FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN DINAS PENDIDIKAN PROVINSI RIAU

KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Kewarga
PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin Status Kelas Rawat
Negaraan Asuransi Lainnya
NO BPJS Ruang Eselon Tanggal TMT SK P/I/S/A1..3
Golongan Kode Kode Kode Faskes Dokter Tunjangan Keluarga Tunjangan No
No (Apabila ada No KK (Kartu Keluarga) NIK/KITAS/KITAP NIP/NRP/NoPeg A=1, B=2, eselon I, II, III, Pengangkatan Nama Lengkap 1 = PESERTA (PEGAWAI PNS/ PPPK) Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Nama Kecamatan Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta Email Jabatan 1=Kelas I, GAPOK Tunjangan Jabatan Tunjangan Profesi Tunjangan Kinerja nmsatker nmskpd No. NPWP
I/ II/ III/ IV Kecamatan Desa Gigi 1=Tetap, 2=Kontrak, tjistri + tjanak Fungsional Nama Passport
sebelumnya) C=3, D=4 IV atau V Pegawai 2 = SUAMI Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K, 1=B, 3=C 2=Kelas II, 1=WNI, 2=WNA No. Polis
3 = ISTRI 3=Paruh waktu Asuransi
3=Kelas III
4 = ANAK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34
1 0001504566909 1406112803230002 1306035612930000 199312162023212000 IX - - 6/1/2023 AMELIA REZKI 1 BAYUR 16/12/1993 2 2 TANDUN 003 001 28454 5912 TANDUN 17846 TANDUN 03050602 PASAR AHAD 081374095629 ameliarezki3376@gmail.com GURU 1 2 2,966,500 296,650 327,000 - - - DINAS PENDIDIKAN RIAU SMAN 1 KABUN 1 919341792202000
2 0003557167839 1406112803230002 1401030508910000 - - - - - DIKA GUSTIANDA 2 TG. BARULAK AIR TIRIS 05/08/1991 1 2 TANDUN 003 001 28454 5912 TANDUN 17846 TANDUN 03050602 PASAR AHAD 081374095629 ameliarezki3376@gmail.com WIRASWASTA 2 2 2,000,000 - - - - - - - 1 941843369221000

wajib isi Wajib Isi, Wajib Isi, Wajib isi sesuai

Wajib isi, Wajib isi, 16 digit Wajib isi, 16 digit Wajib isi Wajib Isi, dengan angka Wajib isi Wajib isi Wajib isi Wajib isi Wajib isi Wajib isi Wajib isi Wajib isi Wajib isi Wajib Isi Jika Ada Jika Ada Jika Ada Jika Ada
dengan format dengan angka dengan angka
Wajib
Wajib isi, data real Gaji+Tunj
pekerja =1 Wajib isi, dapat Wajib isi, jika tidak
dd/mm/yyyy Wajib isi, isi, jika Wajib isi, jika tidak ada Tetap. Jika di
Untuk tanggungan dapat dicari dicari Wajib isi, dapat Wajib isi,Kode dapat ada isikan dengan
jika tidak tidak Wajib isi, dengan memilih isikan dengan Email PIC bawah UMK maka
**** diisikan dengan data yang suami=2 melalui melalui dicari melalui dicari melalui edabu NO PIC atau
ada pada ada drg jika pilihan faskes 1dr atau perusahaan diisi Minimal UMK
sama dengan pekerja edabu pada edabu edabu pada pada toolbar perusahaan
Kkdiisika pada praktek
istri = 3 toolbar pada toolbar referensi referensi
n 001 Kkdiisik
referensi toolbar
anak1= 4 an 001
referensi
anak2=4
anak3 =4
keluarga tambahan =5

Untuk tanggungan diisikan dengan data yang sama dengan pekerja, kecuali data faskes tk 1 jika pisah domisili

Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses
keterangan berlaku untuk semua jenis pelaporan Data

Laporan dikirim sebelum atau paling lambat tanggal 15 setiap bulannya !

Kirim ke email : pendaftaranppu.kcu-pekanbaru@bpjs-kesehatan.go.id