PRAKTIK KLINIK REKAM MEDIS

DAN INFORMASI KESEHATAN

Kelompok 1 :

1. Try Suci Ramdhani (G41200833)

2. Nindasari Okta Imelda (G41200953)
3. Velynsa Diana Putri (G41201043)
4. Azza Ferista Delvia NB (G41201044)
5. Fathin Chamamah Junaida (G41201061)
6. Lensa Nurjanah (G41201065)
7. Mohammad Maulana Rifki Fadilah (G41201082)
8. Ervin Fitrianti Nurlaily (G41201097)
9. Emi Amaliatus Sofia (G41201113)
10. Ayubie Rani Marsen (G41201134)

Pengelolaan Rekam Medis

 TOPIK BAHASAN

Identifikasi Pasien
#1 dan Identifikasi #2
Sistem Penamaan
Pasien #3
Sistem Penomoran
Rekam Medis
Berkas Rekam Medis

Pencatatan Kegiatan Penataan Dokumen

#4 Pelayanan Rekam #5 Rekam
Medis Medis/Assembling
 #1
Identifikasi Pasien dan Identifikasi Berkas Rekam Medis
Identifikasi Pasien
● Pengertian
Identifikasi pasien merupakan sasaran utama keselamatan pasien yang harus dipenuhi oleh setiap perawat. Karena
dengan identifikasi pasien yang benar pelayanan/pengobatan terhadap individu dapat sesuai diberikan berdasarkan
kebenaran identifikasi pasiennya.
● Tujuan
1. Untuk mengidentifikasi pasien yang akan menerima pelayanan atau pengobatan

2. Kesesuaian atau pengobatan terhadap individu tersebut

3. Pembeda pasien satu dengan yang lainnya

4. Menghindari bayi tertukar

5. Menghindari jenazat tertukar

Jenis tanda ID pasien:

1. Gelang Identitas
Gelang identitas adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang dipasangkan kepada pasien
secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien selama dirawat di rumah sakit. Gelang
identifikasi dibedakan dalam beberapa warna dengan tujuan yang berbeda-beda, yaitu:
a. Kuning digunakan oleh pasien dengan risiko jatuh atau membutuhkan pengawasan ekstra
b. Merah digunakan oleh pasien yang memiliki alergi tinggi terhadap obat.
c. Hijau digunakan oleh pasien dengan alergi latek.
d. Ungu digunakan oleh pasien yang memiliki harapan hidup rendah
Jenis tanda ID pasien:

e. Abu-abu digunakan oleh pasien yang menjalani kemotrapi.

f. Merah muda untuk pasien perempuan.
g. Biru untuk pasien laki-laki.
h. Putih untuk pasien dengan kondisi kelamin ganda.
Didalam gelang pasien tertera:
1. Nama
2. Tanggal Lahir
3. Nomor RM
Jenis tanda ID pasien:

Pelepasan Gelang:
Pelepasan gelang identitas pasien hanya boleh dilepas saat pasien akan keluar dari rumah sakit. Pelepasan pun hanya
boleh dilakukan oleh perawat yang bertugas dan bertanggung jawab akan pasien. Gelang pasien bisa dilepas setelah
semua tindakan usai dilakukan. Tindakan yang dimaksud mencakup pemberian obat dan memberikan potongan gelang
pasien.

2. Label Jenazah
Didalam label jenazah tertera
a. Nama
b. Tanggal lahir
c. Alamat
d. Waktu kematian
e. Nomor RM
Identifikasi Berkas Rekam Medis
Sistem:
a. Alfabetikal
Dalam metode alfabetik berkas rekam medis dijajarkan menurut urutan alfabet/ abjad. Umumnya yang digunakan
sebagai pedoman urutan adalah nama pasien. Ada tiga cara mengurutkan dalam metode alfabetikal, yaitu :
• Alfabetik Murni
• Fonetik
• Soundex Fonetik
b. Numerikal
Dalam metode ini, berkas rekam medis dijajarkan menurut nomor rekam medisnya, jadi bukan menurut urutan
abjad nama pasien. Nomor rekam medis ini tercantum pada folder rekam medis. Karena nomor rekam medis pada
folder menjadiacuanuntuk penataan berkas rekam medis, maka folder harus dirancang dengan baik agar nomor
rekam medis dapat dengan mudah dilihat dan dibaca.
Identifikasi Berkas Rekam Medis

