RUMAH SAKIT PURI CINERE

Jl. Maribaya No. 1

Cinere – Depok
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

TGL. PENGKAJIAN : RUANGAN : NO. RM :

DATA DASAR

IDENTITAS PASIEN
1. Nama lengkap / Panggilan : ………………………………………………………………………
2. Usia : ………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Status Perkawinan : Menikah / belum / janda / duda
5. Agama : ………………………………………………………………………
6. Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………
7. Pekerjaan : ………………………………………………………………………

KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI

1. Nama : ………………………………………………………………………
2. Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………………………

INFORMASI MEDIK
1. Diagnosa Medik : ………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit dahulu
a. Dirawat : Ya / Tidak : …………………Kapan…………………………………………….
b. Sakit / Operasi : ………………………………………………………………………
3. Kebiasaan : ● Merokok : Tidak Ya, jumlah ……………………………..
● Kopi : Tidak Ya, jumlah ……………………………..
● Alkohol : Tidak Ya, jumlah ……………………………..
● Obat : Tidak Ya, jumlah ……………………………..
4. Alat Bantu / Protesa : ……………………………………………………………………….

KEADAAN UMUM

ALASAN DIRAWAT / KELUHAN UTAMA :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Sejak : ……………………………………………………………………………………………………..
Riwayat : ……………………………………………………………………………………………………..

KELUHAN TAMBAHAN
1. ……………………………………..Sejak …………………………………………………………….
Riwayat ………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………..Sejak …………………………………………………………….
Riwayat ………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………..Sejak …………………………………………………………….
Riwayat ………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………….

KEADAAN SAKIT : Tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan : ………………………………………………………………………………………………………..

1
 RUMAH SAKIT PURI CINERE
Jl. Maribaya No. 1
Cinere – Depok
DATA PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN
KARDIORESPIRATORI
RESPIRATORI
●Pernafasan……………………………………kali/menit Pola pernafasan yang tidak efektif
Sesak nafas Nafas Dangkal
Dispnea Batuk
Sianosis Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
●Suara Nafas : Ronkhi Vaskuler
Whezzing
●Irama Pernafasan : Teratur Tidak teratur Gangguan Pertukaran Gas
●Pergerakan Dada Simetris Asimetris
●Sputum : Warna : …………………………….
Konsisten : ……………………………. Tidak toleransi beraktifitas
Jumlah : …………………………….
KARDIOVASKULER
1. Sirkulasi Perifer Perubahan Perfusi Jaringan
Tensi ……………………………………………mmHg
Nadi ……………………………………….kali/menit
Suhu ………………………………………..oC Penurunan Curah Jantung
Hearth Rate …………………………………x/menit
●Irama Nadi : Teratur Tidak Teratur
●Denyut Nadi : Lemah Kuat Nyeri Dada
●Akral : Hangat Dingin
●Warna Kulit : Kemerahan Sianosis
Pucat Hipertermi
●Pengisian Kapiler : < 3 detik > 3 detik
●Edema : Muka Tungkai Bawah
Tungkai Atas Seluruh Tubuh
●Distensi Vena Jugularis : Ada Tidak
Palpitasi Kram Kaki Ja
Sakit Kepala Kesemutan
2. Sirkulasi Jantung
●Nyeri Dada : Tidak
Tidak
Ya, teratasi dengan : Istirahat
Nafas Dalam
Obat
Lain-lain
●Karakteristik Nyeri Dada seperti :
Ditusuk Menyebar
Terbakar Tertimpa Benda
●Perasaan Pasien : Lelah Kesemutan
Berdebar Gemetaran
Keringat Dingin
●Bunyi Dada : B.J. 1 Gallop
B.J. 2 Murmur
●Denyut Jantung : Teratur Kuat
Tidak Teratur Lemah
●C T R : ……………………%
●E K G : ……………………

