ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

Pada Ny N Umur 21 Tahun

G1P0A0 Usia Kehamilan 37+5 Minggu
Di Puskesmas Jaten II
Karanganyar
 PENGKAJIAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas

Nama Klien : Ny. N Nama Suami : Tn. S

Umur : 21 tahun Umur : 28 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Bantar, 01/VI Sroyo, Jaten

 Ibu mengatakan bahwa terkadang
KELUHAN UTAMA : perut tiba-tiba kenceng dan pinggang
terasa cepat pegal.

DATA KEBIDANAN Haid:

Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Sifat Darah : Encer
Dismenorea : Tidak
Riwayat Kehamilan Sekarang: Lamanya : 5 - 7 hari
• HPHT : 3 Maret 2018 Banyaknya : 3-4 kali ganti
• HPL : 8 Desember pembalut saat hari pertama dan
2018 kedua, selanjutnya 2-3 kali ganti
• UK : 37+5 minggu pembalut/ hari.
• Pergerakan Janin Pertama Kali
pada Usia kehamilan 4 bulan
Obat yang pernah/sedang TM I : Asam Folat, B6
dikonsumsi selama hamil TM II : Asam Folat, Kalk,
OBH Syrup, Vit C
TM III : Asam Folat, Kalk, Vit C,
Paracetamol, Tablet Fe

Trimester Frekuensi

1 3 kali di bidan
Frekuensi ANC
2 4 kali di bidan

3 5 kali di bidan
 Imunisasi Tanggal
TT1 25 Desember 2017
TT2 25 Januari 2018
Imunisasi TT: TT3 30 Juli 2018
TT4
TT5

Trimester Keluhan

1 Mual, Muntah, Pusing

2 Mual, Muntah, Lemes

Keluhan:

3 Nyeri punggung, tangan dan

kaki pegel, febris, perut
kadang tiba-tiba kenceng
4) Riwayat Kehamilan, Persalinan, BBL dan Nifas yang Lalu
Ibu mengatakan belum pernah hamil, bersalin dan nifas
sebelumnya

5) Pengetahuan/KIE yang didapat

Ibu mengatakan pernah mendapatkan penyuluhan
• Gizi ibu hamil
• Tanda bahaya Kehamilan
• Ketidaknyamanan Trimester III
• Persiapan persalinan
• Tanda Bahaya Persalinan
• KIE kontrasepsi
 d) Data Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang dan lalu :
Ibu mengatakan belum pernah memiliki penyakit menurun dan
menahun seperti Diabetes Melitus, Hipertensi, Jantung, Asma. Serta
ibu mengatakan tidak memiliki penyakit menular seksual.
2) Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menurun dan menahun seperti Diabetes Melitus, Hipertensi, Jantung,
Asma. Serta ibu mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit
menular seksual.
3) Alergi Obat:
Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat
4) Operasi yang Pernah Dialami:
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami operasi apapun.
5) Keturunan kembar
Ibu mengatakan dari pihak keluarganya maupun keluarga suami tidak
ada yang mempunyai keturunan kembar
e) Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB
sebelumnya.
f) Riwayat Psiko Sosial Ekonomi
1) Status Perkawinan
• Kawin/tidak : ya, kawin
• Usia Pertama Kawin : 21 tahun,
Suami 28 tahun
• Lama Perkawinan : 1 tahun
2) Respon Ibu/Keluarga Terhadap Kehamilan
a) Tanggapan Ibu dan Suami Terhadap
Kehamilannya:
Respon ibu dan suami terhadap kehamilan ini
adalah sangat menerima kehamilan ini karena
kehamilan ini direncanakan .
b) Penerimaan Ibu Terhadap Kehamilan Saat Ini:
Ibu mengatakan kehamilan ini telah
direncanakan
c) Jenis kelamin yang diharapkan:
Ibu mengatakan sebenarnya ingin memiliki
anak perempuan..
3) Tanggapan Suami/Keluarga Terhadap
Kehamilan Ibu:
Ibu mengatakan baik dari pihak dirinya maupun
dari pihak suaminya sangat mendukung dengan
kehamilan ini
4) Rencana Menyusui:
Ibu mengatakan akan memberi ASI eksklusif
selama ± 2 tahun
5) Pengambil Keputusan Dalam Keluarga:
Ibu mengatakan pengambil keputusan dalam
keluarganya adalah suaminya
6) Rencana Melahirkan
• Tempat : Bidan Murniyati
• Penolong : Bidan
7) Data Spiritual
Ibu mengatakan beribadah seperti biasanya
sholat 5 waktu dan kehamilan ini sepenuhnya
diserahkan pada Tuhan baik masalah jenis
kelamin, kelancaran proses bersalin, dan
keadaan bayinya kelak.
 g) Data Kebiasaan Sehari-hari
Kebutuhan Sebelum Hamil Saat Hamil

Pola Makan
Frekuensi 2-3x sehari 3-4x sehari
Porsi 1 piring 1 piring
Jenis Makanan Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk

Minum dalam sehari 7 gelas sehari >8 gelas sehari

Makanan Pantangan Tidak ada Tidak ada

Merokok Tidak Tidak

Minuman Keras Tidak Tidak
Minuman Jamu Tidak Tidak
Keluhan Tidak ada Tidak ada
g) Data Kebiasaan Sehari-hari
Istirahat
Lama Tidur 7 jam sehari 7-8 jam sehari

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Personal Hygiene
Mandi 2x sehari 2x sehari
Keramas Seminggu 3x 2 hari sekali

Gosok Gigi 2x sehari 2x sehari

Ganti Pakaian 2x sehari 2x sehari
Keluhan
Kehidupan Seksual
Frekuensi Seminggu 2-3 kali Seminggu 1x

Keluhan Tidak ada Kurang nyaman

g) Data Kebiasaan Sehari-hari
Eliminasi
Frekuensi BAK 5-7 x sehari 9 x sehari
Warna Putih kekuningan Putih kekuningan khas
khas urine urine

