FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN WAJIB DI ISI

KODE VIRTUAL ACCOUNT WAJIB DI ISI
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Kewarga
PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin Status Kelas Rawat
Negaraan Asuransi Lainnya
NO BPJS Ruang Eselon Tanggal TMT SK P/I/S/A1..3
Golongan Kode Kode Faskes Dokter Tunjangan Keluarga Tunjangan No
No (Apabila ada No KK (Kartu Keluarga) NIK/KITAS/KITAP NIP/NRP/NoPeg A=1, B=2, eselon I, II, III, Pengangkatan Nama Lengkap 1 = PESERTA (PEGAWAI PNS/ PPPK) Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi Nomor HP Peserta Email Jabatan 1=Kelas I, GAPOK Tunjangan Jabatan Tunjangan Profesi Tunjangan Kinerja nmsatker nmskpd No. NPWP
I/ II/ III/ IV Kecamatan Gigi 1=Tetap, 2=Kontrak, tjistri + tjanak Fungsional Nama Passport
sebelumnya) C=3, D=4 IV atau V Pegawai 2 = SUAMI Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K, 1=B, 3=C 2=Kelas II, 1=WNI, 2=WNA No. Polis
3 = ISTRI 3=Paruh waktu Asuransi
3=Kelas III
4 = ANAK

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34
1 0003456789110 1408081312130000 1408080302800000 197502112000012001 I A II 1/1/2023 CONTOH1 1 PEKANBARU 02/03/1986 1 2 JL. NANGKA NO. 9 001 001 28663 0720 SUKAJADI 19453 SUKAJADI 0069U017 BP. Aisyiyah 082392148723 contoh@gmail.com GURU 1 2 2,557,487 1
2 1408081312130000 1408080301800000 197502112000012001 I A II 1/1/2023 CONTOH2 3 PEKANBARU 13/06/1988 2 2 JL. NANGKA NO. 9 001 001 28663 0720 SUKAJADI 19453 SUKAJADI 0069U017 BP. Aisyiyah 082392148723 contoh@gmail.com GURU 1 2 2,557,487 1
3 1408081312130000 1408080701800000 197502112000012001 I A II 1/1/2023 CONTOH3 4 PEKANBARU 01/08/1999 2 1 JL. NANGKA NO. 9 001 001 28663 0720 SUKAJADI 19453 SUKAJADI 0069U017 BP. Aisyiyah 082392148723 contoh@gmail.com GURU 1 2 2,557,487 1
4 1408081312130000 1408080001800000 197502112000012001 I A II 1/1/2023 CONTOH4 4 PEKANBARU 13/06/2002 2 2 JL. NANGKA NO. 9 001 001 28663 0720 SUKAJADI 19453 SUKAJADI 0069U017 BP. Aisyiyah 082392148723 contoh@gmail.com GURU 1 2 2,557,487 1
5 1408081312130000 1408080000800000 197502112000012001 I A II 1/1/2023 CONTOH5 4 PEKANBARU 01/08/2005 1 1 JL. NANGKA NO. 9 001 001 28663 0720 SUKAJADI 19453 SUKAJADI 0069U017 BP. Aisyiyah 082392148723 contoh@gmail.com GURU 1 2 2,557,487 1

wajib isi Wajib Isi, Wajib Isi, Wajib isi sesuai

Wajib isi, Wajib isi, 16 digit Wajib isi, 16 digit Wajib Isi, dengan angka dengan format dengan angka Wajib isi Wajib Wajib isi Wajib isi Wajib isi, Wajib isi Wajib isi data real Gaji+Tunj
Wajib isi Wajib isi dengan angka Wajib isi, Wajib isi, jika tidak Wajib isi, jika tidak Wajib isi Wajib isi Wajib isi Wajib Isi Jika Ada Jika Ada Jika Ada Jika Ada
dd/mm/yyyy Wajib isi, isi, jika dapat ada isikan dengan ada isikan dengan Tetap. Jika di
dapat dicari Wajib isi, dapat Wajib isi,Kode dapat
pekerja =1 jika tidak tidak dicari Wajib isi, dengan memilih NO PIC atau Email PIC atau bawah UMK maka
melalui dicari melalui dicari melalui edabu
Untuk tanggungan ada pada ada melalui drg jika pilihan faskes 1dr perusahaan perusahaan diisi Minimal UMK
**** suami=2 edabu pada edabu pada pada toolbar
diisikan dengan data yang Kkdiisika pada edabu pada praktek
istri = 3 toolbar toolbar referensi referensi
sama dengan pekerja n 001 Kkdiisik toolbar
anak1= 4 referensi
an 001 referensi
anak2=4
anak3 =4
keluarga tambahan =5

Untuk tanggungan diisikan dengan data yang sama dengan pekerja, kecuali data faskes tk 1 jika pisah domisili
Keterangan:
Kolom Berwarna Kuning Wajib diisi, jika terdapat kolom berwarna kuning tidak terisi maka data gagal proses
keterangan berlaku untuk semua jenis pelaporan Data

Laporan dikirim sebelum atau paling lambat tanggal 15 setiap bulannya !

Kirim ke email : pendaftaranppu.kcu-pekanbaru@bpjs-kesehatan.go.id