ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

H
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS
DI RUANG CENTER WING RSCM
==================================================================
I. RIWAYAT KEPERAWATAN
Unit / Instansi Rumah Sakit : Ruang Ruby RSUBB
Ruang / Kamar : 12 A
Tanggal Masuk Rumah Sakit :27 Januari 2018
Tanggal Waktu Pengkajian : 11:00
Autoanamnesa : pusing nyri kepala kesemutan,lemas,mual,muntah
Alloanamnesa : kesekutan,lemas

II. IDENTIFIKASI DATA DEMOGRAFI

A. Biodata Klien
Nama Lengkap (inisial) : Ny.H
Umur : 52 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama / Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Alamat Rumah : Perum BDS 1 RT 40 Sepinggan
B. Penanggung Jawab
Nama : Tn A
Alamat : Perum BDS 1 RT 40 Sepinggan
Hubungan dengan Klien : Anak Kandung
III. KELUHAN UTAMA
A. Keluhan Utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit)

Pusing,nyeri kepala sampai ke tengkuk belakang,kesemutan,mual dan muntah

B. Keluhan Utama saat Pengkajian

Nyeri kepala sampai ke tengkuk belakang,kesemutan,mual

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

IV. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang (OPQRST)
O:Nyeri kepala
P:Proses penyakit
Q:Tajam
R:Kepala
S:Skala 4
T:Menetap
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Hipertensi

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Hipertensi,DM

V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Kajian Manajemen Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
1. Pandangan klien tentang “sehat”
Kurang…Pemahaman…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
2. Pandangan klien tentang “ sakit”
Kurang…Pemahaman…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………
3. Pengetahuan klien mengenai penyakit yang diderita
Kurang…Pengetahuan…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………
4. Upaya peningkatan kesehatan yang dilakukan klien
Mencari tau tetang pengobatan diabetes
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Upaya pencegahan terhadap sakit
Sudah berusaha tidak minum manis manis
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
6. Kepatuhan klien terhadap pengobatan Kurang Patuh dalam meminum obat-
Masalah Keperawatan:
obatan yang diberikan dokter
 Ketidakefektifan manajemen kesehatan
…………………………………………………………………………………
 Ketidakpatuhan
…………………………………………………………………………………
 lain:
Data Lainnya:…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

B. Kajian Metabolik-Nutrisi
1. Keadaan sebelum sakit:
DS DO
Sering makan dan minum yang manis
Berat badan: 53….... kg
Pemeriksaan lain:
Glukosa…Sewaktu………………
………………….
…………………………………….
…………………………………….
2. Keadaan saat ini:
DS DO
Pasien mengatakan nyeri kepala 1. Berat badan : 45……….... kg
sampai tengkuk belakang Tinggi : 162……….. meter
kepala,mual,muntah 3x di IMT : ………………………………..
rumah,lemas Perubahan BB :
 Tidak
 Ya, kira-kira …2……. kg/bulan/minggu
2. Alergi: Tidak/ Ya* (Sebutkan:
…Tidak……………
……………………………………..)
3. Suplemen Makanan: Tidak/ Ya* (Sebutkan:
………………………………………………….)
4. Perubahan pada kulit:
 -----------------------------------------------------------------------
Bengkak
 -----------------------------------------------------------------------
Kering
 -----------------------------------------------------------------------
Terdapat lesi
 -----------------------------------------------------------------------
Gatal
 -----------------------------------------------------------------------
Penurunan sensori
 -----------------------------------------------------------------------
enurunan sirkulasi
5. Nafsu makan :  Baik  Menurun
 Frekuensi : …5…… x/hari
 Porsi makan: 1
piringh…………………………
6. Keluhan pencernaan

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

  Nyeri abdomen
 Mual
 Muntah
7. Jenis diet saat ini:
…MBRG………..…………………
8. Makanan kesukaan : makanan
manis……………………….
9. Alat bantu makan :
 Tidak ada
 NGT, mulai …………………

