merawat ( DPJP ). Lama cuti tidak
melebihi batas maksimal cuti yaitu 1 x 24 jam.
3.  Jika dokter yang merawat/DPJP menyetujui maka keluarga/pasien diberi penjelasan
mengenai pengobatan dan perawatan lanjutan selama dpasien tersebut cuti.
4.  Pasien dan keluarga diberitahu apabila terjadi penurunan kondisi pasien maka keluarga

segera membawa pasien kembali ke rumah sakit.

5.  Surat cuti diberikan ke pasien / keluarga.
6.  Surat cuti berisi jam,tanggal pulang dan jam,tanggal harus kembabali ke Rumah sakit
serta daftar obat-obatan yang dibawa pulang serta rencana perawatan selanjutnya selama
cuti.

XII.  Surat Rujukan

A.  Pengertian
Surat rujukan adalah bentuk dokumentasi komunikasi antar rumah sakit. Sebagai surat
 pengantar pasien ke rumah sakit lain yang dituju,diisi oleh dokter yang merujuk. Surat
rujukan sebagai surat pengantar ke luar rumah sakit untuk rumah sakit lain yang berisi
ketarangan pelayanan kesehatan pasien di rumah sakit asal.

B.  Tatalaksana
Cara pengisian
   Nomor surat: NO : …nomor urut……/……tanggal- bulan……./……tahun……..
 bulan……./……tahun…….. 
  Kepada yth. Diisi rumah sakit yang dituju
  Identitas Pasien:nama pasien , umur dan nomor rekam medis
  Anamnesa: kelulhan pasien datang didapat dari wawancara dengan pasien atau keluarga

  Pemeriksaan fisik: temun penting pada pemeriksaan pasien

  Pemeriksaan penunjang: hasil pemeriksaan laboratorium dan radiolgi
  Diagnosa sementara: diagnosa panyakit pasien
  Obat dan tindakan yang telah diberikan atau dilakukan :adalah obat-obatan yang telah
diberikan serta tindakan yang sudah dilakukan
  Vital sign terakhir:tekanan darah,nadi,suhu,frekuensi pasien saat akan dirujuk
  Peralatan yang terpasang dan waktu pemasangan:adalah alat alat yang terpasang saat
 pasien akan dirujuk serta jam pemasangan alat tersebut
  Alasan rujuk : adalah alasan pasien dirujuk apakah karena tempat penuh ataukah alasan
lainnya.
 79

  Tanggal ,nama serta tanda tangan dokter yang merujuk

XIII. Laporan Kasus Kecelakaan Kerja

A.  Pengertian
Laporan kasus kecelakaan kerja/penyakit akibat kerja adalah lembaran dokumentasi
seluruh informasi yang berkaitan dengan kasus kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja,
 pengisian dilakukan untuk setiap kasus kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja.
Informasi disini mencakup nama karyawan yang mengalami kecelakaan kerja/penyakit
akibat kerja, unit kerja, atasan karyawan, tempat, tanggal, waktu kejadian, jabatan
 pekerjaan, lama bekerja, uraian kejadian kecelakaan, mesin, pesawat, alat, proses, cara
kerja, bahan, lingkungan yang menyebabkan kecelakaan/penyakit akibat kerja, akibat
kecelakaan/penyakit akibat kerja.
Tujuan Laporan ini adalah :
1.  Agar penanganan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja dilakukan dengan jelas dan
terarah.
2.  Agar setiap kasus kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja dapat dievaluasi, sehingga
dapat dibuat tindakan pencegahan.

B.  Tata Laksana

1.   Nama karyawan adalah nama karyawan yang mengalami kecelakaan kerja/ penyakit
akibat kerja
2.  Unit kerja adalah unit/instalasi dimana karyawan yang mengalami kecelakaan
kerja/penyakit akibat kerja bekerja.
3.  Tempat, tanggal dan waktu kejadian adalah tempat tanggal dan waktu terjadinya

kecelakaan kerja/penyakit akibat kerja.

