PERTEMUAN III

Isi dan Format Data

Rekam Medis di Asuhan
Pelayanan Kesehatan
Rekam Medis berisikan data dan informasi
seorang penderita yang memperoleh pelayanan
kesehatan selama berhubungan dengan rumah
sakit. Isi rekam medis yang lengkap memuat 4
macam data, yaitu (Guwandi,1992)
(1) Data pribadi,
(2) Data Finansial,
(3) Data sosial,
(4) Data medis
 Meliputi identitas penderita yaitu
nama, nomor KTP, alamat, tempat
lahir, tanggal lahir, jenis kelamin,
status perkawinan, pekerjaan,
keluarga terdekat, nomor register,
dokter yang merawat, asal rujukan,

Meliputi data dari penanggung jawab,

alamat, perusahaan, perusahaan
asuaransi yang menanggung, tipe
asuransi dan nomor polis
 Data Sosial
Meliputi data mengenai kewarganegaraan, kebangsaan, hubungan keluarga,
penghidupan, kegiatan masyarakat dan data kependudukan social penderita

Data Medis
Meliputi data medis penderita dari anamnesis, pemeriksaan fisik, keadaan
umum yaitu nadi, tensi, suhu, pernapasan, diagnosis waktu masuk, catatan
pengobatan, kemajuan atau kemunduran penderita, instruksi dokter,
pemeriksaan penunjang, laboratorium, roentgen, foto, EKG, laporan perawat,
konsultasi, operasi dan catatan tindakan lainnya selama penderita dirawat,
ringkasan penderita keluar dari rumah sakit, nama dokter yang menangani
penderita tersebut dan tanggalnya
 Data adalah bahan mentah yang perlu
diolah sehingga menghasilkan informasi
atau keterangan. (Drs. Riduan, MBA.)

Data yang baik mengandung 4 persyaratan,

yaitu :
• Akurat, artinya data tersebut harus lengkap
dan tepat merekam keadaan tertentu
• Valid, artinya masih berlaku untuk waktu
tertentu, tidak kadaluarsa
• Terus-menerus, dalam arti pengumpulannya
tidak terputus-putus
• Reliable adalah dapat diandalkan atau dapat
dipercaya
 INFORMASI
Informasi merupakan inti kehidupan dari sistem
penyajian informasi kesehatan. R M yang dibuat baik
dalam bentuk formulir/ lembaran, harus menampung
informasi medis yang menggambarkan dengan rinci
semua aspek dari asuhan pasien yang terjadi
Informasi yang akurat dan siap pakai.

6
REKAM MEDIS DIGUNAKAN UNTUK:
1. Patient Care Management
2. Quality Review
3. Financial Reimbursement
4. Legal Affairs
5. Educator
6. Research
7. Public Health
8. Planning and Marketing
• Patient Care Management
 Mencatat keadaan penyakit & pengobatan pada
suatu jangka waktu ttt.
 Komunikasi antar dokter dan pemberi pelayanan
kesehatan lain.
 Memberi informasi kepada penberi pelayanan
kesehatan untuk pelayanan kesehatan berikutnya.
• Quality Review
Untuk mengevaluasi pelayanan yang tepat dan
adequat.
• Financial Reimbursement
Untuk menagih beaya pelayanan kesehatan oleh
institusi.
• Legal Affairs
Memberikan data untuk melindungi kepentingan
pasien, dokter, dan institusi pelayanan kesehatan.
 Educator
Memberikan studi kasus yang aktual untuk
pendidik profesi kesehatan.
 Research

Untuk memberikan data dalam mengembangkan

pengetahuan medis.
 Public Health

Mengidentifikasi penyakit yang ada, dapat

menjadikan dasar bagi peningkatan kesehatan
nasional/ dunia.
 Planning and Marketing

Untuk mengidentifikasi data-data penting untuk

menyeleksi dan mempromosikan pelayanan dari
fasilitas yang ada.
 Akurat
Menggambarkan proses dan hasil akhir produk pelayanan akurat
Lengkap
Mencakup seluruh kekhusususan pasien dan sistem yang
dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran
DATA REKAM MEDIS BERMUTU
terpercaya
Dapat digunakan dalam berbagai kepentingan
Valid

Sesuai dengan gambaran proses atau produksi hasil akhir yang

diukur
Tepat Waktu
Sesuai dengan episode pelayanan yang terjadi
 DATA REKAM MEDIS BERMUTU
Dapat
dibandingkan

Dengan standart yang disepakati untuk diterapkan

Dapat digunakan

Untuk kajian, analisis dan pengambilan keputusan

Terjamin

KERAHASIANNYA
Mudah diperoleh
Melalui sistem komunikasi antara
yang berwenang
Asuhan/Konsumen
Pelayanan Rekam
Medis Kesehatan
Catatan Medis dibuat secara
kronologis, mencakup
keterangan tentang : 6W ; 1H

SIAPA (WHO) ; APA (WHAT) ; DIMANA

(WHERE) ; KAPAN (WHEN) ; YANG
BAGAIMANA (WHICH) ; MENGAPA (WHY) ;
BAGAIMANA/BETAPA (HOW)
ASUHAN PELAYANAN
REKAM MEDIS KESEHATAN
 Data dan informasi yang berhubungan
dengan orang-orang yang menggunakan
layanan asuhan kesehatan trkumpul di
mana pun asuhan kesehatan diberikan.
 Dalam asuhan kesehatan biasanya
menguraikan ciri-ciri spesifik seorang
pasien. Data disimpan dlm rekam medis
pasien, selanjutnya dokter menggunakan
data dan informasi untuk mendiagnosis
penyakit, mengembangkan rencana
pengobatan, menilai keefektifan asuhan
serta menentukan prognosis pasien.
MAKNA ASUHAN-KONSUMEN
Asuhan Medis = Pengobatan
Asuhan Keperawatan = Perawatan
Asuhan Gizi = Diet Makanan
Asuhan Rekam Medis = Catatan Medis
Asuhan Radiologi = Rontgen
Asuhan Farmasi = Meracik Obat
ASUHAN REKAM MEDIS DAN KONSUMEN CATATAN MEDIS
KEPADA PASIEN

Pasien tinggal (admitted) Rawat Inap (Inpatient)

Persetujuan Rawat Pos Perawatan

(Consent Form) (Nursing Station)

Catatan Kemajuan Dokter Penerima

(Program Notes) (Attending Physician)
Catatan diisi bagian
penerimaan (admission)

Ringkasan Pulang
(Discharge Summaries)
WHO = SIAPA, DENGAN PERTANYAAN :
1. Siapa nama pasien yang akan saya layani/periksa ?
2. Siapa kolega yang telah menolong pasien ini
sebelum saya layani/periksa ?
3. Siapa yang telah memberikan terapi ?

4. Dan lain sebagainya.

Dengan pertanyaan “SIAPA” kita mencari data

tentang orang (Individu, Keluarga, Kelompok dan
Masyarakat
WHAT = APA, DENGAN PERTANYAAN :
1. Apa yang menyebabkan pasien datang ke unit
pelayanan kesehatan ini ?
2. Apakah pasien dapat menjalankan kegiatan
hidupnya sehari-hari secara normal ?
3. Apa yang anda/pasienrasakan ?

4. Apakah anda mendapatkan kesulitan untuk

hamil ?
5. Dan lain sebagainya.

Dengan pertanyaan “APA” kita mencari data

tentang Subtansi (MATERI) pasien.
WHERE = DIMANA, DENGAN
PERTANYAAN :

1. Tinggal didaerah mana pasien ?

2. Dimana pasien mau berobat ?

3. Dimana rasa nyeri yang dirasakan pasien ?

4. Dan lain sebagainya.

Dengan pertanyaan “DIMANA” kita mencari

data tentang Lokasi, letak, tempat terjajadinya
sesuatu.
WHEN = KAPAN/BILAMANAKAH, PERTANYAAN :

1. Kapan pasien merasakan gejala ini ?

2. Kapan pasien terakhir kali berobat ?
3. Bilamana anda merubah posisi badan apakah sakit yang
dirasakan menghilang ataukah menjadi ?
4. Dan lain sebagainya.
Dengan pertanyaan “WHEN” kita mencari data tentang
Waktu yang bisa diartikan sebagai :
1. Waktu tertentu.
2. Periode waktu.
3. Frekuensi waktu.
4. Moment-momen tertentu.
5. Musim-musim tertentu, dan lain sebagainya
WHICH = YANG BAGAIMANA, PERTANYAAN :

1. Yang bagaimana data pasien dihubungkan

dengan unit lainnya ?
2. Bila pasien merasakan nyeri, yang bagaimana rasa
nyeri dirasakan ?
3. Dan lain sebagainya.

Dengan pertanyaan “YANG BAGIMANA” kita

mencari data tentang unit/bagian mana yang
terkait baik terhadap kondisi pasien maupun
pada lingkungan pasien dalam pelayanannya.
WHY = MENGAPA, DENGAN PERTANYAAN
:
1. Mengapa pasien mendapatkan pengobatan radiologi
(X-ray) pada leher ?
2. Mengapa pasien ini senantiasa merasakan dirinya
pusing terus-menerus ?
3. Mengapa pasien harus mendapatkan diet kalori
rendah ?
4. Mengapa pasien harus didata dengan lengkap ?
5. Dan lain sebagainya.
Dengan pertanyaan “MENGAPA” kita mencari data
tentang apa sebab-sebabnya, apa alasan-alasannya dan
sebagainya
HOW = BAGAIMANA/BETAPA,
DENGAN PERTANYAAN :

1. Bagaimana serangan itu terjadi ?

2. Bagaimana tingkat selera makan pasien ?
3. Bagaimana keadaan tidurnya ?
4. Bagaimana data pasien yang sudah diolah ?
5. Dan lain sebagainya.
Dengan pertanyaan “HOW” kita mencari data tentang :
1. Betapa besar/kecilnya.
2. Betapa banyak/sedikitnya
3. Betapa luas implikasinya
4. Betapa mendesaknya dan lain sebagainya.
 Rabu, 03 November 2021
SEE YOU NEXT TIME...

24
THANK YOU
 PERAN, PEMILIK REKAM
MEDIS SERTA PIHAK YANG
BERTANGGUNG JAWAB
TERHADAP REKAM MEDIS
 PERAN REKAM MEDIS
 Rekam medis memiliki peran yang sangat
penting dalam proses perencanaan, koordinasi
dan pengendalian perawatan.
 Dalam aspek keperawatan, rekam medis
merupakan dokumen proses keperawatan yang
sangat bernilai bagi asuhan pasien.
 Apabila terjadi munculnya komplain masyarakat
terhadap pelayanan, maka rekam medis menjadi
sarana perlindungan hukum bagi pasien, dokter,
perawat dan rumah sakit.
 PERAN REKAM MEDIS
 Disamping itu, data-data yang ada dalam
rekam medis dapat dijadikan sebagai data
base untuk pendidikan, pelatihan dan
penelitian.

 Dalam program pengendalian mutu seperti

Quality Assurance (QA) dan standarisasi,
rekam medis dijadikan sebagai sarana
untuk melakukan audit medik – perawatan,
penunjang medis, kematian, dan apakah
dilaksanakan pelayanan sesuai standar
atau tidak.
 PEMILIK REKAM MEDIS
Institusi pelayanan kesehatan yang membuatnya
serta sekaligus melindungi kepentingan pasien, institusi
kesehatan maupun tenaga kesehatan yang melakukan
rekaman tersebut

R M milik

28
 PEMILIK REKAM MEDIS
 Penentuan kepemilikan rekam medis sering
diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Dokter sering
membawa pulang ke rumah rekam medis karena merasa
berwewenang penuh atas pasiennya, sementara petugas
rekam medis mempertahankan rekam medis tetap
berada di lingkungan kerjanya. Di sisi lain pasien sering
memaksa untuk membawa pulang atau membaca berkas
yang memuat riwayat penyakitnya. Dari adanya
perbedaan ini, maka sering menimbulkan tanda tanya
siapa sebenarnya pemilik rekam medis.
 Kepemilikan rekam medis sesuai petunjuk Menteri
Kesehatan R.I. dapat dibagi dua, yakni : dokumennya
milik rumah sakit, dan isinya milik pasien. Pada hal
rekam medis ini telah diperhitungkan dalam “biaya
administrasi pelayanan”.
PEMILIK REKAM MEDIS

• Secara logika berpikir, bahwa seharusnya rekam medis

baik isi maupun dokumen merupakan milik pasien.
Sehingga, apabila rumah sakit menganggap perlu atau
penting, maka harus mengkopi atau memasukkan ke
dalam hardisk.

• Sampai sekarang ini rekam medis pasien masih

tersimpan di rumah sakit dengan pertimbangan
keamanan, yakni dikhawatirkan rekam medis akan
mudah hilang bila dibawa sendiri oleh pasien. Rumah
sakit atau dokter praktek sebagai penanggung jawab
integritas dan kesinambungan rekam medis. Pasien
memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis.
 PIHAK YANG BERTANGGUNG JAWAB
TERHADAP REKAM MEDIS

 Pihak yang bertanggung jawab langsung

terhadap rekam medis adalah tenaga
profesional, yakni : dokter dan perawat. Secara
tidak langsung adalah : Pimpinan institusi
pelayanan kesehatan, manajemen, administrator,
perekam medis profesional, staf medik, staf
rekam medik.
Untuk efektifnya rekam medis di rumah sakit, maka perlu dibentuk
Komite Rekam medis dengan tugas membantu terselenggaranya
pengelolaan pelayanan medik yang memenuhi standar yang ditetapkan,
yaitu :
• Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal
penyimpanan rekam medis, dan menjamin bahwa semua informasi
dicatat sebaik-baiknya dan juga menjamin tersedianya data yang
diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang
pasien;
• Menjamin telah dijalankan dengan baik filling records, pembuatan index,
penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua
pasien.
• Mengajukan usul-usul kepada direktur rumah sakit tentang perubahan
dalam isi ukuran rekam medis.
• Membina kerja sama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan
keluar dan pengeluaran data/keterangan untuk badan-badan di luar
rumah sakit.
• Keanggotaan dari komite rekam medis terdiri dari
kepala unit rekam medis, tenaga medis, tenaga
paramedis dan tenaga kesehatan lain yang terlibat
dalam pengisian lembaran-lembaran rekam medis.

• Sebaliknya yang ditunjuk sebagai ketua komite adalah

seorang dokter senior, sedangkan sebagai sekretaris
ditunjuk kepala unit rekam medis.

• Keanggotaan komite tersebut ditetapkan dengan surat

keputusan direktur rumah sakit untuk jangka waktu 3
tahun.
Tata kerja komite harus mengadakan pertemuan satu kali
sebulan. Mereka menitikberatkan pada mutu pelayanan,
untuk ini perlu dibuat jadwal rutin yang benar-benar harus
dipatuhi untuk menjamin bahwa semua kasus-kasus di
rumah sakit masuk dalam penilaian.
Petugas rekam medis menyerahkan setiap rekam medis
yang tidak memenuhi standar kepada komite. Oleh komite
dapat mengambil secara random untuk melakukan penilaian
terhadap rekam medis yang tidak memenuhi standar.
Penilaian khusus secara teratur harus dilakukan
terhadap rekam medis di UGD untuk mengetahui mutu
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien,
terutama pasien-pasien yang meninggal dalam jangka
waktu 24 jam setelah masuk rumah sakit / di UGD.
Tanggung jawab komite untuk menilai rekam medis
dan mutu pelayanan medik tidak hanya untuk pasien
rawat inap, tetapi juga untuk pasien rawat jalan.
Agar tugas dan fungsi rekam medis dapat berdaya
guna dan berhasil guna,maka komite rekam medik
diberi wewenang, yakni :
(1) Memberi penilaian akhir terhadap kualitas
pengisian data klinis;
(2) Menolak rekam medis yang tidak memenuhi
standar, dan
(3) Menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan
rekam medis yang tidak memuaskan.
 KESIMPULAN DAN PENEGASAN

• Rekam medis mempunyai peran yang sangat penting dalam

proses perencanaan, koordinasi dan pengendalian
perawatan. Isinya memuat identitas pasien, riwayat
penyakit, laporan pemeriksaan fisik, permintaan diagnosis
dan terapi.
• Rekam medis isinya adalah milik pasien dan dokumennya
milik rumah sakit . Pihak yang bertanggung jawab terhadap
remam medis adalah dokter dan perawat. Secara tidak
langsung adalah pimpinan institusi pelayanan kesehatan,
manajemen, administrator, perekam medis profesional, staf
medis dan keperawatan serta staf rekam medis.
 Rabu, 03 November 2021
SAMPAI JUMPA ……

TERIMA KASIH
38