Terdapat 3 cara menata berkas rekam medis secara numerikal, yaitu :

• sistem angka langsung (straight numerical filing/ SNF)
• sistem angka akhir (terminal digit filing/ TDF)
• sistem angka tengah (middle digit filing/ MDF)

c. Alfanumerikal
Sistem Alfanumerik merupakan gabungan antarasistem abjad dengan sistem numerik dimana penyimpanan ini
berdasarkan urutan nama atau alpabet tertentu. Pada sistem ini, berkas mula-mula disusun menurut abjad. Namun
kemudian disusun menurut nomor berdasarkan abjad. Misalnya A-1, A-2, A-3, A-4, A-5, B-1, B-2, B-3, dst. Biasanya
sistem penomoran inidigunakan untuk pelayanan dengan jumlah sedikit, misalnya pada pelayanan di Puskesmas dan
pelayanan klinik.
Data Administratif
1. Data Demografis

Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang:
● Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama ayah/suarni/marga/she).
● Nomor rekam kesehatan / Rekam Medis pasien dan nomor identitas lain (asuransi).
● Alamat lengkap pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang dihuni saat ini dan
kode pos bila diketahui).
● Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran. Jeniskelamin (perempuan
atau laki-laki).
● Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai).
● Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi.
● Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat inap/rawat jalan/gawat darurat.
● Nama rumáh sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota).
Data Administratif

2. Data Keuangan
Data keuangan yang biasanya dikaitkan dengan asuransi. Beberapa sarana pelayanan kesehatan
akut, bahkan ada yang mencantumkan biaya perawatan pasien pada lembar ringkasan masuk dan
keluar (lembar pertama dalam rekam medis). Namun cara ini bukan menjadi suatu keharusan.
Umumnya data administratif adalah data identifikasi yang dapat dihubungkan dengan pasien
(patient identifiable information) yang digunakan bagi kepentingan administratif,
regulasi,operasional pelayanan kesehatan dan penggantian biaya pengobatan.
Data Administratif
Contoh data administratif yaitu
● Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi.
● Formulir pengesahan (otorisasi) pelaksanaan pelayanan.
● Beberapa formulir pemberian izin (consent), seperti implied dan expressed consents
● Lembar hak kuasa (persetujuan dirawat di sarana pelayanan kesehatan).
● Sertifikat kelahiran atau kematian.
● Formulir pembebasan sarana pelayanan kesehatan dan tuntutan kehilangan atau kerusakan barang
pribadi pasien.
● Korespondensi yang berkaitan dengan permintaan rekaman..
● Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien.
● Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan dengan pasien (menjaga mutu, manajemen
utilisasi).
● Tanda identitas pasien (nomor rekam medis, biometrik).
● Protokol klinis (clinical protocols), jalur klinis (clinical pathways), pedoman praktek dan
pengetahuan lain (clinical practice guidelines) yang tidak melekat dengan data pasien.
Data Klinis

Data-data klinis merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sehingga tidak dapat dibuka
kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan
peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut. Data klinis yang
harus ada pada setiap jenis perawatan tercantum dalam Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008
tentang rekam medis. Setiap masukan data/informasi klinis wajib mencantumkan nama lengkap
tenaga kesehatan dan penunjang medis terkait serta tanggal pemberian pelayanan kesehatan terhadap
pasien.
Data Klinis

Rekaman data atau informasi klinis untuk pasien rawat inap di sarana pelayanan akut
meliputi:
1. Riwayat medis masa lalu.
2. Pemeriksaan fisik saat datang untuk meyakinkan bahwa pasien memang perlu mendapat perawatan
di sarana pelayanan akut.
3. Instruksi diagnostik dan terapeutik yang diberikan tenaga medis.
4. Pemeriksaan klinis oleh tenaga kesehatan yang merawat pasien.
5. Laporan dan hasil setiap pemeriksaan diagnostik dan terapeutik, termasuk tindakan bedah, laporan
konsultasi medis.
6. Diagnosis akhir dan kondisi saat pasien pulang.
7. Instruksi akhir kepada pasien sebelum pulang.