10. Minum :…1500……………….. cc/hari

Jenis : air bergula……………………..……..
11. Mulut dan Tenggorokan
Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa :  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan :
 Nyeri telan
 Kesulitan/ gangguan menelan
 Pembesaran tonsil
 Lain-lain :……………………………………
12. Abdomen :
 Tegang
 Kembung
 Ascites
 Nyeri tekan, lokasi : ………………..………
 Peristaltik : 5-35……………………….
x/menit
Pembesaran hepar : Tidak/ Ya*
Pembesaran lien : Tidak/ Ya*
Masalah dalam BAB: Tidak/ Ya* ……………..
Data pengkajian lain:
……………………………………………………
……………………………………………………
Masalah Keperawatan:

 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

 Nyeri akut
 Mual
 Lainnya: ……………………………………………………………………..

C. Kajian Pola Eliminasi

1. Keadaan sebelum sakit:

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 DS: Pasien mengatakan selera makannya meningkat pesat dan suka yang
manis-manis

2. Keadaan saat ini:

DS DO
1. Pola BAK
Pasien mengatakan nyeri kepala  Jumlah: …300….……… ml
 Frekuensi: …1………kali/ hari
sampai ke tengkuk belakang,mual,dan
 Bau:sepertiamoniak
lemas ………………………….
 Warna:kuningkecoklatan………………
…………
 Alat bantu BAK
Jenis : kateter/ urinal/ pispot*
Mulai : di rawat di RS……………………
2. Kandung kencing
a) Membesar: Tidak/ Ya*
b) Nyeri Tekan : Tidak/ Ya*
3. Gangguan BAK:
 Anuria
 Oliguri
 Retensi
 Nokturia
 Inkontinensia
 Hematuri
 Lainnya: ………………………….….

Intake cairan oral : 500………….

cc/hari
IWL : ……………………… cc/hari
4. Pola BAB
Frekuensi: kurang dari 1…………….
Kali/ hari
Warna:kuningkecoklatan…………………
………….
Konsistensi:
…Lembek………………………..
Masalah:
 Hemoroid

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

  Konstipasi
 Melena
 Diare
Data lain:konstipasi……tidak konstipasi
…………………………

Masalah Keperawatan:
 Gangguan eliminasi urin  Konstipasi
 Inkontinensia urinarius  Diare
fungsional  Inkontinensia defekasi
 Inkontinensia urin refleks
 Retensi urin
 Lainnya: ……Retensi urin dan
konstipasi…………………………………………………………….

D. Kajian Pola Aktivitas-Latihan

1. Keadaan sebelum sakit:
DS
Pasien mengatakan beraktivitas seperti biasanya,memasak,mencuci
pakaian,mengerjakan pekerjaan rumah tangga lainnya

2. Keadaan saat ini:

DS DO
Pasien Lemas,tidak bias 1. Pola Aktivitas dan Latihan (Kemampuan Perawatan
Diri)
beraktivitas normal seperti biasanya Skor:
0 = Mandiri;
1 = dibantu sebagian/ alat;
2 = perlu bantuan orang lain;
3 = perlu bantuan orang lain dan alat;
4 = tergantung/tidak mampu (misalnya: dipasang
kateter, NGT, dll)

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi  2
Berpakaian/berhias 2
Eliminasi 2
Mobilisasi di tempat 2
tidur
Pindah 2
Ambulasi 2

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 berikan tanda centang (v)
2.Kekuatan Otot (0-5)

2 2

3.Kesulitan bernapas saat aktivitas: Tidak/ Ya*

4.Kelemahan: Tidak/ Ya*
5.Nyeri dada saat beraktivitas: Tidak/ Ya*
6.Palpitasi: Ya/ Tidak*
7.Nyeri pada tungkai: Tidak/ Ya* (Sebutkan:
…………ya……………………..)
8.Perubahan EKG (berdasar pemeriksaan):
Tidak/ Ya* (Sebutkan:
…tidak………………..)
Masalah Keperawatan:
 Hambatan mobilitas fisik
 Penurunan curah jantung
 Intoleransi aktivitas
 Defisit Perawatan diri, sebutkan ………………………………………………
 Lainnya: ……………………………………………………………………….

