FORM PENGKAJIAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

No. RM : 00038738
Nama : Ny. Z
Tanggal Lahir : 31/12/1955
Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal: 21/11/2023 Pukul: 14.30 wib Unit Kerja/Ruang: Dahlia

Keluhan : Penurunana kesadaran kira – kira satu jam yang lalu ,ngorok (+)
Riwayat Kesehatan : Hipertensi, Ca mamae terakhir kemoterapy satu bulan yang lalu
Nilai, Budaya dan Keyakinan spiritual dalam Kesehatan Klien ikhlas menerima penyakit yang dideritanya adalah ujian dari Allah SWT
Dukungan Keluarga dalam Perawatan
Psikososial. Integritas Ego, Relasional • tidak berdaya • sedih • cemas
• tidak percaya diri • bingung • tidak menerima
• isolasi • takut • risiko bunuh diri
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Tanda-tanda Vital TD154./57mmHg S:36 C N: 99 .x/mnt P:20 x/mnt
Riwayat Alergi • Tidak Ada masalah • obat • makanan • lain-lain
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Pengkajian Sistem
Respirasi : • Tidak Ada masalah
• Vesikuler • Ronchi • Wheziing • Creacles
• Nafas tidak teratur • Nafas lambat/dipsnue • Nafas cepat • Apnoe
• Batuk kering • Batuk darah • Batuk berdahak • Batuk menahun
• Sulit mengeluarkan dahak • Penggunaan otot bantu nafas
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Sirkulasi : • Tidak Ada masalah
• Berdebar-debar • Nyeri dada • Pingsan
• Murmur • Gallop
• Sianosis/Pucat • Capilary Refill……..…detik
• Bengkak anasarka • Kesemutan • Merasa dingin
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Nutrisi dan Cairan : • Tidak Ada masalah
TB :148.. Cm BB: .65.Kg Lingkar Kepala:……….cm
• Pola makan & Frekwensi, jenis, jumlah, kebiasaan &
Minum pantangan……………………………………………………….
• Pola makan & • ASI tidak keluar.
Minum u bayi ASI, PASI: Frekwensi, jenis, jumlah, kebiasaan &
 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

pantangan……………………………………………………….
• Diare Frekwensi, konsistensi, Bau:……………………………………
• Tanda dehidrasi • Ubun-ubun cekung • mata cekung • kulit kering
• tidak nafsu makan • anoreksia • muntah • kurang
minum/makan
• kebersihan mulut • sulit menelan • sulit mengunyah • Gangguan
menghisap
• Kembung • Selalu merasa kenyang • tidak bisa kentut • Bising Usus
………x/mnt
• kebiasaan konsumsi yg tidak sehat seperti: garam/fast food/alkohol……………
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Skrining Malnutrisi
Malnutrition Screening Tool/ Strong Kit u Anak (1 bulan-18 th)
(MST untuk Dewasa)
Apakah Turun BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Apakah Pasien tampak Kurus
Tidak ada penurunan 0 Tidak 0
Tidak yakin / tidak tahu/ 2 Ya 1
terasa baju lebih longgar
Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut Apakah ada penurunan BB dalam 1 bulan
(u bayi < 1th, selama 3 bulan tidak naik
BB)
1-5 kg 1 Tidak 0
6 - 10 kg 2 Ya 1
11 - 15 kg 3 Apakah ada diare > dari 5 x/hari dan atau
muntah 3x/hari dalam semingg
> 15 kg 4 Tidak 0
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? Ya 1
Tidak 0 Apakah ada penyakit/keadaan yg berisiko
malnutrisi (ginjal, hati, TB, penyakit
kronis, dll)
Ya 1 Tidak 0
Total Ya 1
Total
Eliminasi : • Tidak Ada masalah
• BAK Frekwensi, kebiasaan, warna, jumlah
• ayang-ayangan • Kencing tidak terkontrol • kencing • ngompol saat
menetes tidur
• kencing tidak puas • kencing tertahan • kencing malam • kencing darah
• kencing beser • kencing nyeri • suka menahan • BAK frekwensi
kencing bertambah
• BAB Frekwensi, kebiasaan, warna, konsistensi, jumlah……..
• BAB keras • BAB cair • BAB berdarah • BAB kecil2
• BAB tidak bisa ditahan • BAB nyeri • BAB <2 kali/mg • Anus • BAB kurang 2
kemerahan kali/mg
• kebiasaan menggunakan pencahar • kolostomi • kateter
Lain-lain: ……………………………………………………………..
 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

