PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES MATARAM

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN PERSONAL HYGIENE

DI RUANG KIRANA PERIODE PRAKTEK TANGGAL 21 JANUARI 2019

Nama mahasiswa : NURSINAH

Tempat praktek : RSAD WIRA BHAKTI
Tanggal Pengkajian : 21 JANUARI 2019

I. Identitas diri klien

Nama :...... Suku :……………………………..
Umur : ........................................... Pendidikan
:..............................................
Jemis kelamin :............................................ Pekerjaan
:..............................................
Alamat :............................................ Lama bekerja
:..............................................
………………………………………………......
Tanggal masuk RS :............................................
Status perkawinan :............................................ Tanggal pengkajian:
…………………….........
Agama :………………………........ Sumber Informasi :
………………………......

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..…
2. Riwayat penyakit sekarang:
…………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..…
3. Riwayat Penyakit Dahulu
…………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..…
 4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
…………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..…
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
- Tembakau Tidak Ya ½ pak > 2 pak
(merokok) , /hari
- Alkohol Tidak Ya Tgl teakhir :
Jenis :
-Alergi (obat, Tidak Ya Reaksi
makanan, lainnya)

2. Pola nutrisi/metabolik
-Diet khusus RS

-Anjuran diet Ya Tidak

sebelumnya
-Nafsu makan Normal Menurun Mual Muntah
-BB Naik 6 Tidak Ya, ..................Kg (naik/turun)
bulan terakhir
-Kesulitan Tidak Ya
menelan

-Cairan ....................................cc
-Makanan padat .......................................................................................................................
.......................................................................................................................

3. Pola eliminasi
a. Kebiasaan .........x/Hari, Normal Konstipasi Diare Inkontinent
BAB tgl BAB
terakhir:............................
.
b. Kebiasaan ..........cc Frekuensi.........kali Disuri Nokturi Hematuri
BAK (per.....jam)
Retensi lainnya
c. Inkontinen Tidak Ya Kadang- Kesulitan menahan Tidak sampai
kadang di toilet
d. Penggunaan Kateter Lainnya...............................................
bantuan

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum
Mandi
 Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
Oksigenasi…..…………………………………………………………………………..
……......
…………………………………………………………………………………………..
……......
…………………………………………………………………………………………..
……......

5. Pola tidur dan istirahat

-Waktu tidur Jumlah:............ Frekuensi:.................. Kualitas: sering terbangun/tidak
...
- Insomnia Ya Tidak Lainnya
-Somnobolisme Ya Tidak, Lainnya

6. Pola kognitif - persepsual

a. Status Mental Sadar Afasia Orientasi Bingung Tidak ada
respon
b. Bicara Normal Gagap Afasia Blocking
c. Bahasa Jawa Sasak Indonesia Lainnya
d. Kemampuan membaca Bisa Tidak Mengartikan Bisa Tidak
e. Pendengaran Normal Terganggu (ka/ki) Tuli Alat bantu
(ka/ki) (............................)
f. Penglihatan Normal Kacamata Buta (ka/ki)
(lensa......................) Kabur (ka/ki)
Lainnya (....................................)
g.Vertigo Ya Tidak
h. Manajemen nyeri Dilakukan Tidak dilakukan , sebutkan.............................................

7. Pola persepsi diri

a. Harga diri Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................
b. Ideal diri Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................
c. Identitas diri Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................
d. Gambaran diri Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................
8. Pola seksualitas dan reproduksi
a. Menstruasi terakhir :
b. Masalah menstruasi Ya Tidak
c. Papsmear terakhir Normal Tidak,
sebutkan...........................................................
d.Perawatan payudara Ya Tidak
e. Pola seks selama di RS Tidak berubah Berubah, sebutkan..........................................

9. Pola peran hubungan

a. Status perkawinan Kawin Tidak Kawin Janda Duda
b. Pekerjaan :
c.Kualitas bekerja Sebulan Tidak bekerja (lama..............)
berhenti Bekerja, (lama.......................)
d.Sistem dukungan Pasangan Tetangga/teman Tidak ada Lainnya

e. Dukungan Ada Tidak ada

keluarga selama sakit

10. Pola managemen koping-stess

a. Masalah utama selama Keuangan Perawatan diri lainnya
masuk Rumah sakit
b. Kehilangan/perubahan Tidak Ya
yang terjadi sebelumnya
c. Takut terhadap Tidak Ya, siapa.........................................
kekerasan
d. Pandangan terhadap Pesimistis Optimis
masa depan

11. Sistem nilai dan keyakinan

a. Agama Islam Hindu Lainnya
Kristen Budha
b. Larangan agama Tidak Ya, sebutkan
c. Permintaan Tidak Ya, sebutkan
rohaniawan selama
masuk Rumah sakit
IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : ………… x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain

Perkusi :
Batas Kanan :
Batas Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di ………….
Bronchial di ………….
Broncho vesikuler di ………….
b. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
 c. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :
Bunyi Jantung IV :

Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
  Defect Septal
 Gerakan Perikard

Pulsasi Pembuluh Darah Tepi :

Arteri/ a.Tempo a.Karotis a.Brachi a.Radia Aorta a.femor a. tibia

Posisi alis lis alis
Kanan
Kiri
0 = Menghilang, 1+ = Lemah, 2+= Berkurang, 3+ = Normal, 4+ = Hiperaktif.
1. Nadi
Frekuensi …………………x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah

2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :

3. Tekanan Darah …………………… mmHg

4. Bunyi Jantung :  Normal

Tambahan  Ada  Tidak Ada, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………

6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak

7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : …………… Verbal : …………… Motorik : ……………
Total GCS : …………………………

2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi
 3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak
4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus ……………....…
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly  keterangan ………….

b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..
Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi …………..x/hari
Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab  Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain …………….
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
d. Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
e. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
g. Pembesaran Lien :  ya  tidak
h. Asites :  ya  tidak
i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ………………. x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
 Fraktur :  Tidak  ya  lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan …………..

Reproduksi

Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal  tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak

Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid …………………….. hari

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio  DPT  Hepatitis
Keterangan ………………………

3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

Program terapi:
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
……………………………………………………………………………………………………………
.
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :

1.
2.
3.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

 PELAKSANAAN

No. Tgl Jam Tindakan Evaluasi Nama/Paraf

DX Pelaksana
 EVALUASI

NO. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

S : ……………………………………………

O : ………………………………………….

A : …………………………………………..

P : …………………………………………..