ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL CARE (ANC) PADA Ny.

• PENGKAJIAN ANTENATAL
• IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. R
Umur : 15 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : Jln. Mayorzen lorong Margoyas
Tanggal MRS : 19 Maret 2016
Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2016

Nama Suami : Tn. R

Umur : 16 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : Jln. Mayorzen lorong Margoyas

• ANAMNESA
• Kunjungan Ke : Pertama
• Keluhan-keluhan : Os datang dengan keluhan 2 hari yang lalu
keluar darah hitam dari kemaluan, mules, keluar flek
perpaginam, dilakukan pemeriksaan USG di bidan Aprianti os
disarankan ke rumah sakit.
• Riwayat Menstruasi :
• Haid pertama : Umur 17 tahun
• Teratur/ Tidak teratur : Teratur
• Siklus : 28 hari
 • Lamanya : 7 hari
• Banyaknya : 2 kali ganti pembalut
• Sifat Darah : bergumpal
• Dismenorrhoe :-
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
N U Usia Jenis Temp komplikasi Penol Bayi Nifas
o m keha Persal at ong
ur milan inan Persal Ibu Ba BB/ Kead Lact Kead
inan yi PB aan asi aan
JK
1 19 2 bln kurret Klinik Pendar - Dr - - - -
e Hama ahan
mi
2 22 9 bln Spont Klinik Pendar - Dr 3 Sehat - sehat
3 hari an Nurhu ahan /50
da
3 24 11/2 Ini RS. Pendar - Dr - - - -
bln Pusri ahan

• Riwayat Kehamilan ini

• G......P.....A..... : G3P1A1
• HPHT : 25 November 2015
• Taksiran Persalinan : 1 April 2016
• Keluhan-keluhan pada
• Trimester I : Mual dan muntah serta pusing
• Trimester II :-
• Trimester III :-
• Pergerakan janin pertama kali
• Bila pergerakan janin sudah terasa, pergerakan janin 24 jam
terakhir berapa kali:
( ) < 10X ( ) 10 – 20 X ( ) > 20 X
• Bila >20 X dalam 24 jam, dengan frekuensi :
( ) <150 ( ) >150

• Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan) :

• Rasa lelah : Ada
• Mual muntah yang lama : Ada pada trimester I
• Nyeri perut : Tidak ada
 • Panas menggigil : Tidak ada
• Sakit kepala berat : Tidak ada
• Pengelihatan kabur : Tidak ada
• Rasa nyeri waktu BAK : Tidak ada
• Rasa gatal pada vulva/vagina : Tidak ada
• Nyeri dan tegang pada tungkai : Ada sedikit
• Oedeme : Tidak ada
• Diet/makan
• Makanan sehari-hari : Nasi, sayuran dan
dilengkapi susu untuk ibu
hamil
• Perubahan makanan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu
makan turun, dll) : Tidak mengalami ngidam
• Pola eliminasi
• BAK : Teratur
• BAB : Teratur
• Aktivitas sehari-hari : Mengerjakan pekerjaan RT
• Pola istirahat dan tidur : Jam 9 tidur
• Seksualitas :-
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Imunisasi TT1, tanggal : Tidak ada
• Imunisasi TT2, tanggal : Tidak ada
• Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB (Suntikan)
• Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
• Jantung : Tidak ada
• Ginjal : Tidak ada
• Asma/TBC Paru : Tidak ada
• Hepatitis : Tidak ada
• DM : Tidak ada
• Hipertensi : Tidak ada
• Epilepsi : Tidak ada
• Lain-lain :-
 • Riwayat penyakit keluarga
Jantung : Tidak ada
Hipertensi : ibu kandung
DM : Tidak ada
• Riwayat sosial
Kehamilan ini : ( ) direncanakan
( ) tidak direncanakan
( ) diterima
( ) tidak diterima
• Perasaan tentang kehamilan ini : Bahagia
• Status Perkawinan : (Menikah) kawin: 1 kali
Kawin I : Umur 19 tahun, dengan
suami umur 23 tahun
Lamanya 5 tahun, anak: 1
Orang
Kawin II : Tidak pernah

• PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/90 mmHg
Denyut Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
BB sebelum hamil : 53 kg
BB Sekarang : 55 kg
Lila : 24,35 cm
TB : 158 cm
Suhu : 36,50 C
Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi
• Rambut dan kulit
( ) Bersih, Kotor ( ), Kelainan/ sebutkan :
 • Muka
Cloasma Gravidarum : ( ) Ya () tidak
• Mata
Conjungtiva : ( ) anemis ( ) tidak
Oedeme : ( ) Ya/dimana () tidak
• Leher :
Peningkatan JVP :( ) Ya () tidak
Pembesaran Kelnjar tiroid :( ) Ya () tidak
• Dada
Bentuk Payudara : () Simetris ( ) tidak
Putting susu : () Menonjol ( ) tidak
Hiperpigmentasi pada : () Ya ( ) tidak
aerola mamae
Kebersihan : () Cukup ( ) kurang
Colostrum : ( ) keluar ( ) tidak
• Abdomen
Besar sesuai usia kehamilan : () Ya ( ) tidak
Striae : () Ada ( ) tidak
Kontraksi/His : ( ) Ada/ 3 kali ( ) tidak
Bekas luka operasi : ( ) Ada () tidak
Operasi : tidak pernah
• Palpasi Abdomen
Leopold I :-

Leopold II:-

Leopold III:-

Leopold IV:-

• \Genetalia:
Vulva :
Varises : ( ) Ya () tidak
Oedeme : ( ) Ya () tidak
Keputihan : ( ) Ya () tidak
 Kebersihan : ( ) Bersih ( ) kotor
Anus
Hemoroid : ( ) Ya () tidak
• Ekstremitas
Oedeme kaki : ( ) Ya () tidak
Varises kaki : ( ) Ya () tidak
9) Sikiskologi ( kejiwaan):
• Klien mengatakan kehamilanya di rencanakan
• Klien mengatakan sudah gagal menhasilkan anak untuk suaminya
• Klien merasa kehilangan akan kematian pada janinnya
• Klien mengatakan ikhlas apa yang telah terjadi

• ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS Keguguran pada janin Nyeri Akut
• Klien mengatakan 1
hari yang lalu keluar Rangsangan pada uterus
darah dari pervagina
• Klien mengatakan prostagladin
perutnya terasa
mules Dilatasi serviks
• Klien mengatakan
dibagian vagina Keguguran pada janin
nyeri
• Klien mengatkan Nyeri Akut
nyeri di bagian
abdomen bagian
bawah
DO
• Tampak keluar darah
dari pervagina
• Klien tampak
meringis menahan
sakit
• Gelisa, tingkah
berhati-hati posisi
untuk mengurangi
nyeri
• Skala nyeri 6
• TTV
TD : 100/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 25 x/menit
TT : 36,50 C
2. DS Keguguran janin Ansietas
• Klien mengatakan
sudag gagal dalam Ketidaktahuan tentang
memberikan proses abortus
keturunan
Terganggunya fisiologis ibu
DO
• Klien tampak gelisa kecemasan
dan khawatir
• Klien tampak cemas
• TTV
TD : 100/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 25 x/menit
TT : 36,50 C
3 DS Pendarahan Intoleransi aktifitas
• Klien mengatakan
cemas jika akan anemia
menghadapi
persalinan nanti kelemahan
• Klien mengatakan
belum terlalu gangguan aktivitas
mempersiapkan
pakaian untuk intoleransi aktivitas
bayinya nanti
DO:
• Klien tampak cemas
• Klien tampak gelisah
• Klien tampak bingung
• TTV
TD : 100/90 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR : 25 x/menit
TT : 36,50 C

