Struktur rekam medis

Hippocrates (460-377 SM) yang dikenal sebagai Bapak Kedokteran

memperkenalkan keenam doktrinnya yang dikenal sebagai Sumpah Hippocrates, yaitu
berbuat baik; jangan melakukan hal merugikan pasien; hormati kehidupan manusia; sadari
keterbatasan kemampuap kita beraktrlak dan berbudi luhur; dan jaga kerahasiaan pasien.

Sumpah Hippocrates sekaligus mengharuskan diperlukannya alat bukti berupa

rekaman kesehatan sebapi sarana untuk memantau praktik kesehatan, khususnya untuk
mengetahui seiauh mana prakisi yang terlibat dalam pelayanan kesehatan telah berbuat baik
dan layak dalam pemeriksaannya?; apakah praktik kedoktenan telah merugikan pasien?
apakah praktisi pelayanan kesehatan telah menghormati kehidupan pasien? apakah praktisi
telah menialankan prakik sebatas kemampuan yang bersangkutan dan menialankan profesi
dengan berakhlak dan berbudi luhur serta melindungi hak asasi pasien dengan menjaga
kerahasiaannya? Semua jawaban di atas harus terdapat dalam isi rekam kesehatan.

Dalam perkembangannya rekam kesehaan terbagi dalam dua jenis praktik

padapraktik rekaman tradisional, bentuk rekaman dilaksanakan melalui media ‘kertas'
sedangkan pada praktik modern (Abad ke-21) orientasi pengelolaan berbasis pada
informasi yang dilakukan melalui 'komputer' dan disebut manajemen informasi kesehatan
(MlK). Dalam praktik manajemen rekam kesehatan secara tradisional, pengumpulan data
dilakukan melalui format kertas serta disimpan dalam map (folder). Sementara, praktik
profesi di era modern mengumpulkan, menyimpan dan menganalisis data/informasi melalui
sistem rekam kesehatan elektronik (RKE) yang interakti
Dalam 'rekaman kertas' ataupun 'komputerisasi', isi rekam kesehatan dibagi dalam data pusat
kesehatan masyarakat); bentuk klasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus); serta bentuk
status kepemilikan sarana pelayanan kesehatan (swasta atau pemerintah pusat daerah)
administratif dan data klinis, sedangkan isi (data/informasi) rekam kesehatan dipengaruhi oleh
bentuk pelayanan kesehatan (pelayanan rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat); bentuk
kasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus); serta bentuk status kepemilikan sarana
pelayanan kesehatan (swasta atau pemerintah pusat/daerah).

1. Data Administratif
Data administratif mencakup data demografi, keuangan (financial) disamping
tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien, seperti data yang terdapat pada
beragam izin (consent), pada lembaran hak kuasa (otorisasi) untuk kepentingan pelayanan
lcesehatan dan dalam penanganan informasi konfidensial pasien.

Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi diperlukan dalam mengisi

informasi dasar identitas diri pasien. lnformasi ini dicatat dalam lembaran pertama rekam
kesehatan rawat inap yang disebut ringkasan masuk dan keluar (format kertas/ computer)
maupun pada lembar pertama rawat jalan yang dikenal dengan nama ringkasan riwayat
klinik. lsi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi
tentang:

 Nama lengkap (nama sendiri dan nama keluarga yaitu nama

ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, beri tanda koma, baru
nama sendiri. Artinya, semua nama di muka tanda koma adalah nama
keluarga. Tulisan demikian untuk menyamarkan identitas pasien dari pihak
 yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien disesuaikan dengan
kebiasaan yang diinginkan.
 Nomor rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi).

 Alamat lengkap pasien (nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang
dihuni saat ini dan kode pos bila diketahui).
 Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran.

 Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki).

 Status pernikahan (sendiri, janda, duda, cerai).

 Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi.

 Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien rawat inap/rawat

jalan/gawat darurat.
 Nama rumah sakit (tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota).
Tujuan dari pengumpulan informasi demografi ini adalah untuk mengonfirmasikan
identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang
terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan
sumber perencanaan.
Data administratif lainnya adalah data keuangan (financial yang biasanya dikaitkan
dengan asuransi. Beberapa sarana pelayanan kesehatan akut, bahkan ada yang
mencantumkan biaya perawatan pasien pada lembar ringkasan masuk dan keluar (lembar
pertama dalam rekam medis). Namun cara ini bukan menjadi suatu keharusan.
Otorisasi dan penyataan merupakan bagian dari basis data (data base) rekam
kesehatan pelayanan akut. Formulir tersebut dimaksudkan sebagai pemberian izin dari diri
pasien/wali kepada pihak pemberi pelayanan kesehatan. Formulir cukup ditandatangani
oleh pasien/wali dengan tanggal pemberian izin. Terkadang, adakalanya dokter juga
diminta untuk menandatangani formulir
pemberian izin namun hanya dalam kapasitasnya sebagai pihak saksi yang menerima
persetujuan izin untuk tindakan medis kedokteran dan kedokteran gigi (informed consent)
dari pasien.

Umumnya data administratif adalah data identifikasi yang dapat dihubungkan

dengan pasien (patient-identifiable information) yang digunakan bagi kepentingan
administratif, regulasi, operasional pelayanan kesehatan dan penggantian biaya pengobatan.

Meskipun data administratif termasuk konfidensial namun data administratif tidak

menjadi bagian resmi (legal) rekam kesehatan. Hal ini beda dengan data klinis. Dengan
demikian tidak perlu disertakan ke pengadilan bila ada kasus permintaan pengadilan
(subpoena) dengan bukti rekaman medis (kecuali bila memang ada permintaan tersendiri).

Contoh data administratif yaitu:

o Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi;

o Formulir pengesahan (otorisasi) pelaksanaan pelayanan;

o Beberapa formulir pemberian izin (consent), seperti implied dan

expressed consents (lihat bab Aspek Etik dan Hukum);
o Lembar hak kuasa (persetuiuan dirawat di sarana pelayanan kesehatan);

o Lembar pulang paksa;

o Sertifikat kelahiran atau kematian:

o Formulir pembebasan sarana pelayanan kesehatan dari tuntutan

kehilangan atau
o Kerusakan barang pribadi pasien;

o Korespondensi yang berkaitan dengan permintaan rekaman;

o Kejadian tentang riwayat atau audit;

 o Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien;

o Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan dengan pasien

(menjaga mutu, manajemen utilisasi);
o Tanda identitas pasien (nomor rekam medis, biometrik);

o Protokol klinis (clinical protocols), ialur klinis (clinical pathways), pedoman

praktik dan pengetahuan lain (clinical practice guideline) yang tidak
melekat dengan data pasien.
2. Data Klinis
Pada dasarnya data klinis diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan,
Perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien
rawat inap maupun rawat ialan (termasuk darurat). Data/informasi klinis yang terakumulasi
dalam rekam kesehatan merupakan basis data (data base) yang dibedakan dalam jenis data
yang diinginkan dan fungsi kegunaannya sehingga menghasilkan beragam data/informasi
(Tabel 6.1).

Semua keluaran dari formulir pemeriksaan Tabel 6.1 menghasilkan data klinis,
kecuali tentang izin, otorisasi (pemberian hak kuasa) dan pernyaaan yang dikategorikan
sebagai data administratif. Setiap masukan data/informasi klinis wajib mencantumkan
nama lengkap tenaga kesehatan dan penuniang medis terkait serta tanggal pemberian
pelayanan kesehatan terhadap pasien.

Pengembangan formulir pelayanan medis menjadi tanggung iawab setiap pengguna

fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk itu unit pelayanan kesehatan dapat bekeria sama
dengan beberapa pihak seperti dengan kolega lain yang terkait; mencari masukan terkini
melalui buku informasi kesehatan, jurnal serta membahasnya dengan kepala unit kerja
Manajemen lnformasi Kesehatan (MlK) (RM).
 Kepala MIK dapat memberikan masukan tentang isi dan tata letak formulir (lay out)
atau tata grafika. Selain itu kepala MIK sebagai pihak yang juga memahami ilmu
kesehatan, terminologi medis, aplikasi komputer, alur data pasien, melaksanakan
pengawasan serta mengartikan kebutuhan informasi, juga mampu sebagai perancang
formulir rekam kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan.