Permintaan data/informasi di atas tetap berlaku baik pada sistem rekaman yang ditulis pada kertas
maupun dalam bentuk media elektronik (RKE). Pembedanya hanyalah pada cara pengumpulan,
penyimpanan, pengesahan dan teknologi sekuritasnya.
Data Klinis

Selain itu spesialisasi lain juga berperan serta dalam mengisi rekam kesehatan / rekam medis pasien
antara lain:
● Teknologis medis dan bakteriologis memberikan informasi tentang hasil tes darah dan analisis
laboratorium.
● Audiologis memberikan informasi tentang hasil tes pendengaran.
● Tenaga teknisi memberikan rekaman grafik hasil elektrokardiogram dan elektroencephalogram.
● Radiologis memberikan hasil pemeriksaan radiologi (X-ray), computed tomography pencitraan
(CT scan), magnetic resonance imaging (MRI) serta radiologis ahli kedokteran nuklir yang
melaporkan hasil terapi radiasi.
Data Klinis

Terdapat beragam sumber data tentang ihwal pasien (patient-identifiable source data) yang disimpan
dalam basis data terpisah atau pada lokasi lain namun diringkas dalam rekam kesehatan legal dalam
bentuk interpretasi klinis,catatan atau laporan dan sumber lain (derivative). Contohnya :
● Potret untuk memperjelas identifikasi pasien.
● Rekaman audio asli yang digunakan dalam pendiktean korespondensi.
● Film diagnostik dan pencitraan.
● Elektrokardiograp.
● Prosedur medis dalam bentuk video dan konsultasi telemedis.
Penanda Berkas Rekam Medis

● Tracer / outguide
Menurut International Federation of Health Information Management Associations (IFHIMA,
2012), tracer (outguide), yaitu pengganti rekam medis yang akan dikeluarkan dari penyimpanan
untuk tujuan apapun. Harus terbuat dari bahan yang kuat dan berwarna. Ada berbagai jenis tracer
yang tersedia. Beberapa termasuk kantong untuk menyimpan permintaan slip dan laporan.
Menunjukkan di mana rekam medis ketika tidak ada dalam penyimpanan. Menurut Depkes RI
(1997), salah satu ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan yaitu tidak satu pun
rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa tanda keluar/kartu peminjaman.
 #2
Sistem Penamaan Pasien
Tujuan

• Mengetahui metode penulisan nama seseorang/ pasien

• Membedakan satu pasien dengan pasien lainnya
• Menyeragamkan cara penulisan nama
• Memudahkan dalam mengambil rekam medis
Tata Cara Penulisan Nama Pasien

• Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih,
• Penulisan nama sesuai dengan KTP/ e-KTP/ SIM/ Paspor/ identitas lainnya yang masih berlaku,
• Pencantuman gelar ditulis dibagian belakang nama,
• Perkataan Tuan, Bapak, saudara TIDAK dicantumkan dalam penulisan nama pasien,
• Pasien berkewarganegaraan asing penulisan namanya harus disesuaikan dengan paspor yang berlaku
di Indonesia,
• Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan
namanya adalah Bayi Ny xxx.
• Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga didahulukan dan
diikuti dengan nama sendiri.
 Sistem Penamaan Pasien dengan Nama
Langsung
• Menulis nama sesuai dengan nama pasien itu sendiri
• Nama minimal 2 kata
• Bila nama hanya 1 kata maka ditambahkan dengan nama suami bila telah kawin atau nama ayah
bila belum kawin
Contoh :
a. Aminah
Aminah Sulaiman : sebelum kawin menggunakan nama ayah Sulaiman
Aminah Kurniawan : sesudah kawin menggunakan nama suami Kurniawan
b. Siti Rohayati
Tidak ditambahkan nama ayah/ suami karena namanya terdiri dari 2 suku kata
 Sistem Penamaan Pasien dengan Nama
Keluarga
1. Nama Orang Indonesia
a. Mempunyai nama keluarga : Nama keluarga, Nama sendiri
Nama Pasien : Suwito Mangunkusastro
Penulisan nama : Mangunkusastro, Suwito
b. Mempunyai nama majemuk : tetap namanya sendiri
Nama Pasien : Sutopo Yuwono Soeharto
Penulisan nama : Soeharto, Sutopo Yuwono
c. Mempunyai suku/ marga: nama marga, nama sendiri
Nama Pasien : Handam Harahap
Penulisan nama : Harahap, Handam
d. Nama wanita dibedakan yang telah kawin (Ny.) dan belum kawin (Nn.) dibelakang nama
Nama Pasien : Ny.Hartini Suripto (yang telah kawin)
Penulisan nama : Suripto, Hartini (Ny.)
Sistem Penamaan Pasien dengan Nama
Keluarga
d. Nama anak-anak diberi tanda An.
Nama Pasien : An. Siti Aminah Abdullah
Penulisan nama : Abdullah, Siti Aminah (An.)
e. Nama bayi, belum punya nama tambahkan nama ibu
Nama Ibu : Linda Aisyah
Penulisan nama : Aisyah, Linda By.Ny.
f. Nama bayi, sudah punya nama
Nama Pasien : Angelina
Penulisan nama : Angelina (By)
g. Nama pria ditambah Tn., Bp.,Sdr
Nama Pasien : Tn Yuwono Sutopo
Penulisan nama : Sutopo, Yuwono (Tn.)
 Sistem Penamaan Pasien dengan Nama
Keluarga
2. Nama Orang Eropa
a. Nama Pasien : John Kennedy
Penulisan nama : Kennedy, John
b. Nama Pasien : Albert van der Molen
Penulisan nama : Molen, Albert van der
3. Nama Orang Arab
a. Nama Pasien : Akhmad Albar
Penulisan nama : Albar, Akhmad
b. Nama Pasien : Muhammad Nafidz Ihsan Abdullah bin Idris
Penulisan nama : Idris, Muhammad Nafidz Ihsan Abdullah bin
 Sistem Penamaan Pasien dengan Nama
Keluarga
4. Nama Orang India, Jepang, Thailand
a. Nama Pasien : Mahatma Gandhi b. Nama Pasien : Tan Po Guan
Penulisan nama : Gandhi, Mahatma Penulisan nama : Tan Po Guan
b. Nama Pasien : SaburoKabayashi c. Nama Pasien : Robert Lim
Penulisan nama : Kabayashi, Saburo Penulisan nama : Lim, Robert
c. Nama Pasien : Charoom Rataranatsin d. Nama Pasien : Kim Ill Sung
Penulisan nama : Rataranatsin, Charoom Penulisan nama : Kim Ill Sung

5. Nama Orang China, Korea, Vietnam

a. Nama Pasien : Tranh Van Dang
Penulisan nama : Tranh Van Dang
 Sistem Penamaan Nama Lainnya
1. Nama baptis (Kristen) dan gelar Haji merupakan bagian dari nama.
a. Nama Pasien : Fransiscus Xaverius Suhardjo
Penulisan nama : Suhardjo, Fransiscus Xaverius
b. Nama Pasien : Haji Amir Makhmud
Penulisan nama : Makhmud, H. Amir
2. Gelar-gelar
a. Gelar bangsawan merupakan bagian dari nama = nama baptis/ haji.
• Nama Pasien : RA. KartiniBuwono
Penulisan nama : Buwono, RA. Kartini
• Nama Pasien : Andi Lala Fahrizal
Penulisan nama : Fahrizal, Andi Lala
 Sistem Penamaan Nama Lainnya
b. Gelar yang dipakai di Sumatera Barat merupakan bagian dari nama tidak sama dengan gelar
yang di atas.
• Nama Pasien : Rusli Datuk Tumenggung
Penulisan nama : Rusli, Datuk Tumenggung
• Nama Pasien : Syamsuddin Sutan Bendaharo
Penulisan nama : Syamsuddin, Sutan Bendaharo
c. Gelar Kesarjanaan
• Nama Pasien : Sumarno Notonegoro, SH
Penulisan nama : Notonegoro, Sumarno (SH)
• Nama Pasien : KRT.Sumantri Partokusumo, MSc
Penulisan nama : Partokusumo, KRT. Sumantri (MSc)
 Sistem Penamaan Nama Lainnya
d. Pangkat dan Jabatan tidak termasuk gelar
• Nama Pasien : Gubernur Ali Sadikin
Penulisan nama : Ali Sadikin (Gubernur)
e. Nama singkatan, dibedakan menjadi dua, yakni
1) Nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya, cara penulisannya, yakni
• Nama Pasien : A. Bambang Rano
Penulisan nama : Rano Bambang, A
2) Nama singkatan yang diketahui kepanjangannya, cara penuisannya yakni
• Nama Pasien : R.I Sopyan
Penulisan nama : Sopyan Rais Idris
 Petunjuk Silang
Penulisan nama pasien yang sesuai dengan KTP/ SIM / PASPOR, diharapkan satu pasien hanya
memiliki satu nomor di rumah sakit/ puskesmas. Apabila seorang pasien memiliki lebih dari satu
nomor rekam medis, maka berkas rekam medis nomor tersebut harus digabungkan menjadi satu
nomor. Nomor yang digunakan adalah nomor rekam medis yang pertama. Tetapi sebelum digabungkan
harus terlebih dahulu dicocokkan data tanggal lahir, alamat, serta identitas lain apakah benar-benar
sesuai antara keduanya.
● Contoh pengabungan nomor
Nama Pasien : Alyani Khairunnahda
Nomor Rekam Medis 1 : 00-01-12-52
Nomor Rekam Medis 2 : 00-05-45-09
● Setelah digabung menjadi
Nomor Rekam Medis 1 : 00-01-12-52 -> Alyani Khairunnahda
Nomor Rekam Medis 2 : 00-05-45-09 -> Lihat nomor 00-01-12-52
Kebijakan Penulisan