Bau Khas urine Khas urine

Keluhan Tidak ada Lebih sering BAK

Frekuensi BAB 1x sehari 1x sehari

Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan khas
khas feses
Feses

Bau Khas Feses Khas feses

Konsistensi Lembek Lembek
Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Data Obyektif

a. Pemeriksaan Umum:
• Keadaan Umum : baik
• Kesadaran : compomentis
• Vital Sign
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 81 x/menit
Suhu : 36,4 oC
Respirasi : 21 x/menit
• BB
Sebelum Hamil : 62 kg
Saat Ini : 78 kg
• TB : 158 cm
• LILA : 32 cm
 b. Pemeriksaan Fisik
1) Rambut : Hitam, panjang, tidak mudah rontok, bersih,
tidak ada ketombe
2) Muka : Ada Chloasma Gravidarum, tidak pucat, tidak
oedema
3) Mata : Simetris, conjungtiva merah muda, sklera putih,
tidak ada kelainan bentuk pada mata
4) Hidung : Bersih, tidak ada benjolan, bentuk normal, tidak
ada kelainan
5) Telinga : Bentuk simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak
ada kelainan
6) Mulut, gigi, gusi : Bibir tidak pucat, lidah tidak pucat, tidak
ada caries pada gigi, tidak ada stomatitis, tidak ada
kelainan.
7) Leher : Kelenjar gondok tidak mengalami pembesaran,
tidak ada benjolan (tumor), tidak ada pembesaran
kelenjar limfe
8) Dada (Mammae)
Membesar normal, Benjolan tidak ada, Simetris kanan
kiri, Aerola hyperpigmentasi, Puting susu menonjol,
Kolostrum sudah keluar, Tidak ada nyeri tekan
9) Abdomen
• Inspeksi
Pembesaran abomen nomal,bentuk bulat memanjang,
tidak ada bekas operasi, kulit perut terdapat striae
gravidarum, terdapat linea nigra dan terlihat gerakan
janin aktif.
• Palpasi
a) Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus xhipoideus,
pada fundus teraba bagian bulat, lunak dan melenting.
b) Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba seperti papan
memanjang, lurus, keras, ada tahanan. Bagian kiri perut
ibu teraba bagian-bagian kecil.
c) Leopold III : Bagian terendah perut ibu teraba bulat,
keras, melenting, tidak dapat digoyangkan
d) Leopold IV : Pada pemeriksaan jari tangan kanan dan
kiri tidak bisa bertemu (devergen) artinya kepala sudah
masuk pintu atas panggul.
TFU Mac Donald : 32 cm
• TBJ : (TFU-11) x 155
= (32-11) x 155
= 3.255 gram
 • Auskultasi
DJJ 146x/menit, Punctum Maximum perut
bagian kanan bawah ibu, Irama Teratur.
10) Ekstremitas
• Atas : simetris, tidak ada oedema
• Bawah : simetris, tidak oedema dan tidak
ada varises, kuku tidak pucat/kebiruan
11) Genetalia : Tidak ada oedema, tidak ada
varises, kebersihan terjaga
12) Anus : Tidak haemorrhoid
3. Pemeriksaan Penunjang
USG tanggal 20 November 2018
• Terlihat janin tunggal, hidup, denyut jantung
regular, presentasi kepala, jenis kelamin tidak
terlihat
• Biometri janin sesuai dengan hamil 37 minggu
• Taksiran berat janin ± 3246 gram
• Plasenta berinsersi di corpus anterior, tidak
menutupi OUI
• Air ketuban jernih dengan jumlah yang cukup
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa Kebidanan
Ny. N umur 21 tahun G1P0A0 UK 37+5 minggu janin hidup
tunggal intra uterine presentasi kepala.
B. Masalah
Tidak Ada
C. Kebutuhan
Tidak Ada

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak Ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak Ada
 PERENCANAAN

• Lakukan pemeriksaan ibu dan janin

• Berikan KIE body mekanik
• Berikan KIE tanda bahaya trimester III
• Berikan KIE ketidaknyamanan trimester III
• Anjurkan ibu untuk tes laborat (HB, HbSAg, HIV,
Sifilis, Protein Urine)
• Anjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi obat
yang diberikan bidan
• Anjurkan ibu kunjungan ulang
 PELAKSANAAN
Tanggal/Jam Pengkajian : 22 November 2018, 13.50 WIB
• Memberitahukan ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa kondisi pada ibu
dan janin dalam keadaan sehat.
• Memberitahu ibu mengenai body mekanik untuk mengurangi sakit
pinggang yang dialami ibu
• Memberikan KIE tentang tanda bahaya kehamilan trimester 3 meliputi
perdarahan dari jalan lahir, sakit kepala yang hebat, penglihatan kabur,
bengkak di wajah dan jari-jari tangan/ kaki, gerakan janin tidak terasa,
nyeri perut yang hebat serta menganjurkan ibu apabila mengalami salah
satu dari tanda-tanda tersebut untuk segera menghubungi bidan terdekat.
• Memberikan KIE ketidaknyamanan yang biasa muncul pada ibu hamil TM
III meliputi, nyeri pinggang, konstipasi (sembelit), edema (bengkak),
insomnia (gangguan tidur), kram, sering berkemih, kontraksi Brackton
Hicks (kontraksi palsu), sesak napas, kesemutan.
• Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu pada
tanggal 29 November 2018, atau bisa datang kembali jika ada keluhan
pada ibu.
• Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat yang telah diberi bidan
yaitu, Kalk 1x1 dan Tablet tambah darah 1x1.
 EVALUASI
• Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan bahwa kehamilan ibu
dalam kondisi sehat.
• Ibu mengerti mengenai body mekanik untuk mengurangi sakit
pinggang yang dialami ibu seperti, jika mengangkat barang dari arah
samping dan kaki yang menjadi tumpuan, miring kemudian duduk
terlebih dahulu jika ingin berdiri setelah berbaring, serta ibu harus
mengurangi mengangkat barang berat. Ibu mengerti akan body
mekanik pada ibu hamil.
• Ibu mengerti dan dapat menyebutkan kembali beberapa tanda
bahaya kehamilan trimester 3 dan bersedia untuk menghubungi
bidan jika mengalami tanda-tanda tersebut.
• Ibu mengerti dan dapat menyebutkan kembali macam-macam
ketidaknyamanan yang biasa muncul pada kehamilan TM III.
• Ibu bersedia periksa kehamilan ke Bidan 1 minggu kemudian atau
bila ada keluhan.
• Ibu bersedia untuk meminum sesuai anjuran.
 CATATAN PERKEMBANGAN I

• Tanggal : 25 November 2018

• Jam : 16.00 WIB
• Tempat : Rumah Ny. N

1. Data Subyektif
Ibu mengatakan kenceng-kenceng hilang timbul
2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum:
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compomentis
Vital Sign : Tekanan Darah 110/80 mmHg, Nadi 84
x/menit, Suhu 36,5 oC, Respirasi 23 x/menit
 b. Pemeriksaan Fisik
1) Muka : Ada Chloasma Gravidarum; tidak pucat, tidak oedema
2) Mata : Simetris, conjungtiva merah muda, sklera putih
3) Abdomen
Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus xhipoideus, pada fundus teraba
bagian bulat, lunak dan melenting.
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba seperti papan memanjang,
lurus, keras, ada tahanan. Bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian
kecil.
Leopold III : Bagian terendah perut ibu teraba bulat, keras, melenting,
tidak dapat digoyangkan
Leopold IV : Pada pemeriksaan jari tangan kanan dan kiri tidak bisa
bertemu (divergen) artinya kepala belum masuk pintu atas panggul.
DJJ : 136 x/menit
TFU Mac Donald: 31 cm
TBJ : (TFU-11) x 155
= (31-11) x 155
= 3100 gram
4) Ekstremitas
• Atas : simetris, tidak ada oedema
• Bawah : simetris, tidak oedema dan tidak
ada varises, kuku tidak pucat / kebiruan
3. Analisa data
Ny. N 21 tahun G1P0A0 38+2 minggu janin tunggal hidup intra uterine
presentasi kepala

