Lampiran 1 FORMAT 1 P

REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS
Puskesmas Kecamatan Cengkareng
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat Provinsi DKI Jakarta
Bulan : Januari 2023
KORBAN TERLAPOR

Nomor Family Folder/

Tanggal Kunjungan

Alamat Lengkap
Nama Lengkap

Status Perkawinan

Hubungan dengan
Tindak Kekerasan
Rekam Medik

Pelayanan Yang
Waktu Kejadian

Keterangan
Jenis Kelamin

Jenis Kelamin
Tgl Lahir

Kebangsaan

Kebangsaan
No. NIK

Pendidikan

Pendidikan
Kasus

Pekerjaan

Pekerjaan
Umur

Diberikan

Dampak

korban
No

Umur
Nama
TKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Kampung Utan
Kekerasan pada Kekerasan Fisik, Kekerasan Konseling,medis, informasi
1 01/16/2023 746 Ny. Mariyani 3173016805880005 5/28/1988 no. 49 rt 06 rw Perempuan
34 Perempuan SMP IRT Menikah
Psikis
Rumah Tangga 15 Januari 2023
ke P2TP2A
Trauma fisik, trauma psikis WNI Tn. X Laki-Laki 26 SMP Tidak bekerja Adik Kandung WNI
12

Kekerasan pada Belum Kekerasan Fisik, Kekerasan Konseling,medis, informasi

2 2/1/2023 20755 Nn. Julaiha 3173015711910001 11/17/1991 Rawa Buaya 5/12 31 Perempuan SMA Swasta formal Tempat umum Malam Trauma fisik, trauma psikis WNI Tn. M Yusen Laki-Laki 28 SMA Swasta formal Pacar WNI
Perempuan Menikah Psikis ke P2TP2A

An. Siti Risma Jl Bojong kavling Kekerasan pada Belum Kekerasan Seksual, Kekerasan Konseling,medis, informasi Hamil, trauma fisik, trauma Tn. Akmal
3 3/1/2023 8569 3173016306081008 6/23/2008 14 Perempuan SD Pelajar Rumah Tangga Siang WNI Laki-Laki 19 SMP Swasta informal Pacar WNI
Ulhusna 16/4 Anak Menikah Fisik, dan Kekerasan Psikis ke P2TP2A psikis Ramadan

Ny. Nur Kekerasan pada Kekerasan Fisik, Kekerasan Konseling,medis, informasi

4 5/1/2023 36657 3208134511850003 5/11/1985 Rawa buaya 13/4 37 Perempuan SMA IRT Menikah Rumah Tangga Sore Trauma fisik, trauma psikis WNI Tn. Sartin Laki-Laki 47 SMA Swasta formal Suami WNI
Nurhayati Perempuan Psikis ke P2TP2A

An. Kenzi iuis

Abd Hamid rt Kekerasan pada Belum Konseling,medis, informasi Tn.
5 3/1/2023 17061 attharazka 3674032409180003 9/24/2018 4 Laki-Laki Tidak Sekolah Swasta informal Kekerasan Psikis Rumah Tangga Sejak 3 tahun yll Trauma fisik, trauma psikis WNI Laki-Laki 35 SMA Swasta informal Ayah WNI
00/003 Anak Menikah ke P2TP2A Kamaludin
kamal

Ny. Marsita uli abd Hamid rt Kekerasan pada Kekerasan Fisik, Kekerasan Konseling,medis, informasi
6 4/1/2023 23333 1271185504790007 4/15/1979 43 Perempuan SMA IRT Menikah Rumah Tangga Malam hari Trauma fisik, trauma psikis WNI Tn. Jakson Laki-Laki 66 SMP Swasta formal Suami WNI
br l tobing 006/006 Perempuan Psikis ke P2TP2A

An. M Rasyhied kp Duri rt 009/004 Kekerasan pada Belum Konseling,medis, informasi Ny. Rosa
7 01/18/2023 18395 3173013101210000 1/31/2021 1 Laki-Laki Tidak Sekolah Belum bekerja Kekerasan Psikis Rumah Tangga Sejak 1 tahun yl Trauma fisik, trauma psikis WNI Perempuan 27 SMA Tidak diketahui Ibu kandung WNI
Pratama Anak Menikah ke P2TP2A citra

