DOKUMENTASI PENGKAJIAN

KEPERAWATAN

SRI DEWI RAHAYU, A.Md.Kep

 PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses
keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data
dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien ( lyer et al.1996 )
Lanjutan..

Tahapan pengkajian merupakan dasar utama dalam

memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu

Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan

kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam
merumuskan diagnosa keperawatan dan memberikan
pelayanan keperawatan sesuai respon individu.
DATA DASAR DAN FOKUS
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif
adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola
keehatan dan keperawatan terhadap dirinya sendiri dan
hasil konsultasi dari medis (terapis ) atau profesi
kesehatan lainya (taylor,lillis &lemone,1996)
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan
perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan
masa;ah kesehatanya serta hal hal yang mencangkup
tindkan yang dilaksanakan kepada klien.
FOKUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian fokus adalah suatu

pemilihan data spesifik yang
ditentukan oleh perawat, klien dan
keluarga berdasarkan keadaan klien.
PENGUMPULAN DATA
1. Tipe Data
a. Data Subyektif
adalah data yang di dapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat
ditentukan perawat secara independen tetapi dari inetraksi atau
komunikasi.
Data subyektif sering di dapatkan dari riwayat keperawatan
termasuk persepsi klien, perasaan dan ide tentang status
kesehatannya
Missalnya : Penjelasan tentan nyeri, lemah, frustasi, mual muntah
informasi yang di berikan sumberlainya, misalnya dari keluarga,
konsultan tenanga kesehatan lainya juga dapat sebagai data
subyektif jika di dasarkan pada pendapat klien.
b. Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang di dapat dari
observasi dan di pengukuran.
informasi tersebut biasanya di perolah dari
pemeriksaan fisik contohnya, tanda tanda vital, BB,
TB, Edeme.
FOKUS PENGUMPULAN DATA
Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
Pola koping sebelumnya dan sekarang
Fungsi status sebelumnya dan sekarang
Respon terhadap terapi medis dan tindakan
keperawatan
Resiko untuk masaah potensial
Hal hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
KARAKTERISTIK DATA
Pengumpulan data klien memeiliki karakteristik,
lengkap, akurat, nyata dan relevan.
a. Lengkap
seluruh data di perlukan untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul
harus lengkap guna membantu mengatasi masalah
klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan
selama 2 hari
b. Akurat dan nyata
Dalam pengumpulan data ada kemungkinan
terjadi salah paham. Untuk mencegah hal tersebut,
maka perawat harus berfikir akurasi dan nyata untuk
membuktikan benar tidaknya apa yang telah di
dengar di lihat, diamati, dan di ukur mislanya pasian
ada tidaknya validasi terhadap semua data yang
sekiranya meragukan. Mislanya pada observasi : “
klien selalu diam dan sering menutup mukanya
dengan bantal. Perawat berusaha mengajak
komunikasi klien tetap diam dan tidak menjawab
pertanyaan perawat “
c. Relevan
Pencatatan data yang komperhensif biasanya banyak
sekali data yang harus di kumpulkan, sehingga menyita
waktu perawat untuk mengidentifikasi. buat data
komperehensif tapi singkat dan jelas. catat data relevan
sesuai masalah klien yang merupakan data fokus
terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
SUMBER DATA
1. KLIEN
• sumber utama data ( primer )
• jika ada data atau informasi yang beda dari keadaan fisik
atau perilaku klien , konfirmasi data kepada sumber lain.
( klien dengan gangguan mental )

2. Orang Terdekat
• Orang tua, suami atau istri, anak atau teman klien
• jika klien mengalami gangguan keterbatasan komunikasi
atau kesadaran menurun
• klien anak anak info dari ibu atau ayah
3. Catatan Klien
• Ditulis anggota tim kesehatan
• Sumber info dalam riwayat keperawatan
• Menghindari duplikasi : Fokus pengkajian,
Memperluas informasi

4. Riwayat Penyakit
physcical examination
Catatan perkembangan riwayat penyakit yang di
peroleh dari terapis
Hal hal yang di fokuskan pada identifikasi patologi
dan untuk menentukan rencana tindakan medis
5. Konsultasi
untuk mennetukan diagnosa medis atau perencanaan
tindakan medis perlu konsultasi dengan anggota tim
kesehatan spesialis
menegakan diagnosa medis

6. hasil pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan lab, tes diagnostik
menentapkan diagnosa medis
mengevaluasi keberhasilan tindakan keperawatan
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
Evaluasi status klien
Sumber informasi untuk mendukung rencna tindakan
keperawatan

8. Perawatan Lain
Klien rujukan dari tempat lain, perlu informasi dari perawat
yang merawat sebelumnya
Kesinambungan dari tindakan keperawatan yang di berikan