4. Penatalaksanaan
Tanggal/Jam Pengkajian : 25 November 2018, 16.25 WIB
• Memberitahukan ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa kondisi
pada ibu dan janin dalam keadaan sehat.
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan bahwa
kehamilan ibu dalam kondisi sehat.
• Menjelaskan kepada ibu mengenai kenceng-kenceng yang dialami
oleh ibu. Bahwa kenceng-kenceng (HIS) yang hilang timbul
merupakan hal yang wajar, biasanya disebut dengan HIS palsu yang
terjadi pada Trimester III / menjelang persalinan. Untuk mengurangi
hal tersebut ibu harus cukup istirahat dan melakukan teknik napas
dalam saat ada kontraksi, sertaa minum yang cukup karena
kontraksi dapat terjadi apabila kekurangan cairan
Evaluasi : Ibu mengerti keluhan yang dialaminya merupakan
perubahan fisiologis dan mengerti cara mengatasinya.
• Memberikan KIE tetang tanda awal persalinan yaitu seperti perut mulas
yang teratur, timbulnya semakin sering dan semakin lama, keluar lender
bercampur darah dari jalan lahir atau cairan ketuban dari jalan lahir.
Evaluasi : Ibu mengerti apa saja tanda awal persalinan dan bersedia dating
ke fasilitas kesehatan jika mengalami salah satu tanda awal persalinan
tersebut.
• Mengajarkan ibu cara menghitung lama dan berapa kali ketika ada
Kontraksi yang dirasakan ibu. Jika ibu merasakan kontraksi, maka ibu
dianjurkan untuk melihat jam dan menghitung berapa kali kontraksi dan
lamanya dalam waktu 10 menit. Jika kontraksi semakin lama dan semakin
sering dalam 10 menit, maka ibu dianjurkan untuk datang ke bidan.
Evaluasi : ibu mengerti cara menghitung lama dan banyaknya kontraksi
dalam 10 menit, dan ibu mengetahui apa yang harus dilakukan jika
kontraksi semakin sering dan lama.
• Mengajarkan ibu teknik pelvic rocking dan latihan jongkok berdiri untuk
mempercepat penurunan kepala dan mengurangi nyeri perut bagian
bawah.
Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia melakukan serta memperagakan
pelvic rocking dan latihan jongkok berdiri.
 CATATAN PERKEMBANGAN II

Tanggal : 26 Nopember 2018

Jam : 16.00 WIB
Tempat : Rumah Ny. N

1. Data Subyektif
Ibu mengatakan tidak terlalu merasakan
kenceng-kenceng yang seperti kemarin dan ibu
mengatakan sudah periksa laborat.
2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum:
• Keadaan Umum : baik
• Kesadaran : compomentis
• Vital Sign
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Respirasi : 23 x/menit
b. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal / jam : 26 November 2018 / 09.00 di Puskesmas Jaten II
• HB : 13,3 gr/dl
• HbSAg : Non Reaktif
• HIV : Non Reaktif
• Sifilis : Negatif
• Protein Urine : Negatif
3. Analisa data
Ny. N 21 tahun G1P0A0 38+2 minggu janin hidup tunggal intra uterine
presentasi kepala.

4. Penatalaksanaan
Tanggal/Jam Pengkajian : 28 November 2018, 16.10 WIB
• Memberitahukan ibu mengenai hasil pemeriksaan laborat baik dan
ibu dalam kondisi normal
• Evaluasi : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan bahwa
kehamilan ibu dalam kondisi sehat.
• Memberikan dukungan dan motivasi kepada ibu untuk menghadapi
masa masa mendekati persalinan
• Evaluasi : Ibu terlihat lebih tenang dan senang setelah diberi
motivasi.
• Menganjurkan ibu untuk tetap cukup istirahat dan cukup minum.
• Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia untuk istirahat dan cukup
konsumsi air putih.
• Memberikan KIE senam hamil dan memberitahu ibu mengenai posisi
mengejan saat melahirkan
Evaluasi : Ibu sudah melakukan senam hamil dan ibu sudah melalukan
posisi mengejan sesuai dengan yang sudah diajarkan.
• Menganjurkan ibu untuk menyiapkan barang barang untuk menghadapi
persalinan, seperti pakaian bayi, pakaian ibu yang longgar atau
berkancing, jarik, pembalut atau pempers ibu, handuk, surat BPJS. Dan
menganjurkan untuk meletakan dalam 1 tas yang sama agar lebih mudah
dibawa apabila sewaktu-waktu ibu mengalami tanda-tanda persalinan
Evaluasi : ibu bersedia menyiapkan dan meletakan di tas yang sama agar
lebih mudah dibawa.
• Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan 1 minggu lagi atau jika ada
tanda tanda persalinan.
Evaluasi : Ibu bersedia datang ke bidan 1 minggu lagi atau apabila ada
tanda tanda persalinan.
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN
PENGKAJIAN DATA
1. Data Subyektif
a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak malam,
kenceng-kenceng semakin sering dan teratur ± jam
04.00 WIB dan keluar lendir darah jam 09.00 WIB

b. Tanda Persalinan
Kontraksi sejak subuh ± jam 04.00 WIB , lamanya 25-
30 detik, intensitas sering 2-3x per 10 menit. Lokasi
ketidaknyamanan dipunggung bagian bawah dan
perut bagian bawah
c. Kebutuhan Dasar

• Nutrisi
Ibu mengatakan makan terakhir jam 08.00 WIB 1
porsi dengan menu nasi, sayur dan lauk. Minum
terakhir jam 09.50 WIB 1 gelas teh hangat dan 1
gelas air putih. Ibu mengatakan tidak melakukan
pantangan makanan maupun minum.
• Eliminasi
Ibu mengatakan BAK terakhir jam 09.00 WIB , warna
kuning jernih bercampur dengan lendir darah dan
BAB terakhir saat mandi jam 06.00 WIB, tidak ada
keluhan.
• Istirahat
Ibu mengatakan sulit tidur malam karena punggung
bagian bawah terasa pegal dan perut mulai kenceng-
kenceng.

