DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

MATA KULIAH KEPERAWATAN BERFIKIR KRITIS

Dosen Pengampu : Ns. Shindi Hapsari, M.Kep

Disusun oleh :
SHINTALESTARIYANAH

NIM : 2307140

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN KELAS ALIH JENJANG

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS KARYA HUSADA SEMARANG
TAHUN 2024
 No.Rekam Medik:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
BEDAH DAN DALAM

No. Reg

Nama : Tn.P Umur : 66 tahun Dokter : dr. Y, Sp.N

L P Ruang/Klas : Mawar 1/kelas 3

RIWAYAT KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 19 Maret 2023 Jam Pengkajian : 15.00 WIB

Keluhan utama /Alasan Masuk RS:
Nyeri Pinggang menjalar ke kaki
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri pinggang menjalar ke kaki kanan sejak 5hari sebelum masuk Rumah Sakit Nyeri dirasakan hilang timbul
selama 20 menit, nyeri bertambah saat beraktifitas dan saat berbaring.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak mempunyai riwayat sakit kronik maupun akut lainnya dan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai sakit seperti yang dialami pasien dan tidak ada yang mempunyai
riwayat sakit kronik

Riwayat Alergi : tidak ada

PENGKAJIAN RUMUSAN MASALAH

BERDASARKAN DOMAIN, KELAS, NANDA
I. ASPEK BIOLOGIS
Suhu : 36.20C Nadi : 105 x/ mnt BB sebelum sakit 60 kg
RR : 20 x/mnt TD : 187/100 mmHg BB saat ini 60 kg
Kesadaran: Composmentis

1. NUTRISI & HIDRASI

1. Gangguan menelan
√ Tidak ada keluhan
Klien merasa kesulitan menelan , perasaan terbakar pada
esofagus
Klien tercekik, batuk, tersedak saat menelan ............... 2. Perubahan nutrisi :
Kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan
Intake makan kurang dari kebutuhan yg dianjurkan dengan...........................................
Tak ada nafsu makan ditandai dengan:
Tidak mampu mengunyah makanan Kram perut/nyeri
abdomen patologi 3. Kekurangan volume cairan
√ Tidak ada keluhan
Haus Penurunan jumlah urine Penurunan turgor 4. esiko kurang volume
cairan
kulit Membran mukosa mulut kering Peningkatan
frekuensi nadi Denyut nadi lemah
Peningkatan suhu tubuh
Penurunan TD ..............

5. Kelebihan volume cairan

Diuretik Kehilangan cairan
melalui............................
Usia lanjut
luka bakar luas ………………………

Edema Perubahan pola Bunyi nafas tidak

normal respirasi
Kongesti
Efusi pleura Distensi vena jugularis
paru
..............................

2. ELIMINASI DAN PELEPASAN

Eliminasi BAK:
6. Perubahan eliminasi urine
√ Tidak ada keluhan
□ Inkontinensia  Nokturia  Sering berkemih
 Nyeri saat berkemih/disuria 7. Retensi Urine
□ Jumlah Urine………… cc Warna Urine:
……...................................

□ Distensi blader  Tidak bisa

8. Diare
berkemih  Sering berkemih sedikit-sedikit
□ Urine menetes  Perasaan
penuh pada kandung kemih  ................

Eliminasi BAB:
√ Tidak ada keluhan
□ BAB cair > 3 kali/ hari , frekuensi .......................... Nyeri perut / Konstipasi
9.

mulas/ kram  Peningkatan peristaltik > 35 kali  .............................

□Tidak mampu mengeluarkan feses  Feses kering, keras  Penurunan

bising usus  Distensi / nyeri abdomen  Teraba massa pada abdomen dan
rektum
□Nyeri saat defikasi  Imobilisasi  Kehamilan  Kurang intake serat/
cairan
□ Stres emosional/ketakutan  Obat : anti konvulsan/ anti depresan/
Chemoterapi
□ …………….
3. AKTIVITAS / ISTIRAHAT 10. Gangguan pola tidur
Tidur / Istirahat
√ Tidak ada keluhan
□ Insomnia  Jumlah tidur kurang................ jam  Nokturia
□ Mengantuk sepanjang hari  Gelisah/Cemas  Lethargi
□ …………….