Pada institusi pelayanan kesehatan yang besar, dapat dibentuk tim pembuatan
formulir yang terdiri dari beberapa perwakilan yang berasal dari unit keria MlK, unit
pelayanan terkait, pihak sistem informasi, pihak pengadaan barang/formulir,a anggota tim
mutu,s dan lainnya. sesuai kebutuhan. Tim ini membantu pekerjaan administrative dan
aplikasi informasi pasien serta terkait pula dalam pemilihan teknologi pengumpulan data.

Rekaman data atau informasi klinis untuk pasien rawat inap di sarana pelayanan
akut meliputi:

 Riwayat medis masa lalu.

 Pemeriksaan fisik saat datang untuk meyakinkan bahwa pasien memang

perlu mendapat perawatan di sarana pelayanan akut.
 lnstruksi diagnostik dan terapeutik yang diberikan tenaga medis.

 Pemeriksaan klinis oleh tenaga kesehatan yang merawat pasien.

 Laporan dan hasil setiap pemeriksaan diagnostik dan terapeutik, termasuk

tindakan bedah, laporan konsultasi medis.
 Diagnosis akhir dan kondisi saat pasien pulang.

 lnstruksi akhir kepada pasien sebelum pulang.

Permintaan data/informasi di atas tetap berlaku baik pada sistem rekaman yang
ditulis pada kertas maupun dalam bentuk media elektronik (RKE).
Pembedanya hanyalah pada cara pengumpulan, penyimpanan, pengesahan dan teknologi
sekuritasnya.

Data rekam kesehatan juga sering diisi oleh tenaga pelayanan kesehatan lainnya,
sesuai dengan kebijakan setempat, seperti oleh psikolog, ahli gizi ataupun peker.ia sosial'
Selain itu spesialisasi lain juga berperan serta dalam mengisi rekam kesehatan:

 Ahli farmasi memberikan informasi formulasi medikasi intravenous dan zat

nutrisi pada pemberian suntikan (parenteral).
 Teknologis medis dan bakteriologis memberikan informasi tentang hasil tes
darah dan analisis laboratorium.
 Audiologis memberikan informasi tentang hasil tes pendengaran.

 Tenaga teknisi memberikan rekaman grafik hasil elektrokardiogram dan

elektroencephalogram.
 Patologis memberikan hasil pemeriksaan spesimen dalam pemeriksaan
diagnostic ataupun pembedahan.
 Radiologis memberikan hasil pemeriksaan radiologi (X-ray), computed
tomography pencitraan (CT scan), magnetic resonance imaging (MRl) serta
radiologis ahli kedokteran nuklir yang melaporkan hasil terapi radiasi.
Selain data klinis di atas, terdapat beragam sumber data tentang ihwal pasien
(patient-identifiable source data) yang disimpan dalam basis data terpisah atau pada
Iokasi lain namun diringkas dalam rekam kesehatan legal dalam bentuk interpretasi klinis,
catatan atau laporan dari sumber lain (derivative). contohnya adalah:

- Potret untuk memperjelas identifikasi pasien.

- Rekaman audio asli yang digunakan dalam pendiktean korespondensi.
 - Film diagnostik dan pencitraan.
- Elektrokardiograp.
- Prosedur medis dalam bentuk video dan konsultasi telemedis.
Data klinis yang terdapat dalam rekam kesehatan meliputi :
a. Riwayat Medis Masa Lalu

Berisi ringkasan latar belakang penyakit terdahulu yang perlu diketahui dokter dan
cenderung dijawab oleh pasien secara subjektif. Meliputi komponen :

 Keluhan utama: Gambaran subjektif yang memperregas alasan

diperlukannya pengobatan medis.
 Penyakit saat ini: Gambaran subjektif tentang perkembangan penyakit
pasien.
 Riwayat sakit terdahulu: Gambaran subjektif tentang penyakit sebelumnya,
cedera, tindakan (operasi) yang pernah dialami, masa rawat inap
sebelumnya, termasuk informasi medikasi sekarang dan alergi.
 Data sosial dan riwayat pribadi: Gambaran subjektif tentang pekerjaan,
status pernikahan, kebiasaan, cara dan gaya hidup.
 Riwayat sakit keluarga: Gambaran subjekrif tentang penyakir yang pernah
diderita di antara anggota keluarga terdekat.
 Telaahan sistem tubuh: Gambaran subjektif tentang gejala lain arau
penyakit yang terdapat pada sistem tubuh.
b. Pemeriksaan Fisik

