 Rekam medis adalah keterangan baik yang

tertulis maupun terekam tentang

identitas ,anamnesa,penentuan fisik ,
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat
 Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat
luas , tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan
tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai
pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan
medik , dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya
 Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu
diperhatikan yaitu bagian pertama adalah tentang
INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi
kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan
dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian
kedua adalah tentang MANAJEMEN: suatu
informasi tentang pertanggungjawaban apakah
dari segi manajemen maupun keuangan dari
kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan
 data terdokumentasi tentang keadaan sakit
sekarang dan waktu lampau
 pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan profesional secara tertulis.
 Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who)
yang memberikan pelayanan kesehatan/medis
 Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan
Bagaimana (How) pelayanan kesehatan/medis
diberikan
 - Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari
pelayanan kesehatan dan pengobatan
 menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan .
 Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam
medis yang baik dan benar , maka tertib
administrasi tidak akan berhasil
 Aspek Administrasi
 Aspek Medis
 Aspek Hukum
 Aspek Keuangan
 Aspek Penelitian
 Aspek Pendidikan
 Aspek Dokumentasi
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi , karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan
 Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada pasien
 Contoh :
1. Identitas pasien -> name, age, sex, address, marriage
status, etc.
2. Anamnesis -> “fever” ->how long, every time,
continuously, periodic???
3. Physical diagnosis -> head, neck, chest, etc.
4. Laboratory examination, another supporting examination.
Etc
 Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan
 Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan
untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan .
Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan ,
maka pembayaran tidak dapat
dipertanggungjawabkan
 Berkas Rekam medis mempunyai nilai
penelitian , karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai
aspek penelitian .
 Berkas Rekam Medis mempunyai nilai
pendidikan , karena isinya menyangkut
data/informasi tentang kronologis dari pelayanan
medik yang diberikan pada pasien
 Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang
harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana
kesehatan
 Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas
kesehatan meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya.
 Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas
pasien atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan
dari dokumen rekam medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD.
Format informasi tentang identitas pasien atau klien, biasanya berisi nama,
umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat danlain-lain.
 Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya
seperti :
• Anamnesis ->misalnya pasien dating dengan keluhan panas, maka pada
anamnesis ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau
periodic dan lain lain.
• Physical diagnosis _> Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan
kaki sesuai kebutuhan.
• Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan
lain lain.
 Kegiatan PR merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang
MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi antara lain:
- Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari,
setiap bulan dan setiap tahun?
- Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut
( Penyakit infeksi dan tidak infeksi )
- Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan
tersebut ?
- Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?
- Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ? berapakah
proporsinya ?
misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb
- Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap
tahun?
- Dll
 Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan
oleh pihak manajemen untuk merencanakan
kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan,
fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis dan
nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service
dll agar pelayanan yang diberikan dapat optimal
dan meuaskan pelanggan.
 Terdapat 2 jenis pengumpulan data yaitu INDIVIDUAL