11. Gangguan mobilitas fisik

Aktivitas / Latihan

Tidak ada keluhan

Rentang gerak
√ Nyeri saat bergerak  Perubahan
menurun
gaya berjalan: pelan, sulit, kaki diseret  Fraktur, Lokasi
...................  Score Aktifitas: 14 Kekuatan otot:
5 5

5 5

Perawatan diri 12. Defisit perawatan diri: mandi

/ berpakaian / makan- minum /
Tidak ada keluhan eliminasi / mobilitas di TT
□ Paska operasi …. hr  Kelelahan saat √ Nyeri
beraktifitas

□ Kerusakan neurovaskular/ muskoloskeletal  Terpasang

alat invasif:...…
Skor Aktifitas
1 2 3 4 1 2 3 4
Mandi √ Eliminasi √

Berpakaian Mobilisasi
√ √
di TT
Makan / √
minum

Sistem Kardio-Respiratori:
Respon Kardiovaskuler 13.  Penurunan curah jantung

√ Tidak ada keluhan

□ Nyeri dada skala …….
Irama jantung:  Reguler  Irreguler /disritmia  Bradikardi 
Takikardi
Denyut Nadi :  palpitasi  Lemah  Perubahan EKG : 14.  Intoleransi aktivitas
...........................
Perubahan preload:  Distensi JVP  Edema
15.  Ketidakefektifan pembersihan
Perubahan afterload:  Akral dingin  Pengisian Kapiler > 3 dtk jalan nafas
Renal:
□ Perubahan pola b.a.k  Perubahan tekanan darah tak dapat 22.  Ketidakefektifan
ditolerir  Oliguri perfusi jaringan Renal
□ Anuri  Diuresis  peningkatan rasio BUN/kretinin
...........................
23.  Ketidakefektifan perfusi
Perifer: jaringan: Perifer

□ Edema  Perubahan sensasi  Kebiruan 

Penyembuhan terhambat
□ ..................................

4. KENYAMANAN 24 √ Nyeri Akut

□ Tidak ada keluhan .

√ Mengeluh nyeri √ Posisi untuk mengurangi nyeri

√ Bersikap protektif √ Tampak meringis. 25.  Nausea/mual

P: Nyeri dirasakan saat sedang beraktivitas, Q: Nyeri

mencengkeram, R : nyeri pada daerah pinggang menjalar ke kaki,
Skala : 5 T: nyeri dirasakan hilang timbul
Skala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nyeri ringan Nyeri Sedang Nyeri berat Nyeri buruk

□ Melaporkan rasa mual atau sakit pada perut  Peningkatan saliva

□ Tidak mau makan  Rasa asam di mulut ........................

5. KESELAMATAN/PERLINDUNGAN
√ Tidak ada keluhan 26.  Resiko Infeksi
□ Malnutrisi.................................... Prosedur invasif  Penyakit
kronik……………
□ Pertahanan primer tidak
adekuat : kulit tidak utuh, trauma jaringan
□ Pertahanan sekunder tidak adekuat: HB menurun, Leukopenia

□ Usia > 65 tahun  Hipoksia jaringan  Fisik :

27.  Risiko Cedera
kerusakan kulit, kerusakan mobilitas, immobilisasi  Malnutrisi 
Kimia : polusi, racun, obat  Abnormalitas test darah : Hb
menurun, leukositosis, trombocitopenia …………
□ Usia > 65 th.  Penggunaan alat bantu: kursi roda, walker,
tongkat, kruk  Kondisi post operasi  Hipotensi ortostatik  28.  Risiko Trauma/Jatuh
Anemia  Penurunan status mental: bingung , delirium, dementia 
Penurunan kekuatan otot ekstremitas bawah …………………

□ Radiasi  Hipertermi  Hipotermia  Imobilisasi fisik 

Umur Ekstrem 29.  Risiko Kerusakan integritas
□Perubahan status nutrisi : Obesitas,Kurus  Perubahan sensasi  kulit

Perubahan sirkulasi  Defisit imunologis  edema 

.....................................

□ Kerusakan lapisan
epidermis : lecet, maserasi  kerusakan lapisan dermis : eritema, 30.  Kerusakan integritas kulit
edema, ulcus  .....................................

31.  Gangguan membran mukosa

□ Lesi oral  Nyeri oral atau tidak nyaman pada mulut  oral
Halitosis
□ .....................

32.  Risiko terjadi Aspirasi

□ Penurunan tingkat kesadaran 
Reflek menelan lemah  Terpasang NGT, ET,TT IMW
(intermandibula Wiring)  Peningkatan residu gastrik 
Pembedahan wajah, oral, leher  Penurunan reflek batuk dan
reflek muntah/ gag  …………

33.  Hipertermia
□ Suhu tubuh > 37,5 0C  Takipneu  Kulit teraba panas 
Takikardi  ………
34.  Hipotermia

□ Suhu tubuh < 36,5 0C  Pucat

 Sianosis  Pengisian kapiler lambat > dari 3 detik  Menggigil
 Kulit dingin …………..

6. SEKSUALITAS DAN SISTEM REPRODUKSI

35.  Perubahan pola seksual
√ Tidak ada keluhan
□ Melaporkan , kesulitan, keterbatasan, perubahan perilaku
aktivitas seksual ………………
II. ASPEK PSIKOLOGIS

7. PENINGKATAN KESEHATAN :
36.  Perubahan Pemeliharaan kesehatan
√ Tidak ada keluhan

□ Menunjukkan perilaku kurang adaptif dan kurang pengetahuan

tentang praktek kesehatan dasar  ...........................

8. PERSEPSI / KOGNISI
√ Tidak ada keluhan
□ Kurang memahami tentang kondisi/penyakit/program 37.  Defisit pengetahuan

pengobatan/tindakan perawatan  ...............................

□ Gangguan berbicara:  Aphasia  Kesulitan berbicara 

38.  Hambatan komunikasi verbal
Terpasang TT, ETT  ...................................................................

9. PERSEPSI DIRI
√ Tidak ada keluhan
39.  Gangguan citra tubuh
🗌 Penolakan terhadap perubahan aktual 🗌 Tidak siap dengan
perubahan / kehilangan bagian tubuh 🗌 Menyembunyikan /
memperlihatkan bagian tubuh secara berlebihan 🗌
...................

10. TOLERANSI / KOPING TERHADAP STRESS

√ Tidak ada keluhan 40.  Cemas / Ansietas

□Insomnia  Resah, gelisah, perasaan tidak menentu  Merasa

khawatir
🗌 Peningkatan keringat 🗌 Peningkatan tekanan darah/ nadi 
......................

□ Tidak mampu untuk meminta bantuan  Perubahan pola

41.  Ketidakefektifan
komunikasi
□Pemecah an masalah tak adekuat  Penurunan dukungan sosial koping individu

………………….
III. ASPEK SOSIAL
12. PERAN/ HUBUNGAN 42.  Konflik peran menjadi orang
Tidak ada keluhan tua/keluarga
√

□ Memperlihatkan perasaan kehilangan kontrol selama

pengambilan keputusan yang berhubungan dengan anak / klien
□ Menujukkan perasaan bersalah, kemarahan,
ketakutan, kecemasan, dan frustasi tentang efek dari penyakit
yang diderita anak / klien  ………………………..

IV. ASPEK SPIRITUAL

13. PRINSIP HIDUP 43.  Distress spiritual
√ Tidak ada keluhan

□ Menurunnya harapan, arti dan tujuan hidup, penerimaan cinta,

memaafkan diri  Rasa bersalah  Tidak mampu beribadah  Marah
dan merasa ditinggalkan Tuhan  Mengekspersikan rasa terasing 
Tidak mampu instrospeksi diri  Meminta atau menolak untuk
bertemu dengan pemimpin agama.