• Personal Hygiene
Mandi terakhir : ibu mengatakan mandi terakhir jam
06.00 WIB
Keramas terakhir : ibu mengatakan keramas terakhir
saat mandi jam 06.00
d. Data Psikologis

Pendamping Persalinan : Ibu mengatakan didampingi

oleh suami
Tanggapan ibu terhadap proses persalinan : Ibu
mengatakan merasa cemas dan tegang dalam
menghadapi persalinannya ini. Ibu sudah menerapkan
cara mengurangi rasa nyeri dengan cara menarik
napas panjang dari hidung kemudian di keluarkan dari
mulut secara perlahan.
Persiapan yang sudah dilakukan
Ibu mengatakkan sudah menyiapkan pakaian bayi dan
pakaian ibu, jarik, handuk bersih, surat BPJS.
2. Data Objektif

Keadaan Umum : baik

Kesadaran: compomentis
Pemeriksaan Umum Vital Sign:
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Respirasi : 23 x/menit
 PEMERIKSAAN FISIK

Simetris, tidak ada oedema, terdapat

Muka
cloasma gravidarum, tidak pucat.

Mata Konjungtiva merah muda, sklera putih.

Tidak ada retraksi atau tarikan

Simetris, tidak ada masa/benjolan
Dada & Payudara
dipayudara, Putting susu menonjol, areola
menghitam, kolostrum sudah keluar

Pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan.

Perut terdapat linea nigra, tidak ada striae
gravidarum, tidak ada bekas luka operasi.
 Leopold

1 2 3 4 TFU
Mc.Donald : 29
cm
(TFU - 11) x 155
(29 – 11) x 155
Pada samping Pada = 2.790 gram
Pertengahan kanan uterus pemeriksaan
antara pusat teraba bagian Bagian bawah jari tangan kiri Punctum
dengan yang keras, ada uterus teraba dan kanan maximum
Prosesus tahanan dan bagian bulat, pemeriksa tidak antara simpisis
Xiphoideus. memanjang. keras, bisa bertemu dan pusat
Pada fundus Pada samping melenting dan (Divergen) diperut bagian
teraba bagian kiri uterus tidak dapat artinya kepala kanan bawah
bulat, lunak teraba bagian- digoyangkan. sudah masuk
dan melenting. bagian kecil- pintu atas DJJ : 149
kecil janin. panggul. kali/menit
Irama : teratur
 Portio lunak, pembukaan Serviks 4
Pemeriksaan cm, effacement serviks 50%, selaput
Dalam ketuban utuh, penurunan kepala di
Hodge II, sarung tangan terdapat
lendir darah.

Atas tidak ada oedema, tidak ada

varisces
Ekstermitas
Bawah tidak ada oedema, tidak ada
varises

Kontraksi 4x/10’/35”/kuat
 INTERPRETASI DATA
A. Perumusan Diagnosa dan Masalah
Ny. N umur 21 tahun G1 P0 A0 UK 38+3 minggu
inpartu kala 1 fase aktif.

B. Masalah
Tidak Ada

C. Kebutuhan
Penanganan Nyeri dengan conterpressure dan teknik
nafas dalam
DIAGNOSA POTENSIAL Tidak Ada

TINDAKAN SEGERA Tidak Ada

 PERENCANAAN

1. Observasi keadaan umum dan kesadaran ibu.

2. Anjurkan keluarga atau suami untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
3. Ajarkan pada ibu teknik relaksasi napas dalam dan teknik conterpressure
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Anjurkan suami atau keluarga untuk memberikan dukungan.
5. Lakukan Pemantauan kemajuan persalinan menggunakan partograf. Catat
DJJ, kontraksi, nadi setiap 30 menit, air ketuban, molase, pembukaan
serviks, turunnya kepala, tekanan darah setiap 4 jam, suhu setiap 2 jam,
urine, makan dan minum terakhir.
6. Anjurkan perubahan posisi dan ambulasi seperti miring ke kiri atau
mengambil posisi senyaman mungkin.
7. Anjurkan ibu kencing bila kandung kemih penuh agar tidak mengganggu
penurunan kepala janin.
8. Ajari ibu cara mengejan yang benar.
9. Observasi lama kala I dan pengeluaran pervaginam.
 PELAKSANAAN
Tanggal/Jam Pengkajian : 27 November 2018, 10.20 WIB

1. Memberitahukan ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa kondisi pada ibu dan janin
dalam keadaan sehat.
2. Menganjurkan keluarga atau suami untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi
dengan memberikan makan atau minum pada ibu saat tidak ada his.
3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi pada saat ada his yaitu dengan menarik nafas panjang
dan mengeluarkannya perlahan lewat mulut.
4. Mengajarkan suami conterpressure dengan cara memberi tekanan dengan punggung
tangan pada lumbal ke V atau pada punggung bagian bawah ibu.
5. Menganjurkan suami atau keluarga untuk memberikan dukungan kepada ibu selama
proses persalinan agar ibu merasa nyaman
6. Memantau kemajuan persalinan menggunakan partograf. Mencatat DJJ, kontraksi,
nadi setiap 30 menit, air ketuban, molase, pembukaan serviks, turunnya kepala,
tekanan darah setiap 4 jam, suhu setiap 2 jam, urine, makan dan minum terakhir.
7. Menganjurkan ibu untuk merubah posisi dan ambulasi seperti tidur miring ke kiri atau
posisi senyaman mungkin kecuali posisi tertelentang untuk meghindari hipoksi pada
janin.
8. Menganjurkan ibu kencing bila kandung kemih penuh agar tidak mengganggu
penurunan kepala janin.
9. Mengajarkan ibu cara mengejan yang benar.
10. Melakukan observasi lama kala I dan pengeluaran pervaginam.
 EVALUASI

1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa kehamilan ibu dalam kondisi sehat.
2. Telah dilakukan pemenuhan nutrisi ibu dengan makan dan minum disela-sela
kontraksi untuk menambah energy.
3. Ibu sudah menerapkan teknik relaksasi pernapasan untuk mengurangi nyeri
kontraksi dan dapat mengatur pernapasan.
4. Suami dapat melakukan teknik pengurangan nyeri dengan conterpressure. Dan ibu
merasa lebih nyaman saat dilakukan tekanan.
5. Keluarga selalu memberikan dukungan dan mendampingi ibu selama persalinan.
Suami selalu berada disamping Ny.N
6. Hasil pemantauan kemajuan persalinan terlampir di partograf.
7. Ibu bersedia tidur miring ke kiri sesuai anjuran.
8. Ibu bersedia buang air kecil ketika merasa BAK.
9. Ibu bisa mempraktikan cara meneran yang benar.
10. Lama kala I Fase Aktif : 5 Jam
Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah ± 5 cc
Pemeriksaan Dalam ( 14.20 WIB )
Porsio tidak teraba , Ketubah pecah jernih , pembukaan 8 cm, tidak ada molase ,
terdapat lendir darah.
 Tanggal : 27 November2018
KALA II Jam : 15.00 – 15.30 WIB

1. Data Subyektif
Ibu mengatakan perutnya mules seperti ingin BAB yang tak
tertahankan dan kenceng-kenceng semakin sering. Ibu
mengatakan seperti ingin meneran saat kenceng-kenceng dan
ibu merasakan ada cairan yang keluar.