An. Nabila Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi Hamil, trauma fisik, trauma
8 4/1/2023 7110 3173014308070009 8/8/2007 CT RT 3 RW 13 15 Perempuan SMP Pelajaran Tempat umum 2022 WNI Tn. Herdi Laki-Laki 29 SMA Swasta informal Lain-lain WNI
verlita Anak Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A psikis

Nn. Mita Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi Hamil, trauma fisik, trauma Tn. Riyan
9 12/23/2022 308115 3173015205020012 12/5/2002 RB RT 16 RW 4 20 Perempuan SMP Swasta informal Rumah Tangga 2022 WNI Laki-Laki 20 SMA Swasta informal Lain-Lain WNI
Sapbrina Perempuan Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A psikis Fadilah

Nn. Rika Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi Hamil, trauma fisik, trauma Tn.
10 12/27/2022 308316 3173015411000009 11/14/2000 DK RT 4 RW 7 22 Perempuan SMA Lain-Lain Tempat umum 2022 WNI Laki-Laki 32 Sarjana Swasta formal Lain-Lain WNI
Novitasari Perempuan Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A psikis Mukromah

Nn. Ajeng Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi Hamil, trauma fisik, trauma Tn. Indra Dwi
11 12/28/2022 223798 3172015805030012 4/18/2003 CB RT 14 RW 10 19 Perempuan SMA Swasta informal Rumah Tangga 2022 WNI Laki-Laki 23 SMA Swasta informal Lain-Lain WNI
Maharani Perempuan Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A psikis Hadi

Kapuk Rt 20 Rw Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi Hamil, trauma fisik, trauma Tn. Arif
12 12/30/2022 269847 An. Dea Andini 3173015806061008 6/16/2006 16 Perempuan SMP Lain-Lain Rumah Tangga 2022 WNI Laki-Laki 26 SMP Swasta informal Lain-Lain WNI
16 Anak Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A psikis Rahman

Nn. Nonik Kalideres RT 1 Kekerasan pada Cerai Mati/ Konseling,medis, informasi Tn. Rin
13 5/1/2023 16459 3173014411810007 4/11/1981 42 Perempuan SMA Swasta informal Kekerasan fisik, kekerasan psikis Rumah Tangga 2023 Trauma fisik, trauma psikis WNI Laki-Laki 39 SMA Swasta informal Mantan suami WNI
Aryanti RW 8 Perempuan Cerai Hidup ke P2TP2A Riyanto

Nn. Indah Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi Hamil, trauma fisik, trauma
14 5/1/2023 309396 3173016005990001 6/20/1999 RB RT 14 RW 2 23 Perempuan SMA Swasta informal Tempat Umum 2022 WNI Tn. X Laki-Laki 23 SMA Swasta informal Lain-Lain WNI
Widiasari Perempuan Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A psikis

Nn. Andhini Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi Tn. Khaerul
15 11/1/2023 239390 3173016702990001 2/27/1999 CT RT 4 RW 10 23 Perempuan Diploma Swasta formal Tempat Umum 2023 Trauma fisik, trauma psikis WNI Laki-Laki 23 SMA Swasta informal Lain-Lain WNI
Rizki Yani Perempuan Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A Anwar

Nn. Nabillah Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi
16 11/1/2023 308964 3173015011050602 10/11/2005 CB RT 4 RW 10 17 Perempuan SMA Lain-Lain Tempat Umum 2022 Trauma fisik, trauma psikis WNI Tn. Hamiki Laki-Laki 23 SMA Swasta informal Lain-Lain WNI
Rawdatul Anak Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A

Nn. Defi Kapuk RT 11 RW Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi
17 12/1/2023 610217 3173015306971001 6/13/1997 24 Perempuan SMA Swasta informal Rumah Tangga 2022 Trauma fisik, trauma psikis WNI Tn. Alfian Laki-Laki 23 SMA Swasta informal Lain-Lain WNI
kharisma 6 Perempuan Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A

Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi Tn.
18 01/18/2023 130896 Nn. Amelia Putri 3173016905051006 5/28/2005 CB RT 5 RW 7 17 Perempuan SMA Lain-Lain Rumah Tangga 2022 Trauma fisik, trauma psikis WNI Laki-Laki 22 SMP Swasta informal Lain-Lain WNI
Anak Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A Marcellino

Nn. Dewi Kapuk RT 9 RW Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi Hamil, trauma fisik, trauma
19 5/1/2023 310314 3173014405060002 4/5/2006 16 Perempuan SMA Lain-Lain Rumah Tangga 2022 WNI Tn. X Laki-Laki 25 SMP Swasta informal Lain-Lain WNI
Rengganis 16 Anak Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A psikis

Nn. Tari Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi Hamil, trauma fisik, trauma
20 6/1/2023 95967 3173015807050001 1/7/2005 CT RT 10 RW 4 17 Perempuan SMA Lain-Lain Tempat Umum 2022 WNI Tn. X Laki-Laki 28 SMA Swasta informal Lain-Lain WNI
Wulandari Anak Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A psikis

Nn. Siti Novita Kapuk RT 6 RW Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi Hamil, trauma fisik, trauma
21 9/1/2023 117712 3173014711061005 7/11/2006 16 Perempuan SMP Lain-Lain Tempat Umum 2022 WNI Tn. X Laki-Laki 26 SMA Swasta informal Lain-Lain WNI
Siswanti 16 Anak Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A psikis

Nn. Nabilah Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi Hamil, trauma fisik, trauma
22 11/1/2023 308964 3173015011050002 10/11/2005 CB RT 4 RW 5 17 Perempuan SMP Lain-Lain Tempat Umum 2022 WNI Tn. X Laki-Laki 28 SMP Swasta informal Lain-Lain WNI
Raudatul Janah Anak Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A psikis
 Nn. Amara Kapuk RT 17 RW Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi Hamil, trauma fisik, trauma Tn. Dimas
23 01/13/2023 297036 3173014301071006 3/1/2007 16 Perempuan SMP Lain-Lain Tempat Umum 2022 WNI Laki-Laki 17 SMA Lain-Lain Lain-Lain WNI
Rosalia 12 Anak Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A psikis Husaini

Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi Hamil, trauma fisik, trauma
24 1/13/2023 0019866 An. Bulan On process 1/9/2005 CB Rt 06 Rw 06 17 Perempuan SMP Belum bekerja Rumah Tangga 6 Minggu yll WNI Tn. Dede M Laki-Laki 22 SMA Swasta formal Pacar WNI
Anak Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A psikis

An. Jihan Kekerasan pada Belum Kekerasan fisik, kekerasan psikis, Konseling,medis, informasi Hamil, trauma fisik, trauma
25 01/20/2023 0087692 3173018811080004 11/28/2008 RB Rt 12 Rw 04 14 Perempuan Tidak Sekolah Belum bekerja Rumah Tangga 2022 WNI Tn. Ilyas Laki-Laki 18 SMA Tidak bekerja Lain-Lain WNI
Lisnawati Anak Menikah kekerasan seksual ke P2TP2A psikis

Penanggung Jawab Kecamatan Cengkareng

dr. Raden Novi Nurnita Sari dr. Sulung Mulia Putra, MPH

NIP.198312062011011012
 Lampiran 1 FORMAT 1 P
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS
Puskesmas Kecamatan Cengkareng
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat Provinsi DKI Jakarta
Bulan : ,Tahun 2020
KORBAN TERLAPOR
Tanggal Kunjungan

Nama Lengkap &

Alamat Lengkap
Folder/ Rekam
Nomor Family

Tanggal Lahir

Pelayanan Yang
Waktu Kejadian

dengan korban

Keterangan
Jenis Kelamin

Jenis Kelamin
Kebangsaan

Kebangsaan
Perkawinan
Pendidikan

Pendidikan
Kekerasan

Hubungan
Pekerjaan

Pekerjaan
Diberikan
Kasus
Medik

Umur

Dampak
Tindak
NIK

Status

Nama
No

Umur
TKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Tanggal : ….
WNI/ WNI/
WNA WNA
Pukul :
….