4.  Jabatan pekerjaan/lama bekerja adalah jabatan pekerjaan dan lamanya karyawan yang
mengalami kecelakaan kerja/penyakit akibat kerja bekerja.
5.  Uraian kejadian kecelakaan adalah informasi mengenai bagaimana kecelakaan kerja
terjadi.
o  Bagaimana terjadi kecelakaan kerja adalah urutan kejadian (kronologis) bagaimana
suatu kecelakaan kerja terjadi.
o  Jenis pekerjaan waktu kecelakaan adalah jenis pekerjaan yang sedang dilakukan
karyawan saat terjadi kecelakaan kerja.

o
  Saksi yang melihat kecelakaan adalah orang lain yang menyaksikan terjadinya
kecelakaan kerja.
 80

6.  Mesin, pesawat, alat, proses, cara kerja, bahan atau lingkungan yang menyebabkan
kecelakaan adalah segala sesuatu termasuk mesin, alat, pesawat, proses, cara kerja, bahan
atau lingkungan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja.
7.  Bahan, proses, lingkungan, cara kerja atau sifat pekerjaan yang menyebabkan penyakit
akibat kerja adalah segala sesuatu termasuk bahan yang sering terpapar, proses,
lingkungan, cara kerja, sifat pekerjaan yang menyebabkan terjadinya penyakit akibat
kerja.
8.  Akibat kecelakaan adalah kondisi karyawan yang diakibatkan oleh kecelakaan kerja atau
 penyakit akibat kerja
  Akibat yang diderita korban adalah akibat yang diderita karyawan oleh karena

kecelakaan kerja
  Sebutkan bagian tubuh yang sakit adalah bagian tubuh karyawan yang mengalami

cidera atau sakit

  Sebutkan jenis penyakit akibat kerja adalah jenis penyakit yang dialami karyawan

akibat dari proses, cara kerja yang salah, ataupun terpapar bahan tertentu dalam
waktu yang cukup lama.
  Keadaan penderita setelah pemeriksaan pertama adalah keadaan karyawan yang

mengalami kecelakaan kerja atau penyakit akibat kerja saat pemeriksaan pertama
kali oleh dokter. Berobat jalan artinya karyawan dapat pulang. Dirawat artinya
karyawan memerlukan rawat inap di RS Stella Maris.
9.  Tempat dan tanggal adalah tempat dan tanggal dibuatnya laporan kecelakaan kerja atau
 penyakit akibat kerja
10. Karyawan bersangkutan adalah karyawan yang mengalami kecelakaan kerja atau
 penyakit akibat kerja
11. Atasan karyawan adalah kepala unit atau instalasi tempat karyawan bekerja.
12. Ketua tim K3RS adalah orang yang mengawasi dan mengevaluasi setiap kasus
kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.

Panduan pengisian :

1.   Nama karyawan diisi nama karyawan yang mengalami kecelakaan kerja atau penyakit
akibat kerja
2.  Unit kerja diisi unit tempat karyawan yang mengalami kecelakaan kerja atau penyakit

akibat kerja bekerja

 81

3.  Atasan karyawan diisi nama atasan karyawan yang mengalami kecelakaan kerja atau
 penyakit akibat kerja
4.  Tempat, tanggal dan waktu kejadian diisi tempat, tanggal dan jam terjadinya kecelakaan
kerja
5.  Jabatan pekerjaan/ lama bekerja diisi jabatan pekerjaan dan lamanya karyawan bekerja
6.  Uraian kejadian kecelakaan diisi khusus untuk kasus kecelakaan kerja
a.  Bagaimana terjadi kecelakaan diisi urutan kejadian atau kronologis terjadinya
kecelakaan kerja
 b.  Jenis pekerjaan waktu kecelakaan diisi pekerjaan apa yang sedang dikerjakan
karyawan saat mengalami kecelakaan kerja
c.  Saksi yang melihat kecelakaan diisi nama saksi yang melihat proses terjadinya
kecelakaan kerja (jika ada yang melihat kejadian)
7.  Sebutkan :
a.  Mesin, pesawat, alat, proses, cara kerja, bahan atau lingkungan yang menyebabkan
kecelakaan diisi jenis mesin, pesawat, alat, proses, cara kerja, bahan atau lingkungan
yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja
 b.  Bahan, proses, lingkungan, cara kerja atau sifat pekerjaan yang menyebabkan
 penyakit akibat kerja diisi jenis bahan, proses, lingkungan, cara kerja atau sifat
 pekerjaan yang menyebabkan terjadinya penyakit
penyakit akibat kerja
8.  Akibat kecelakaan
a.  Akibat yang diderita korban diisi oleh dokter yang pertama kali menangani
karyawan mengenai kondisi yang diderita karyawan akibat dari kecelakaan kerja
atau penyakit akibat kerja
 b.  Sebutkan bagian tubuh yang sakit diisi oleh dokter yang pertama kali menangani
mengenai bagian tubuh karyawan yang sakit atau cidera.
c.  Sebutkan jenis penyakit akibat kerja diisi oleh dokter yang menangani mengenai
diagnosa penyakit akibat kerja
d.  Keadaan penderita setelah pemeriksaan pertama :
  Berobat jalan diisi ya apabila karyawan
o kar yawan masih dapat pulang ke rumah
  Dirawat di diisi tempat dimana karyawan dirawat inap
o