Tegal, 19 Maret 2024

Perawat

( Shinta
Lestariyanah)
DATA PENUNJANG
- Diagnosa Medis : Low Back Pain
- Pemeriksaan Diagnostik : Rongent Vertebra tgl 19/03/2024: Spondilosis lumbalis
- Program Therapi :
 Infus RL 20 tpm
 Inj Methyl Prednisolon 3x125mg
 Inj Pantoprazole 1x40mg
 Inj Mecobalamin 2x500mg
 Candesartan 1x16mg
 Gabapentin 1x300 mg tablet
 Amlodipin 1x10 mg

DIAGNOSA KEPERAWATAN (Saat masuk ruang rawat inap)

No Diagnosa Keperawatan Tgl
Perawat Teratasi Perawat
Ditemukan
1 Nyeri akut b.d Agen pencedera 19 Maret Shinta Belum Shinta
Lestariyanah
fisik d.d tampak meringis, 2024 Lestariyanah Teratasi
mengeluh nyeri dan bersikap
protektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN LANJUTAN (ditemukan setelah pengkajian awal diruang

rawat inap )
No Data ( DS, DO ) Tgl
Diagnosa Keperawatan Perawat Teratasi
Ditemukan
1 DS : Nyeri akut b.d Agen 19 Maret Shinta Belum
- Pasien mengatakan nyeri pencedera fisik d.d 2024 Lestariyana Teratasi
pinggang menjalar ke tampak meringis, h
kaki kanan mengeluh nyeri dan
DO : bersikap protektif
- Pasien terlihat meringis
kesakitan
- Bersikap protektif
- P: Nyeri dirasakan saat
sedang beraktivitas, Q:
Nyeri mencengkeram, R :
nyeri pinggang menjalar
ke kaki, Skala 5 T: nyeri
dirasakan hilang
timbul
 DOKUMENTASI INTERVENSI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No.Rekam Medik:

NYERI AKUT
Kategori : Psikologis No. Reg
Sub Kategori : Nyeri dan Kenyamanan
Kode : D.0077
Hal 172
Nama : Tn P Umur : 66 tahun Dokter : dr. Y, Sp.N
Ruang/Klas :
√L P
Mawar 1/kelas 3
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri akut b.d Agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Observasi
fisik d.d tampak meringis, keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
mengeluh nyeri dan bersikap maka tingkat nyeri karakterisitik, durasi,
protektif, nadi meningkat, menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas
gelisah hasil : nyeri.
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun 3. Identifikasi faktor
2. Sikap protektif yang memperberat dan
menurun memperingan nyeri
3. Terlihat Terapeutik
meringis 1. Berikan tekhnik
menurun nonfarmakologis untuk
4. Denyut nadi mengurungi rasa nyeri
normal 2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Ajarkan tekhnik
nonfarmakologi untuk
 No.Rekam Medik:
FORMAT CATATAN TINDAKAN DAN
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Reg
Nama : Tn P Umur : 66 tahun Dokter : dr. Y, Sp.N
Ruang/Klas : Mawar 1
L P
CATATAN PERKEMBANGAN DAN
EVAUASI
Nama Nama &
Catatan Perkembangan
Tgl & No. & Tgl & No. Tanda
dengan S & O
Jam Dx Tanda Jam Dx tangan
Evaluasi dengan SOAP
tangan
19 1 Shinta 19 1 S: Shinta
Maret Lestari Maret Pasien mengatakan masih Lestariyanah
2024 yanah 2024 nyeri pinggang menjalar
Jam : Jam : ke kaki kanan
08.00 13.00
O:
TD : 180/90 mmhg
S : 36,5 ‘C
RR : 20 x/menit
Nadi : 100x/menit
- Pasien terlihat meringis
kesakitan
- Pengkajian nyeri
P: Nyeri dirasakan saat
sedang beraktivitas, Q:
Nyeri tajam, R : nyeri
pada daerah pinggang
menjalar ke kaki, Skala
5 T: nyeri dirasakan
hilang timbul