Sesudah pasien memberikan masukan yang bersifat subjelctif tentang riwayat

medisnya, dol<ter akan memeriksa keadaan fisik pasien secara objektif.
lnformasi pemeriksaan fisik yang objektif ini harus tersedia dalam rekam kesehatan.
Pasien dalam waktu 24 jam seiak pasien terdaftar sebagai pasien masuk. Tanpa informasi
ini pembedahan tidak dapat terlaksana (Mccain, 2002, hlm. 144).

Bila dalam 30 hari sesudah pasien pulang ternyata pasien kembali masuk rawat inap
dengan kondisi yang sama, pada instansi pelayanan kesehatan yang sama malka doker yang
menerima cukup memberikan catatan interval dalam rekam kesehatan Pasien sebagai
Pengganti catatan tentang riwayat. dan pemeriksaan fisik pasien. Dengan demikian, pasien
tidal< dianggap sebagai pasien awal.

Catatan interval tersebut di atas berisi informasi tentang keluhan pasien dan hal-hal
lain yang mempengaruhi kesehatan sekarang maupun tentang temuan pemeriksaan baru.
Namun, bila perawatan ulang yang teriadi dalam 30 hari tersebut diakibatkan oleh kondisi
yang berbeda dengan rawatan terakhir, maka riwayat dan laporanpemeril<saan fisik yang
lengkap harus segera dibuat. Berarti tidak menggunakan catatan riwayat interval.

c. Observasi Klinis

Pelaksanaan rekaman observasi klinis menggunakan berbagai format termasuk

catatan perkembangan (cp), laporan konsurtasi dan catatan penunjang. Cp dapat diisi
dengan menggunakan satu jenis formulir yang ditulis secara kronologis oleh berbagai
tenaga kesehatan/lainnya yang terribat perayanan (integrated record) atau dengan
menggunakan beragam jenis formulir yang berbeda sesuai dengan cabang keilmuan tenaga
kesehatan/lainnya yang ada (source oriented record).
 CP format kertas/RKE yang terintegrasi (disebut iuga interdisciplinary progress
notes) dewasa ini banyak diterapkan sebagai hasil kerja kolektif berbagai pihal<, seperti
oleh dol<ter, Perawat (termasuk perawat anestesi), tenaga kesehatan lain termasuk ahli gizi,
terapis l<esehatan, manajer kasus, ahli farmasi dan bahkan pekerja sosial yang terlibat
dalam perawatan langsung atau konsultasi kepada pasien. Dengan demikian, Sambaran
kronologis tentang kondisi pasien dan reaksi pengobatan dapat dipantau secara salcama.
Selain itu CP iuga digunakan sebagai alat pembenaran, pengambilan keputusan dan tindal<
lanjut perawatan pasien di sarana akut (RS) karena isinya mendokumentasikan kelayakan
serta pengoordinasian pelayanan yang diberikan. (Lihat Lampiran 4.1-
4.2 tentang CP terintegrasi). Pada fasilitas kesehatan jiwa, Cp merupakan hasil
konsultasi utama pasien.

Hal yang Perlu di perhatikan yaitu bahwa setiap pengisi tidak boleh meninggalkan
celah kosong dalam baris penulisan. Hal ini untuk mencegah masuknya informasi asing
yang tidak dikehendaki dan tercatatnya informasi secara kronologis. Informasi yang
terdapat dalam Cp meliputi:

 Status kesehatan pasien saat masuk dan pulang.

 Temuan dalam pemeriksaan fisik.

 Observasi tanda kehidupan, rermasuk rasa nyeri (dapat dipantau

pada grafilk, flowchart atau dengan pDA.
 catatan kronologis tentang rawatan pasien, termasuk reaksi terhadap
pengobatan.
 Hasil laboratorium, prosedur pencitraan (imaging) termasuk
interpretasi dan rencana tindak lanjut.
 Permintaan konsultasi dan alasannya.

 Catatan pemberian edukasi kepada pasien maupun keluarganya.