2. Data Obyektif
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compomentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,8 oC
Respirasi : 25 x/menit
Kontraksi : 5x/10’/45”/kuat
Denyut Jantung Janin : 149 x/menit, irama teratur.

Adanya tanda-tanda persalinan

Perineum menonjol, vulva dan sfingter ani membuka

Pemeriksaan Dalam
Porsio tidak teraba, pembukaan lengkap (10cm), ketuban sudah pecah,
presentasi kepala, penurunan kepala di Hodge IV.

3. Analisa

Ny. N umur 21 tahun G1 P0 A0 UK 38+3 minggu inpartu kala II.

 PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisinya bahwa

pembukaan sudah lengkap agar ibu dapat kooperatif dalam setiap
tindakan yang akan diberikan.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dengan menganjurkan ibu

untuk makan dan minum diantara his.
Evaluasi : Ibu bersedia makan dan minum diantara his.

3. Melihat adanya tanda-tanda persalinan seperti, perineum

menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
Evaluasi : Perineum tampak menonjol, vulva dan sfingter ani
membuka.

4. Melakukan persiapan menolong dan menggunakan APD berupa

celemek, masker, sepatu dan handscoon.
Evaluasi : Persiapan menolong dan Pemakaian APD telah dilakukan.
5. Menyiapkan posisi ibu dengan posisi litotomi untuk persiapan meneran.
Evaluasi : Ibu bersedia memposisikan diri dengan posisi litotomi.

6. Menganjurkan ibu meneran bila ada his dengan cara kepala di tekuk, dagu
menempel didada, mata melihat kearah perut dan kedua tangan merangkul kedua
paha serta menarik napas panjang lalu menekan sekuat tenaga seperti BAB.
Evaluasi : Ibu bersedia melakukan sesuai yang dianjurkan.

7. Menolong kelahiran bayi sesuai APN dengan tangan kanan menahan perineum dan
tangan kiri menahan suboksiput agar tidak defleksi engan menggunakan kain,
sehingga lahirlah kepala bayi, periksa lilitan tali pusat, tunggu kepala bayi putaran
paksi luar, lahirkan bahu secara biparetal dan sanggah susur untuk melahirkan
seluruh tubuh bayi.
Evaluasi : Bayi lahir spontan tanggal 27 November 2018 pukul 15.30 WIB, menangis
kuat dan gerakan aktif.

8. Mengobservasi perdarahan dan lama kala II.

Evaluasi
Lama kala II : 30 Menit
Perdarahan : ± 75 cc
 Tanggal : 27 November 2018
KALA III Jam : 15.30 – 15.40 WIB

1. Data Subjektif
Ibu mengatakan perutnya terasa mules.

2. Data Objektif
Janin tunggal, plasenta belum lahir, kontraksi uterus
baik (keras) , tali pusat sudah dipotong

3. Analisa Data
Ny. N 21 tahun P 1A0 inpartu kala III.
 Penatalaksanaan

1. Melakukan IMD dengan meletakkan bayi diatas perut ibu selama 1 jam dengan
memberi selimut dan penutup kepala bayi agar tidak mengalami hipotermi.
Evaluasi : IMD telah dilakukan dan bayi telah diselimuti.

2. Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan, yaitu melahirkan plasenta.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui tindakan yang akan dilakukan kepadanya.

3. Melakukan palpasi abdomen untuk memastikan ada atau tidaknya janin kedua.
Evaluasi : Melakukan palpasi tidak ada janin kedua.

4. Manajemen aktif kala III mulai dari menyuntikan oksitosin 10 IU pada 1/3 paha
kiri atas bagian luar, mengenali tanda-tanda pelepasan plasenta dan melakukan
PTT.
Evaluasi : Manajemen aktif kala III telah dilakukan, plasenta lahir pukul 15.40
WIB.
1. Memassase uterus untuk memastikan berkontraksi dengan baik dan menilai
perdarahan pervaginam.
Evaluasi : Uterus telah dimasasse dan kontraksi uterus baik, keras dan
perdarahan dalam batas normal ± 100 cc.

2. Memeriksa kelengkapan plasenta dan memasukkan plasenta ke dalam wadah

plasenta.
Evaluasi : Kondisi plasenta, yaitu kotiledon lengkap, selaput plasenta utuh, bentuk
cakram, diameter ± 15 cm, tebal ± 2 cm, berat plasenta ±500 gr, panjang tali
plasenta ± 50 cm. Plasenta telah diletakkan dalam wadah.

3. Mengobservasi perdarahan dan lama kala III.

Evaluasi :
Lama kala III : 10 Menit
Perdarahan : ± 100 cc
 Tanggal : 27 November 2018
KALA IV Jam : 15.40 – 17.45 WIB

1. Data Subjektif
Ibu mengatakan masih sedikit lemas dan perutnya mules.

2. Data Objektif
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compomentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36,7 oC
Respirasi : 23 x/menit
Kontraksi uterus : Baik, keras
TFU : 2 jari dibawah pusat.
Kandung kemih : Kosong
Laserasi : Derajat II di mukosa vagina, kulit sampai jaringan
perineum.
3. Analisa Data
Ny. N 21 tahun P1 A0 postpartum kala IV.

4. Penatalaksanaan
Pada tanggal 27 November 2018 pukul 15.45 WIB

1. Melakukan informed consent pada ibu jika akan dilakukan penjahitan pada luka
perineumnya.
Evaluasi : Ibu bersedia untuk dijahit lukanya.

2. Menilai robekan perineum dan melakukan anastesi pada daerah yang akan dijahit
dengan menggunakan lidocain 1 %.
Evaluasi : Anastesi telah dilakukan didaerah yang akan dijahit.