● Penulisan nama pasien harus tercantum dalam pedoman penyelenggaraan rekam medis di rumah
sakit
● Penyeragaman dalam penulisan nama pasien baik dengan cara manual (Tulisa tangan), maupun
dalam bentuk label/barkot yang sudah tercetak, yang berlaku di rumah sakit tersebut
 #3
Sistem Penomoran Rekam Medis
 Unit Numbering System/UNS
Setiap pasien mendapatkan satu nomor rekam medis yang digunakan untuk selamanya.
a. Kelebihan
● Rekam medis pasien terpusat di satu berkas.
● Riwayat kesehatan pasien baik yang sudah lama atau terbaru akan terkumpul menjadi satu folder
● Hemat dalam pengadaan folder penyimpanan dan nomor rekam medis
b. Kekurangan
● Berkas RM dapat menjadi sangat tebal
● Tidak berkesinambungnya Rekam Medis pasien
● Sulit untuk memilah berkas Rekam Medis yang inaktif, dan harus dilihat satu persatu.
● Pelayanan lebih lama pada pasien kunjungan ulang/ pasien lama
 Unit Numbering System/UNS
Alur Sistem Penomoran Unit
 Serial Numbering System/SNS
Setiap pasien mendapat nomor RM baru setiap kunjungan ke RS, baik pasien lama maupun pasien baru.
a. Kelebihan
● Setiap pasien dapat dilayani langsung di klinik
● Melakukan Retensi RM dengan memilah RM inaktif menjadi mudah
b. Kekurangan
● Pemborosan nomor rekam medis karena pasien selalu mendapatkan nomor RM baru
● Penyimpanan folder RM terpisah-pisah
● Boros penggunaan folder karena beda riwayat kesehatan beda pula folder penyimpanannya
● Petugas perlu mencatat ulang nomor rekam medis yang baru di KIUP
 Serial Numbering System/SNS
Alur Sistem Penomoran Seri
 Serial Numbering System/SNS
Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis. Setiap kali kunjungan pasien maka pasien mendapatkan
nomor rekam medis baru. Setelah selesai pelayanan, DRM pasien akan dijadikan satu ke dalam DRM dengan
nomor RM terakhir.
a. Kelebihan
● Riwayat kesehatan terkumpul menjadi satu
● Melakukan Retensi RM dengan memilah RM inaktif
● Waktu tunggu dalam pelayanan pasien lebih cepat
b. Kekurangan
● Diperlukan waktu untuk mengambil Rekam Medis yang lama
● Pemborosan nomor rekam medis dan folder DRM
● Petugas harus tertib menyimpan dan mengisi KIUP
● Petugas harus tertib menggabungkan DRM lama dan baru
 Serial Numbering System/SNS
Alur Sistem Penomoran Seri-Unit
 Hal-Hal Yang Berkaitan dengan Sistem
Penomoran
● Buku Register Penerbitan Nomor
● Outguide
● Buku Register Pendaftaran
● KIB
● KIUP
 Hal-Hal Yang Berkaitan dengan Sistem
Penomoran
a. Buku Register Penerbitan Nomor
● Berisi kolom tanggal, nomor rekam medis, nama, dan alamat
● Sebagai pencatatan penerbitan nomor rekam medis
b. Outguide/Tracer, Petunjuk yang digunakan untuk memberikan tanda bahwa DRM telah
diambil/digabungkan.
c. Buku Register Pendaftaran, Buku catatan pasien yang memanfaatkan layanan kesehatan
d. KIB
● Minimal ada nama dan nomor rekam medis
● Hanya dibuat satu kali saja saat pasien mendaftar pertama kali
● Dibawa setiap kali berobat
● sebagai media catatan dan sumber informasi bagi petugas untuk mengetahui nomor RM, dan sebagai
media promosi dari rumah sakit
 Hal-Hal Yang Berkaitan dengan Sistem
Penomoran
d. KIUP
● Berisi data lengkap pasien, nomor rekam medis, tanggal berobat/ dirawat dan kasus
● Disimpan oleh petugas TPP (Tempat Penerimaan Pasien) di laci KIUP
● Disusun runtut alphabet
● sebagai media catatan dan sumber informasi bagi petugas untuk mengetahui nomor RM pasien jika tidak
membawa KIB
● Untuk mengetahui riwayat nomor RM yang diberikan kepada pasien (serial numbering system)
● Sebagai riwayat kunjungan terakhir pasien yang dapat digunakan untuk dasar retensi dan pemusnahan
DRM
● Sebagai sumber data untuk penelitian yang berkaitan denga data social pasien.
Lampiran
 #4
Pencatatan Kegiatan Pelayanan Rekam Medis
Pengertian