Tanggal : ….
WNI/ WNI/
WNA WNA
Pukul :
….

Penanggung Jawab Kecamatan Cengkareng

dr. Raden Novi Nurnita Sari dr. Wisnu Eko Prasetyo

NIP.198205012011011008
 Lampiran 2 FORMAT 1 RS
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI RUMAH SAKIT
Rumah Sakit………………………………….
Kabupaten/Kota ………………………………. Provinsi ………………………..
Bulan :……………………………………., Tahun………….
KORBAN TERLAPOR
Tanggal Kunjungan

Alamat Lengkap
Folder/ Rekam

Nama Lengkap
Nomor Family

Pelayanan Yang
Waktu Kejadian

Keterangan
dengan korban
Jenis Kelamin

Kebangsaan
Perkawinan
Pendidikan

Pendidikan
Kekerasan

Hubungan
Pekerjaan

Pekerjaan
Kasus
Medik

Diberikan
Umur

Dampak
Tindak
Status
No

Umur
Kebangsaan
TKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

…………….., ………………. 2010

Kepala Rumah Sakit ……………….

Nama ………………………………
NIP ………………………………..
 Lampiran 3
LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS
Puskesmas………………………….
Kabupaten/Kota …………………… Provinsi …………………
Bulan :……………………………………., Tahun………….

KORBAN
Kasus UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Kekerasan seksual
Kekerasan fisik Kekerasan psikis
Perkosaan Pelecehan Seksual
Kelurahan/
No
Desa 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn
Lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 Eksploitasi Pendidikan Pekerjaan
Penelantaran Trafiking
Seksual Ekonomi

12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn Swasta

Tidak Sekolah

Belum sekolah

Putus sekolah
Pra sekolah

POLRI

BUMN
SLTP

SLTA

Lain2
PNS

TNI
SD

PT

Informal
Formal
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
 Format 2 P

TERLAPOR

Pelayanan Yang
Status Kebangs Dampak TKP Hubungan Kebangsa
Diberikan Kelompok Umur Pendidikan Pekerjaan
Perkawinan a an dengan korban an

Keterangan
<18thn >18thn Swasta
Rumah tangga

Tidak Sekolah

Belum sekolah
Tidak Bekerja

Tidak Bekerja
Putus sekolah
Tempat Kerja
Belum kawin

Pra sekolah

Suami / istri
Orang tua
Konseling

Indonesia
Keluarga
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Sekolah
Abortus

POLRI

BUMN
Visum
Kawin

Medis
Cacat
Hamil

Rujuk

Asing
SLTP

SLTA

Lain2
Cerai

WNA

Guru
PNS
TTU
WNI

TNI
SD

PT

Informal
Formal
L P L P

101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147

……………………., ……………… 2010

Mengetahui,

Kepala Puskesmas ………………………

(……………………………………..)
NIP. ……………………..
 Lampiran 4
LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI RUMAH SAKIT
Rumah Sakit………………………….
Kabupaten/Kota …………………… Provinsi …………………
Bulan :……………………………………., Tahun………….

KORBAN
Kasus UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Kekerasan seksual
Kekerasan fisik Kekerasan psikis
Perkosaan Pelecehan Seksual
Kelurahan/
No
Desa 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn
Rujukan
Lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
 Eksploitasi Pendidikan Pekerjaan
Penelantaran Trafiking
Seksual Ekonomi

12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn Swasta

Tidak Sekolah

Belum sekolah

Putus sekolah
Pra sekolah

POLRI

BUMN
SLTP

SLTA

PNS

TNI
SD

PT

Informal
Formal
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
 Format 2 RS

TERLAPOR

Pelayanan Yang
Status Kebangsa Dampak TKP Hubungan Kebangsa
rjaan Diberikan Kelompok Umur Pendidikan Pekerjaan
Perkawinan an dengan korban an