9.  Tempat dan tanggal diisi tempat dan tanggal dibuatnya laporan
10. Karyawan bersangkutan diisi tanda tangan dari karyawan yang mengalami kecelakaan
kerja atau penyakit akibat kerja
11. Atasan karyawan diisi tanda tangan kepala unit/instalasi tempat karyawan bekerja.
 82

12. Mengetahui diisi tanda tangan ketua tim K3RS

XIV. Formulir Pernyataan Kelebihan Biaya

A.  Pengertian
Form pernyataan kelebihan biaya merupakan suatu bentuk pernyataan tertulis yang diisi
oleh keluarga karena adanya biaya yang tidak ditanggung oleh perusahaan/asuransi yang
menjamin pasien.
Adapun yang menjadi tujuan dari pengisian form kelebihan biaya ini adalah supaya
 pihak keluarga mengetahui bahwa tidak semua biaya perawatan ditanggung oleh perusahaan
atau asuransi.

B.  Tatalaksana
Yang menjadi isi dari form pernyataan kelebihan biaya (terlampir)
Cara Pengisian Form Persetujuan Dirawat
1.  Petugas admisi harus mengetahui kontak person dari perusahaan atau asuransi yang

 bekerja sama dengan RS Stella Maris.

2.  Mencek kembali surat jaminan ataupun kartu asuransi dari pasien untuk melihat hak
kamar yang akan ditempati oleh pasien.
3.  Apabila ada perubahan mengenai kamar yang akan ditempati oleh pasien maka petugas
admisi akan menguhubungi penanggung jawab dari perusahaan di tempat pasien
 bekerja.
4.  Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai selisih biaya akan mendibayar dari
 plafon yang diberikan oleh perusahaan atau asuransi.
5.  Menganjurkan keluarga pasien untuk menulis pernyataan kelebihan biaya dan

menandatanganinya.
XV.  Formulir Catatan Ambulans dan Evakuasi

A.  Pengertian
Formulir catatan ambulans dan evakuasi adalah lembaran dokumentasi seluruh
informasi yang berkaitan dengan penggunaan ambulans dalam proses evakuasi pasien dari
dan ke luar rumah sakit. Informasi disini mencakup informasi mengenai tanggal dan waktu
evakuasi, data-data administratif, nama petugas evakuasi, kondisi dan intervensi pasien
sebelum, saat dan sesudah evakuasi serta laporan serah terima pasien. Formulir ini usebagai
catatan agar proses evakuasi berjalan dengan lancar, terjadinya pemantauan secara

 berkelanjutan terhadap kondisi selama dalam perjalanan sehingga intervensi dapat

 83

dilakukan secara optimal, agar proses serah terima pasien dapat dilakukan dengan jelas dan
terarah.

B.  Tatatlaksana
1.  Tanggal dan jam berangkat adalah tanggal dan jam evakuasi dengan menggunakan
ambulans dimulai.
2.  Tanggal dan jam tiba adalah tanggal dan jam evakuasi dengan menggunakan ambulans
selesai.
3.  Kolom A Rujuk/evakuasi dari RS Stella Maris Makassar adalah kolom yang berisi
informasi-informasi yang dibutuhkan saat pasien dirujuk atau dievakuasi dari RS Stella
Maris Makassar ke luar RS.
   Nama pasien adalah nama pasien yang dirujuk atau dievakuasi.

