Pengkajian Dalam Keperawatan

Oleh : Ns. I Gusti Ayu Mirah Adhi, M.Kes

Pengkajian merupakan tahap awal proses
keperawatan  suatu proses yg sistematis dlm
pengumpulan data dr berbagai sumber data untuk
mengevaluasi & mengidentifikasi status kesehatan
klien .

Tujuan :
-Mengumpulkan informasi atau data
tentang klien
-Agar dapat mengidentifikasi dan
mengenali masalah-masalah
kebutuhan kesehatan &
keperawatan klien (fisik,
mental, sosial & lingkungan)
Tahap pengkajian merupakan dasar utama
dalam memberikan Askep sesuai
kebutuhan individu.
Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai
dengan kenyataan, dan kebenaran data
sangat penting dalam merumuskan
diagnosa keperawatan dan memberikan
pelayanan keperawatan sesuai respon
individu.
Data Dasar dan Data Fokus
Data dasar  kumpulan data mengenai
status kesehatan klien, kemampuan klien
dalam mengelola kesehatan dan
perawatan diri sendiri, serta hasil
konsultasi dengan medis atau profesi
kesehatan lainnya.
Data Fokus  Data tentang perubahan-
perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya serta
mencakup tindakan yang dilaksanakan
kepada klien
Pengumpulan Data

Secara umum bertujuan: untuk mengumpulkan data yg
berhubungan dgn pasien untuk menegakkan diagnosa
keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien & rencana yg
efektif dlm perawatan pasien

Tipe Data
- Data Subjektif
Persepsi klien tentang masalah kesehatannnya &
Hanya klien yg dapat memberikan informasi. Biasanya
mencakup perasaan cemas, ketidaknyamanan fisik,
atau stress mental
- Data Objektif
Hasil dr pengamatan atau pengukuran yg dilakukan
oleh pengumpul data atau perawat. Data yg dpt
diobservasi& diukur, diperoleh dengan panca indera
(lihat, dengar, cium, raba) selama pemfis
Fokus Pengumpulan Data
StatusKesehatan Sebelumnya dan
sekarang
Pola Koping sebelumnya dan sekarang
Respon terhadap tindakan medis dan
keperawatan
Risiko untuk masalah potensial
Hal-hal yang menjadi dorongan atau
kekuatan klien
 Karekteristik Data
 Lengkap
Untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien & data yg
terkumpul harus lengkap demi membantu mengatasi masalah klien
yg adekuat
 Akurat & Nyata

perawat tdk bisa langsung membuat kesimpulan tentang suatu

kondisi klien, hal ini dimaksudkan untuk menghindari kesalahan,
maka perawat harus berfikir secara akurat & nyata untuk
membuktikan benar tidaknya apa yg telah didengar, dilihat,
diamati & diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi
terhadap semua data yg sekiranya meragukan.
 Relevan

membuat data yg komprehensif tapi singkat, jelas & dengan

mencatat data yg relevan sesuai dengan masalah klien, yg
merupakan data fokus terhadap masalah klien & sesuai dgn situasi
khusus.
Sumber Data
Data Primer
Data Sekunder
Sumber Data Lainnya
◦ Catatan Medis
◦ Riwayat Penyakit
◦ Konsultasi
◦ Hasil pemeriksaan diagnostik
◦ Perawat lain
◦ Kepustakaan
 Metode Pengumpulan Data
Wawancara
◦ Tahap persiapan
◦ Pembukaan/perkenalan
◦ Tahap kerja
◦ Terminasi
Observasi
Pemeriksaan Fisik
◦ IPPA
Dokumentasi
Wawancara
Menanyakan atau tanya jawab yang
berhubungan dengan masalah yang
dihadapi klien dan merupakan suatu
komunikasi yang direncanakan 
Anamnesa
Tujuan Wawancara
Mendapatkan informasi yang diperlukan
dalam mengidentifikasi dan
merencanakan tindakan keperawatan
Meningkatkan hubungan perawat klien
dalam komunikasi  BHSP (Bina
Hubungan Saling Percaya)
Membantu klien memperoleh informasi
dan berpartisipasi dalam mengidentifikasi
masalahnya dan tujuan perawatan
Observasi
Mengamati perilaku dan keadaan klien
untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien
Meliputi :
Sight  kelainan fisik, perdarahan,
terbakar, menangis, dll
Smell  alkohol, darah, feces, urine, dll
Hearing  tekanan darah, batuk,
menangis, dll
Pemeriksaan Fisik (PemFis)
I Inspeksi (Melihat)
P  Palpasi (Menekan/meraba)
P  Perkusi (Mengetuk)
A  Auskultasi (Mendengar)
Aspek Pendekata dalam PemFis
Head to Toe
ROS (Review Of System)
Pola Fungsi Kesehatan
Head to Toe
Memeriksa dari Ujung Kepala sampai
Ujung Kaki
KU, TTV, Kepala, Wajah, Telinga,
hidung, mulut dan tenggorokan, leher,
dada, paru dan jantung, abdomen, ginjal,
genetalia, rectum, ekstremitas, punggung,
neurologi (saraf)
ROS
Memeriksa per sistem
KU, TTV
Sistem Pernafasan
Sistem Cardiovaskuler
Sistem GI Track (Pencernaan)
Sistem Muskuloskeletal
Sistem Integumen
Sistem Reproduksi
Pola Fungsi Kesehatan
Persepsi Kesehatan
Nutrisi
Eliminasi
Istirahat- Tidur
Kognitif - Perseptual
Hubungan
Aktivitas - Latihan
Seksualitas - Reproduksi
Koping
Nilai dan Keyakinan
Masalah Dalam Pengumpulan Data
Ketidakmampuan perawat mengorganisir
data dasar
Kehilangan data yang telah dikumpulkan
Data tidak relevan
Adanya duplikasi data
Mispersepsi/Misinterpretasi data
Data tidak lengkap
TERIMAKASIH ^_^