• MASALAH KEPERAWATAN
• Nyeri akut
• Ansietas
• Intoleransi aktivitas

• PRIORITAS MASALAH
• Nyeri akut
• Ansietas
• Intoleransi aktivitas
 • DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Nyeri akut b.d agen cedera biologi
• Ansietas b.d kurangnya pengetahuan
• Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum
• INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d NOC : NIC :
agen cedera a. Pain Level, a. Pain
biologi b. Pain control, Management
DS c. Comfort level • Anjurkan pasien
• Klien Setelah dilakukan tindakan untuk tingkatkan
mengatak keperawatan selama …x24 jam nyeri istirahat
an 1 hari pasien dapat di kontrol dengan kriteria
yang lalu hasil: • Ajarkan tentang
keluar teknik non
darah dari no Kriteria Hasil A T A farmakologi
pervagina seperti rileksasi,
1. Menyatakan rasa 3 4
• Klien tarik nafas dalam.
nyaman setelah
mengatak nyeri berkurang
an • Menganjurkan
2. Mampu 3 4 klien untuk
perutnya mengontrol nyeri
terasa menghindari
(tahu penyebab aktivitas yang
mules nyeri, mampu
• Klien berat dan
menggunakan menggunakan
mengatak tehnik
an tehnik relaksasi
nonfarmakologi jika masih terasa
dibagian untuk
vagina nyeri
mengurangi
nyeri nyeri, mencari • Menganjurkan
• Klien bantuan) kepada klien
mengatka 3. Mampu 2 4 untuk
n nyeri di mengenali nyeri menghindari
bagian (skala, intensitas, penggunaan
abdomen frekuensi dan sepatu dengan
bagian tanda nyeri) tumit tinggi
bawah 4. Tanda vital 2 5
DO dalam rentang • kontrol
• Tampak normal lingkungan yang
keluar 5. Melaporkan 3 4 dapat
darah dari bahwa nyeri mempengaruhi
pervagina berkurang nyeri seperti suhu
• Klien dengan ruangan,
tampak menggunakan pencahayaan dan
meringis manajemen nyeri kebisingan
menahan • Lakukan
Indikator: 1. Ekstrim, 2. Berat, 3.
sakit pengkajian nyeri
Sedang, 4. Ringan, 5. Tidak ada
• Gelisa, secara
tingkah komprehensif
 berhati-hati termasuk lokasi,
posisi karakteristik,
untuk kualitas dan
mengurangi faktor presipitasi
nyeri
• Skala nyeri • Gunakan teknik
6 komunikasi
• TTV terapeutik untuk
TD : mengetahui
100/90 pengalaman nyeri
mmHg pasien
Nadi : 80
x/menit • Kaji tipe dan
RR : 25 sumber nyeri
x/menit untuk
TT : 36,50 menentukan
C intervensi

• Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
analgetik untuk
mengurangi nyeri

2. Ansietas b.d NOC NIC

kurangnya • Anxiety self-control a. Anxiety
pengetahuan • Anxiety level Reduction
tentang • Coping • Gunakan
penyakit Setelah dilakukan tindakan pendekatan
DS keperawatan selama …x24 jam agar klien mau
• Klien pasien tidak mengalami ansietas mengungkapka
mengataka dengan kriteria hasil: n apa yang
n sudag no Kriteria Hasil A A klien rasakan
gagal T • Dorong pasien
dalam 1. Klien mampu 2 3 untuk
memberika mengidentifikasi mengungkapka
n keturunan dan n perasaan dan
mengungkapkan ketakutan
DO gejala cemas persepsi
• Klien • Dorong
tampak keluarga untuk
gelisa dan 2. Mengidentifikasi, 3 4 menemani
khawatir mengungkapkan pasien
• Klien menunjukkan • Pahami
tampak tehnik untuk prespektif
cemas mengontrol cemas pasien
• TTV 3. Vital sign dalam 3 5 terhadap
TD : batas normal situasi stress
100/90 mmHg 4. Postur tubuh, 3 4 • Identifikasi
Nadi : 80 ekspresi wajah, kecemasan
x/menit bahasa tubuh dan
RR : 25 tingkat aktifitas
x/menit menunjukkan
 TT : 36,50 berkurangnya
C kecemasan

Indikator: 1. Ekstrim, 2. Berat, 3.

Sedang, 4. Ringan, 5. Tidak ada
3. Intoleransi NOC • Anjurkan klien
aktivitas b/d • Energy conservation untuk tidak
kelemahan • Aktivity tolerance melakukan
umum • Self care : ADLs aktivitas yang
berat-berat
Kriteria Hasil : terlebih dahulu
• Berpartisipasi dalam aktivitas • Bantu klien
fisik tanpa disertai untuk
peningkatan tekanan darah mengidentivik
nadi dan RR asi aktivitas
• Mampu melakukan aktivitas yang mampu
sehari-hari secara mandiri dilakukan
• Tanda-tanda vital normal • Bantu klien
• Energi psikomotor mampu untuk
berpindah tanpa bantuan alat mendapatkan
kursi roda
• Monitor respon
fisik , emosi,
sosial, dan
spiritual