3. Luka perineum derajat II dari mukosa vagina, kulit sampai jaringan perineum.
Evaluasi : Menjahit perineum derajat II dengan teknik jahitan jelujur

4. Membersihkan seluruh badan ibu, menggganti pakaian dan membantu memakai

pampers.
Evaluasi : Seluruh badan ibu telah dibersihkan, pakaian telah diganti dan pampers
telah digunakan.
1. Mengajarkan ibu dan keluarga cara memassage uterus agar uterus dapat
berkontraksi dengan baik yaitu dengan cara memijat daerah fundus searah jarum
jam.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui cara masasse uterus.
2. Mengobservasi TTV, kontraksi dan perdarahan tiap 15 menit sekali pada 1 jam
pertama dan tiap 30 menit sekali pada 1 jam kedua.
Evaluasi : Hasil observasi 2 jam post partum terlampir di partograf.
3. Mengobservasi perdarahan dan lama kala IV.
Evaluasi : Lama kala IV : 2 Jam
Perdarahan : ± 55 cc

Total perdarahan : Kala I : ± 5 cc

Kala II : ± 75 cc
Kala III : ± 100 cc
Kala IV : ± 55 cc
Jumlah total perdarahan : ± 235 cc
 ASUHAN KEBIDANAN
BAYI SEGERA SETELAH LAHIR
PADA BAYI NY. N UMUR 0 JAM
1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas
Nama bayi : By. Ny. N
Tanggal lahir : 27 November 2018, Jam : 15.30 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bantar 01/IV Sroyo, Jaten

b. Riwayat Kehamilan Ibu

Riwayat obstetric : G1P0A0 UK : 38+3 minggu
Frekuensi ANC : 13x di BPM Murniyati
Imunisasi TT : 3x
Obat-obatan/jamu yang diminum : tidak ada
Kenaikan BB : 17 kg
Riwayat penyakit penyerta : tidak ada
Komplikasi selama hamil : tidak ada
C. Riwayat Persalinan
Jenis Persalinan : spontan
Lama Kala I : fase aktif 5 Jam
Lama Kala II : 30 Menit
Jenis persalinan : Spontan
Penolong : Bidan
Air ketuban : jernih
Komplikasi saat persalinan : Tidak ada
3. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan selintas
Keadaan umum : baik
Warna kulit : kemerahan
Menangis : spontan, kuat
Tonus aktif : aktif

4. ANALISIS DATA
Bayi Ny. N usia 0 jam bayi baru lahir normal
4. PENATALAKSANAAN
a. Memberitahu ibu bahwa kondisi bayinya baik.
Ibu mengerti.

b. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan mengeringkan

tubuh bayi menggunakan handuk.
Bayi sudah diletakkan diatas perut ibu dan tubuh bayi
sudah dikeringkan menggunakan handuk.

c. Memotong tali pusat bayi.

Tali pusat bayi sudah dipotong.

d. Melakukan IMD (Inisiasi Menyusu Dini) selama 1 jam.

IMD sudah dilakukan selama 1 jam.
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI
BARU LAHIR
Tanggal : 28 November 2018
Jam : 07.00 WIB
 I. PENGKAJIAN DATA

1. Data Subyektif

a. Identitas
Nama bayi : By. Ny. N
Tanggal lahir : 27 November2018, Jam : 15.30 WIB
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Bantar 01/IV Sroyo, Jaten

b. Riwayat Kelahiran
• Usia kehamilan : 38+3 minggu
• Lama persalinan: Kala I : 5 Jam
Kala II : 30 Menit
Kala III : 10 Menit
Kala IV : 2 Jam
• Total lama persalinan : 7 Jam 40 menit
• Jenis persalinan : Spontan
• Penolong : Bidan
• Komplikasi saat persalinan : Tidak ada
Telah diberikan salep mata gentamisin 0,3% pada kedua mata. Pada jam
27 November 2018, Jam 17.00 WIB
Telah diberikan injeksi vitamin K1 0,1 ml di paha kiri secara intramuskuler.
Pada jam 27 November 2018, Jam 17.00 WIB

Skor 1 menit 5 menit 10 menit

Appearance 2 2 2
(warna kulit)
Pemeriksaan
APGAR score
Pulse 1 2 2
(denyut
jantung)
Grimace 2 2 2
Activity 1 1 2
(tonus otot)
Respiration 1 2 2
Jumlah 7 9 10
 Kebutuhan Dasar Bayi

1. Nutrisi
Jenis ASI, Cara Pemberian menyusui secara langsung secara on demand
(semau bayi)

2. Pola eliminasi
Sudah mengeluarkan mekonium pada jam 15.35 dan sudah BAK pertama
jam 15.35 WIB

3. Pola aktivitas
bayi menangis, memutar kepala.

4. Hygiene
Belum dimandikan, popok diganti setiap kali basah
2. Data Obyektif
Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : gerak aktif, nangis kuat

Kesadaran : composmentis
Suhu : 36,6C
Pernapasan : 54 kali/menit
Denyut jantung : 130 kali/menit

Pemeriksaan antopometri

Berat badan : 3100 gram

Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 35 cm
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : ukuran normal, bentuk mesochepal

Muka : muka simetris, tidak ada kelainan

Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada pus, tidak

juling

Telinga : telinga simetris, tidak ada pengeluaran cairan dari telinga.

Hidung : tidak ada secret

Mulut : tidak ada bibir sumbing, refleks hisap bagus

Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar dan pembesaran vena

jugularis.
Abdomen : bentuk perut menonjol, tidak ada kelainan

Punggung : tidak ada pembengkakan dan cekungan punggung bayi, bentuk

punggung normal tidak bengkok

Genatalia : Testis sudah turun ke skrotum, penis berlubang

Anus : anus berlubang, mekonium sudah keluar.

Ekstremitas : jumlah jari lengap, tangan dan kaki simetris, tidak ada kelainan

kongenital, bayi bergerak aktif, ekstremitas tidak dingin dan tidak biru

Kulit : verniks kaseosa tipis, warna kulit merah muda, tidak ada

pembengkakan, tidak ada tanda lahir

 PEMERIKSAAN REFLEKS

a) Refleks morro saat bayi diberi sentuhan mendadak bayi

menimbulkan gerakan terkejut

a) Refleks menggenggam saat telapak tangan bayi disentuh dengan jari

pemeriksa, bayi menggenggam jari pemeriksa

a) Refleks rooting saat pipi bayi disentuh oleh jari pemeriksa, bayi

menoleh dan mencari sentuhan itu

a) Refleks sucking saat bayi diberi puting, bayi berusaha untuk

menghisap
 II. INTERPRETASI DATA
II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa
Bayi Ny. N cukup bulan, umur 16 jam

B. Masalah
Tidak ada

C. Kebutuhan
Tidak ada

III. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak Ada

IV. TINDAKAN SEGERA Tidak Ada

 V. PERENCANAAN

1. Jelaskan hasil pemeriksaam

2. Berikan KIE perawatan Tali Pusat
3. Anjurkan ibu memberi ASI on demand
4. Mandikan bayi dengan air hangat
5. Lakukan perawatan tali pusat
6. Jaga kehangatan bayi.
7. Lakukan imunisasi HB 0
 VI. PELAKSANAAN

28 November 2018, Jam 07.10 WIB

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bayi kepada ibu

2. Memberikan KIE Perawatan tali pusat. Dengan cara tali
pusat dibersihkan setiap setelah mandi atau setiap basah
dengan alcohol lalu ditutup hasa kasa kering steril
3. Mengajanjurkan ibu memberikan ASI secara On Demand
4. Memandikan bayi dengan air hangat
5. Melakukan perawatan tali pusat
6. Menjaga kehangatan bayi dengan membungkus /
menyelimuti tubuh bayi.
7. Melakukan penyuntikan imunisasi HB 0 di paha kanan bayi.
 VII. EVALUASI