Kegiatan Pencatatan/Perekaman /Recording adalah kegiatan atau aktivitas pendokumentasian

atau rekaman tentang informasi seorang pasien dan pelayanan yang diberikan selama berobat
dalam rekam medis, baik data sosial maupun data medis.
Tenaga yang Melakukan Pencatatan

a. Tenaga medis, yaitu dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter subspesialis, yang bekerja
pada rumah sakit tersebut, residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
b. Tenaga Paramedis perawatan
c. Tenaga Paramedis non perawatan
d. Tenaga Lab. Gizi, Anastesia, Penata Rontgen, Rehabilitasi medik, Perekam Medis, dan tenaga
lain yang berkaitan dengan pelayanan pada pasien
Ketentuan Umum Kegiatan Pencatatan

1) Setiap tidakan / konsultasi yang dilakukan pada pasien harus dicatat ke RM selambat - lambatnya 1
x 24 jam
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani, di beri tanggal, sesuai dengan wewenangnya
3) Pencatatan yang dilakukan oleh mahasiswa, ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter
yang merawat atau dokter pembimbingnya
4) Pencatatan yang dilakukan oleh residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya
5) Perbaikan kesalahan penulisan dapat dilakukan pada saa itu juga dan diberi paraf
6) Tulisan tidak boleh dihapus dengan cara apapun
Bentuk Catatan

1) Catatan kolektif, catatan ini disusun dalam bentuk buku yang sering disebut buku registrer. Pada
buku registrasi ini pada umunta memuat informasi tentang identitas pasien, cara pembayaran
yang dituju.
a. Jenis/Bentuk regiter di rumah sakit ada 11 yaitu :
1. Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (Reg. 1)
2. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan (Reg. 2)
3. Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Inap (Reg. 3)
4. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap (Reg. 4)
5. Buku Register Pembedahan (Reg. 5)
6. Buku Register Persalinan dan Abortus (Reg. 6)
7. Buku Register Tindakan / Pelayanan Diagnostik / terapi (Reg. 7)
Bentuk Catatan

8. Buku Register Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium (Reg. 9)

9. Buku Register Rujukan Dokter Ahli (Reg. 10)
10. Buku Register Kunjungan Rumah (Reg. 11)
11. Buku Register Kegiatan Farmasi RS
12. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap Jiwa dan Napza
13. Buku Register Kegiatan Program Bayi Tabung
Bentuk Catatan
b. Register di puskesmas antara lain :
1. Rawat Jalan 11. PSN
2. Rawat Inap 12. Tetanus Neo
3. KIA 13. Rawat Jalan Gigi
4. Kohort Ibu 14. Obat
5. Kohort balita 15. Laboratorium
6. Gizi 16. PKM
7. Penyakit menular 17. PSM
8. Kusta 18. Kesehatan Lingkungan
9. Kohort TB 19. UKS
10. Kasus DBD 20. Posyandu
Bentuk Catatan