: • Tidak Ada masalah

GCS: E:2..M 3 V 3 Ukuran Pupil: Isokor Respon pada Kemerahan……
cahaya ( + )
• Compos Mentis • Somnolen • Soporocoma • Koma
• Sakit Kepala • Pusing • Mudah lupa • Linglung
• Gelisah • Tidak terkoordinasi • Tidak mengin • Ingatan jangka
pendek
• kesemutan • hilang sensasi • mati rasa • pengecapan turun
• Anosmia • Pelo • Riwayat jatuh/Kecelakaan
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Aktivitas & Tidur : • Tidak Ada masalah
• nyeri saat bergerak • tidak bisa bergerak • enggan bergerak • letih
• sesak saat bergerak • tangan,kaki bergetar • lemah • tidak punya
tenaga
• sulit tidur • perubahan pola tidur • tidur berlebih • tidak pulih tenaga
setelah tidur
Status Fungsional • self care • dibantu • dibantu penuh
• bantuan makan & minum Sebagian • Butuh mandi
• Butuh bantuan eliminasi • Butuh mobilisasi
Risiko Jatuh
Komponen Ya Tidak
Pernah jatuh dalam kurun 3 bulan 25 0
Diagnosis sekunder lebih dari satu 15 0
Bed rest 0 -
Walker/Kruk 15 0
Berpegangan dengan perabotan 30 0
Infus 20 0
Gaya Berjalan: imobilisasi/bedrest 0 -
Lemah 15 0
Terganggu 20 0
Status mental: tidak terganggu 0 -
Status mental terganggu 15 0
TOTAL 70
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Nyeri dan : • Tidak Ada masalah
Keamanan (NRS- Pasien menunjuk)

P: Q: R:
S: T:
Nyeri Pada pasien yg tidak kompeten dlm subyektif:
Rasa tidak nyaman: ………………………….
 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

Kebutuhan Belajar : • Tidak Ada masalah

& penyuluhan • Hambatan • Hambatan Motivasi………. • Hambatan Bahasa………..
pengetahuan/Fisik………….
• Edukasi keperawatan yang dibutuhkan………………….
Kebersihan diri : • Tidak Ada masalah
• Rambut • Gigi mulut • kebutuhan • genetalia
mandi
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Proteksi & : • Tidak Ada masalah
Keamanan • Ketidakseimbangan • hipotermia • hipertermia
Termoregulasi
• Kerusakan Integumen • pruiritus • Luka
• Pendengaran………………………………………………………….
• Penglihatan………………………………………………………….
• Potensi Cidera………………………………………………………
Lain-lain: ……………………………………………………………..
Diagnosis : 1. Devisite Nutrisi
Keperawatan 2. Gangguan mobilitas fisik
3.
4.
TTD Mahasiswa TTD Pembimbing Klinik TTD Pembimbing Akademik

Ica Marlina S.Kep Nuri Austiningsih S.Kep,Ners Ns. Sri Muhaini S.Kep,M.Kep
Tgl,waktu 21/11/2022 Tgl,waktu Tgl, Waktu
 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

ANALISIS DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS
Devisite nutrisi Penurunan kesadaran
 Keluargan klien mengatakan ↓
klien makan dan minum Tidak ada reflek menelan
menggunakan selang ↓
Gangguan kebutuhan nutrisi

 Keluarga klien mengatakan

ibunya belum sadar

DO

 Klien tampak sangat

lemah
 Kesadaran samnolen
 GCS : 8
 TD : 154/57
HR : 99 x/ menit
S : 36 C
RR : 20 x/ menit
SpO2 : 99 %
 Terpasang NGT
 Terpasang infus NaCl
0,9% 20 tpm
 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