1. Ibu mengerti bahwa bayi nya dalam kondisi sehat.

2. Ibu dan keluarga sudah mengerti cara perawatan tali pusat yang
benar
3. Ibu bersedia memberikan ASI secara On Demand.
4. Bayi sudah dimandikan
5. Perawatan tali pusat sudah dilakukan, tali pusat terbungkus kassa
kering
6. Bayi telah dibungkus/diselimuti dengan kain bersih dan kering.
7. Imunisasi sudah dilakukan pada 28 November 2018, Jam 08.00
WIB
 CATATAN PERKEMBANGAN I
(KN II)

Tanggal : 1 Desember 2018

Jam : 16.30 WIB

1. Data Subyektif
Ibu mengatakan bayinya sudah menyusu dengan baik
Ibu mengatakan tali pusat sudah terlepas tadi pagi

2. Data Obyektif
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital
Suhu : 36,7ºC
Pernapasan : 48 x/menit
Nadi : 135 x/menit
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : ukuran normal, bentuk mesochepal, rambut hitam.

Muka : muka simetris, tidak ada kelainan

Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada pus, tidak

juling

Telinga : telinga simetris, tidak ada pengeluaran cairan dari telinga.

Hidung : Bersih tidak ada secret

Mulut : tidak ada bibir sumbing, refleks hisap bagus

Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar dan pembesaran vena

jugularis.
Dada : simetris, letak puting tidak berjauhan, puting tidak menonjol, tidak

ada tarikan dinding dada

Abdomen : bentuk perut menonjol, tidak ada kelainan

Tali pusat : Sudah terlepas

Punggung : Normal, tidak ada kelainan

Ekstremitas : bayi bergerak aktif, ekstremitas tidak dingin dan tidak biru

Kulit : warna kulit merah muda, tidak ada pembengkakan, tidak ada tanda

lahir
 PEMERIKSAAN REFLEKS

1) Refleks morro saat bayi diberi sentuhan mendadak bayi

menimbulkan gerakan terkejut

1) Refleks menggenggam saat telapak tangan bayi disentuh dengan jari

pemeriksa, bayi menggenggam jari pemeriksa

1) Refleks rooting saat pipi bayi disentuh oleh jari pemeriksa, bayi

menoleh dan mencari sentuhan itu

1) Refleks sucking saat bayi diberi puting, bayi berusaha untuk

menghisap
 Bayi Ny. N cukup bulan, sesuai masa
ANALISA
kehamilan umur 4 hari

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan.

Evaluasi: Ibu mengerti kondisi bayinya dalam
keadaan sehat.

2. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya

secara on demand
PENATALAKSANAAN Evaluasi : Ibu bersedia menyusui bayinya
secara on demand yaitu sesuai dengan
keinginan bayi.

3. Mengajarkan ibu personal hygiene untuk bayi

Evaluasi : Ibu bersedia menjaga personal
hygiene untuk bayi yaitu dengan mengganti
popok setelah BAK atau BAB dan
membersihkan sisa susu yang tumpah di baju
bayi
1. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi
Evaluasi: bayi dalam keadaan hangat, ibu selalu membedong bayi, memberi kaus
kaki dan kaus tangan, topi kepala serta menyelimuti bayi.

2. Mengingatkan ibu kembali untuk memberikan ASI saja tanpa tambahan apapun
setiap bayi menginginkan sampai umur 6 bulan.
Evaluasi : Ibu bersedia memberikan bayinya ASI saja setiap bayi menginginkan.

3. Memberikan review KIE cara menyusui yang benar, yaitu kepala berada di siku kirir
ibu dan menghadap ke payudara ibu, perut bayi menempel perut ibu, telapak
tangan kiri ibu menyangga bokong bayi, tangan kanan bayi berada di belakang ibu
seperti memeluk ibu, saat menyusu bagian aerola ibu sebagian besar masuk ke
dalam mulut bayi dan tidak terdengar bunyi.
Evaluasi: Ibu paham dan dapat mempraktikkan cara menyusui yang benar.

4. Memberikan KIE tanda bahaya pada bayi baru lahir, yaitu suhu bayi dibawah
36,5oC atau diatas 37,5oC, gerakan bayi lemah, tidak menangis kuat, dan tidak mau
menyusu
Evaluasi: ibu mengerti dan dapat mengenali tanda bahaya pada bayi.
 ASUHAN KEBIDANAN NIFAS
• Tanggal : 28 November 2018
• Jam : 06.00 WIB
• Tempat : BPM Murniyati Amd. Keb

I. PENGKAJIAN DATA
1. Data Subyektif
a. Keluhan Utama
• Ibu mengatakan jahitan di jalan lahir terasa
sedikit nyeri
• Ibu mengatakan sudah diberikan vitamin A
• Ibu mengatakan sedang flu
b. Data Kebutuhan Dasar
• Nutrisi
Ibu mengataan sudah makan 1 kali tadi jam 05.30 WIB, porsi 1 piring nasi,
sayur dan lauk telur dan tempe. Ibu sudah minum 1 gelas the hangat dan ½
gelas air putih
• Eliminasi
Ibu mengatakan sudah BAK namun belum BAB
• Istirahat
Ibu mengatakan tidur malam ± 3 jam dan sering terbangun untuk
memberikan ASI pada bayi nya.
• Personal hygiene
Ibu mengatakan sudah mandi jam 05.00 WIB dan sudah ganti pembalut
• Ambulasi
Ibu mengatakan sudah berdiri, duduk untuk menyusui bayi, jalan ke kamar
mandi.
c. Data Psikologis
• Respon Terhadap Kelahiran Bayi
Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran
bayinya.
• Respon Keluarga
Ibu mengatakan keluarga sangat senang dengan
kelahiran bayinya dan suami sudah menyiapkan
nama untuk bayinya.
• Kekhawatiran Khusus
Ibu mengatakan tidak memiliki kekhawatiran
khusus terhadap kelahiran bayinya.
 2. Data Obyektif

a. Pemeriksaan Umum:
• Keadaan Umum : baik
• Kesadaran : compomentis
• Vital Sign
Tekanan Darah : 116/78 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36,4 oC
Respirasi : 21 x/menit
b. Pemeriksaan Fisik

Tidak ada benjolan, kulit kepala bersih,

Kepala rambut penyebaran merata, rambut
berwarna hitam, tidak mudah patah.

Simetris, tidak ada oedem, ada cloasma

Wajah gravidarum.

Simetri kanan kiri, mata bersih, tidak ada

Mata tanda infeksi, sklera putih jernih nonikterik,
konjungtiva merah nonanemis.