BASED dan COMMUNITY BASED 7.
 INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau status
rekam medis yang direkapitulasi. Hasil rekapitulasi ini
dapat digunakan untuk kepentingan institusi dan juga
untuk kepentingan masyarakat.
 COMMUNITY BASED berasal dari hasil surveillance
atau studi yang dilakukan di masyarakat. Hasil –hasil
tersebut dapat digunakan untuk kepentingan masyarakat
dan juga kepentingan individu.
 Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa ;
1. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi dll
2. Gambaran kunjungan di Puskesmas
3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin,
penyakit menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non
Communicable diseases )
4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular dan
penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases )
5. Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi
6. Gambaran penggunaan obat di Puskesmas
7. Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat
8. dll
 Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi tentang :
1. Health determinants (sosioeconomi, lingkingan, perilaku dan faktor genetic)
2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan dengan
penggunaan masukan seperti kebijakan, organisasi, infrastruktur kesehatan, fasilitas dan
peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan kesehatan dan sistem informasi
kesehatan sendiri.
3. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau kegagalan sistem
kesehatan seperti availability, quality dan penggunaan informasi kesehatan serta sarana
kesehatan (utility).
4. Health outcomes (mortality, morbidity, disability, well-being, disease outbreaks and
health status)
5. Health inequities in determinants, coverage and use of services, and outcomes,
including sex, socioeconomic status, ethnic group and geographical location.
 Pengelolaan data Rumah Sakit yang sangat besar baik data medik pasien maupun data-data administrasi
yang dimiliki oleh rumah Sakit sehingga mengakibatkan :
1.        Redudansi Data, pencatatan data yang berulang-ulang menyebabkan duplikasi data sehingga
kapasitas yang di perlukan membengkak dan pelayanan menjadi lambat, tumpukan filing sehingga
memerlukan tempat filing yang cukup luas.
2.        Unintegrated Data, penyimpanan data yang tidak terpusat menyebabkan data tidak sinkron,
informasi pada masing-masing bagian mempunyai asumsi yang berbeda-beda sesuai dengan kebutuhan
masing-masing unit /Instalasi.
3.        Human Error, proses pencatatan yang dilakukan secara manual menyebabkan terjadinya kesalahan
pencatatan yang semakin besar dan tidak singkrong dari unit satu ke yang lainya dan akan menimbulkan
banyaknya perubahan data (efeknya banyak pelayanan akan berdasarkan sesuka perawan/dokter sehinga
dokter / perawat bisa menambah bahkan mengurangi data/tarif sesuai dengan kondisi saat itu, misal yang
berobat adalah sodaranya makan dengan seenaknya dokter/perawat memberikan discont tanpa melalu
prosedur yang tepat. Dan menimbulkan kerugian pada rumah sakit.
4.        Terlambatnya Informasi, dikarenakan dalam penyusunan informasi harus direkap secara manual
maka penyajian informasi menjadi terlambat dan kurang dapat dipercaya kebenarannya.
 Sistem Informasi Manajemen merupakan prosedur pemrosesan data berdasarkan
teknologi informasi yang terintegrasi dan di intergrasikan dengan prosedur manual dan
prosedur yang lain untuk menghasilkan informasi yang tepat waktu dan efektif untuk
mendukung proses pengambilan keputusan manajemen, sehingga dalam tahapannya
akan membuat bebrapa SOP baru guna menungjang kelancaran penerapan Sistem yang
tertata dengan rapih dan baik.
  Berdasarkan definisi di atas, maka kita dapat membagi Sistem Informasi Manajemen
menjadi 5 komponen utama guna menunjang terlaksananya penerapan system informasi
yang benar dan sesuai kebutuhan:
1. Software (Sistem Informasi Manajeman Rumah Sakit)
2. Hardware (Perangkat Kerasa berupa Komputer, printer dan lainnya)
3. Networking (Jaringan LAN, Wireless dan lainnya)
4. SOP (Standar Operasional Prosedur)
5. Komitment (Komitmen semua unit/instalasi yang terkait untuk sama-sama mejalankan
system karena system tidak akan berjalan tanpa di Input)
6. SDM (sumberdaya manusia adalah factor utama suksesnya sebuah system dimana data
diinput dan di proses melalui tenaga-tenaga SMD tersebut)
 Development Master Plan, cetak biru pembangunan harus dirancang
dengan baik mulai dari survei awal hingga berakhirnya implementasi,
yang perlu diperhatikan adalah terlibatnya faktor pengalaman dalam
membangun pekerjaan yang sama, serta peran serta semua bagian dalam
organisasi dalam mensukseskan Sistem Informasi Manajemen yang akan
dibangun, master plan ini yang akan menjadi acuan pembuatan sebuah
sistem untuk jangka waktu tidak terbatas.