Keterangan
<18thn >18thn Swasta

Rumah tangga

Tidak Sekolah

Belum sekolah
Tidak Bekerja

Tidak Bekerja
Putus sekolah
Tempat Kerja
Belum kawin

Pra sekolah

Suami / istri
Orang tua
Konseling

Indonesia
Keluarga
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Sekolah
Abortus

POLRI

BUMN
Visum
Kawin

Medis
Cacat
Hamil

Rujuk

Asing
SLTP

SLTA
Lain2

Lain2
Cerai

WNA

Guru
PNS
TTU
WNI

TNI
SD

PT

Informal
Formal
L P L P

100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147

……………………., ……………… 2010

Mengetahui,

Kepala Rumah Sakit ………………………

(……………………………………..)
NIP. ……………………..
 Lampiran 5
LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kota………………………….
Provinsi …………………
Semester :……………………………………., Tahun………….

KORBAN
Kasus UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Kekerasan seksual
Kekerasan fisik Kekerasan psikis
Perkosaan Pelecehan Seksual
Puskesmas/
No
RS 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn
Rujukan
Lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
 Eksploitasi Pendidikan Pekerjaan
Penelantaran Trafiking
Seksual Ekonomi

12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn Swasta

Tidak Sekolah

Belum sekolah

Putus sekolah
Pra sekolah

POLRI

BUMN
SLTP

SLTA

PNS

TNI
SD

PT

Informal
Formal
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
 Format 3

TERLAPOR

Pelayanan Yang
Status Kebangs Dampak TKP Hubungan Kebangsa
an Diberikan Kelompok Umur Pendidikan Pekerjaan
Perkawinan a an dengan korban an

Keterangan
<18thn >18thn Swasta

Rumah tangga

Tidak Sekolah

Belum sekolah
Tidak Bekerja

Tidak Bekerja
Putus sekolah
Tempat Kerja
Belum kawin

Pra sekolah

Suami / istri
Orang tua
Konseling

Indonesia
Keluarga
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Sekolah
Abortus

POLRI

BUMN
Visum
Kawin

Medis
Cacat
Hamil

Rujuk

Asing
SLTP

SLTA
Lain2

Lain2
Cerai

WNA

Guru
PNS
WNI

TTU

TNI
SD

PT

Informal
Formal
L P L P

100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147

……………………., ……………… 2010

Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………………………

(……………………………………..)
NIP. ……………………..
 Lampiran 6
LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DINAS KESEHATAN PROVINSI
Provinsi …………………
Tahun………….

KORBAN
Kasus UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Kekerasan seksual
Kekerasan fisik Kekerasan psikis
Perkosaan Pelecehan Seksu
Kabupaten/
No
Kota 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn
Rujukan
Lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
 Eksploitasi Pendidikan Pekerjaan
Penelantaran Trafiking
Seksual Ekonomi

12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn Swasta

Tidak Sekolah

Belum sekolah

Putus sekolah
Pra sekolah

POLRI

BUMN
SLTP

SLTA

Lain2
PNS

TNI
SD

PT

Informal
Formal
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100
 Format 4

TERLAPOR

Pelayanan Yang
Status Kebangsa Dampak TKP Hubungan Kebangsa
an Diberikan Kelompok Umur Pendidikan Pekerjaan
Perkawinan an dengan korban an

Keterangan
<18thn >18thn Swasta

Rumah tangga

Tidak Sekolah

Belum sekolah
Tidak Bekerja

Tidak Bekerja
Putus sekolah
Tempat Kerja
Belum kawin

Pra sekolah

Suami / istri
Orang tua
Konseling

Indonesia
Keluarga
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Sekolah
Abortus

POLRI

BUMN
Visum
Kawin

Medis
Cacat

Rujuk
Hamil

SLTP

SLTA

Asing
Lain2
Cerai

WNA

Guru
PNS
TTU
WNI

TNI
SD

PT

Informal
Formal
L P L P

101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147

……………………., ……………… 2010

Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…………………

(……………………………………..)
NIP. ……………………..