2) Catatan individual, Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan yang diberikan kepada
seorang pasien yang berupa rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan / tindakan kepada pasien yaitu dokter, perawat / bidan,
tenaga ksehatan lainnya pelayanan termasuk petugas rekam medis.
a. Isi Rekam Medis Rawat Jalan Menurut Permenkes No. 269 Tahun 2008 :
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil Anamnesa, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik
5. Diagnosis
Bentuk Catatan

6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Bentuk Catatan
b. Isi Rekam Medis Rawat Inap :
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil Anamnesa, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan Observasi klinik dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
Bentuk Catatan
c. Isi Rekam Medis Pasien Gawat Darurat :
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil Anamnesa, mencakup sekurang - kurangnya Keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik
5. Diagnosis
6. Rencana Penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan rencana tindak lanjut
9. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan
10. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan
lain
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Bentuk Catatan
d. Isi Rekam Medis Pasien Dalam Keadaan Bencana sama dengan Rekam Medis UGD dan ditambah dengan :
1. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
2. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
3. Identitas yang menemukan pasien
Sedangkan untuk puskesmas, dicatat pada rekam medis yang disebut Rekam Kesehatan Keluarga atau disebut dengan
Family Folder, serta beberapa kartu diantaranya yaitu :
a. Kartu Tanda Pengenal f. Kartu Rumah (sanitasi)
b. Kartu Rawat Jalan g. Kartu Ibu
c. Kartu Rawat Tinggal h. Kartu Anak
d. Kartu Penderita dan Indek Penderita Kustah. i. KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila
e. Kartu Penderita dan Indek Penderuta TB j. Kartu tumbuh kembang Balita
Penyelenggaraan Rekam Medis
Secara garis besar penyelenggaraan rekam  medis dalam Permenkes RI Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 diatur sebagai berikut:
1. Rekam medis harus segera harus dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan (pasal 5 ayat 2). Agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan.
2. Setiap pencatatan rekam medis harus disertai nama dan tanda tangan petugas pelayanan
kesehatan. Hal ini untuk mempermudah sistem pertanggungjawaban atas pencatatan tersebut (pasal
5 ayat 4).
3. Jika terdapat kesalahan pencatatan pada rekam medis, maka dapat dilakukan pembetulan (pasal
5 ayat 5). Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kerja tertentu yang
bersangkutan (pasal 5 ayat 6).
 #5
Penataan Dokumen Rekam Medis/Assembling
Pengertian Assembling

Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti
kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam
medis yang telah diisi oleh unit pencatat data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit
Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan
dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari.
Tujuan Assembling

Memberikan gambaran fakta terkait keadaan pasien, Riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta
saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien.
Manfaat Assembling

User memperoleh data keadaan kesehatan individu yang mendapat yankes, meliputi data sosial pasien,
catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh
selama mendapat pelayanan
Tugas Pokok Assembling

a. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan
b. Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir rekam medis
c. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap
d. Melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokumen dan
pertugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut
e. Mengendalikan penggunaan formulir-formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan
kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang telah digunakan
f. Mengalokasikan dan mengendalikan nomor rekam medis
g. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke fungsi pengkode dan pengindeks
h. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan
Kegiatan Assembling Dalam Pelayanan
Rekam Medis
1. Menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelengkapan formulirnya kepada unit pengguna
2. Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan
formulir rekam medis
3. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis ke dalam buku penggunaan
nomor rekam medis
4. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat inap, rawat jalan dan
unit gawat darurat dengan menandatangani buku ekspedisi
5. Mencocokkan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tertulis pada sensus
harian. Jumlah dokumen rekam medis yang diterima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat di
dalam sensus harian
Kegiatan Assembling Dalam Pelayanan
Rekam Medis
6. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam kartu
kendali. Sekaligus meneliti kelengkapan isi formulir-formulir rekam medis yang diatur kembali
sehingga sejarah dan riwayat penyakit pasien mudah ditelusuri
7. Bila dikumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidak lengkapannya di atas secarik kertas yang
ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan
yang bersangkutan untuk dilengkapui oleh petugas yang bertanggung jawab dengan menggunakan
buku ekspedisi, kemudian kartu kebdali disimpan menurut tanggal pengembalian
8. Bila sudah lengkap, dokumen rekam medis bersama-sama kartu kendali diserahkan ke fungsi
pengkode dan analis
Kegiatan Assembling Dalam Pelayanan
Rekam Medis
9. Sensus harian diserahkan ke fungsi analis dan pelaporan untuk diolah lebih lanjut
10.Membuat laporan ketidak lengkapan isi dokumen
11.Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis
Fungsi Assembling
Perakitan
Formulir