2
 RUMAH SAKIT PURI CINERE
Jl. Maribaya No. 1
Cinere – Depok

NUTRISI
1. TB : …………..Cm BB : …………..kg Gangguan menelan
2. BB : > : …………..kg
< : …………..kg Perubahan Nutrisi lebih dari kebutuhan
3. Kebiasaan makan sebelum dirawat
……………………………………………..... Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan
4. Pantangan : ………………………Diet saat ini
5. Kebiasaan minum sebelum dirawat Potensial kekurangan volume cairan
………………………………………………..
6. Keluhan saat ini : ………………………………… Kekurangan volume cairan
Mual Sukar menelan
Muntah Masalah cerna Gangguan nutrisis lebih dari kebutuhan
Tidak nafsu makan Sakit mulut/gigi/gusi
Kembung Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
(< 20%)
7. Turgor Kulit Baik Sedang Buruk Kerusakan intergritas kulit
8. Keadaan Kulit Baik …………………..
9. Selaput lendir mulut : ……………………..……….
10.Gigi Geligi : ……………………………… Kerusakan intergritas jaringan
11.Kebersihan rongga mulut : …………………………..
12.Lidah : ……………………………... Perubahan membrane mukosa oral
13.Leher : ………………………………
ELIMINASI
MASALAH USUS BESAR (BAB) : Diare
Konsisten : Keras Lancar
Lembek Tidak Lancar
Cair Rutin / Tidak Konstipasi
MASALAH KANDUNGAN KEMIH :
Lancar Sakit saat BAB
Tidak Lancar Distensi Kandung Kemih Perubahan pola eliminasi urine
ABDOMEN & PINGGANG :
Ascites : …………..Lingkar Perut : …………..cm
1. Nyeri tekan : ………..…...…Lokasi………………... Retensi Urine
2. Benjolan : ……………….Lokasi…………………
3. Bising usus : ………………………………..X/menit
4. Hernia : ………………………………………... Nyeri
5. Hepar : ………………………………………...
6. Ginjal (Nyeri Ketuk) : Ya / Tidak
KERINGAT :
…………………………………………………………...
MELAKUKAN AKTIVITAS & LATIHAN
1. Kesulitas mobilitas : Ya / Tidak Keterbatasan Aktivitas
2. Parese : …………………………………………...
3. Paralise : …………………………………………...
4. Kemampuan rentang pergerakan sendi : Ya / Tidak Ketidakberdayaan
5. Persendian bengkak, meradang : Ya / Tidak.
6. Skala Koma Glasgow Gangguan Mobilitas fisik
Respon Motorik (6) : ……………………………
Respon Bicara (5) : …………………………… Kelelahan
Respon Buka Mata (4) : ……………………….……
Nilai Total : ………………………...…. Potensial Perlukaan
Kesimpulan : ……………………………
TIDUR & ISTIRAHAT
t1. Ekspresi wajah tampak mengantuk :
Ya Tidak Gangguan Pola Tidur
2. Tidak merasa segar saat bangun tidur :

3
 RUMAH SAKIT PURI CINERE
Jl. Maribaya No. 1
Cinere – Depok
Ya Tidak
3. Mengalami sulit tidur :
Ya Tidak
4. Ketergantungan obat tidur :
Ya Tidak
MENJAGA KEBERSIHAN DIRI
1. Perawatan Diri Keterbatasan merawat diri dalam
Berpakaian Mandi Sikat Gigi
Toileting
Makan
2. Kulit : Kerusakan Integrasi Gangguan Integritas Kulit
Ikterik
Memar Infeksi
Luka
3. Rambut & Kepala : ………………………………..
HUBUNGAN & KOMUNIKASI
1. Bagaimana perasaan saat ini : Senang Takut Gangguan komunikasi verbal
Sedih
2. Berbicara : Jelas Aktif
Tidak Jelas Pasif
3. Hubungan dengan keluarga orang lain :
4. Ekspresi Emosi : ……………………………. Gangguan interaksi sosial
5. Kontak Mata : ……………………………. Kecemasan
6. Sensorik Ketakutan
-- Penglihatan : …………………………… Perubahan sensori nyeri
-- Pendengaran : …………………………….
-- Penghidu : ……………………............
SEKSUALITAS & REPRODUKSI
1. Payudara Bengkak : ………………...
Benjolan : ………………...
2. Genitalia
a. Wanita Pembengkakan : ………….. Gangguan Konsep Diri
Flour Albus : ……………... Perubahan Pola Seksualit
Proplaps uteri : ……………
Keadaan Perineum : ……….
b. Pria
Pembesaran Prostat : Ya Tidak Gangguan rasa nyaman
Perubahan pd Penis : Ya Tidak
Nyeri Testis : Ya Tidak
SISTEM NILAI - KEPERCAYAAN
Pasien merasa : Kehilangan arti hidup Tidak ada harapan
Tidak berharga
Perilaku pasien : Cemas Minta Maaf Distres Spiritual
Takut Kematian
PERSEPSI DIRI
Pasien merasa : Bersalah Tidak berguna Gangguan Harga Diri
Mempunyai beban Ketidakberdayaan
KOPING & PERTAHANAN
Yang dilakukan jika stress : Koping Individu yang tidak aktif
Menangis Merah
Minum obat-obatan Teriak
Merokok Makan Banyak
Nama Perawat yang mengkaji,

(…………………………………)
4
RUMAH SAKIT PURI CINERE
Jl. Maribaya No. 1
Cinere – Depok