2. DS Gangguan mobilitas fisik Penurunan kesadaran

↓
 Keluargan klien Penurunan kekuatan otot
mengatakan klien hanya
berbaring ditempat tidur
dan klien tidak bisa
bergerak sendiri

DO
 Klien tampak berbaring
ditempat tidur
 Aktivitas klien
tegantung penuh oleh
keluarga
 Terpasang kateter

Nama Ners: Tanda Tangan Tanggal/Jam

Ica Marlina S.Kep 21November 2023

 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

RENCANA KEPERAWATAN
No MASALAH LUARAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Devisite Nutrisi b.d ketidak Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi
mampuan menelan makanan keperawatan selama 1x24 jam Obsevasi:
maka status nutrisi membaik  Identifikasi status
nutrisi
 Identifikasi kebutuhan
Gejala dan tanda : Kriteria Hasil : kalori dan jenis
Subjektif  Reflek menelan nutrien
- meningkat  Identifikasi perlunya
 Kemampuan penggunaan selang
Objektif mengunyah meningkat nasogastrik
 Terpasang NGT  Usaha menelan  Monitor hasil
meningkat pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik:
 Lakukan oral hygiene
sebelum makan,jika
perlu
 Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
 Hentikan pemberian
makan melaluiselang
nasogastrik jika
asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi;
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
 Kolaborasi dengan
ahli giziuntuk
menentukan jumlah
kalori dan jenid
nutrien yang
dibutuhkan jika perlu
 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

2. Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan intervensi Dukungan mobilisasi

penurunan kekuatan keperawatan selama 2x24 Observasi :
otot,ketidak bugaran fisik jam maka mobilitas fisik  Identifikasi adanya
meningkat nyeri atau keluhan
fisik lain
 Monitor frekuensi
Gejala dan tanda : Kriteria Hasil : jantung dan tekanan
Subjektif :  Pergerakan ektremitas darah sebelum
 Keluarga mengatakan meningkat memulai mobilisasi
klien harus dibantu saat  Kekuatan otot  Monitor keadaan
bergerak meningkat umum selama
Objektif :  Rentang gerak (ROM) melakukan mobilisasi
 Kekuatan otot menurun meningkat
 Rentang gerak ( ROM)  Kelemahan fisik Terapeutik
menurun menurun  Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini

Nama Ners: Tanda Tangan Tanggal/Jam

Ica Marlina S.Kep 21 November 2023

 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

WAKTU TINDAKAN PARAF WAKTU EVALUASI (SOAP) PARAF

1 2 3 4 5 6
21/11/23 Melakukan pengkajian dan 18.00wib S:
14.30wib pemeriksaan fisik  Keluarga klien
mengatakan ibunya
Hasil : sudah makan
 Keluarga klen melalui selang
mengatakan ibunya NGT
masih makan  Keluarga klien
melalui selang mengatakan ibunya
dihidung harus dibantu
 Terpasang infus untuk mobilisasi
NaCl 0,9 %
 Terpasang NGT O:
closed  Klien tampak masih
 TD 118/70 mmHg terpasang NGT
S : 36 C  Terpasang infus
HR : 89 x/i NaCl 0,9% 20 tpm
RR : 20 x/i  Klien masih tampak
SpO2 98 % terbaring lemah
ditempat tidur
Melakukan komunikasi A:
teraufeutik,ciptakan  Devisite nutrisi b.d
lingkungan yang tenang ketidak mampuan
menelan belum
16.00wib Mengganti cairan infus teratasi
NaCl 0,9% 20 tpm P:
Hasil :  Pertahankan
Cairan menetes dengan intervensi
lancar keperawatan
 Identifikasi jenis
17.00wib Memberi nutrisi cair nutrisi yang masuk
200cc/NGT  Identipikasi
Hasil: perlunya pemberian
Nutrisi masuk dengan nutrisi melalui
baik,klien tidak muntah NGT
 FORM PENGKAJIAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS

17.30wib Membuang Out put urine

800 cc

18.00wib Mengukur TTV

Hasil :

 TD 128/70 mmHg
 S 36,2 C
 N 88 x/i
 SpO2 99%