E. Kajian Pola Istirahat-Tidur

1. Keadaan sebelum sakit:
DS: Pasien mengatakan tidur seperti biasa jam 21:00

2. Keadaan saat ini:

DS DO
1. Kuantitas
Pasien sulit untuk tidur Jumlah jam tidur/ hari: 6……………….. jam
Tidur siang: Ya (…….. jam) / Tidak*
Mulai tidur malam pukul:
)2:00………………...
Bangun tidur
pukul:…06:00………………….…
Gangguan tidur: Tidak/ Ya* (Sebutkan:
Insomnia……………………………………
………..)
2. Kualitas: Puas/ Terganggu*
Pola tidur :  Normal  Sulit
tidur  Sering terbangun

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Insomnia : Tidak/ Ya*
3. Kebiasaan sebelum tidur: Nonton
TV……………….
………………………………………………
4. Kantung mata: Ada/ Tidak
5. Lingkaran hitam bawah mata: Ada/ Tidak
6. Mata merah: Ada/ Tidak
7. Gangguan tidur lain: ……………………..
Data lain : …………………………………..
………………………………………………

Masalah Keperawatan:
 Insomnia
 Deprivasi Tidur
 Gangguan pola tidur
 ………………………………………………………………

F. Kajian Pola Persepsi-Kognitif

1. Keadaan sebelum sakit:
Ada kekhawatiran karena nyeri kepala,kesemutan<Pikiran sukar
berkonsentrasi.

2. Keadaan saat ini:

(pola pendengaran, penglihatan, pengecap, taktil, penciuman, persepsi nyeri, bahasa,
memori dan pengambilan keputusan klien)
DS: ...Pasien mengatakan mengatakan adanya gangguan penglihatan
DO:Penglihatan terganggu

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 Keluhan pusing :  Ya  Tidak
Penglihatan :  Normal  Kabur
Alat bantu penglihatan:  Kacamata  Lensa kontak  Lain-lain : ………….
Gangguan pendengaran : Tidak/ Ya* (sebutkan: …………………………………..)
Alat bantu pendengaran : Tidak/ Ya* (Sebutkan: Ya………………………………....)
Penciuman (hidung) :  Tidak bermasalah  Tersumbat
 Sekret  Epistaksis
Gangguan Penciuman : Tidak/ Ya* (Sebutkan:
…tidak………………………………..)
Gangguan pengecapan: Tidak/ Ya* (Sebutkan:
…tidak………………………………..)
Gangguan/ penurunan sensasi pada kulit (terhadap suhu, tumpul/ tajam, kram, mati
rasa, dll):
tidak…………………………………………..…………………………………
Kemampuan membaca :  Baik  Tidak baik
Kemampuan mengingat:  Baik  Terganggu memori jangka pendek
 Terganggu memori jangka panjang
Kemampuan memahami:  Baik  Tidak baik
Pengkajian Nyeri
Skala Penyebab nyeri
Pencetus Kualitas Lokasi/Radiasi Waktu
(1-10) hilang/berkurang
Proses 4 Meneta Relaksasi nafas
penyakit Tajam Kepala p dalam

*Lingkari pada Skala Nyeri

Nyeri mempengaruhi :  Dapat diabaikan  Tugas

 Konsentrasi  Tidur
 Aktivitas fisik  Nafsu makan
Lain-lain : …………Aktivitas
fisik………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:
 Nyeri akut
 Nyeri kronis
 Konfusi akut
 Defisiensi pengetahuan
 Hambatan komunikasi verbal
 ………………………………………………………………