  Umur adalah umur pasien yang dirujuk atau dievakuasi.

  Alamat adalah alamat pasien yang dirujuk atau dievakuasi.

  Diagnosa rujukan adalah diagnosa kerja yang ditegakkan terhadap pasien yang

dirujuk atau dievakuasi.

  Rujuk ke adalah tujuan rujukan atau evakuasi.

  Alasan adalah penyebab pasien dirujuk atau dievakuasi.

  Cek ketersediaan ruangan sesuai dengan indikasi pasien adalah tindakan untuk

memastikan apakah tersedia ruangan yang sesuai dengan indikasi pasien pada
RS tujuan rujukan sebelum pasien diberangkatkan.
  Penerima telp RS yang dituju adalah dengan nama penerima telepon RS yang

dituju saat dihubungi sebelum pasien berangkat.

4.  Kolom B Permintaan untuk penjemputan ke RS Stella Maris Makassar adalah kolom
yang berisi informasi-informasi yang dibutuhkan saat ada pasien dirujuk atau
dievakuasi ke RS Stella Maris Makassar dari luar RS.
   Nama penelepon adalah nama orang yang menelepon ke RS untuk meminta

 pelayanan penjemputan pasien dari luar RS.

   No telp/HP adalah nomor telepon rumah atau telepon seluler orang atau
ata u keluarga
yang meminta pelayanan penjemputan pasien dari luar RS.
   Nama pasien adalah nama pasien yang akan dijemput.

  Kondisi pasien adalah keadaan pasien yang akan dijemput, misalnya sadar atau

tidak sadar atau alasan kenapa pasien perlu dijemput.

  Alamat penjemputan adalah alamat tujuan penjemputan.
 84

  Cek keterserdiaan ruangan sesuai dengan kondisi pasien adalah tindakan untuk

memastikan apakah tersedia ruangan di dalam RS yang sesuai dengan perkiraan

kondisi pasien sebelum pasien dijemput atau tiba di RS.
  Cek kebenaran telp. dengan menghubungi kembali adalah tindakan konfirmasi

 permintaan untuk penjemputan pasien dari luar

l uar dengan cara menelepon kembali
 pihak yang meminta penjemputan.
5.  Petugas ambulans adalah nama dokter atau paramedis yang bertugas dalam proses
evakuasi.
6.  Triage adalah prioritas kondisi pasien yang dievakuasi. Warna merah adalah gawat
darurat, warna kuning adalah gawat tidak darurat dan warna hijau adalah darurat tidak
gawat.
7.  Survey primer adalah pengkajian awal kegawat daruratan mencakup jalan napas (patent
= jalan napas terbuka dan aman, obstruksi total = jalan napas tersumbat seluruhnya,
obstruksi parsial = jalan napas tersumbat sebagian) dan pernapasan (spontan = bisa
 bernapasan sendiri dan adekuat, tachypnoe = pernapasan terlalu
te rlalu cepat/sesak,
c epat/sesak, kusmaul =
 pernapasan tidak teratur dan tidak adekuat, bradypnoe = pernapasan terlalu lambat,
apnoe = tidak bernapas).
8.  Paparan adalah kondisi lingkungan eksternal yang mencederai pasien (luka terbuka =
terganggunya kontinuitas jaringan kulit, benda asing = benda-benda yang mencederai
yang masih berada dalam tubuh, hipotermia = suhu rendah, heat stroke = serangan panas
yang ekstrim).
9.  Kondisi-kondisi yang memerlukan perhatian khusus adalah keadaan-keadaan pasien di
luar survey primer dan paparan yang ada yang membutuhkan penanganan segera.
10. Intervensi adalah tindakan-tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien mencakup
tindakan untuk menjaga jalan napas, membantu pernapasan, mendukung sirkulasi,
mengatasi akibat dari paparan eksternal dan peralatan-peralatan medis yang terpasang
 pada pasien. Jam adalah waktu intervensi dilakukan.
11. Tabel pemantauan yang terdiri jam, obat-obatan, rute/dosis dan urine output adalah tabel
 pemantauan kondisi pasien dari waktu ke waktu selama dalam proses evakuasi.
12. Alergi adalah reaksi yang tidak menyenangkan yang pernah dialami oleh pasien dari
intervensi medis yang diberikan berkaitan dengan obat-obatan.
13. Perhatian khusus/catatan khusus adalah hal-hal tertentu selama dalam proses evakuasi
yang terjadi yang perlu untuk diketahui sehingga dapat diberikan penanganan segera.
 85