 Secara lebih spesifik, dokter yang memberikan masukan daram cp di atas
melaksanakannya sesuai profesi masing-masing. Berapa seringnya Cp diisi tergantung
pada kondisi pasien serta Peraturan fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan.
Biasanya dokter utama yang menangani pasien setiap harinya berkewajiban
memberikan data/informasi ke dalam cp sedangkan pada RS kronis (long term care),
rekaman dapat ditulis per bulan disesuaikan dengan kondisi pasien.

Pembuatan rekaman kesehatan oleh dokter residen dan tenaga kesehatan yang
sedang menempuh pendidikan yang lebih tinggi (pasca program atau lainnya) harus
tetap dalam Pengawasan dokter atau tenaga kesehatan senior yang ditunjuk dengan
kualifikasi keilmuan yang baik. Disamping itu tenaga rersebut juga harus mempunyai
keterikatan sebagai pembimbing pada fakultas yang dibimbingnya.
Alur berkas rekam medis
Dalam unit rekam medis ada beberapa proses untuk melancarkan pelayanan
terhadap kunjungan pasien maka diperlukan alur dan prosedur yang tetap, baik untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan maupun sekedar mendapat keterangan kasus.
Berikut ini alur dan prosedur rekam medis antara lain:
1. Saat pasien datang, petugas pendaftaran harus memastikan terlebih
dahulu apakah pasien sudah pernah datang berobat atau belum.
2. Apabila pasien sudah pernah datang berobat, pasien tersebut diminta
menunjukan Kartu Identitas Berobat (KIB). Kemudia catat nomor rekam
medis (No. RM) di tracer untuk mencari dokumen rekam medis di filling.
3. Untuk pasien yang tidak membawa KIB tetapi pernah berobat maka
ditanya nama,alamat, untuk mencari No. Rmnya di komputer. Apabila
sudah ketemu dicari dokumen Rmnya di bagian filling.
4. Apabila pasien belum pernah berobat maka dibuatkan Kartu Identitas
Berobat (KIB) dan Kartu Index Utama Pasien (KIUP) baru kemudian
dicatat di dalam buku.
5. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan memberikan saran bahwa KIB
(kartu berobat) harus dibawah setiap kali datang berobat.
 6. Setelah petugas mengetahui poli mana yang akan dituju, pasien
dipersilahkan membayar jasa pelayanan di kasir dan menunggu
panggilan di poli yang mereka maksud.
7. Menerima Dokumen Rekam Meidis (DRM) lama dari filling dengan
menggunakan buku ekspedisi.
8. Mendistribusikan DRM sesuai unit rawat jalan yang sesuai dengan tujuan
pasien berobat oleh petugas dengan menggunakan buku ekspedisi.
9. Identitas pasien dicatat dalm buku register Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Jalan (TPPRJ) untuk keperluan pengecekan jumlah pasien yang
terdaftar di TPPRJ setiap harinya.
10. Menyimpan KIUP dengan rapi sesuai dengan abjad.
11. Melayani pendaftaran pasien peserta ASKES dengan menggunakan
sistem yang telah ditetepkan oleh pihak perusahaan ASKES dimana
sistem dan prosedur mengikuti ketentuan perusahaan.
12. Mencocockan jumlah pasien dengan jumlah penerimaan pembayaran
bersama-sama kasir denganmenggunakan buku register pebdaftaran
rawat jalan.
13. Membuat laporan harian yang berisi berbagai informasi yang dihasilkan
di tempat pelayanan tersebut.

Ringkasan :

Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga
penyimpanan rekam medis secara garis besar adalah sebagai berikut:

1) Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.

2) Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan
pasien Rawat Jalan.
3) Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku
register nama pasien, nomor Rekam Medis, identitas, dan data sosial
pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik.
4) Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk
diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.
5) Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat disamping harus
memperlihatkan karcis juga harus menunjukkan kartu berobat kepada
petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan tersebut.
6) Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan
pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
7) Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan
nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tindakan atau pelayanan
yang diberikan dan sebagainya.
8) Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian
pasien Rawat Jalan.
9) Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis
dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10) Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan untuk
laporan dan statistik rumah sakit. Berkas rekam medis pasien disimpan
menurut nomor rekam medisnya