G. Kajian Konsep Diri-Persepsi Diri

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 1. Bagian tubuh yang disukai
mata………………………………..…………………….…
2. Bagian tubuh yang tidak disukai
…perut………………..………………………………
3. Perasaan klien terhadap bagian tubuh yang sakit/ mengalami pembedahan ………
meringis
……………………………………………………….……………………………….
4. Ceritakan orang seperti apakah anda! Ibu rumah tangga senang mengerjakan
pekerjaan rumah tangga
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
5. Kelebihan yang dimiliki senang memasak
……………………………………………………….
6. Kekurangan/ kelemahan yang dimiliki …terkadang malas melakukan aktifitas
karena lemas ……………………………….…………..
…………………………………………………………………………………….……
7. Peran klien dalam keluarga …Ibu rumah
tangga………………………………………………….……
8. Tanggung jawab klien dalam keluarga Ibu rumah tangga…selalu berusaha ingin
melalkukan pekerjaan rumah tangga…………………………………………
9. Sikap suka/ tidak suka dengan pekerjaan …Suka
……………………………………..…..
10. Tanggung jawab klien dalam pekerjaan (peran/ jabatan) …sangat suka
…………………..….
Data lain: baik
Masalah Keperawatan:
 Keputusasaan
 Harga diri rendah kronik
 Harga diri rendah situasional
 Gangguan citra tubuh
 Lainnya: ……………………………………………………

H. Kajian Pola Hubungan-Peran

1. Siapa yang tinggal serumah dengan klien suami dan anak kandung

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 ………………………….……………
………………………………………………………………………………..………
2. Orang yang paling dekat dengan klien anak kandung
……………………………………..……….
3. Hubungan klien dengan anggota keluarga lain
baik………………………………………………………………………….………
….
4. Hubungan klien dengan lingkungan sosial baik
……………………….……………....…
………………………………………………………………………..….……………
Data lain : ……………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan:
 Ketidakefektifan performa peran
 Ketidakefektifan hubungan
 Hambatan Interaksi Sosial
 Lainnya: ……………………………………………………….

I. Kajian Pola Reproduksi-Seksualitas

1. Apakah klien memiliki kehidupan seksual aktif …satu kali dalam satu minggu
2. Pengaturan/ perencanaan kelahiran anak (jenis KB) KB IUD atau sepiral
…..…………………………..
3. Kesulitan/ gangguan dalam pemenuhan kebutuhan seksual tidak ada kesulitan
…………………….
………………………………………………………………………………………
4. Jumlah anak: ……5…. orang
5. Khusus perempuan:
a. Menstruasi pertama pada usia ……13…………… tahun
b. Pola haid: teratur*/ tidak teratur
c. Gangguan haid: Tidak*/ Ada (Sebutkan Tidak ada
………………………………………….
d. Usia pada saat Menopause …48………. Tahun
e. Riwayat kehamilan : Hamil …6…… kali, Keguguran: ……1….. kali
Data lain ………………..………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

  Disfungsi seksual
 Ketidakefektifan pola seksualitas
 Lainnya: ………………………………………………….

J. Kajian Pola Toleransi terhadap Stress-Koping

1. Perubahan kehidupan/ masalah yang terjadi dalam beberapa tahun terakhir tidak
bias beraktivitas seperti biasanya
……………………………………………………………………………….
2. Cara klien menghadapi masalah? Tegang dan emosional
……………………………………………
…………………………………………………………………………….……….
3. Efektifitas upaya klien dalam mengatasi masalah kurang efektif
……………………………..
…………………………………………………………………………………….
4. Orang terdekat untuk berbagi ketika ada masalah suami
………………………………..
5. Apakah sampai sekarang orang ini masih ada/ dekat dengan klien masih dekat
dengan suami ………………
Data lain ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:
 Ansietas  Ketidakberdayaan
 Ketidakefektifan koping  Ansietas kematian
 Ketakutan  Stres berlebih
 Dukacita  Lainnya: ………………………..

K. Kajian Pola Sistem Kepercayaan

Kegiatan ibadah
Sebelum sakit  Sering  Kadang-kadang  Jarang
Selama sakit  Sering  Kadang-kadang  Jarang
Data lain sewaktu belum sakit sering beribadah …setelah sakit kadang ada yg tertinggal
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:
 Distres spiritual
 Risiko distres spiritual
 Lainnya: ……………………………………………………..