Simetris, tidak ada pengeluaran secret

abnormal, tidak terdapat nyeri tekan, tidak
Hidung ada polip dan sinus ataupun hambatan
bernafas.
 Bibir merah lembab, lidah berwarna
Mulut merah bersih, tidak ada infeksi dan
kotoran, gigi tidak ada caries dan tidak
berlubang.

Simetris, tidak ada pengeluaran secret

abnormal, tidak terdapat nyeri tekan,
Telinga
tidak ada tanda infeksi, pendengaran
baik.

Bentuk normal, tidak ada pembesaran

Leher kelenjar limfe dan tiroid, vena jugularis
normal tidak mengalami pembesaran.

Dada Bentuk dada normal, tidak ada retraksi

dinding dada, tidak ada nyeri tekan.
Payudara ASI sudah keluar, ASI lancar

Fundus TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi keras

Lochea Rubra (merah segar)

Luka Jahitan Ada luka jahitan, kondisi jahitan masih basah

Eliminasi Sudah BAK dan belum BAB

II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa
Ny N usia 21 tahun P1A0 15 jam post post partum normal.
B. Masalah
Tidak Ada
C. Kebutuhan
Pijat Oksitosin

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak Ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak Ada
 V. PERENCANAAN
• Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu.
• Berikan pendidikan kesehatan ASI eksklusif pada ibu.
• Ajari ibu massase uterus untuk mencegah perdarahan masa nifas karena
atonia uteri.
• Berikan KIE tentang gizi pada ibu nifas.
• Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama kebersihan daerah
kemaluan.
• Bantu ibu mendapatkan posisi yang nyaman saat menyusui bayinya dan
Ajarkan cara menyusui yang benar.
• Lakukan pijat oksitosin dan ajarkan pada keluarga.
• Berikan terapi dan jelasakan cara meminumnya, berupa:
Multivitamin 500 mg 1 x 1
Tablet Fe 50 mg 1x1
Amoxillin 500 mg 3x1
Vitamin A 200.000 IU 1 x 1
Tera F 3x1
 VI. IMPLEMENTASI
• Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu.
• Memberikan pendidikan kesehatan ASI eksklusif pada ibu.
• Mengajari ibu massase uterus untuk mencegah perdarahan
masa nifas karena atonia uteri.
• Memberikan KIE tentang gizi pada ibu nifas yaitu dengan
mengkonsumsi makanan dengan gizi yang seimbang seperti
sayuran hijau agar ASI yang di produksi lancar, ikan, telur, dan
daging agar jahitan ibu segera kering.
• Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama
kebersihan daerah kemaluan.
• Membantu ibu mendapatkan posisi yang nyaman saat menyusui
bayinya dan mengajarkan cara menyusui yang benar.
• Menjelaskan pengertian pijat oksitosin, waktu
pelaksanaan dan manfaat pijat oksitosin.
Melakukan pijat oksitosin dan mengajarkan pada
keluarga cara melakukan pijat oksitosin.
• Memberikan terapi dan jelasakn cara
meminumnya, berupa:
Multivitamin 500 mg 1 x 1
Tablet Fe 50 mg 1x1
Amoxillin 500 mg 3x1
Vitamin A 200.000 IU1 x 1
Tera F 3x1
 VII. EVALUASI
• Ibu mengetahui bahwa ia dalam kondisi baik.
• Ibu bersedia memberikan ASI eksklusif pada bayinya yaitu memberikan ASI
tanpa pendamping apapun sampai usia bayi mencapai 6 bulan.
• Ibu dapat melakukan massase uterus.
• Ibu mengerti dan akan mengkonsumsi makanan gizi seimbang.
• Ibu bersedia menjaga kebersihan diri dan daerah kemaluannya terutama
pada luka jahitan dan membasuh daerah dengan air mengalir setiap
mandi atau setelah BAK dan BAB lalu memberi betadine pada luka
jahitannya
• Ibu mengerti tentang cara menyusui yang benar
• Ibu sudah dijelaskan mengenai pijat oksitosi, waktu dilaksanakan dan
manfaat pijat oksitosin, ibu sudah dilakukan pijat oksitosin dan keluarga
sudah bisa melakukan teknik pijat oksitosin.
• Ibu bersedia mengkonsumsi obat yang telah diberikan sesuai anjuran.
 DATA PERKEMBANGAN I
ASUHAN KEBIDANAN NIFAS

• Tanggal : 28 November 2018

• Jam : 16.30 WIB
• Tempat : Rumah Ny. N

1. Data Subyektif
• Ibu mengatakan ASI nya mulai lancar
• Ibu mengatakan jahitan di jalan lahir masih terasa
sedikit nyeri.
 2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum:
• Keadaan Umum : baik
• Kesadaran : compomentis
• Vital Sign
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36,7 oC
Respirasi : 23 x/menit
b. Pemeriksaan Fisik
• Mata
Konjungtiva merah muda, sklera putih.
• Muka
Tidak oedem, tidak pucat.
• Genetalia
Tidak ada oedem, tidak ada varises, luka jahitan belum kering, tidak ada
tanda infeksi pada luka jahitan, lokia sanginolenta (berwarna merah
kecoklatan.
• Abdomen
Palpasi : TFU teraba pertengahan pusat dan simfisis, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong.
• Ekstremitas
Atas : sisi kanan dan kiri tidak oedem
Bawah : sisi kanan dan kiri tidak oedem, tidak ada varises.
3. Analisa
P1A0 21 tahun post partum 4 hari normal.

4. Penatalaksanaan
• Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan sehat.
Evaluasi: Ibu mengerti dan merasa senang dengan kondisinya.
• Mengingatkan kembali kepada ibu untuk tetap mengkonsumsi
makanan bergizi seimbang banyak makan sayuran hijau.
Evaluasi: Ibu bersedia mengkonsumsi sayuran hijau.
• Memberikan KIE tentang perawatan perineum yaitu dibersihkan setiap
selesai BAK, BAB dan saat mandi, kemudian dikeringkan agar tidak
lembab dan tidak terjadi infeksi, selalu mengganti pembalut jika sudah
terasa penuh.
Evaluasi: Ibu sudah mengetahui cara merawat perineum.
• Memberikan KIE tentang tanda bahaya masa nifas seperti
perdarahan banyak, sakit kepala, penglihatan kabur, pembengkakan
wajah dan kaki, dan akan datang ke pelayanan kesehatan apabila
menemui tanda tersebut.

Evaluasi: ibu mengerti dan dapat menyebutkan tanda bahaya masa

nifas.

• Menjelaskan macam-macam kontrasepsi, cara pemakaian KB,

jangka waktu pemakaian, indikasi dan kontraindikasi KB

Evaluasi : Ibu mengetahui penjelasan KB dan mulai memikirkan KB

yang akan dipakai.