Kewarga

Jenis Status Kelas

PISAT Tgl Lahir Status Negaraa Asuransi Lainnya
Kelamin Kawin Rawat
n
Tgl
Jenis_x Aktif_x00 Kode Kode Kode Nama Nomor Jabatan/GOLON 1=Tetap, TMT (mulai
No Kartu BPJS 0D_ Nama Nama Faskes Faskes Faskes NPP/NIP diangkat No. No
No 000D_ No KK NIK/ KITAS/ KITAP Nama Lengkap (SESUAI KTP) 1= Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamata Kode Kelurahan Nama Kelurahan Faskes Telepon Email GAN 2=Kontra Gaji Pokok
Kesehatan Berlaku_ Kecamatan Tk.I Dokter Dokter BARU menjadi NPWP Passport
Mutasi x000D_ 1=Laki- 1=Belum n Tk.I Peserta KEPANGKATAN k, 1=Kelas Pegawai)
Pegawai Gigi Gigi
Mutasi dd/mm/yyyy laki Kawin, 3=Paruh I, 1=WNI, Nama
2= Suami Tempat Lahir No. Polis
(format text) 2=Pere 2=Kawin, waktu 2=Kelas 2=WNA Asuransi
3=Istri
mpuan 3=Cerai 4=Peneri II,
4=Anak ma
Pensiun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1 0001135594372 6471052505600004 JIMMY LAURENS 1 Ambon 25/05/1960 1 2 PONDOK KARYA AGUNG NO TB065
23 - 76115 Balikpapan Selatan Gunung Bahagia Dr. Ballerina - 0811539325 jimmy@lindajayamandiri.net
01.120208.003
Operational Manager 1 1 12/02/2008 33,000,000 1 - - -

2 0001170327868 6471050610960004 MARION LAURENS 4 Ambon 06/10/1996 1 1 PONDOK KARYA AGUNG NO TB065
24 - 76115 Balikpapan Selatan Gunung Bahagia Dr. Ballerina - - - - - - 1 - - 1 - - - -
Berikut Petunjuk Pengisian Format 37 Kolom
Seluruh isian, mohon diketik dengan Format Text

NO Kolom Jenis Kolom KETERANGAN

1 NO Diisi Nomor urut
2 Nomor Kartu BPJS Diisi Nomor Kartu Askes/JKN/E-id, Jumlah 13 Digit Format text
3 Jenis Mutasi Diisi Petugas BPJS Kesehatan
4 Tanggal Berlaku mutasi Diisi Petugas BPJS Kesehatan
5 Nomor Kartu keluarga /KK Nomor KK Peserta,format Text
6 Nomor Induk Kependudukan (NIK) Nomor NIK Peserta,format Text, 16 Digit
7 Nama lengkap Nama Sesuai KTP
8 PISAT Diisi Status Peserta, 1= Pegawai 2= Suami 3=Istri 4=Anak
9 Tempat Lahir Kabupaten/Kota Lahir Peserta
10 Tanggal Lahir Tanggal Lahir peserta, dd/mm/yyyy, format text Contih lahir 18 Januari 1990 ditulis 18/01/1991
11 Jenis Kelamin 1= laki-laki , 2=Perempuan
12 Status Kawin Status Perkawinan Peserta 1=Belum Kawin, 2=Kawin, 3=Cerai
13 Alamat Tempat Tinggal alamat sesuai KTP
14 RT RT Sesuai KTP
15 RW RW Sesuai KTP
16 Kode Pos Kode Pos (sesuai KK)
17 Kode Kecamatan Diisi Petugas BPJS Kesehatan
18 Nama Kecamatan Nama Kecamatan Sesuai KTP
19 Kode Kelurahan Diisi Petugas BPJS Kesehatan
20 Nama Kelurahan Nama Kelurahan Sesuai KTP
21 Kode Faskes Tingkat Pertama Diisi Petugas BPJS Kesehatan
Diisi Nama Faskes, Pilihan Bisa Puskesmas, Klinik, atau Dokter Praktek Perorangan, (harus Yang
22 Nama faskes Tingkat Pertama
Kerjasama dengan BPJS Kesehatan)
23 Kode Faskes Dokter Gigi Diisi Petugas BPJS Kesehatan
24 Nama Faskes Dokter Gigi Hanya diisi Dokter Gigi apabila Pilihan Faskes tIngkat pertama Berupa Dokter prakter Perorangan
25 Nomor telepon Peserta Nomor Handphone Peserta (aktif)
26 Email Email aktif peserta
27 NPP/NIP NIP pegawai sesuai SK terbaru
28 Jabatan/Golongan Golongan kepangkatan sesuai SK Terbaru
29 Status Pegawai Diisi Status Pegawai PNS/CPNS
30 Kelas Rawat Diisi Kelas Rawat PNS/CPNS
31 TMT Pegawai Kelas Rawat 2 Untuk Golongan I - II, Kelas Rawat 1 Untuk Golongan III - IV
32 Gaji Pokok Diisi Gaji Pokok Pegawai
33 Kewarganegaraan Kewarganegaraan
34 No Polis Nomor Polis Asuransi Lain jika punya asuransi selain BPJS Kesehatan
35 Asuransi Lain Nama Asuransi lain, jika Ikut asuransi
36 NPWP Nomor Pokok Wajip Pajak
37 No Pasport Nomor Passport