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

VI. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :  Baik  Sedang  lemah
Kesadaran :  Compos mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma

GCS : E = 4………. V= 5……….. M= 6…………

Tanda Vital
0
Suhu : 36,2 C
TD: 140/90 mmHg
Lokasi :
Nadi : 87 kali/ menit
Lokasi palpasi:
Frekuensi Pernapasan: 20 kali/ menit
Pulsasi : Kuat/ Lemah*
Pulsasi : Teratur/ Tidak Teratur*

KEPALA DAN LEHER

1) Bentuk kepala : bulat……………………………………………………………………
2) Sebaran rambut: merata………………………………………………………..…………
3) Kebersihan rambut: bersih………………………………………………………………
4) Terdapat luka: Tidak/ Ya* (Sebutkan: …ya lesi pada
kaki……………………………..………….)
5) Benjolan di kepala: Tidak/ Ya* (Sebutkan: ……tidak………………………..…….…)
6) Wajah: simetris/ asimetris wajah simetris
7) Konjuctiva: Anemis/ Ikterus/ Lainnya*, sebutkan:
…Anemis…………………………….
8) Edema pada kelopak mata/ wajah: Tidak/ Ya* tidak
9) Kebersihan lubang telinga: …kurang
bersih…………………………………………………
10) Kebersihan lubang hidung: …kurang
bersih……………………………………………………
11) Kebersihan mulut dan gigi: ……kurang
bersih…………………………………………………
12) Stomatitis: Tidak/ Ya* tidak
PolaBau
13) Napas
mulut:: Irama  Teratur
Tidak/ Ya*  Tidak Teratur
Jenis  Dispnea  Kusmaul  Cheyne Stokes
14) Pembesaran kelenjar tyroid: Tidak/ Ya*
 Lain-lain : ………………………………
Data lain: …………………………………………………………………………………
Bunyi Napas :  Vesikuler  Kanan  Kiri
 Wheezing  Kanan
……………………………………………………………………………………………  Kiri
 Ronchi  Kanan  Kiri
 Melemah  Kanan  Kiri
 Menghilang
STIKES  Kanan SAMARINDA
DIRGAHAYU  Kiri
Sesak napas : Tidak/ Ya*
Otot Bantu Napas :  Ya , sebutkan :……………………..  Tidak
Batuk :  Ya  Tidak
Fraktur :  Ya  Tidak Lokasi : ………………
Tidak ada  Ada, lokasi :……… ,derajat ……
Luka :  Tidak  Ya, Lokasi ……..
Pus :  Ya  Tidak

Kulit :  Normal  Luka  Memar

 Kering  Gatal-gatal  Bersisik
Warna kulit :  Ikterus  Sianotik  Kemerahan
 Pucat  Hiperpigmentasi  Ptechie

Akral :  Hangat  Dingin  Merah

 Kering  Lembab/basah  Pucat
Turgor :  Baik  Sedang  Jelek
Edema :  Tidak ada  Ada, Lokasi………….………. Derajat Pitting Edema: ……..

Pembesaran kelenjar getah bening: Tidak/ Ya*, Lokasi: ………………………………….

Pemakaian Alat Bantu :  Traksi  Gips  Lokasi : ………………………..………
Penurunan mobilitas : Tidak/ Ya* (sebutkan area: ……………………………………….)
Refleks fisiologis :  patella  triceps  biceps lain-lain : ……..…………..…
Refleks patologis :  babinsky  brudzinsky  kernig lain-lain : ………………..…

Lain-lain : ……………………………………………………………………….…………….