• IMPLEMENTASI
No Tanggal Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf
Diagnosa waktu
Dx. 1 15-03-16 • Mengkaji skala nyeri S: Klien mengatakan
pada klien ( skala 6 (1- rasa nyeri berkurang
10) (skala 3) (1-10)
• menganjurkan pasien
untuk tingkatkan O: K.u baik, nyeri
istirahat berkurang
• mengajarkan tentang - Mimik wajah
teknik non farmakologi tampak
seperti rileksasi, tarik menahan sakit
nafas dalam.
• Menganjurkan klien
untuk menghindari A: - masalah belum
aktivitas yang berat dan teratasi
menggunakan tehnik
relaksasi jika masih
terasa nyeri P : Intervensi
• Menjelaskan kepada dilanjutkan
klien tentang posisi • anjurkan
yang nyaman bagi klien kepda klien
• mengontrol lingkungan dan keluarga
yang dapat untuk
 mempengaruhi nyeri menggunkan
seperti suhu ruangan, tehnik
pencahayaan dan relksasi
kebisingan (tarik napas
• melakukan pengkajian dalam)
nyeri secara • ajurkan
komprehensif termasuk keluarga
lokasi, karakteristik, ciptakan
kualitas dan faktor lingkungan
presipitasi yang nyaman
dirumah
• mengunakan teknik • anjurkan
komunikasi terapeutik klien untuk
untuk mengetahui teratur
pengalaman nyeri minum obat
pasien • kolaborasi
• mengkaji tipe dan dengan
sumber nyeri untuk dokter dalam
menentukanintervensi pemberian
• berkolaborasi dengan obat
dokter dalam analgesik
pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri

Dx. 2 15-03-16 • menggunakan S: Klien mengatakan

pendekatan agar klien rasa cemasnya
mau mengungkapkan berkurang setelah
apa yang klien rasakan dilakukan tindakan
• meberin dorongan
pasien untuk O: KU Baik
mengungkapkan • tampak
perasaan dan ketakutan masih
persepsi merasa
cemas akan
• memberi dorongan kehilngan
keluarga untuk • tampak
menemani pasien sedih
• memberikan
pemahaman prespektif A: masalah belum
pasien terhadap situasi teratasi
stress
• mengidentifikasi P: intervebsi
kecemasan dilanjutkan..
• ajarkan klien
dan kluarga
untuk
mengatasi
cemas
dengan
tehnik tarik
napas dalam
(rileksasi)
 • dorong klien
untuk
mengungkap
kan perasaan
kepada
keluarga
terdekat
(suami)
• ajurkan
keluarga
untuk
menemani
klien
• berikan
pemahaman
terhadap
situasi stres
Dx 3 15/03-16 • menganjurkan S: klien mengatakan
klien untuk tidak sekarang sedikit-
melakukan sedikit sudah bisa
aktivitas yang berjalan ke kamar
berat-berat terlebih mandi
dahulu O: klien tampak
• membantu klien sudah bisa berjalan
untuk walau masih dengan
mengidentivikasi bantuan suami.
aktivitas yang
mampu dilakukan A: masalah belum
• menbantu klien teratasi
untuk mendapatkan P: intervensi
kursi roda dilanjutkan
• memonitor respon • memberikan
fisik , emosi, penkes
sosial, dan spiritual kepada
keluarga
keamana
klien dari
resiko jatuh
• anjurkan
kepda
keluarga agar
ada
menemani
saat dirumah
• bantu klien
untuk
mengidentifi
kasi aktivitas
yang mampu
dilakukan
• berikan alat
bantu klien
 untuk
berjalan dan
melakukan
aktivitas
ringan (jika
dibutuhkan)
• anjurkan
klien untuk
tidak
melakukan
aktivitas
yang berat-
berat

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Waktu Diagnosa Catatan perkembangan Paraf
keperawatan
15/03/2016 Jam Nyeri akut b/d • Mengkaji skala nyeri pada klien (
9.30 agen cedera skala 6 (1-10)
biologi • menganjurkan pasien untuk
tingkatkan istirahat
• mengajarkan tentang teknik non
farmakologi seperti rileksasi,
tarik nafas dalam.
• Menganjurkan klien untuk
menghindari aktivitas yang berat
dan menggunakan tehnik
relaksasi jika masih terasa nyeri
• Menjelaskan kepada klien
tentang posisi yang nyaman bagi
klien
• mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
• melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, kualitas dan
faktor presipitasi

• mengunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
• mengkaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukanintervensi
• berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri

S: Klien mengatakan rasa nyeri

berkurang (skala 3) (1-10)
 O: K.u baik, nyeri berkurang
- Mimik wajah tampak menahan
sakit

A: - masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
• anjurkan kepda klien dan
keluarga untuk menggunkan
tehnik relksasi (tarik napas
dalam)

• anjurkan klien untuk bnyak-

banyak istirahat
• ajurkan keluarga ciptakan
lingkungan yang nyaman
dirumah
• anjurkan klien untuk teratur
minum obat kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian obat analgesik

I:
• menganjurkan kepda klien
dan keluarga untuk
menggunkan tehnik relksasi
(tarik napas dalam)

• menganjurkan klien untuk

bnyak-banyak istirahat
• mengajurkan keluarga
ciptakan lingkungan yang
nyaman dirumah
• menganjurkan klien untuk
teratur minum obat
kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
analgesik
E: Evaluasi
Selesai

15/03/2016 Ansietas b/d • menggunakan pendekatan agar

Jam 10.00 kurang klien mau mengungkapkan apa
pengetahuan yang klien rasakan
tetang penyakit • meberin dorongan pasien untuk
mengungkapkan perasaan dan
ketakutan persepsi

• memberi dorongan keluarga

 untuk menemani pasien
• memberikan pemahaman
prespektif pasien terhadap situasi
stress
mengidentifikasi kecemasan

S: Klien mengatakan rasa cemasnya

berkurang setelah dilakukan tindakan

O: KU Baik
• tampak masih merasa cemas
akan kehilngan
• tampak sedih

A: masalah belum teratasi

P: intervebsi dilanjutkan..
• ajarkan klien dan kluarga
untuk mengatasi cemas
dengan tehnik tarik napas
dalam (rileksasi)
• dorong klien untuk
mengungkapkan perasaan
kepada keluarga terdekat
(suami)
• ajurkan keluarga untuk
menemani klien
berikan pemahaman
terhadap situasi stres
I:
• mengajarkan klien dan
kluarga untuk mengatasi
cemas dengan tehnik tarik
napas dalam (rileksasi)
• medorong klien untuk
mengungkapkan perasaan
kepada keluarga terdekat
(suami)
• mengajurkan keluarga untuk
menemani klien
berikan pemahaman
terhadap situasi stres
E: Selesai

15/03/2016 Intoleransi • menganjurkan klien untuk

Jam 10.30 aktivitas b/d tidak melakukan aktivitas
kelemahan yang berat-berat terlebih
umum dahulu
• membantu klien untuk
mengidentivikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
• memantu klien untuk
 mendapatkan kursi roda
• memoonitor respon fisik ,
emosi, sosial, dan spiritual

S: klien mengatakan sekarang

sedikit- sedikit sudah bisa berjalan
ke kamar mandi

O: klien tampak sudah bisa berjalan

walau masih dengan bantuan suami.

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
• memberikan penkes kepada
keluarga keamana klien dari
resiko jatuh
• anjurkan kepda keluarga
agar ada menemani saat
dirumah
• bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
• berikan alat bantu klien
untuk berjalan dan
melakukan aktivitas ringan
(jika dibutuhkan)
• anjurkan klien untuk tidak
melakukan aktivitas yang
berat-berat
I: S: klien mengatakan sekarang
sedikit- sedikit sudah bisa berjalan
ke kamar mandi

O: klien tampak sudah bisa berjalan

walau masih dengan bantuan suami.

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan
• memberikan penkes kepada
keluarga keamana klien dari
resiko jatuh
• anjurkan kepda keluarga
agar ada menemani saat
dirumah
• bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
• berikan alat bantu klien
untuk berjalan dan
melakukan aktivitas ringan
(jika dibutuhkan)
• anjurkan klien untuk tidak
 melakukan aktivitas yang
berat-berat

I:
• memberikan penkes kepada
keluarga keamana klien dari
resiko jatuh
• menganjurkan kepda
keluarga agar ada menemani
saat dirumah
• membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
• memberikan alat bantu klien
untuk berjalan dan
melakukan aktivitas ringan
(jika dibutuhkan)
• menganjurkan klien untuk
tidak melakukan aktivitas
yang berat-berat
E: Selesai