 Integrated, dengan integrasi antar semua bagian organisasi menjadi satu

     kesatuan, akan membuat sistem berjalan dengan efisien dan efektif
sehingga kendala-kendala seperti redudansi, re-entry dan
ketidakkonsistenan data dapat dihindarkan, dengan harapan pengguna
sistem memperoleh manfaat yang dapat dirasakan secara langsung,
perubahan pola kerja dari manual ke computer akan menimbulkan efek
baik dan buruk bagi seorang tenga medis.
 Development Team, tim yang membangun Sistem Informasi Manajemen harus ahli dan berpengalaman di
bidangnya, beberapa bidang ilmu yang harus ada dalam membangun sebuah Sistem Informasi Manajemen
yang baik adalah: Manajemen Informasi, Teknik Informasi, Teknik Komputer, dokter, perawat dan
tentunya orang-orang sudah sudah berkecipung dibidang pengembangan system informasi manajeman
khususnya rumah sakit (kesehatan).
 
 Teknologi Informasi, ketepatan dalam memilih Teknologi Informasi sangat penting dalam pembangunan,
komponen-komponen Teknologi Informasi secara umum adalah Piranti Keras (Hardware), Piranti Lunak
(Software) dan Jaringan((Network). Faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam memilih teknologi adalah
:
  Price, harga sesuai dengan Teknologi Informasi yang didapat
  Performance, diukur dari kemampuan, kapasitas dan kecepatan Teknologi Informasi menangani proses
maupun penampungan data
 Flexibility, kemampuan Teknologi Informasi saling beradaptasi dan  kemudahan pengembangan di masa
yang akan datang
 Survivability, berapa lama Teknologi Informasi mendapatkan dukungan dari vendor maupun pasar
  Yang paling penting adalah sesuikan dengan kebutuhana pengembangan kemasa depan tentunya
 1.       Systems Approach
Pendekatan sistem merupakan pendekatan yang memperhatikan sistem informasi sebagai suatu kesatuan
yang utuh terintegrasi dengan semua kegiatan-kegiatan lain di dalam organisasi. Pendekatan sistem ini
juga menekankan pada pencapaian sasaran keseluruhan dari organisasi, tidak hanya memperhatikan
sasaran dari sistem informasi saja.
 2.       Top-Down Approach
Pendekatan ini dimulai dari tingkatan atas organisasi (strategic planning level), yaitu dimulai dengan
mendefinisikan sasaran dan kebijakan organisasi. Langkah selanjutnya adalah melakukan analisis
kebutuhan informasi. Setelah kebutuhan informasi dapat ditentukan, maka proses turun ke penentuan
output, input basis data, prosedur-prosedur operasi dan kontrol. Pendekatan dari atas ke bawah ini sesuai
dengan pendekatan sistem.
 3.       Modular Approach
Pendekatan moduler memecah-mecah sistem yang rumit menjadi bagian modul-modul yang lebih
sederhana. Sebagai akibatnya, tiap-tiap modul dapat dikembangkan dalam waktu yang tepat sesuai dengan
yang direncanakan, mudah dipahami dan mudah dipelihara.
 4.       Evolutionary Approach
Pendekatan ini akan menghasilkan suatu sistem yang mampu beradaptasi dengan perkembangan-
perkembangan organisasi di masa yang akan datang, sehingga didapatkan suatu sistem yang mempunyai
biaya pemeliharaan yang rendah.
 ketidak siapan rumah sakit dalam menerapkan system informasi
yang terintergrasi dan berbasi komputer.
 penyajian data yang belum semua menjadi data electronic yang
akan memudahkan pada proses migrasi data.
 Komitment yang dilaksanakan secara bersamaan dan menyelur
sehingga menimbulkan kekacaun pada data transakit.
 koordinasi antar unit bagian yang terkesan mementingkan unit
masing-masing berubah-ubahnya kebijakan
 Mengubah pola kerja yang sudah terbiasa dengan manual ke
komputerisasi
 pemahaman yang belum merata antara SDM terkait
 dan lain-lain