Pengendali
dokumen
RM Peneliti
data RM

Pengendalian
penggunaan Pengendali
nomor RM Formulir
RM
Penataan Berkas Rekam Medis Assembling

1. Penataan Berkas Rawat Jalan d. Instruksi dokter

a. Pembatas poliklinik e. Lembar konsultasi
b. Lembar dokumen pengantar f. Catatan perawat
c. Lembar poliklinik g. Catatan perkembangan
d. Hasil pemeriksaan penunjang h. Grafik suhu,nadi dan pernafasan
e. Salinan resep i. Pengawasan khusus
2. Penataan berkas RI kasus anak j. Hasil pemeriksaan lab
a. Ringkasan k. Hasil pemeriksaan radioganostik
b. Pembatas masuk l. Salinan resep
c. Ringkasan masuk dan keluar m. Resume/laporan kematian
d. Surat dokumen pengantar
Penataan Berkas Rekam Medis Assembling

3. Penataan Berkas Rawat Inap Kasus Bedah

a. Ringkasan k. Grafik suhu,nadi, dan pernafasan
b. Pembatas masuk l. Pengawasan khusus
c. Surat dokumen pengantar m. Hasil pemeriksaan lab
d. Instruksi pra/pasca bedahn. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
e. Catatan anestesi o. Salinan resep
f. Laporan pembedahan p. Resume/laporan kematian
g. Instruksi dokter
h. Catatan perkembangan
i. Lembar konstulasi
j. Catatan perawat
Penataan Berkas Rekam Medis Assembling

4. Penataan Berkas Rawat Inap Kebidanan

a. Pembatas masuk k. Grafik (grafik ibu)
b. Ringkasan masuk dan keluar l. Pengawasan khusus
c. Surat dokumen pengantar m. Hasil pemeriksaan lab
d. Lembar obstretik n. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
e. Catatan persalinan o. Salinan resep
f. Lembar bayi baru lahir p. Resume/laporan kematian
g. Instruksi dokter
h. Catatan perkembangan
i. Lembar konsultasi
j. Catatan perawat
Penataan Berkas Rekam Medis Assembling

5. Penataan Berkas Rawat Inap Kasus Bayi Lahir

a. Pembatasan masuk k. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
b. Ringkasan masuk dan keluar l. Salinan resep
c. Riwayat kelahiran m. Resume/laopran kematian
d. Instruksi dokter
e. Catatan perkembangan
f. Lembar konsultasi
g. Catatan perawat
h. Grafik bayi
i. Pengawasan khusus
j. Hasil pemeriksaan lab
Formulir dan Dokumen yang Digunakan di
Bagian Assembling
● Kartu kendali (KK)
● Pencatatan dan RM untuk pengendalian DRM tidak lengkap
● Melacak keberadaan DRM
● Menghitung IMR (incomplete medical record)
● Buku catatan penggunaan nomor
● Buku pengendalian penggunaan formular RM
Prosedur kegiatan assembling

● Prosedur penerimaan sensus harian dan penerimaan DRM

● Prosedur perakitan DRM dan analisis kualitatif kuantitatif DRM
● Prosedur pengembalian DRM yang tidak lengkap
● Prosedur penggunaan KK
Informasi yang Dihasilkan dari Assembling

● IMR
● Isi data RM yang sering tidak lengkap dan petugas yang bertanggung jawab
● Jenis formulir yang digunakan
● Jenis formulir yang jarang digunakan
● Jenis formulir yang tidak pernah digunakan
 15 04 21

TERIMA
KASIH