Diagnosa Medis : …Diabetes Melitus Tipe

II……………………………….…………………….…………..
Terapi : …Insulin NR 3x12 ui
Levemir 1x16u…………………………………………………………………….
Ondancentron 3x1
Ranitidin
3x1…………………………………………………………………………………………
Amlodipin 1x5mg
Candesartan 1x5mg
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………
STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA
………………………………………………………………………….………………
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA (MORSE FALL SCALE)

No Risiko Skor
1 Mempunyai riwayat jatuh, baru atau dalam waktu 3 bulan terakhir
 Tidak 0
 Ya 25
2 Diagnosa Sekunder (Medis/ Penyakit) > 1
 Tidak 0
 Ya 25
3 Ambulasi berjalan
 Bedrest/ dibantu perawat 0
 Kruk/ tongkat/ walker/ alat penopang 15
 Berpegangan pada perabot/ benda sekitar 30
4 Terpasanginfus/ pemberian antikoagulan (heparin)/ obat lain yang mempunyai efek samping
menyebabkan jatuh
 Tidak 0
 Ya 20
5 Cara berjalan/ berpindah
 Normal/ bedrest/ imobilisasi 0
 Kelelahan dan lemah 10
 Keterbatasan/ terganggu 20
6 Status mental
 Normal/ sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri/ penurunan kesadaran 15

TOTAL SKOR
Catatan: 0-24 (tidak berisiko), 25-50 (risiko rendah) dan >51 (risiko tinggi)

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal: 27Januari 2015 GDS 400 mg/dl
Tgl 28 Januari GDS 300…mg/dl…………………………………..

Samarinda, 20 agustus 2019

………………………………
Mahasiswa

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 ………………………….

ANALISA DATA

No Data (DS dan DO) Etiologi/ Penyebab Masalah

1 DS:klien mengatakan luka pada kakinya Kadar glukosa tinggi Resiko tinggi infeksi
belum sembuh

DO:Terdapat luka ulkus di kaki 10 cm

2 DS:Klien mengatakan bahwa berat badannya Ketidak cukupan insulin Kurang dari kebutuhan
semakin hari semakin menurun tubuh
DO:BB klien menurun dalam 1 bulan
terakhir turun 52 kg menjadi 45 kg

3 DS:Klien mengatakan selalu merasakan Penurunan produksi kelelahan

lemas dan kelelahan walaupun tidak energi metabolic atau
melakukan aktivitas berat perubahan kimia darah
DO:Berdasarkan hasil pemeriksaan
labolatorium di dapatkan peningkatan kadar
gula dalam darah pasien 400 mg/dl

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan berat
badan dengan ketidak cukupan insulin………………………

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan produksi energi

metabolik………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….…………………………………
…………
4. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
5. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

Hari/
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
1 Resiko tinggi infeksi
2 Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
mual muntah
3 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
penurunan energi metabolic
STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA
RENCANA KEPERAWATAN
Rencana Tindakan
Nama
Tujuan Keperawatan Kode/
Tindakan & Ttd
No
1 Observasi tanda-tanda infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan luka pasien
membaik dengan kriteria hasil 2 Berikan KIE Tentang pentingnya cuci tangan untuk
Luka mengeluarkan darah mencegah infeksi
Adanya pertumbuhan jaringan baru 3
KaKaji ku dan vs
Setelah diberikan tindakan keperawatan 1
Kaji status nutrisi
selama 3x24 jam diharapkan kondidi fisik
klien makin membaik dengan kriteria 2
Menimbang bb klien
hasil
Monitor Inyake aouput
Tubuh klien dapat mencerna jumlah 3
Anjurkan asupan nutrisis sesuai dengan diit
kalori atau nutrisi yang tepat 4 Kolaborasi pemberia insulin dengan dokter
5
1 Kolaborasi pemberian diit rendah glukosa
Setelah diberikan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan kondidi fisik 2
klien semakin membaik dengan kriteria Anjurkan pasien untuk beristirahat
hasil
Dapat beraktivitas seperti sedia kala Anjurkan pasien untuk melatih rom aktif dan pasif
 RENCANA KEPERAWATAN

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/
No. Nama
TANGG
DX. TINDAKAN KEPERAWATAN & TTD
AL/
KEP
JAM
Risiko tinggi Senin, Mengobservasi tanda tanda infeksi dan peradangan,seperti
infeksi 27agu kemerahan dan adanya push dalam luka
stus20
19 Mengukur TTV TD;130/90
12.00 N;73
R;20
T;36
12.00