A:
Nyeri Akut belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi,
karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2. Identifikasi Skala nyeri
3. Berikan tekhnik
nonfarmakologis untuk
mengurungi rasa nyeri
4. Ajarkan tekhnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Pemberian Gabapentin
tablet 1x300 mg
5. Pemberian Amlodipin
1x10 mg
 No.Rekam Medik:
FORMAT CATATAN TINDAKAN DAN
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Reg
Nama : Ny. N Umur : 28 tahun Dokter : dr. Y, Sp.N
Ruang/Klas : Mawar 1
L √ P
CATATAN PERKEMBANGAN DAN
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
EVAUASI
Nama Nama
Catatan Perkembangan
Tgl & No. Catatan Tindakan & Tgl & No. &
dengan S & O
Jam Dx Keperawatan Tanda Jam Dx Tanda
Evaluasi dengan SOAP
tangan tangan
20 1 Observasi Shinta 20 1 S: Shinta
Maret 1. Identifikasi lokasi, Lestari Maret Pasien mengatakan nyeri Lestari
2024 yanah 2024 mulai berkurang yanah
karakterisitik, durasi,
Jam : Jam :
08.00 frekuensi, kualitas, 13.00 O:
intensitas nyeri. TD : 160/90 mmhg
S : 36 ‘C
2. Identifikasi skala nyeri
RR : 20 x/menit
3. Identifikasi factor yang Nadi : 85 x/menit
memperberat dan - Pasien terlihat meringis
kesakitan
memperingan nyeri
- Pengkajian nyeri P: Nyeri
Terapeutik dirasakan saat sedang
1. Berikan tekhnik beraktivitas, Q: Nyeri
mencengkeram R : nyeri
nonfarmakologis untuk
pada daerah pinggang,
mengurungi rasa nyeri Skala 3 T: nyeri
2. Kontrol lingkungan yang dirasakan hilang timbul
- Pasien dapat
memperberat rasa nyeri
melakukan tehnik
Edukasi relaksasi untuk
1. Jelaskan penyebab, mengurangi rasa nyeri
periode dan pemicu (nafas dalam)

nyeri A:
Nyeri Akut belum teratasi
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri P:
3. Ajarkan tekhnik Intervensi dilanjutkan
nonfarmakologi untuk 1. Identifikasi lokasi,

mengurangi rasa karakterisitik, durasi,

nyeri frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri.
Kolaborasi
2. Berikan tekhnik
Pemberian analgetik jika
perlu nonfarmakologis untuk
mengurungi rasa nyeri
3. Ajarkan tekhnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Pemberian Gabapentin
1x300mg tablet
 No.Rekam Medik:
FORMAT CATATAN TINDAKAN DAN
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Reg
Nama : Tn P Umur : 66 tahun Dokter : dr. Y, Sp.N
Ruang/Klas :
L P
Mawar 1/Kelas 3
CATATAN PERKEMBANGAN DAN
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
EVAUASI
Nama Nama
Catatan Perkembangan
Tgl & No. Catatan Tindakan & Tgl & No. &
dengan S & O
Jam Dx Keperawatan Tanda Jam Dx Tanda
Evaluasi dengan SOAP
tangan tangan
21 1 Observasi Shinta 21 1 S: Shinta
Maret 1. Identifikasi lokasi, Lestari Maret Pasien mengatakan pinggang Lestari
2024 yanah 2024 sudah tidak nyeri yanah
karakterisitik, durasi,
Jam : Jam :
08.00 frekuensi, kualitas, 13.00 O:
intensitas nyeri. TD : 140/80 mmhg
S : 36 ‘C
2. Identifikasi skala nyeri
RR : 20 x/menit
3. Identifikasi factor yang Nadi : 80 x/menit
memperberat dan - Pasien tampak ceria
- Skala nyeri 1
memperingan nyeri
- Pasien dapat
Terapeutik melakukan tehnik
1. Berikan tekhnik relaksasi secara mandiri
nonfarmakologis untuk bila merasakan nyeri

mengurungi rasa nyeri A:

2. Kontrol lingkungan yang Nyeri Akut teratasi
memperberat rasa nyeri
P:
Edukasi
Intervensi dihentikan, pasien
1. Jelaskan penyebab, pulang
periode dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Ajarkan tekhnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
Pemberian analgetik jika
perlu