9. Kepustakaan
Memeperoleh data klien yang komperhensif
Membantu perawat memberikan asuhan keperawatan yang
benar dan tepat
METODE PENGUMPULAN DATA
1. Komunikasi yang elektif
2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik
KOMUNIKASI KEPERAWATAN
Suatu proses yang komple dan perlu kemampuan skill
komunikasi dan interaksi
beda dengan tipe interview dengan umum
komunikasi keperawatan di fokuskan pada identifikasi
respon klien yang mungkin bisa di obati melalui
tindakan keperawatan.
KOMUNIKASI
Unsur unsur penting dalam mendengarkan secara
aktif :
1) memperhatikan pesen yang disampaikan dan
menghubungkan dengan yang sudah di pikirkan
2) mengurangi hambatan hambatan
3) Posisi duduk yang sesuai ( berhadapan, jarak yang
sesuai, cara duduk )
4) menghindarkan terjadinya intrupsi
5) Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap
setiap yang dikatakan klien
6) Memberikan kesempatan berbicara kepada klien
HAMBATAN SELAMA
KOMUNIKASI
INTERNAL
1) Pandangan atau pendapat klien berbeda dengan persepsi
klien
2) Cara bicara klien atau penampilan yang berbeda
3) klien dalam Keadaan cemas atau nyeri
4) Klien merasa tidak senang dengan perawat
5) Perawat berfikir suatu hal yang lain
6) Perawat sedang merencanakan pertanyaan berikutnya
7) Perawat merasa terburu buru
8) Perawat terlihat gelisah atau menggebu gebu dalam
bertanya
EKSTERNAL
1) Suara yang gaduh dari peralatan, pembicaraan, tv,
radio, dll
2) Kurang kerahasiaan
3) Ruang atau tempat yang tidak memadai untuk
berbicara
4) Adanya Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat
lainnya.
1. WAWANCARA
Menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan
dengan masalah yang di hadapi klien dan merupakan
suatu komunikasi yang di rencanakan
TUJUAN WAWANCARA
1. Mendapatkan informasi yang di perlukan dalam
mengidentifikasi dan merencanakan tindakan
keperawatan
2. Meningkatkan hubungan perawat dan klien dalam
komunikasi
3. Membantu klien untuk memperoleh informasi dan
berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
4. Membantu perawat untuk menentukan investigasi
lebih lanjut selama tahap pengkajian
2. OBSERVASI
Mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien
Sight : Kelainan fisik, pendarahan, terbakar, menangis
dll
Smell : Alkohol, darah, feces, medicine , urine dll
Hearing : Tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi
nyeri, HR, ritme
3. PEMERIKSAAN FISIK
INFEKSI
PALPASI
PERKUSI
AUSKULTASI
LANJUTAN..

INFEKSI
1) Postur & tinggi
2) Gerakan tubuh
3) Nutrisi
4) Pola bicara
PALPASI
1) Temperatur
2) Turgor
3) Bentuk
4) Kelembaban
5) Vibrasi
6) Ukuran ----------> Edeme
Krepitasi
Tumor
PERKUSI
1) Timpani ( lambung )
2) Sonor ( Paru )
3) Hipersonor ( pemeriksaan emfisema )
4) Redup ( paha )
5) Pekak ( hepar )
AUSKULTASI ( THORAK )
1) Vesikuler
2) Bronkial
3) Ronchi/ Mengi ( Whezzing )
4) Krepitasi
5) Gesekan pleura
ASPEK / PENDEKATAN PE

Head to toe ( Kepala ke kaki )

ROS ( Review of system )
Pola fungsi kesehatan
HEAD TO TOE

Kadaan umum, tanda tanda vital, wajah, mata, telinga,

hidung, mulut dan tenggorokan leher, dada ( paru dan
jantung ), abdomen ( Ginjal ), genitalia, rectum,
ekstermitas, punggung, neurologi.
ROS ( Review of System )
Mayor Body Systems :
keadaan umum, Tanda tanda vital, sistem pernafasan,
sistem cardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem
perkemihan, sistem perncernaan, sistem muskuloskeletal,
sistem integument, sistem reproduksi.
POLA FUNGSI KESEHATAN
Pengkajian fisik pada masalah yang khsus : Persepsi
kesehatan -penatalaksanaan kesehatan, Nutrisi-pola
metabolisme, Pola eliminasi, pola tidur -istirahat,
kognitif - pola perseptual, peran - pola perhubungan,
aktifitas , koping - pola toleransi stres dan nilai -pola
keyakinan
MASALAH DALAM PENGUMPULAN
DATA
Ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar
Kehilangan data yang telah di kumpulkan
Data yang tidak relevant
Adanya duplikasi data
Mispresepsi data
Tidak legkap
Adanya interpretasi data dalam mengobservasi
perilaku
Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru
Contoh Pengkajian
Contoh Pengkajian
TERIMAKASIH