14. Serah terima pasien adalah proses saat pasien tiba di rumah sakit rujukan dimana dalam
 proses ini harus mencantumkan tanggal dan waktu proses ini berlangsung dan informasi
keadaan pasien terakhir saat evakuasi mencakup tekanan darah, frekuensi nadi,
frekuensi pernapasan, suhu tubuh dan tingkat kesadaran menurut GCS.
15. Tanda tangan yang menyerahkan dan yang menerima adalah bukti telah dilakukannya
 proses serah terima pasien antara petugas evakuasi yang merujuk dan petugas medis
yang menerima rujukan.
Panduan pengisian :
1.  Tanggal dan jam berangkat diisi tanggal dan jam evakuasi dengan menggunakan
ambulans dimulai.
2.  Tanggal dan jam tiba diisi tanggal dan jam evakuasi dengan menggunakan ambulans
selesai.
3.  Kolom A Rujuk/evakuasi dari RS Stella Maris Makassar diisi informasi-informasi yang
dibutuhkan saat pasien dirujuk atau dievakuasi dari RS Stella Maris Makassar ke luar
RS.
  Nama pasien diisi nama pasien yang dirujuk atau dievakuasi.

  Umur diisi umur pasien yang dirujuk atau dievakuasi.

  Alamat diisi alamat pasien

pasie n yang dirujuk atau dievakuasi.
  Diagnosa rujukan diisi diagnosa kerja yang ditegakkan terhadap pasien yang

dirujuk atau dievakuasi.

  Rujuk ke diisi tujuan rujukan atau evakuasi.

  Alasan diisi penyebab pasien dirujuk atau dievakuasi.

  Cek ketersediaan ruangan sesuai dengan indikasi pasien diisi dengan tanda √ bila
rumah sakit tujuan rujukan sudah dihubungi dan ruangan yang sesuai dengan
indikasi pasien tersedia.
  Penerima telp RS yang dituju diisi dengan nama penerima telepon RS yang

dituju saat dihubungi sebelum pasien berangkat.

4.  Kolom B Permintaan untuk penjemputan ke RS Stella Maris Makassar diisi informasi-
informasi yang dibutuhkan saat ada pasien dirujuk atau dievakuasi ke RS Stella Maris
Makassar dari luar RS.
  Nama
 Nama penelepon diisi nama orang yang menelepon ke RS untuk meminta
 pelayanan penjemputan pasien dari luar RS.

  No telp/HP diisi nomor telepon rumah atau telepon seluler orang atau keluarga

yang meminta pelayanan penjemputan pasien dari luar RS.

 86

  Nama
 Nama pasien diisi nama pasien yang akan dijemput.
  Kondisi pasien diisi keadaan pasien yang akan dijemput, misalnya sadar atau

tidak sadar atau alasan kenapa pasien perlu dijemput.

  Alamat penjemputan diisi alamat tujuan penjemputan.