Nutrisi kurang
Mengkaji status nutrisi klien
dari
kebutuhan
tubuh Memberikan injeksi insulin 12ui
12.15
Memberikan makanan yang rendah gula rendah garam

Intoleransi Anjurkan pasien untuk istirahat

aktivitas
Anjurkan pasien untuk melatih rom aktif dan pasif

12.30

Risiko tinggi
Selasa Mengobservasi tanda tanda infeksi dan peradangan,seperti
infeksi
,28 kemerahan dan adanya push dalam luka
agust
us201 Mengukur TTV TD;120/90
9 N;73
12.00 R;20
T;36

12.00
Nutrisi kurang Mengkaji status nutrisi klien
dari

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

kebutuhan
tubuh
Memberikan injeksi insulin 12ui

12.15 Memberikan makanan yang rendah gula rendah garam

Intoleransi
12.30
Anjurkan pasien untuk istirahat
Anjurkan pasien untuk melatih rom aktif dan pasif

Risiko tinggi Mengobservasi tanda tanda infeksi dan peradangan,seperti

infeksi rabu,2
kemerahan dan adanya push dalam luka
8
agust
Mengukur TTV TD;120890
us201 N;85
9
R;20
12.00
T;36,4

Nutrisi kurang 12.00 Mengkaji status nutrisi klien

dari
kebutuhan
tubuh Memberikan injeksi insulin 12ui

Memberikan makanan yang rendah gula rendah garam

12.15

Intoleransi
aktivitas 12.30 Anjurkan pasien untuk istirahat
Anjurkan pasien untuk melatih rom aktif dan pasif

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

 EVALUASI KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL CATATAN Nama &

KEPERAWATAN /JAM PERKEMBANGAN TTD

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

Risiko tinggi infeksi Senin,27 S:Klien megatakan lukanya semakin
agustus mengering,adanya darah dan tumbuh jaringan
baru
2018
O:
TD;130/90
12.00
N;73
R;20
T;36
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi

Nutrisi kurang dari S:klien mengatakan Nafsu makan bertambah,mual

kebutuhan tubuh menurun
O:BB 45 kg
Injeksi insulin 12ui
A: Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
12.15

Intoleransi aktivitas
S:Klien mengatakan sudah mau melakukan
aktivitas ROM sendiri sedikit demi sedikit
O:Klien mampu melakukan aktivitas ROM sendiri
P:Lanjutkan intervensi

12.30

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

Risiko tinggi infeksi Selasa,28
agustus S:Klien megatakan lukanya semakin
2018 mengering,adanya darah dan tumbuh jaringan
baru
O:
12.00 TD;120/90
N;73
R;20
T;36
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh S:klien mengatakan Nafsu makan bertambah,mual
menurun
O:BB 45 kg
Injeksi insulin 12ui
A: Masalah teratasi sebagian
12.15 P:Lanjutkan intervensi

Intoleransi aktivitas

S:Klien mengatakan sudah mamou melakukan

aktivitas ROM sendiri sedikit demi sedikit
O:Klien mampu melakukan aktivitas ROM sendiri
P:Lanjutkan intervensi

12.30

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

Risiko tinggi infeksi

Rabu,29 S:Klien megatakan lukanya semakin

agustus mengering,adanya darah dan tumbuh jaringan
2018 baru
O:
TD;120/90
12.00
N;73
R;20
T;36
A:Masalah teratasi
Pintervensi dihentikan

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
12.15 S:klien mengatakan Nafsu makan bertambah,mual
sudah tidak ada
O:BB 45 kg
Injeksi insulin 12ui
A: Masalah teratasi
P:intervensi dihentikan

S:Klien mengatakan sudah mamou melakukan

Intoleransi aktivitas aktivitas ROM sendiri sedikit demi sedikit
12.30 O:Klien mampu melakukan aktivitas ROM sendiri
P:intervensi di hentikan

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA