REKAM MEDIK

(MEDICAL RECORD)
 DEFENISI
REKAM MEDIK (MEDICAL RECORD)
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentag identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat.
Rekam medis adalah catatan dokumen tentang keadaan pasien
Rekam medis adalah kumpulan fakta tentang kehidupan seorang
dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan
saat ini dan masa lampau yang ditulis oleh para praktis kesehatan
dalam uapaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien
 DEFENISI
REKAM MEDIK (MEDICAL RECORD)
Rekam medis adalah berkas yag berisi catatan dan dokumen tentag
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain kepada pasien (Peraturan Men Kes RI no.269 tahun 2008)
Rekam medis adalah hasil perekaman yang berupa keterangan
mengenai hasil pengobatan pasien (Kamus Umum Bahasa
Indonesia)
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada
seorang pasien selamadirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-
unit rawat jaln termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap
 DEFENISI
REKAM MEDIK (MEDICAL RECORD)
Rekam medis adalah merupakan kompendium (ikhtisar) yang berisi
informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama
pemeliharaan kesehatan (Waters dan Muphy)
Rekam medis adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran
aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik /
kesehatan kepada seorang pasien
Rekam medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa,
dimana, kapan, dan bagaimana peayanan yang diberikan kepada
pasien selama masa perawatan yang membuat pengetahuan
mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat
informasi yang cukup dan megidentifikasi pasien,membenarkan
diagnosis daan pengobatan serta merekam hasilnaya
 DEFENISI
REKAM MEDIK (MEDICAL RECORD)
Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa,
apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan
yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau
menjalani pengobatan (Menurut Edna K Huffman)
 Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan
dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang
diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan
maupun rawat inap. (Menurut Permenkes No.
749a/Menkes!Per/XII/1989)
 ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
Hail pemeriksaan fisik dan penunjang medis
Diagnosa
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan atu tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
Persetujuan tindakan bila perlu
 ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Anamnesis (sekurang-kuragnya keluhan, riwayat penyakit)
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
Diagnosis
Rencana penatalaksaaan
Pengobatan dan tindakan
Persetujuan tindakan bila perlu
Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi,atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
 ISI REKAM MEDIS di
RUANG GAWAT DARURAT
Identitas pasien
Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
Identitas pengantar pasien
Tanggal dan waaktu
Hasil anamnesis
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
Diagnosis
Pengobatan dan tindakan
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan uunit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi / teaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke saran
Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
 CONTOH DATA PASIEN
 Nama
 Jenis kelamin
 Tempat tanggal lahir
 Umur
 Alamat
 Pekerjaan
 Pendidikan
 Golongan darah
 Status pernikahan
 Nama orangtua
 Pekerjaan orangtua
 Nama suami/istri
 Manfaat Rekam Medik
Manfaat Rekam Medik (Edna K. Huffman,1981)
• Alat komunikasi antara dokter dan pemegang profesi
kesehatan lainnya
• Dasar untuk perencanaan perawatan pasien
• Bukti dokumentasi medik atau riwayat penyakit dan
pengobatan
• Dasar analisis, studi dan evaluasi mutu pelayanan kesehatan
• Memberikan gambaran data klinis yang dimanfaatkan dalam
penelitian dan pendidikan
• Memberikan informasi bagi pihak ketiga
• Alat untuk melindungi diri
 Nilai Rekam Medis
• Administrative value
Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan penguasa
(administrator, staf medis/paramedis) berdasarkan
wewenang dan tanggung jawab selama memegang
jabatan dalam mencapai tujuan organisasi pelayanan
kesehatan.
• Legal value
Menyangkut masalah jaminan adanya kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha penegakan
hukum (law enforcement) dan pengembangan hukum
baru yang lebih baik serta penyediaan bahan alat bukti
untuk menegakkan keadilan
• Financial value
Menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan medis. Tanpa adanya
pendokumentasian tersebut maka pembayaran terhadap pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien tidak dapat dipertanggung jawabkan.
Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan pelayanan medis
tersebut juga dipakai sebagai sumber perencanaan anggaran rumah sakit
pada masa yang akan datang
• Research value
Mengandung bahan/data/ informasi yang dapat dipergunakan
sebagai obyek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.
• Education value
Menyangkut masalah bahan/data/informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien, baik sewaktu ia berada di
unit rawat jalan maupun rawat tinggal/ inap.
Isi tersebut dapat digunakan sebagai referensi atau bahan
pengajaran di bidang profesi pemakai
 
• Documentary value
Semua pengamatan dikumpulkan, diatur, disimpan dan
disediakan untuk dipakai lagi.
Menjadi sumber ingatan dan informasi serta yang
terpenting sebagai bahan pertanggungjawaban
 Peran Rekam Medis

• Menyediakan statistik
• Informasi untuk pengelolaan pelayanan kesehatan
secara efektif
• Dasar pelaporan ke instansi yang lebih tinggi
• Membandingkan pengelolaan saat ini dengan masa
yang lampau
• Petunjuk untuk perencanaan pelayanan kesehatan
di masa yang akan datang
• Menilai prestasi medic
 Peran RM dalam Sistem Informasi
Kesehatan
• Melibatkan pengumpulan data, analisis,
interpretasi dan penyajian informasi
• Tergantung kualitas data/dokumen asli
• INFORMASI : hasil pemodelan, pemformatan,
pengorganisasian, atau pengubahan data
sedemikian rupa sehingga menambah tingkat
pengetahuan penerima informasi tersebut
 Syarat Rekam Medis
• Accurate (cermat)
RM menjadi dasar informasi, dan informasi tersebut
selanjutnya menjadi dasar dari pengambilan keputusan
• Brief (singkat, pendek)
tetapi harus dapat :
- Memberi informasi lengkap mengenai identitas pasien
- Menunjukkan diagnosis dan terapi
- Mencatat semua hasil pemeriksaan dan tindakan
• Clear (jelas)
RM sebagai sarana komunikasi
 Pemanfaatan Rekam Medis
Pemanfaatan data/informasi untuk pengambilan
keputusan TUJUAN MISI
PELKES

PENELITIAN

DATA/FAKTA
RM/K
 Tugas URM (Robinson)

• Tempat penerimaan pasien (lama/baru, rawat

jalan, rawat inap, darurat)
• Pengumpulan
• Pengolahan
• Analisis data rekam medik
• dihasilkan statistik medik maupun statistik
kegiatan pelayanan medik
• diolah dan dianalisis menjadi informasi medik