  Cek keterserdiaan ruangan sesuai dengan kondisi pasien diisi dengan tanda √ bila
tersedia ruangan di dalam RS yang sesuai dengan perkiraan kondisi pasien
sebelum pasien dijemput atau tiba di RS.
  Cek kebenaran telp. dengan menghubungi k embali
embali diisi dengan
dengan tanda √ bila telah
dikonfirmasi kebenaran permintaan untuk penjemputan pasien dari luar dengan
cara menelepon kembali pihak yang meminta penjemputan.
5.  Petugas ambulans diisi nama dokter dan/atau paramedis yang bertugas dalam proses
evakuasi.
6.  Triage diisi dengan tanda √ pada kolom warna sesuai dengan prioritas kegawatdaruratan
 pasien yang dievakuasi.
7.  Survey primer diisi hasil pengkajian awal terhadap kondisi pasien dengan membuat
tanda √ pada kotak pilihan jalan napas dan pernapasan. 
8.  Paparan diisi dengan tanda √ pada kotak pilihan yang ada sesuai dengan kondisi pasien. 
9.  Kondisi-kondisi yang memerlukan perhatian khusus diisi dengan keadaan-keadaan
 pasien di luar survey primer dan paparan yang ada yang membutuhkan penanganan
segera.
10.  Jam intervensi diisi dengan waktu dilakukannya intervensi terhadap pasien. Intervensi
yang dilakukan diisi dengan tanda √ pada kotak -kotak
-kotak pilihan yang ada baik itu pada
 jalan napas, pernapasan, sirkulasi,
sir kulasi, paparan dan peralatan sesuai dengan yang dilakukan
terhadap pasien bila ada.
11.  Tabel pemantauan mencakup :
  Jam diisi waktu pemantauan kondisi pasien dilakukan selama evakuasi.
  Obat-obatan diisi obat-obatan yang diberikan selama evakuasi.
  Rute/dosis diisi cara pemberian dan dosis obat-obatan yang diberikan
  Urine output diisi jumlah urine yang diproduksi selama evakuasi.
12. Alergi diisi dengan tanda √ pada kotak pilihan yang ada. Ya bila ada dan sebutkan alergi
yang ada dan tidak bila tidak ada alergi.
13. Perhatian khusus/catatan khusus diisi dengan hal-hal tertentu selama dalam proses
evakuasi yang terjadi yang perlu untuk diketahui sehingga dapat diberikan penanganan
segera, bila ada
 87

14. Serah terima pasien diisi dengan tanggal dan waktu saat proses serah terima pasien
dilakukan. TD diisi dengan tekanan darah, frek.nadi diisi dengan jumlah nadi satu menit,
frek.napas diisi dengan jumlah napas satu menit, suhu diisi dengan suhu tubuh pasien,
GCS diisi dengan tingkat kesadaran pasien sesuai GCS (E =respons mata, M=respons
motorik, V=respons verbal)
15. Tanda tangan diisi dengan tanda tangan pihak yang menyerahkan dan pihak yang
menerima.
 88

BAB IX
PENUTUP

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Stella Maris Makassar

terus diupayakan. Hal ini sejalan dengan tuntutan masyarakat untuk memperoleh pelayanan yang

 berkualitas. Untuk itu Rumah Sakit Stella Maris telah melakukan pembenahan diberbagai bidang,

termasuk Unit Rekam Medis.

Upaya peningkatan mutu pelayanan memerlukan landasan hukum dan batasan

operasional, standar ketenagaan, standar fasilitas, tatalaksana dan logistik. Hal tersebut

diperlengkapi dengan keselamatan pasien, keselamatan kerja agar diperoleh mutu pelayanan.

Pengukuran indikator mutu input, proses output dari outcome dapat memberikan gambaran mutu

 pelayanan Rumah Sakit khususnya

khususnya Mutu Rekam Medis.

Buku Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis ini disusun guna memberikan informasi

tentang hal-hal tersebut diatas. Diharapkan Buku Panduan ini menjadi acuan bagi pelaksanaan

 pelayanan di Rumah Sakit

Sak it Stella Maris Makassar dalam kegiatan, sehingga indikator mutu output

dapat dicapai. Bagi manajemen Buku Panduan ini diharapkan dapat bermanfaat untuk memenuhi

kebutuhan Sumber Daya Manusia (SDM) sehingg indikator mutu input dapat tercapai.

Makassar, Mei 2015

Tim Penyusun,

B er nad
nadus Ra
R andut 
ndut  
 Ka-Sie Rekam Medis
 89

DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik ;  Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical
 Record Rumah Sakit ; DEPKES
; DEPKES ; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medis ;  Pedoman Pemgelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
 Indonesia, Revisi I  ;
 ; DEPKES ; 1997